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多发性大动脉炎累及冠状动脉左主干一例
大动脉炎常以头臂动脉、肾动脉、胸腹主动脉为好发部位，涉及冠状动脉者少见。我们经冠状动脉造影术证实1例大动脉炎造成冠状动脉左主干99%狭窄，报道如下：1 临床资料 患者女性，38岁，因“双上肢乏力伴劳累后胸闷、胸痛3年余，加重3天”于2000年2月5 日入院。患者3年前无诱因出现双上肢乏力、发冷，劳累后胸闷、胸痛，休息后可缓解，未予诊治。3天前劳累后胸闷、胸痛加重，向左肩部放射，自服“扩冠药”后缓解，此后胸闷、胸痛反复发作而转入我院。既往体健，无传染病及家族病史。 查体：体温36.5℃，双上肢血压测不出。消瘦体质。颈静脉无怒张，右颈部及锁骨上窝可闻及粗糙收缩期杂音，左锁骨上未闻及杂音。双肺无异常体征。心前区无异常隆起及搏动，心尖搏动不明显，未触及震颤。叩诊心界略向左下扩大。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，脐左侧可闻及收缩期粗糙杂音。双上肢桡动脉搏动不能触及。双足背动脉搏动良好，双下肢无水肿。 化验及辅助检查：血液生化示白蛋白30.5 g/L，心肌酶谱无异常，红细胞沉降率7 mm/ 1 h末。心电图示Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6导联ST段下斜型压低0.1～0.4 mV ，RV5＞2.5 mV。 肾动脉+锁骨下动脉+冠状动脉造影检查：双肾动脉未见狭窄。左锁骨下动脉完全闭塞；左颈总动脉起始段可见多处50%狭窄，右锁骨下动脉距头臂干发 附图冠状动脉造影左主干起始段可见99%狭窄，前降支管腔呈均匀性变细出处约30 mm可见99%狭窄，长约25 mm。冠状动脉造影示：左主干起始段可见99%狭窄，前降支管腔呈均匀性变细(附图)。2 讨论 多发性大动脉炎好发于女性，其中以头臂动脉受累引起的上肢无脉症为多见。其次，肾动脉受累则引起肾动脉狭窄性高血压。本例患者临床症状和体征均符合头臂动脉型表现外，尚有劳累后胸痛、胸闷，ST段缺血性改变及腹部血管杂音，提示同时伴有冠状动脉及肾动脉病变，造影证实冠状动脉左主干狭窄99%，双肾动脉正常。本例患者为青年女性、消瘦体质，无吸烟、嗜酒史，无家族史，血脂、血糖正常，冠状动脉造影显示均一性狭窄、无冠心病冠状动脉病变的特征，故考虑为大动脉炎累及，而非同时伴冠状动脉粥样硬化性病变。此类病例实属罕见，冠状动脉造影检查明确受累血管，为进一步手术旁路移植治疗提供了直接依据。
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特发性乳糜性心包积液一例
1 临床资料患者男性,32岁.咳嗽、胸闷、气促8个月.不发烧,红细胞沉降率正常.胸部计算机断层摄影术及超声心动图提示:两下肺片状阴影及心包积液:心包液性暗区5.4cm.
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谈医学生涯中部分难忘的病例（五十五）
病例97先天性主动脉瓣缘过长畸形，导致主动脉瓣关闭不全、心力衰竭患者男性，工人，40岁，劳累后心慌、气短出汗18年，间断下肢浮肿不能平卧近半年加重，于1977-09-23入院。患者13岁查体时，医生告知有“循环系统”疾病，但无自觉症状。21岁参加工作后，因宿舍潮湿出现全身关节疼痛，两膝关节红肿，不能上下楼。22岁参加一般体力劳动后出现气喘出大汗，厂医务室检查有“心脏病”，转来我院门诊，诊为“风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣狭窄”。患者做统计工作，一般无症状未治疗。32岁因生气后气喘憋气，早起和晚饭后较重，发作时有左肩胛区、左臂麻，持续7~8 min，含硝酸甘油30 s可缓解。入院前2个月，发作喘咳不能平卧，两下肢浮肿，在附近医院按心力衰竭治疗，症状好转出院，出院后一直服用地高辛0.25 mg/d。入院前10天又喘息不能平卧，恶心呕吐，吐出物为白色泡沫，在我院门诊查丙氨酸转氨酶337μg丙酮酸/ml，总胆红素23.9 mmol/L，血液电解质、抗链球菌素“O”、C-反应蛋白、红细胞沉降率均正常，用西地兰、地高辛、双氢克尿噻治疗好转。于入院前晚又突然喘憋，咯白色泡沫痰，不能平卧，来急诊。两肺湿性啰音，心率120次/min，给予西地兰0.4 mg静脉注射，口服呋塞米（速尿）40 mg、利尿酸钠50 mg，即收入院。
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谈医学生涯中部分难忘病例（四十四）
病例85先天性主动脉缩窄，Turner综合征
工人，女性，25岁，未婚。患者头胀痛，发现血压高两年，于1979-11-12住入我院。患者自1975年起经常头胀痛，服止痛片缓解。1977年查体发现血压高，数字不详。1978年患“蛛网膜下腔出血”在县医院住院，查血压180~200/100~110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。同年11月至哈尔滨省人民医院住院，检查上肢血压180/110 mmHg，双下肢血压测不到，胸部透视、红细胞沉降率正常，尿常规无异常发现，心电图示左心室肥厚，诊断为“大动脉炎”。予服利血平、复方降压片效果不明显，1979-06又在该院妇科检查，阴道存在，子宫及附件均未触及。为进一步检查遂来京。 -
谈医学生涯中部分难忘病例（五十八）
病例100多系统坏死性血管炎—“重叠综合征”患者女性，辽宁籍，1952年出生，6岁曾在包头学习，后做办公室工作。患者1966年14岁“文革”大串联来京，咽痛，发热，踝关节肿痛，在朝阳医院诊断为“风湿热”，住院治疗约1个月好转出院。1967年至1968年间断低热，下肢出现“结节性红斑”和“环形红斑”，伴心悸、气短，根据心电图诊断为Ⅰ~Ⅱ度房室传导阻滞，ST-T改变，红细胞沉降率70 mm/h,抗溶血性链球菌素O增高，当地医院诊为“风湿性心肌炎”，用强地松治疗。1969年心慌、气短加重，一般体力活动即觉心跳气短，休息后减轻。觉恶心，纳差，发现肝脏肿大，肝功能异常，并出现头晕，伴腰痛，少尿，面部浮肿，血压增高至180/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,尿常规蛋白阳性，并有红、白细胞和管型，血非蛋白氯68.54 mmol/L,用强地松和中药治疗。1973年血压、尿常规、肾功能恢复正常，但出现夜间阵发性呼吸困难，严重时咯粉色泡沫痰，心率快，经处理暂时缓解，但发作程度及频率逐渐增加。有时无明显诱因，大便前后左下腹部阵发性剧痛，便血，每日3~4次，为粘液血便，在包钢医院经乙状结肠镜及钡灌肠诊为“溃疡性结肠炎”，曾用黄连素，云南白药治疗，间断大便发黑。1974年后上述症状反复发作，低热，心跳气短，室上性心动过速，偶达200次/min，呕血，呕吐物咖啡样，便血，每年口腔黏膜发生小溃疡2~3次，服肾上腺皮质激素6~7 d即可愈合。曾多次在包钢医院住院，1979-01因病情反复加重不愿进食和输液，体重下降5 kg左右，遂来京途中因劳累、心慌、气短、不能平卧，心率160次/min，两下肢浮肿1979-01-04第一次收入我院,至1983-12-29先后5次在我院住院。
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椎管内巨大结核球一例
患者，男，66岁。1999年11月25日起感双下肢无力，腰部麻木，并向下肢发展。至29日已不能行走，大便秘结，排尿困难，拟“脊髓压迫症”收住我科。无发热、头痛、恶心、呕吐、盗汗等。入院前1个月曾出现一过性两下肢麻木，约数十分钟自行消失。1997年患肺结核，经当地医院行抗结核治疗一年。1999年10月12日再次因高热、胸片示肺结核住我院呼吸科，予以利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、力克肺疾抗结核治疗，因全身皮疹，于10月22日停服“利福平”和“吡嗪酰胺”。入院查体：营养中等，神清语利，颅神经检查(-)；两上肢未见明显异常；两下肢肌张力增高，双膝、踝反射亢进，膑、踝阵挛(++～++++)，双侧巴彬斯基征(+)，双下肢肌力：右4级，左3级。双侧T2平面以下痛、温、触觉、关节位置觉减退，腹壁反射、提睾反射均消失，脑膜刺激征(-)。腰穿：奎根试验示椎管完全阻塞，脑脊液(CSF)潘氏试验(+++)，WBC 130×106/L，中性粒细胞0.32，淋巴细胞0.66，单核样淋巴细胞0.02，糖1.2 mmol/L，氯化物94.0 mmol/L，蛋白质44.6 g/L；磁共振(MRI) C7～T11脊髓背侧硬膜下长条状稍长T1、长T2信号病灶，包绕、压迫脊髓，增强扫描呈均匀强化；大脑皮层下多发性等T1、稍长T2信号结节病灶，均匀强化，脑膜未见异常强化(图1，2)；胸片示两肺陈旧性肺结核；红细胞沉降率正常；血清结核抗体(++)，脑脊液结核抗体(+)；1∶1 000 PPD试验(++++)。予以乙胺丁醇、利福平、异烟肼、左旋氧氟沙星、丁胺卡那霉素联合抗结核及激素治疗，两下肢瘫痪继续加重，至12月10日肌力均为0级。于2000年2月1日行T4～T8椎板切开减压、T3～T9脊膜下占位性病变切除术。术中所见：硬膜下脂肪水肿增厚，脊髓外暗红色占位病变条索状包绕脊髓并与硬脊膜及脊髓粘连。病理报告：炎性肉芽肿性改变，考虑结核(图3，4)。术后肌力逐渐恢复至3级，感觉障碍平面下降。
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胸腔镜检术在研究结核性胸膜炎的发病机制和诊断中的价值
我院1987年6月～2000年6月对18例结核性胸膜炎患者行胸腔镜检查，结果如下。 材料与方法（1）胸腔镜检术的指征：所有患者均临床试验性抗结核和胸穿抽液治疗1个月左右，胸液无明显减少；均经常规胸部X线和 CT检查，胸液常规、生化、脱落细胞及抗酸杆菌染色未能确诊。均经皮胸膜活检。（2）临床资料和方法：18例患者中，男11例，女7例，年龄17～72岁，平均42岁。病史半个月～2年。发热9例，胸痛10例，红细胞沉降率增快11例。胸部X线检查发现少量、中量、大量胸液分别为4例、7例、7例，胸膜肥厚并肋间隙变窄3例，肺部未见结核病变，其中血性胸液9例，淡黄色9例。胸部CT检查示胸膜多发结节1例，纵隔淋巴结肿大1例。采用纤维支气管镜（日本 Olympus BF-B3R）和硬质冷光源胸腔镜（德国 Karl Storz公司产品）直视下胸膜病变处活检。方法为术前胸穿抽液注气，然后胸部X线透视，选择切口部位，一般在腋中线第4～6肋间，局部麻醉下，切开皮肤，钝性分离，插入套管，进镜观察。胸液较多时，间断性抽液进气。术毕，置入引流管，引流3～5天。
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海绵状心肌病并发肺血栓栓塞症一例
患者女性,63岁,因胸闷、胸痛伴活动后心慌、气促2月余入院.患者于2个多月前无诱因出现胸闷、胸痛,胸痛呈阵发性,与呼吸及体位无关,并向后背部放射,每次发作持续约数分钟,休息和含用硝酸甘油可缓解,伴活动后心慌、气促.无咯血及痰中带血,无发热、盗汗及咳黄脓痰.到当地医院就诊,经心电图、超声心动图及胸部CT检查,诊断为"冠心病、心绞痛、阵发性房颤、心功能Ⅳ级、肺血栓栓塞不除外",予低盐低脂饮食,吸氧,扩张血管,改善心肌供血, 抗凝治疗及对症处理,心房颤动转复为窦律,但上述症状时有反复.曾予华法林2.5 mg/d,1次口服,行肺栓塞诊断性抗凝治疗2 d,为进一步诊治来我院.查体:体温36.5℃,呼吸21次/min,血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神清,精神差,口唇轻度紫绀,气管居中,颈静脉无怒张,右下肺呼吸音低,叩浊,心率60次/min,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,余未见明显异常.辅助检查:血尿便常规(-);红细胞沉降率及甲状腺检查正常;生化全项示:甘油三酯偏高;未查动脉血气分析;心电图示:V1～V3导联T波倒置;胸部正侧位片示:双肺纹理稀疏,陈旧性肺结核(两肺上叶),胸腔积液(右);胸部CT示:双上肺陈旧性肺结核,右肺动脉增粗,双肺纹理稀疏、纤细;超声心动图示:右房、右室扩大,主肺动脉及右肺动脉明显扩张,肺动脉轻度高压,右室心尖部充填肌小梁状结构,提示右室心肌发育不良(海绵状心肌病,spongy myocardosis);核素肺通气/灌注扫描示:典型的双肺多发性肺血栓栓塞改变;未行肺功能及下肢等静脉检查.入院诊断为海绵状心肌病, 肺血栓栓塞症.
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乙胺丁醇致哮喘样发作一例
患者男性,80岁,因右侧胸憋、气短2个月于2001年7月2日入院.患者既往有慢性支气管炎病史20年.入院前曾在当地医院诊为结核性胸膜炎,予异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗,连用3天均出现服药后数分钟胸憋加重、喘息,经对症处理好转.考虑药物过敏所致,停全部抗结核药物并转入我院.查体:体温37℃,脉搏80次/min,呼吸22次/min,血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),右侧胸廓饱满,第7后肋以下叩浊,呼吸音消失,双肺未闻及干、湿性音.辅助检查:白细胞8.3×109/L,淋巴细胞0.52.红细胞沉降率50 mm/1 h.纯蛋白衍生物5 IU(++).尿常规,肝、肾功能正常.X线胸片示:右侧胸腔中等量积液.胸腔抽取草黄色浊液500 ml,胸液粘蛋白试验(+),蛋白定量40 g/L,见多量淋巴细胞,间皮细胞<5%,未查见肿瘤细胞.确诊为右侧结核性渗出性胸膜炎,拟化疗方案:异烟肼0.4 g每日1次,利福平0.45 g每日1次,吡嗪酰胺0.5 g每日3次,乙胺丁醇0.25 g每日3次四联抗结核治疗.为查找过敏药物,逐个给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均未见反应,当服用乙胺丁醇0.25 g,10 min后出现胸闷、喘息,查体:呼吸30次/min,脉搏96次/min,血压90/60 mm Hg,双肺闻及喘鸣音.立即吸氧,肌肉注射苯海拉明20 mg、二羟丙茶碱0.25 g、地塞米松5 mg,0.5 h后症状消失.次日在严密观察下,再次服用乙胺丁醇0.25 g,12 min后又出现上述症状,经治疗后好转.故确定此患者为乙胺丁醇引起哮喘样发作.停用此药,余化疗药不变,并间断抽取胸液,治疗20天,胸憋、气短明显好转,复查胸片示:右侧胸膜增厚粘连.出院后规律服药,随访2个月,哮喘样发作未再出现.
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胸骨柄干酪样坏死型结核一例
患者女性，32岁，因“低热、盗汗、胸骨疼痛40余d”于2000年5月12日就诊。体查：T 37.9℃，一般情况可，明显消瘦，心肺腹（-），胸骨柄前壁扪及一3.0 cm×4.0 cm大小、质硬、表面光滑、无压痛、无活动、边界清楚之包块，右锁骨下扪及一0.8 cm×0.8 cm大小、质硬、表面光滑、无压痛、活动之淋巴结。白细胞4.5×109/L，中性分叶粒细胞0.55、淋巴细胞0.38、单核细胞0.07，红细胞沉降率63 mm/l h，痰查抗酸杆菌(-)。X线胸片：无异常。胸部CT平扫：胸骨柄前壁见一3.5 cm×4.0 cm卵圆形软组织肿块，密度欠均匀，边界清楚，胸骨柄骨面见一溶骨性破坏区及骨质缺损，CT值105 Hu；强化CT：胸骨柄弥漫性骨质破坏，边缘清楚，但不整齐，可见骨质缺损，胸骨柄前壁见一密度欠均匀卵圆形软组织肿块，CT值150 Hu。诊断：胸骨骨肿瘤可能性大。手术所见：胸骨柄前壁肿块质硬，触之无波动感，切开肿块见大量干酪样坏死物质，清除干酪样坏死物质后见胸骨柄切迹上0.5 cm处有一1.0 cm×1.0 cm大小骨质缺损，骨髓腔中亦清除大量干酪样坏死物质，胸骨柄后壁亦有一1.0 cm×1.0 cm大小骨质缺损并与纵隔相通。将清除物作印片细胞学检查、抗酸染色及病理活检。印片中见大量坏死物质，其中可见少量溶解、破坏的淋巴细胞及类上皮样细胞、朗罕巨细胞。抗酸染色：抗酸杆菌（+）；病理活检示：胸骨柄结核。后诊断：胸骨柄干酪样坏死型结核。抗结核治疗3月余疗效显著。
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甲状腺结核一例
患者女性,57岁,发现右颈前区肿物4个月入院.4个月来肿物无明显变化,无疼痛,无明显低热、盗汗等症状.查体:一般状况可,颈部浅表淋巴结无肿大,颈前区右侧可触及一直径约3.0 cm肿物,质硬,边界清,无压痛,可随吞咽上下移动,余无特殊.实验室检查:血白细胞3.7×109/L,红细胞3.96×l012/L,血红蛋白100g/L,血小板176×109/L,淋巴细胞0.436,中性粒细胞:0.509.甲状腺功能检查:三碘甲状腺原氨酸(T3):1.74nmol/L,甲状腺素(T4):72.24nmol/L,游离三碘甲状腺原氨酸(FT3):9.24pmol/L,游离甲状腺素(FT4):21.93 pmol/L,抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb):28 IU/ml,甲状腺球蛋白(TG)8.5μg/L.肝功能轻度异常,丙氨酸转氨酶74 U/L,红细胞沉降率42 mm/1 h,大、小便常规正常.
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相关因素所致肺动脉高压二例
例1 患者女性,21岁,间断发热3年,2003年1月出现双下肢水肿,8月5日出现高热,体温39.3℃,咳嗽,咯带血黄痰,胸闷气短,夜间不能平卧,入院后出现一过性意识障碍及抽搐.查体:意识清楚,精神差,贫血貌,眼球突出,双肺呼吸音粗,心界扩大,心音遥远,心率120次/min;肝肋下2指,剑下4指,质中;双下肢水肿.辅助检查:动脉血气分析:pH值7.543,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)28.1 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),动脉血氧分压(PaO2)53.2 mm Hg,肺泡气-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]66.1 mm Hg;白细胞总数3.3×109/L,红细胞1.98×1012/L,血红蛋白49 g/L,血小板42×109/L;尿蛋白1 g/L;抗核抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白(RNP)抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗心磷脂抗体均为阳性;抗SCL-Jo抗体、抗Jo-1抗体阴性;红细胞沉降率＞140 mm/1 h;心电图示顺钟向转位,V1～6 ST段广泛低平;胸片见心脏球形增大,左侧膈角消失,右中下肺野模糊;心脏彩色超声示右心增大,右室前壁厚6 mm,三尖瓣中量反流,肺动脉压83 mm Hg,心包中等量积液;腹部B超示肝大,脾大,盆腔少量积液;CT肺动脉造影显示肺动脉增宽,未见充盈缺损.
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置入气道支架治疗复发性多软骨炎一例
患者女性,40岁.因反复咳嗽、喘息伴活动后气喘,进行性加重8个月,于2000年5月入院.患者8个月前开始咳嗽,咳少量白粘痰,喘息伴活动后气喘并进行性加重.先后至多家医院就诊,按“支气管炎,哮喘”等治疗无效.入院查体:体温36.8℃,脉搏112次/min,呼吸24次/min,血压105/60 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),神清,精神差,口唇无紫绀,呼吸急促,三凹征,双肺呼吸音粗,散在哮鸣音,心率112次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢不水肿.查白细胞总数:5.6×109/L,中性粒细胞0.54,淋巴细胞0.21,红细胞沉降率12 mm/1 h,类风湿因子(-),抗核抗体(-),痰浓缩找抗酸杆菌(-),1∶10 000 OT试验(+),肺功能检查:流速容量曲线在75%时明显压低,用力呼气流量(PEF)明显减低.胸部CT示气管、左右主支气管广泛狭窄,管壁钙化,塌陷(图1).纤维支气管镜(纤支镜)检查示气管中下段狭窄口4 mm×6 mm,右主支气管开口4 mm,左主支气管开口闭塞,各叶支气管开口均<4 mm,纤支镜无法进入(Olympus P40).耳软骨活检病理示:软骨变性坏死(图2).结合临床确诊为“复发性多软骨炎”.给予泼尼松30 mg/d治疗1个月余,咳嗽,气急无明显改善.鉴于患者随时有痰液阻塞窒息危险,于7月7日决定,于其气管中下段及左主支气管行镍钛记忆合金支架置入术.先行气管切开放置气管套管,建立气管通道,以处理应急情况;采用透视下钢丝引导法从气管套管进入,于左主支气管置入1枚10 mm×2.5 mm支架;7月8日下午采用纤支镜直视下经鼻、声门在拔除气管套管后于气管切开口以下置入1枚18 mm×60 mm支架,保留气管切开套管.术后患者呼吸困难明显缓解.给予抗感染、祛痰、纤支镜气道冲洗(BL),吸出多量原存于气道浓痰、痰痂及脱落的坏死组织,继续服用泼尼松30 mg/d,2周后患者下地活动,不吸氧时血气分析正常.复查胸片支架位置确切(图3).值得借鉴的是8日中午曾发生坏死组织阻塞气管套管发生窒息意外情况,后经积极处理转危为安,应引以为戒.
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恶性Brnner瘤合并胸液误诊为结核性胸膜炎一例
患者女性,48岁,因咳嗽伴胸闷、气促2月余于2001年11月6日以"结核性胸膜炎"入我院结核科治疗.于2001年9月受凉后出现咳嗽、咯少量白粘痰,伴午后间断发热(体温37～38℃ ), 无乏力、盗汗,不伴胸痛、咯血.入院查体:体温37.2℃,脉搏80次/分,呼吸21次/分, 血压140/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).发育正常,消瘦,神志清楚,慢性病容.颈软, 右肺呼吸运动减弱,触觉语颤减弱,叩诊浊到实音,呼吸音明显减弱,肺底呼吸音消失,未闻及干湿性音及胸膜摩擦音;左肺无异常.心界不大,心律齐.胸片检查:右肺第二前肋间隙以下为大片状密度均匀一致、外高内低的弧形阴影,右侧肋膈角消失;左肺未见异常;纵隔、肺门及左侧肋膈角正常,心脏影未见异常.红细胞沉降率15 mm/1 h,血液:结明试验阴性 ,I CT-TB卡及TB快速卡试验均弱阳性.
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异基因外周血干细胞移植合并血行播散型肺结核二例
例1 男性,36岁,确诊急性淋巴细胞白血病5个月,移植前处于完全缓解.移植前患者一般情况好,无不适主诉,血象、骨髓象、红细胞沉降率、肝肾功能、胸部X线检查等均正常.2000年6月行以同胞兄弟为供者的组织相容性抗原 (HLA)完全相同的异基因外周血干细胞移植.移植后5 d血象降到0,移植后12 d中性粒细胞>0.5×109/L,血小板>20×109/L,移植后20 d出现皮疹、腹泻,诊断为急性移植物抗宿主病(aGVHD),给予甲基强的松龙500 mg冲击3 d,无效后加用普乐可复(FK506)2. 5 g/d,连续使用6 d后,皮疹消退,腹泻控制.移植后40 d出现气促、咳嗽、咯血,当即送痰培养,结核分支杆菌阳性,同时摄胸片显示弥漫性粟粒影,诊断为急性血行播散型肺结核 ,当时复查肝肾功能正常,血象正常.移植后44 d予异烟肼0.3 g口服1次/日,利福喷丁0 .45 g口服2次/周,吡嗪酰胺0.5 g口服3次/日,乙胺丁醇0.75 g口服 1次/日,同时继续使用甲基强的松龙40 mg改善结核毒性症状,用药后患者症状改善不明显,移植后50 d患者出现气促,呼吸困难加重,急查血气PO2 38.6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),PaCO2 19 mm Hg,HCO2 10 mmol,pH 7.55,剩余碱(BE) -10,出现双眼向右侧凝视,伴间断抽搐,抢救无效死亡.死亡原因为急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、呼吸衰竭、脑疝.
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唾液链球菌肺炎并脓胸一例
患者男性，22岁，既往体健，因干咳、左胸痛伴发热3天于2000年2月21日入院。3天前出现干咳，伴左胸刺痛，以咳嗽及左侧卧位时为著，感胸闷，无紫绀，伴稽留热，体温高为39.7 ℃，无畏寒、寒战。来院摄胸片提示左侧中等量胸腔积液，查血白细胞 6.1×109/L，中性粒细胞0.89，为进一步诊治收住院。入院查体：体温39.1 ℃，呼吸28次/min，脉搏86次/min，血压 134/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，全身无皮疹，左肺呼吸运动减弱，左下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音低，两肺未闻及音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛。入院后行左侧胸腔穿刺术，抽出黄色混浊液体500 ml，胸液常规：有核细胞数16.0×109/L，中性粒细胞0.4，淋巴细胞0.48，嗜酸粒细胞0.04，间皮细胞0.08，pH值7.0。胸液生化：乳酸脱氢酶(LDH)8 898 IU/L，腺苷脱氨酶(ADA)112IU/L，氯化物96 mmol/L，糖0.2 mmol/L，蛋白质85 g/L。红细胞沉降率65 mm/1 h。丙氨酸转氨酶36 IU/L，白蛋白32 g/L，球蛋白22.5 g/L，肾功能正常，IgG 22.6 g/L，IgA 2.96 g/L，IgM 0.95 g/L，乙肝三系：HBsAg(+)，抗HBs(-)，HBeAg(+)，抗HBe(-)，抗HBc(+)。胸腔CT（2月22日）提示两肺下叶感染性病变，左侧胸腔中等量积液(图1)。纤支镜检查左总支气管、左下叶支气管见多量白色泡沫样痰，左下叶支气管粘膜明显充血。血液、胸液、支气管肺泡灌洗液培养各1次，结果均为唾液链球菌（分离到G+球菌后经法国梅里埃细菌测定仪ATB-Expression快速链球菌鉴定）。药敏试验：青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢噻吩/第一代头孢、环丙沙星、呋喃妥因、利福平、万古霉素、替考拉宁敏感，高浓度庆大霉素中敏，四环素、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲唑耐药。血液、胸液厌氧菌培养各1次，结果均为阴性。经青霉素640万IU静脉滴注，每日2次抗炎及隔日胸穿抽液治疗，胸痛缓解，体温一度降至37.5 ℃。但左侧胸液渐转为脓性，难以抽出，胸液常规：镜下大量脓细胞及红细胞。多次脓液培养均阴性。2周后体温升至38.8 ℃，无畏寒，无咳黄脓痰，查血白细胞10.5×109/L，中性粒细胞0.85，复查胸腔CT（3月7日）提示两肺下叶感染、两侧胸腔积液(图2)。加用头孢拉定2.0 g静脉滴注，每日2次，并行左侧胸腔闭式引流术，引流出黄色混浊脓性液700 ml。右侧胸穿抽液3次共抽出黄色混浊液体约800 ml，胸液常规：有核细胞数(710～2 500)×106/L，中性粒细胞0.05～0.16，淋巴细胞0.23～0.41，嗜酸粒细胞0.50～0.60，间皮细胞0.04～0.08，pH值7.38～8.50；胸液生化：糖(4.3～6.2)mmol/L，蛋白质(26.2～35.1) g/L；胸液培养3次均阴性。第12天后体温降至正常，改用青霉素400万IU静脉滴注，每日2次抗炎2周，复查胸腔CT（4月3日）提示两侧胸液明显减少，两下肺感染灶吸收好转（图3)，给予拔除引流管，治愈出院。
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巨大滑液囊结核一例
患者男性,22岁,左小腿进行性肿痛 3个月入院,初时仅为左腘窝处肿大,逐渐明显并扩大到小腿中下段,伴胀痛, 发病前半年及发病期间均无发热﹑咳嗽﹑盗汗﹑咯血及体重减轻, 检查红细胞沉降率31 mm/1 h,血常规正常.专科情况:四肢未见畸形,步态正常,无肌肉萎缩,左小腿后内侧明显肿胀,近端达腘窝顶端,远端达小腿中下1/3,皮肤紧张,末见红肿、溃破及渗液,皮肤温度稍高,局部压痛,有波动感,边界不清,腓肠肌用力收缩时未见疝出肿块,屈伸膝关节活动无受限.辅助检查:心肺及肝肾功能未见异常.局部X线平片见对应软组织肿胀,胫腓骨骨质未见病变;胸片结果未提示双肺病理性改变; B超:左小腿内侧软组织实性占位病变; CT:报告左侧胫骨中上内后侧区肌肉间隙内囊性占位, 考虑滑液囊肿;穿刺检查:有淡黄清亮液,培养无细菌生长.
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胆囊结核一例
患者男,35岁,腹胀伴间歇性腹痛半月余入院.体检:贫血貌,右上腹局部有压痛,余无殊.实验室检查:血红蛋白84 g/L,肝功能轻度异常,大小便常规正常.红细胞沉降率:49 mm/1 h.结核菌素试验强阳性.胸部X线摄片无异常.B超检查:胆囊不大,囊壁轻度增厚,并探及局部约0.6 cm×1.0 cm大小均匀回声结节灶并向囊腔突入.肝门部及腹膜后多个均匀或不均回声结节灶.CT检查:胆囊无增大,内侧壁增厚,并局部见约0.7 cm×1.2 cm大小软组织密度小肿块突向腔内,增强后呈轻度均匀强化.肝门部、肝十二指肠韧带内及胰头周围多发类圆形淋巴结肿大,增强后呈明显环形强化,部分融合成多环状改变.腹膜及肝包膜广泛均匀增厚伴少量腹水,肝内多发粟粒小结节状低密度灶(图1).手术病理:胆囊结核,结核性腹膜炎、肝及淋巴结结核.
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眼睑结核一例
患儿女性,3岁.因左下眼睑肿物7个月,于2002年5月28日收入院.患者于7个月前在无任何诱因的情况下,其家人发现左下眼睑肿物,呈紫红色凸起,约0.2 cm×0.3 cm大小,渐增大.当地医院诊断为"霰粒肿",局部应用红霉素眼药膏等治疗,肿物不见缩小,且出现破溃,流出少量黄棕色脓液及血性液体,中间夹有奶白色略浓稠样物.既往体弱,偏食,1岁半时发现左颈部淋巴结肿大至今,未治疗.无结核病接触史,出生时接种卡介苗.入院查体:体温36.9℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,体重10 kg.神志清楚,言语流利,营养一般,消瘦体质.左颈部可触及数个约黄豆大小淋巴结,活动良好,无触痛.左下眼睑轻度外翻,肿物呈紫红色,质硬,约1.2 cm×1.0 cm大小,有破溃口.两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音.胸部正位片示肺门淋巴结明显肿大,密度较高.实验室检查:血红蛋白120 g/L,红细胞3.02×1012/L,白细胞7.6×109/L,中性粒细胞0.47,淋巴细胞0.53.红细胞沉降率13 mm/1 h.尿常规及肝功能正常.结核菌素试验阳性(硬结平均直径8 mm),眼睑肿物在住院期间破溃,破溃液涂片查到抗酸杆菌.给予复合利副平、异烟肼、吡嗪酰胺全身强化抗结核治疗及局部用利福平眼药水湿敷.治疗约30天后,患者左下眼睑外翻情况减轻,肿物缩小至0.8 cm×0.6 cm,变软,好转出院.1个月后随访,该患儿左下眼睑肿物明显吸收,眼睑可以闭合.
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以鼾症为表现的结核性咽旁脓肿一例
患者男性,33岁,维吾尔族,以打鼾、呼吸困难2个月为主诉入院,自诉2个月前睡眠时出现打鼾伴呼吸困难,逐渐加重,严重时憋醒伴有盗汗,咽部异物感,外院抗炎治疗无效,门诊以"右咽旁肿物"收住院.病程中无咽痛及吞咽障碍,无发热,查体T 36.5℃,P 84次/分,R 21次/分,BP 105/75 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa),营养一般,体型正常,咽部充血,右咽侧壁可见红色肿物,向内近咽后壁中线,无明显边界,固定无压痛无溃疡.心肺无异常.血常规Hb 153 g/L,RBC 5.2×1012/L, WBC 9.4×109/L, N 0.65, L 0.35,红细胞沉降率 28 mm/1 h, 1∶1 000 PPD试验21 mm伴有水泡,咽部CT咽右后侧壁可见31 mm×20 mm类椭圆形低密度灶,壁厚薄不均,CT值46 HU,增强后CT值82 HU.病灶下起口咽底,上至右侧鼻咽部,口咽腔变型,鼻咽腔形态正常.CT诊断咽旁脓肿,行咽旁脓肿针刺抽吸,抽出25 ml黄色脓液.脓液涂片抗酸杆菌(+),脓液培养结核分支杆菌生长.颈椎CT颈1～7正常,胸片正常.
