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常规超声结合冠脉血流显像技术评价冠状动脉搭桥术后桥血管通畅性
目的应用常规超声结合冠脉血流显像技术评价冠状动脉搭桥术后桥血管通畅性.方法行冠状动脉搭桥术(左乳内动脉原位转流至左前降支)患者46例;术后检查乳内动脉桥起始段、桥血管远段(吻合口近端)、吻合口、远端及近端左前降支.分别测量各段收缩期峰值流速、舒张期峰值流速、收缩期流速时间积分、舒张期流速时间积分.结果乳内动脉原位转流术后, 桥血管起始段显示率95.65%;桥血管与自体左前降支吻合口显示率80.43%.通过测量并计算吻合口与吻合口近端桥血管流速时间积分比值以及舒张期峰值流速比值评价吻合口是否存在狭窄.结论常规超声结合冠脉血流显像技术可提供评价桥血管通畅性的直接证据,为临床随访提供一种新的无创的方法.
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冠状动脉旁路移植术围术期的物理治疗
1 资料与方法1.1 临床资料我院1998年12月-2000年10月共行冠状动脉旁路移植术(CABG)194例,男184例,女10例;年龄61±3.6岁,其中70岁以上25例;合并心肌梗死70例,功能性室壁瘤15例,解剖性室壁瘤20例,原发性高血压病84例,Ⅱ型糖尿病35例,高脂血症31例,左主干病变40例,一支病变6例,二支病变12例,三支病变176例,单纯CABG 169例,CABG并心脏瓣置换11例,CABG并室壁瘤切除25例,常规体外循环下手术140例,微创非体外循环下手术54例.搭桥材料常规使用左乳内动脉搭前降支,其余桥采用大隐静脉.1.2 围术期物理康复治疗1.2.1 术前除重度左主干狭窄和药物不能控制心绞痛的患者外,其余均在吸氧下作吹瓶训练,以增加肺活量和肺部功能残气量,提高血氧,改善心肌缺氧.训练方法:患者卧位或坐位,吸氧(氧流量4-5L/min),将输液管或其他任何相似材料放置于生理盐水瓶中,深约10cm,深吸气后平稳呼气,吹出气泡,吹的时间尽量长,但以不感憋气为度,以免诱发心绞痛,每次10-15min,6-8次/天.心绞痛控制良好的患者可作适度室内活动,生活自理.心绞痛难控制或心功能很差者卧床休息.向患者家属教授扣背促痰方法.进食清淡饮食,戒烟,保证良好夜间睡眠,去除思想包袱,保持良好的精神状态.
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前降支弥漫性病变冠心病的外科治疗
目的:总结应用乳内动脉部分重建前降支治疗前降支弥漫性病变的冠心病的方法,以探讨该术式的治疗价值.方法:26例病人中男17例,女19例;年龄58～75岁,平均63.2岁.有陈旧性心肌梗死史者8例,3例有近期心肌梗死史,9例有不稳定心绞痛,均为三支血管病变,其中前降支为弥漫性病变.手术均在全身浅中度低温,中度血液稀释体外循环下施行.冷血心脏停跳液顺灌诱导、间断逆灌及终末温血灌注.前降支以左乳内动脉重建.前降支占重建后血管的25%,而左乳内动脉占75%.结果:无手术死亡.围术期心肌梗死1例,占1/26(3.8%).随访1～6个月,1例术后心绞痛,再次造影示手术后降支吻合口血栓,其余病人无心脏事件发生.结论:应用乳内动脉行弥漫性病变的前降支重建术是治疗前降支弥漫性病变冠心病的有效方法.
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小切口与胸骨正中切口在冠状动脉旁路移植手术中的比较
目的:比较左胸小切口冠状动脉旁路移植手术(MIDCAB)与常规正中切口冠状动脉旁路移植手术(CABG)的临床效果.方法:2012年10月至2015年12月,采用左胸小切口取左乳内动脉(LIMA)心脏不停跳CABG术45例和常规正中开胸CABG手术50例.比较术前基本情况、手术时间、出血量、术后疼痛评分、围术期心肌梗死、死亡等指标;所有患者均在术后1年时进行随访,比较术后1年的吻合口再狭窄、心绞痛、心肌梗死、脑卒中及死亡等重要终点事件发生率.结果:入选两组患者术前一般情况无显著差别.两组患者均成功施行不停跳CABG手术,围术期均无死亡.MIDCA组具有手术时间短,围术期出血少等优点.但MIDCAB组术后疼痛程度较常规正中切口CABG组大.两组在围术期心肌梗死发生、切口愈合不良发生率上差异无统计学意义.随访1年时,两组患者在心绞痛、心肌梗死、死亡、脑卒中、吻合口再狭窄等终点事件差异均无统计学意义.结论:MIDCAB术具有与传统正中切口手术一样的近中期效果,MIDCAB术安全可行,值得推广.
关键词： 冠状动脉旁路移植手术 小切口 左乳内动脉 -
左胸小切口冠状动脉旁路移植术30例分析
目的:探讨左胸小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)的临床效果.方法:2013年10月至2014年10月,采用左胸小切口取左乳内动脉(LIMA)心脏不停跳冠状动脉旁路移植术30例.采用全麻、双腔气管插管,平卧位左胸抬高30.,左前外侧第4或第5肋切口,用特制牵开器(德国Fehling公司)牵开肋骨,游离乳内动脉,使用心脏固定器下行冠状动脉吻合.结果:全组患者无围术期死亡.术中出血量40 ～ 150mL,平均(85±32)mL.术后24h引流量0～1 325 (285±262) mL.术后呼吸机辅助时间4 ～17h,平均(9.5±5.7)h.二次开胸2例.无切口感染.30例随访0.5～1年,心绞痛症状消失27例,明显减轻3例.结论:胸部小切口冠状动脉旁路移植术主要适用于心脏前壁冠状动脉尤其是前降支的再血管化,安全可靠,中期疗效好.使用特制牵开器行MIDCAB手术安全可行.
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静脉桥血管内动脉粥样硬化斑块多处破裂致急性非ST段抬高心肌梗死一例
患者男,76岁,有吸烟及高血压史.1997年因活动后胸痛,冠状动脉造影检查示三支病变,随后行冠状动脉旁路移植术(CABG),即左乳内动脉-前降支(LAD),主动脉-大隐静脉-回旋支(LCX)和主动脉-大隐静脉-右冠状动脉(RCA).术后患者服用阿司匹林、美托洛尔及辛伐他汀等药物,未再有胸痛发作.
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经左桡动脉药物洗脱支架治疗左乳内动脉桥血管开口病变二例
左乳内动脉(left internal mammary artery,LIMA)作为常用的冠状动脉搭桥血管具有很高的桥血管通畅率.大多数LIMA桥血管狭窄发生在远端与冠状动脉的吻合口处,罕见开口狭窄.严重桥血管狭窄一般需要再次外科搭桥.再次搭桥手术绝大部分需要再次胸骨正中切开,近有个案报道经左胸切开手术或经皮腔内血管成形术[1].药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)在目前的经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)中作为一种常规选择可以减少支架内再狭窄的发生率并改善临床预后.
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药物洗脱支架治疗左乳内动脉桥血管病变的临床研究
目的:评价药物洗脱支架(DES)治疗左乳内动脉(LIMA)桥血管病变的临床效果.方法:回顾性分析从2004年5月到2006年5月我院对LIMA桥血管病变连续行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)13例患者.结果:患者基线特点:年龄(57.5±10.2)岁;男性10例(76.9%);既往心肌梗死8例(61.5%);既往PCI 7例(53.8%);糖尿病6例(46.2%);左心室射血分数0.466±0.312.病变基线特点:远端吻合口12例(92.3%);体部1例(7.7%).参照血管直径(2.95±0.47)mm;病变长度(14.0±14.6)mm.置入DES 100%;支架直径(2.92±0.49)mm;支架长度(18.8±6.2)mm;支架释放压力(13.5±2.5)atm.介入成功率100%.所有患者完成6个月临床随访,有3例完成造影随访.主要心脏不良事件0%;无死亡、急性心肌梗死、靶血管再血管化治疗.有3例患者因非靶病变再次行PCI治疗.结论:DES治疗LIMA桥血管病变是安全可行的.
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冠状动脉旁路移植术后患者超声心动图测定的左乳内动脉桥血管血流储备功能异常与运动平板试验的关系
目的:探讨冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者左乳内动脉(LIMA)桥血管血流储备功能(CFR)异常与运动平板试验(TET)阳性间的关系.方法:入选LIMA为左前降支桥血管的CABG后的患者73例,均采用经胸超声心动图测定LIMA桥血管CFR,并进行TET检查.73例患者完成超声心动图的CFR检查,56例(76.7％)完成TET检查.以56例完成LIMA血管桥CFR测定和TET检查患者为研究对象.根据患者CFR进行分组,分为CFR≤2组(n=12)和CFR>2组(n=44).结果:CFR≤2组的劳力性胸痛发生率明显高于CFR>2组(50.0％vs 13.6％,P<0.01),CFR≤2组的TET阳性率明显高于CFR>2组(50.0％vs 20.5％,P<0.05).以TET作为评价心肌缺血客观标准,TET阳性组CFR≤2发生率高于阴性组(40.0％vs 14.6％,P=0.040).二元Logistic回归分析显示仅桥血管CFR≤2是TET阳性的影响因素(P=0.044).结论:CABG后桥血管CFR≤2的患者TET阳性比例较高,桥血管CFR≤2是TET阳性的独立影响因素.CABG后桥血管CFR≤2的患者可能存在心肌缺血.
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非体外循环冠状动脉旁路移植术后急性肺栓塞危险因素的初步探讨
目的：探讨国人非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)后急性肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)的发生率及其危险因素。
方法：2009-10至2012-09期间，连续582例冠心病患者接单纯OPCAB，年龄16~86岁平均年龄（61.4±9.3）岁，男性457人（79%）。全部患者由同一术者完成手术，常规取左乳内动脉(LIMA)和大隐静脉(SVG)为桥血管材料。术后当天胸液少于50 ml/h后给予静脉注射普通肝素20 mg，6小时一次，共3次。术后第一天开始口服阿司匹林100 mg，每日一次。于平均术后第5日行64排冠状动脉CT血管成像（CCTA）检查移植血管通畅情况并观察有无急性PE。前瞻性地纳入所有患者的术前基线情况、术中和术后的相关变量进行回顾性的观察研究。 -
非体外循环冠状动脉旁路移植术后急性肺动脉栓塞的治疗和预后
目的：探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术后急性肺动脉栓塞(PE)的发生率及其治疗、预后。
方法：2009-12至2012-09，连续582例冠心病患者接受单纯非体外循环冠状动脉旁路移植术。手术均由同一术者完成。患者平均年龄（61.4±9.3）岁。常规取左乳内动脉及大隐静脉。术后当天胸液少于50 ml/小时后，给予普通肝素20 mg静脉注射，6小时一次。术后第一天开始口服阿司匹林100 mg qd。术后5~7天行64排冠状动脉CT检查移植血管通畅情况并观察有无急性PE。 -
胸部小切口冠状动脉搭桥术66例报告
目的：探讨胸部小切口冠状动脉搭桥术的临床效果。方法2002年1月～2013年1月采用胸部小切口取左乳内动脉（ left internal mammary artery，LIMA）心脏不停跳冠状动脉搭桥术66例。胸骨下段小切口59例，采用全麻、单腔气管插管，平卧位，倒“L”胸骨下段切口；胸骨旁小切口5例，采用全麻、双腔气管插管，平卧位左胸抬高30°，左前外侧第4或第5肋切口，用特制牵开器（法国圣骑士公司）牵开肋骨，游离乳内动脉，使用冠脉固定器下行冠脉吻合；2例胸腔镜辅助下完成乳内动脉与左前降支的吻合。结果66例均完成左乳内动脉至前降支的吻合，2例追加大隐静脉降主动脉至第一对角支的吻合。无围术期死亡。60例随访0．5～8年，（5．5±2．5）年，心绞痛症状消失42例，明显减轻24例。术后冠状动脉CT检查16例，冠脉造影12例，LIMA与左前降支（ left anterior descending， LAD）吻合口满意率100％，支架内再狭窄1例，大隐静脉桥血管闭塞1例。结论胸部小切口冠状动脉搭桥术主要适用于心脏前壁冠状动脉尤其是前降支的的再血管化，安全可靠，中期疗效好，在合并高危因素或常规冠状动脉搭桥术和经皮冠状动脉介入术效果不满意者中应用更佳。
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乳内动脉在70岁以上患者冠状动脉旁路移植手术中的应用
目的 总结70岁以上患者冠状动脉旁路移植手术中应用乳内动脉的利弊.方法 2010年7月1日至2012年8月20日,1471例70岁以上患者行单纯冠状动脉旁路移植手术共,占同期6156例单纯CABG手术者的23.10％.其中男1030例,女441例,年龄(73.3±3.9)岁.1395例采用非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump CABG),76例采用体外循环(on-pump CABG),其中12例采用体外循环不停跳(on-pump beating heart CABG).旁路移植移植旁路血管(3.12±0.68)支.按移植血管材料分为2组:A组:564例全部应用大隐静脉；B组:907例患者应用左乳内动脉建立与左前降支旁路移植手术,其中42例应用桡动脉及胃网膜右动脉进行全动脉化旁路移植手术,其余靶血管均应用大隐静脉作为血管移植物旁路移植.结果 A组死亡12例(2.12％),B组死亡19例(2.09％),组间差异无统计学意义.B组术后早期引流量明显高于A组,二次开胸止血、恶性心律失常、脑卒中、伤口愈合不良和IABP使用例数等指标两组之间差异均无统计学意义.结论 70岁以上高龄患者旁路移植冠状动脉旁路移植选择左乳内动脉作为左前降支的旁路移植旁路血管材料,不增加手术死亡和术后严重并发症的发生率.乳内动脉在远期通畅率方面的优势明显,建议70岁以上高龄患者旁路移植优先选择左乳内动脉作为左前降支的旁路移植旁路移植血管.
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微创左胸小切口全动脉化多支冠状动脉旁路移植术的应用体会
目的：探讨乳内动脉（ LIMA）-桡动脉（ RA）全动脉化复合旁路移植血管在微创左胸小切口多支冠状动脉旁路移植术的应用，评价其效果。方法2009年1月至2015年9月期间在微创左胸小切口多支冠状动脉旁路移植术中应用LIMA-RA全动脉化复合旁路移植血管治疗冠心病患者39例，男24例，女15例；年龄35～75岁，平均（65.2±7.2）岁。患者均经左胸前侧第4肋间切口，在非体外循环下行微创直视冠状动脉旁路移植（ MIDCAB）术。结果患者均顺利应用LIMA-RA全动脉化复合旁路移植血管完成MIDCAB术，无术中中转为正中开胸。平均手术（176.1±14.1） min（158～203 min）。靶血管再血管化数为2支11例，3支25例，4支3例。全组吻合口共109个，其中LIMA-LAD（左前降支）吻合口39个，RA吻合口70个。术后机械通气6～162 h，平均（21.9±27.9） h；术后ICU停留2～14天，平均（2.8±2.1）天；术后住院7～25天，平均（11.2±3.3）天。围手术期无死亡。平均术后随访（27.5±18.0）个月（6～86个月），全组死亡1例，术后2年累积生存率（96.0±3.9）％。全组患者LIMA-LAD吻合口通.率100％，RA旁路移植血管吻合口阻塞4个（5.7％），术后2年累积RA旁路移植血管通.率（91.8±4.0）％。结论 LIMA-RA全动脉化复合旁路移植血管可安全地应用于微创左胸小切口多支冠状动脉旁路移植术中，早、中期治疗效果满意。
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应用游离右乳内动脉行冠状动脉旁路移植术
目前,大组冠状动脉旁路移植(CABG)手术后临床随访资料表明,用左乳内动脉(LIMA)与冠状动脉左前降支(LAD)搭桥,在桥的远期通畅率、减少心脏缺血事件及提高病人生存率等方面均明显优于大隐静脉桥(SVG)[1,2],且罕有粥样硬化改变[3].据此,1997年6月至2000年6月,我们对35例冠心病病人同时使用 LIMA和游离右乳内动脉 (FRIMA)进行CABG术,效果良好.现总结如下.
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桡动脉序贯桥及双侧桡动脉在冠状动脉搭桥术中的应用
1995年10月至1999年11月，我们应用桡动脉(RA)桥为142例病人施行了冠状动脉搭桥术。早期仅限于应用单根RA桥；从1999年6月，开始应用桡动脉序贯桥（sequential-RA，SRA）及双侧桡动脉（bilateral-RA，BRA），以增加动脉化的程度。至1999年11月已为18例病人术中应用SRA 14例次，BRA 8例次，现报道如下。 临床资料本组18例病人均为男性；年龄32～69岁，平均(58±10）岁。心绞痛CCS分级：II级5例、III级10例、IV级3例。冠状动脉造影显示均为三支病变，其中伴左主干病变4例。术前左室射血分数0.63±0.06。18例病人中伴发糖尿病（2型）5例、伴发高血压病14例。 手术方法病人均在全麻微温（32～34℃）体外循环下手术，4∶1 温血停跳液保护心肌。全组病人均取左侧乳内动脉（LIMA）、左侧RA或双侧RA，必要时加取一段大隐静脉（SVG）。每例病人术前均常规做Allen试验〔1〕。取RA时附带两侧卫星静脉以防止RA痉挛。所取长度为掌横纹上两横指至距肘窝下两横指处，RA游离后先断远端，腔内注射1%罂粟碱肝素溶液，钛夹闭合远端作为标记，再断近端。吻合时，先做RA远端与目标冠状动脉吻合，近端在开放升主动脉后夹侧壁钳吻合于主动脉根部。心脏复跳后即开始静脉应用合心爽每小时0.5～1?μg/kg至术后转出ICU，改为口服120～240?mg/d或络活喜5～10?mg/d，维持到术后半年。 结果 18例病人共搭桥78根，平均每例(4.33±0.91)根，其中左乳内动脉（LIMA）桥17根、RA桥45根（远端吻合口数）、大隐静脉桥（SVG）16根。RA桥包括18例序贯桥共37个吻合口，及8例单根RA桥，全动脉化6例。体外循环(110±33)?min，主动脉阻断(63±17)?min。本组 7例未输血(38.9%)。全组无手术死亡，无1例出现围手术期心肌梗死。术后出现右肺下叶不张和切口感染各1例，余者恢复顺利。全组术后均无心绞痛发作及心电图缺血发生，无脑缺血或出血并发症。无论应用单支或双支桡动脉病人，术后早期均未发生手缺血征象，十指活动正常，肌力正常。随访6～12个月，全组病人无心绞痛及其他心脏事件发生，双手功能正常；仅2例病人拇指背侧麻木，但不影响正常功能。
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前降支旁路移植策略桥血管选择及通畅率研究
冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的有效手段.左前降支作为冠状动脉三大分支之一,其再血管化对于抢救患者生命、改善缺血症状非常重要,尤其是内乳动脉到左前降支的吻合至今仍是冠状动脉再血管化的“金标准”.对左前降支进行旁路移植术,可选择的桥血管材料包括游离或原位左右乳内动脉,游离或原位胃网膜右动脉,游离桡动脉、大隐静脉等.但是不同桥血管到左前降支的吻合策略和通畅率仍有待深入研究,本文总结了近30年的国内外文献资料,初步探讨不同桥血管选择策略及左前降支旁路移植的通畅率.
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冠脉搭桥全原位动脉桥术式探索
目的 采用猪进行不停跳原位动脉桥冠脉搭桥(CABG)技术训练并探索几种原位动脉桥CABG的手术方法.方法 采用体重60～70kg的猪6只,分为3组,每组2只,在全麻不停跳下行CABG.A组分别取左、右乳内动脉(LIMA、RIMA),胃网膜右动脉(RGEA)行HMA-旋支(LCX)端侧吻合,RIMA-前降支(LAD)端侧吻合,RGEA-右冠(RCA)端侧吻合.B组分别取LIMA、RIMA,行LIMA-LCX侧侧吻合,再与LAD端侧吻合,RIMA-RCA端侧吻合.C组分别取LIMA、RGEA,行LIMA-LCX侧侧吻合,再与LAD端侧吻合,RGEA-RCA端侧吻合.结果 手术顺利,动脉桥血流通畅,成功建立了三种全原位动脉桥CABG术式.结论 三种全原位CABG方法均是可行的术式.行LIMA-LCX侧侧吻合后再与LAD端侧吻合,RIMA(或RGEA)-RCA端侧吻合是作者创立的全原位动脉桥CABG术式.
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主动脉瓣置换并急诊冠状动脉旁路移植术一例
1临床资料患者,男,47岁,77 kg.因突感胸闷、憋气、心慌、不能平卧、咳白色泡沫痰就诊,诊断为风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄并关闭不全、急性左心衰.心电图:窦性心律,左室高电压;心脏彩超:主动脉瓣狭窄并关闭不全.于2005年3月2日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换.手术顺利,停体外循环后,心电示波出现渐增深性ST段下移,低达8mV,然后发生心室纤颤,立即再次体外循环30min,试停体外循环后,仍出现ST段下移,心跳无力、血压下降,即行体外循环.考虑原因可能是冠状动脉供血不足引起ST段下移.决定在体外循环心脏跳动下行左乳内动脉与前降支吻合,考虑体外循环时间长,组织水肿重,给予白蛋白20 mg并行超滤和改良超滤,共滤出水1500 ml,停体外循环顺利.心电示波:窦性心律,ST段正常.体外循环时间290 min,主动脉阻断时间76 min.因体外循环时间长和术中有低血压及心室纤颤,术后发生轻度脑水肿,经脱水、镇静等治疗,于术后15 d康复出院.
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冠脉搭桥术体外转流24h抢救成功一例
患者男,48岁,70kg,心功能Ⅱ～Ⅲ级,有高血压病史,因不稳定型心绞痛,冠状动脉造影:左冠状动脉主干50％狭窄;左前降支局限性狭窄95％;左回旋支中段局限性狭窄80％.心动超声:左心室舒张功能减退,EF60％.择期在全麻体外循环下行冠状动脉搭桥术(左乳内动脉-左前降支吻合,胃网膜右动脉-左回旋支吻合).
