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从典型病案谈镇痛药的临床使用
杜冷丁(dolantin)又名哌替啶(pethidine),是人工合成的麻醉镇痛药物.长期使用杜冷丁会产生依赖性,使用过量可引起中毒甚至死亡.在我国杜冷丁是被列为严格管制的麻醉药品.近年来盐酸哌替啶是中枢性镇痛药物,其镇痛效果明显.肌内注射盐酸哌替啶后5~10分钟血浆浓度达到峰值,其主要不良反应眩晕、口干、出汗、恶心,大剂量运用可导致呼吸抑制,患者肌注哌替啶50mg,结果心跳呼吸骤停,经积极抢救后,心跳恢复,但自主呼吸始终未恢复,经过15天的抢救治疗无效,患者临床死亡,结果造成医疗纠纷,现报告如下.
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经十二指肠穿入肝脏异物一例
患者女,35 岁,因右胸壁窦道形成6 个月余就诊.患者有肌注哌替啶成瘾史,1.5 年前曾有为保外就医吞食筷子病史,因当时检查未见阳性发现而未在意.查体:右胸壁位于腋中线见一窦道口,有脓性分泌物溢出,肝区有叩击痛.CT示:右侧膈肌增厚,右膈下可见包裹性液性低密度影(图1),MPR 示肝内可见斑片状低密度影,内可见条形高密度影,并与十二指肠相连(图2).CT 诊断:右膈下脓肿,肝内异物.实验室检查:外周血白细胞12.8 ×109 /L,中性粒细胞0.80,血红蛋白90 g/L,血沉32 mm/1 h,大小便常规未见异常.住院行膈下脓肿清除及肝内异物取出术,术中见:与窦道相对应处有少量脓液,部分肋骨骨质破坏,切除受侵肋骨,取出一长约18 cm筷子一根,筷子头部边缘不清,有破损,表现有较厚包裹物.
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纤维支气管镜代替胸腔镜对不明病因胸膜腔积液诊断的临床与病理对照分析
临床资料将50例(男32例,女18例)经X线胸片、肺CT扫描、胸液脱落细胞及生化检查未能确诊病因的胸膜腔积液患者行纤维支气管镜(纤支镜)代替胸腔镜(下称代胸镜)检查.患者在检查前30 min肌注哌替啶(商品名:度冷丁)50 mg,健侧卧位常规皮肤消毒,2%利多卡因局部麻醉,切开皮肤,胸穿套管针穿入胸膜腔,拔出针芯,经套管置入纤支镜,抽净胸液,全面检查胸膜腔,窥视可疑病灶,病灶处取活检,活检组织送病理检查.
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针式内镜胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术的随机试验
目的对针式内镜胆囊切除术进行评价.方法全组75例,均为有症状的胆石症病人(不包括伴有腹膜炎、超声提示胆囊壁增厚伴胆囊周围液体积聚、以及既往有上腹部手术史的病人),随机分为普通腹腔镜组(38例),针式内镜组( 37例).普通腹腔镜手术切口包括1个10mm的脐部切口和另外3个5mm的切口.针式内镜组切口包括脐部10mm,右侧腹2mm,右肋缘下3mm,上腹部2mm的切口各一个.用2mm 钳提起胆囊底,用3mm钳提起Hartmann囊,用1 7mm的球型电凝进行分离.钳夹胆囊动脉和胆囊管时,将摄像镜头换成3mm的针式内镜.接着游离胆囊时,再换回直径10mm、刃长2mm的剪刀.两组切口均以布比卡因浸润.测量伤口长度后,覆盖相同的敷料.根据统一的止痛方案, 依个体需要,每日给予萘普生375mg, bid;或肌注哌替啶1mg/kg,q6h.2周后随访.采用复合效应线形模型(mixed effects linear model)对两组进行统计学比较.资料经SPSS 9.0统计软件进行分析.P值<0.05具有统计学意义.
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哌替啶不宜长期用于癌痛治疗
世界卫生组织(WHO)癌痛治疗委员会一致认为,应用现有的镇痛药就可以解除大多数癌症病人的疼痛.只要能正确地认识、合理地应用现有的镇痛药,选择合适的药物和剂量,采用适宜的给药方式和间隔,就可以实现"癌症病人不痛"的目标[1].在癌痛治疗中阿片类药物具有重要作用.多年来由于种种原因,我国在阿片类镇痛药(麻醉性镇痛药)的选择与合理应用方面存在很多问题.主要表现在用药观念陈旧,麻醉性镇痛药品种少,制剂比较单一等问题尤为突出.国内治疗剧痛过分依赖哌替啶.据国内一些大医院的调查,重度癌痛治疗的药物几乎都是单一的肌注哌替啶.我国的哌替啶用量较大,与世界发达国家的用药趋势正好相反[2].为了达到2000年基本上消除癌痛的目标,我们应当积极推行癌症病人"三阶梯"止痛疗法的指导原则,正确选择、合理应用镇痛药物,重新认识评估哌替啶在癌痛治疗中的作用.
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硬膜外自控镇痛对剖宫产产妇术后肠蠕动的影响
硬膜外自控镇痛(简称PCEA)已广泛应用于剖宫产术后镇痛,效果明确.现就PCEA对剖宫产产妇术后的肠蠕动情况与常规术后按需肌注哌替啶进行比较,结果报告如下:
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冠心病患者QRS波群的改变(附2例报告)
冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,它主要包括心绞痛和心肌梗死等[1].当发生心肌梗死时,心电图会发生QRS波群的变化.1 病例报告例1,男,56岁.患者于6年前出现心前区疼痛,疼时闷气不能活动,每次持续数秒钟至10min,经休息或含化硝酸甘油可暂时缓解,诊断为冠心病心绞痛.近2d来因劳累自觉心前区闷痛加重,且发作频繁,每次持续30min以上,经含化硝酸甘油效果欠佳,急来我院就诊,门诊以冠心病心绞痛收住院.查体:BP 130/68mmHg,P 94/min,半卧位,口唇略发绀,无颈静脉怒张,两肺呼吸音清晰,心界略向左扩大,HR 94/min,律整,各瓣膜区未闻及杂音,肝脾未触及,双下肢无水肿.X线胸透:两肺未见异常,心脏左缘扩大.心电图示:窦性心律,低电压,ST段V1~V6下移0.1~0.2mV,结合临床症状及体征,初步诊断为冠心病心绞痛.给予静滴硝酸甘油及含镁极化液、吸氧等治疗,患者症状无明显改变.及时做心电图示:窦性心律,低电压,V1~V4出现QS波,ST段V1~V4抬高0.1~0.3mV,T波由直立变为正负双相,即诊断为冠心病急性前壁心肌梗死,给予肌注哌替啶,尿激酶静滴,继续使用硝酸甘油及含镁极化液,病情明显好转,心电图ST段逐渐降至等电位线,T波由正负双相变为倒置,又由倒置变为直立,痊愈出院.
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曲-布合剂用于术后镇痛效果观察
1 临床资料选择80例中下腹部择期手术患者,ASA Ⅰ~Ⅲ级,年龄45~72岁,体重45~82kg.随机分为曲-布合剂(TB)组40例,哌替啶、异丙嗪(DP)组40例.术前常规肌注阿托品0.5mg鲁米那0.1 g,患者入手术室进行HR、BP、MAP、SpO2等检测,开放静脉通道,根据手术切口选择硬膜外间隙穿刺,向头端置管3cm,用2%利多卡因5ml作试验量,5min后给予8~12ml,以后每40m in追加首次量的1/2,与手术结束前约10min TB组经硬膜外导管注入0.75%布比卡因3ml+曲马朵50mg,用生理盐水稀释至10ml;DP组同一时间肌注哌替啶50mg,异丙嗪12.5mg,术毕拔出硬膜外导管,并记录给药后10min、30min、1h、4h的HR、RR、MAP、BP、SpO2数值,镇痛效果按视觉标准法评定(VAPS),以完全无痛为0分,剧烈疼痛为10分,同时观察用药后恶心呕吐、寒战等并发症的发生率.
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静脉肾盂造影定位在输尿管阴性结石ESWL术中应用
我院1997年7月-2001年2月共收治输尿管阴性结石86例,均通过静脉肾盂造影(IVP)定位行ESWL术,取得满意效果,现报告如下.1 临床资料本组86例,男52例,女34例,年龄16~68岁,平均37.6岁,有肾绞痛病史.查体:患侧肾区叩击痛阴性.B超检查示输尿管结石直径0.6~1.8cm,患侧肾积水.KUB+IVP检查:患侧轻~中度肾积水,输尿管未见明显阳性结石.手术方法:术前晚灌肠,术前空腹,86例患者采用76%泛影葡胺20ml静脉注射,71例患者输尿管获得良好显影,15例患者加用76%泛影葡胺20ml后才获得良好显影,输尿管结石部位可见充盈缺损及造影剂下行受阻,定位于造影剂缺损及受阻部位行ESWL术,震频60~70min,电压6~11kV,冲击1 500~3 500次,治疗中个别患者因疼痛肌注哌替啶,术后抗炎止血治疗3天,并予中药排石冲剂口服.结果:86例中达到碎石要求的79例,其中1次碎除者62例,2~4次碎除者17例,未能碎除者7例,一般于术后5h~1周可陆续见碎石排出,3个月后复查B超显示输尿管未见明显结石,患侧肾积水消失,临床症状消失.
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剖宫产手术后硬膜外腔持续镇痛效果及对泌乳和肠蠕动的影响
硬膜外术后镇痛已广泛用于1临床,效果良好.本研究拟对剖宫产术后病人施行硬膜外持续镇痛,观察其镇痛、镇静效果及对泌乳和肠蠕动的影响,并与术后常规按需肌注哌替啶组进行比较,现报告如下.
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25例经鼻腔盲探气管内插管麻醉诱导的体会
1992年以来,我们对25例患者分别采用喉上神经阻滞或经口、咽、喉表面喷雾麻醉;同时均加用环甲膜穿刺注射表面麻醉,羟丁酸钠静脉注射的方法实施麻醉诱导,观察对经鼻腔盲探插管的反应.一、材料和方法25例中男17例,女8例;年龄6~51岁,其中小儿2例;双侧颞颌关节强直6例,单侧12例,颌骨畸形矫治术7例.术前常规肌注哌替啶1mg/Kg,阿托品0.5mg,小儿0.02mg/Kg;入室后以2%利多卡因、1%麻黄素交替滴鼻2~3次;以4%利多卡因1~2ml经环甲膜穿刺气管内注入行气管粘膜表面麻醉,张口受限者中11例采用2mg/Kg2%利多卡因分等量在近舌骨大角的甲舌膜深部及表面做双侧喉上神经阻滞(以下简称阻滞组);而无张口受限者经口做咽、喉喷雾4%利多卡因表面麻醉(以下称未阻滞组),然后静注羟丁酸钠50mg/Kg.10分钟后患者入睡即可将涂有润滑剂的气管导管插入一侧鼻孔行盲探气管内插管.
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剖宫产术后静脉自控持续镇痛临床观察
为解除术后疼痛,术后静脉自控持续镇痛已广泛用于临床,效果良好.本研究拟对剖宫产术后病人施行静脉自控持续镇痛,观察其镇痛、镇静效果及对泌乳和肠蠕动及血压、脉搏、呼吸的影响,并与术后常规按需肌注哌替啶组进行比较,取得满意效果,现报告如下.
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硬膜外和肌注哌替啶对上腹术后镇痛的观察与护理
随着医学理论与技术的提高,人们对医疗护理质量提出了更高的要求.疼痛对于病人来说是较为敏感的问题,怎样使术后患者在无痛中接受治疗与护理愈来愈为人们所关注,就我院目前客观条件而言,尚不能使每位术后病人都通过微量输液泵使用镇痛剂达到镇痛目的,本文就硬膜外和肌注哌替啶对上腹部术后3d内的镇痛效果进行临床观察比较.
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精神分裂症患者手术23例硬膜外麻醉处理体会
2005年以来,我们对需要手术的稳定期意识合作的精神分裂症患者实施硬膜外麻醉处理23例,效果满意.现将麻醉处理的体会报告如下.1 资料与方法1.1 临床资料23例中,男5例,女18例;年龄23 ~ 66岁;体重58 ~ 96kg.ASA分级Ⅰ-Ⅱ级,无肝肾功能障碍,产妇均为足月待产.其中4例为本院精神科住院患者,3例精神科门诊患者,14例妇产科门诊患者,2例外科门诊患者.慢性胆囊炎、胆囊结石4例,腹股沟斜疝3例,髌骨骨折1例,剖宫产13例,子宫肌瘤2例.1.2 术前用药除剖宫产患者外均于术前30min肌注哌替啶50mg、异丙嗪25mg及阿托品0.5mg,高度紧张的患者肌注氟哌啶醇5mg,剖宫产患者术前30min肌注鲁米钠100 mg.
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剖宫产术后持续镇痛对泌乳及肠蠕动的影响
产妇产后尽早泌乳是确保婴儿母乳喂养的关键,而泌乳和射乳必须在泌乳素及催产素共同作用下完成,影响二者的因素较多,如疼痛、焦虑、紧张、交感神经兴奋均可抑制其分泌.而剖宫产术后病人施行持续镇痛已广泛应用于临床,现观察其镇痛效果对泌乳和肠蠕动的影响,并与术后常规肌注哌替啶组进行比较,现报道如下.
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硬膜外麻醉后截瘫一例
患者男,76岁.因胃癌术后刀口裂开,定于硬膜外麻醉下行二期缝合.测BP130/80 mmHg,ECG示慢性冠状动脉供血不足,血液一般检查、电解质、肝功能、肾功能、出凝血酶原时间、部分凝血酶原时间均正常.取T9~10间隙,穿刺置管顺利,试验量2%利多卡因4 ml,无腰麻征,扩散平面T5~10,用2%利多卡因共计16 ml,麻醉效果优.手术开始10 min后,BP下降至90/60 mmHg,持续1 min,给以静滴多巴胺,BP上升并维持在130/90 mmHg,手术顺利,历时2.5 h,术毕送回病房.回病房后,患者一般情况良好,BP 120/75mmHg,多巴胺滴完,下肢运动正常,并能通过支撑下肢,医师协助摆正体位.手术后3 h,患者出现腰背及双下肢剧烈疼痛,大汗淋漓,肌注哌替啶75 mg,效果不佳,2 h后疼痛逐渐减轻,但患者自觉双下肢无力,1 h后已不能运动,出现截瘫,患者无头痛、发热及颈项强直.查患者自T5以下感觉消失,位置觉存在,病理反射(一),BP 90/60mmHg.术后医嘱测BP每2小时一次,血压记录单术后2 h BP 90/60 mm-Hg,急做CT、MRI,椎管及脊髓无异常发现,脑积液检查正常.通过扩血管药物右旋糖酐40、葡萄糖注射液、丹参、激素等药物治疗.40 d后,双脚趾、踝关节能活动,双下肢肌力Ⅲ级,出院.
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气管内插管诱发哮喘急性发作一例
病例摘要患者,女性,体重69kg.术前诊断为"左肩袖套紊乱”拟行"左肩关节镜检查”.患者有哮喘病史,发作时咳嗽剧烈不能言语及平卧,服药后可缓解.选择静吸复合全身麻醉,麻醉前用药哌替啶50mg、异丙嗪25mg肌注.给氧去氮8分钟后,静注氯胺酮80mg、地西泮4mg、潘库溴铵5mg,经口插入ID 7.5mm气管导管.手控呼吸时发现气道阻力大,胸廓起伏不明显,无PETCO2波形.遂退出导管.面罩给氧3分钟再次插管.手控气道阻力仍大,听诊两肺闻及响亮哮鸣音,PETCO2波形至插管后近20秒方逐渐出现并上升至55mmHg,呼气枝斜形抬高.判断为哮喘急性发作.即刻加深吸入麻醉,吸入3%安氟醚,机械正压通气,调节通气量维持PETCO2于正常高限.5分钟后血液动力学恢复平稳,听诊两肺可闻及广泛哮鸣音及干NFDA3音,手术延期.一月后再次入院手术,仍选择静吸复合全身麻醉.麻醉前肌注哌替啶50mg、异丙嗪25mg.诱导前静注地塞米松5mg和阿托品0.5mg.继以芬太尼0.1mg、丙泊酚140mg和维库溴铵8mg诱导插管.听诊两肺可闻及少量干NFDA3音,机械通气下的气道阻力>20cmH2O,PETCO2于正常高限且波形斜形抬高.吸入3%异氟醚,静注丙泊酚40mg,经导管气管内滴入2%利多卡因3ml后气道阻力<20cmH2O,血液动力学平稳.术中吸入异氟醚1.5%~2%维持麻醉.术毕20分钟患者自主呼吸恢复良好,充分吸引后拔管.
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经腹腔镜胸交感神经节切断术治疗晚期胰腺癌疼痛的麻醉处理
晚期胰腺癌常伴剧痛。我院采用腹腔镜经胸行内脏交感神经切断术治疗晚期胰腺癌疼痛病人6例,男、女各3例,年龄30~70岁,平均53岁,体重40~58kg,术前均诊断为晚期胰腺癌,伴肝转移3例。根据WHO推荐的视觉模拟评分(VAS)分级判断癌痛程度(0为无痛,0~3为轻痛,4~7为中度痛,8~9为重度疼痛,10为极度疼痛),3例为重度疼痛,3例为极度疼痛。其中5例曾服用吗啡控释片治疗,1例曾服曲马多治疗,因疼痛控制不满意且不能忍受头昏、恶心、呕吐、便秘等药物反应而停用。 术前肌注哌替啶50mg、阿托品0.5mg。静注芬太尼、氟哌啶、依托咪酯或异丙酚、琥珀胆碱快速诱导,经口明视下插入F 37~39 Robertshow双腔支气管导管,左侧双腔插管4例,右侧双腔插管2例。
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氨茶碱、苯海拉明治疗氟哌啶或氟哌啶醇引起严重锥体外系症状二例报告
例1男,45岁,ASAⅠ级,拟在硬膜外麻醉下行直肠癌根治术.麻醉前肌注安定10mg,切皮前肌注哌替啶70mg,异丙嗪25mg,术中经过平稳,麻醉效果良好.关腹前探查腹腔脏器时发生鼓肠、恶心等反应,遂静滴氟哌啶醇5mg,约30分钟后出现腹肌强直、烦躁不安、颈强直、两眼紧闭、阵发性四肢乱动、出汗、神清但淡漠,经静脉缓注氨茶碱2mg/kg,约15分钟后症状缓解,肌注苯海拉明50mg,20分钟后入睡,此后上述症状未再发生.
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微量输液泵持续硬膜外腔注入术后镇痛
硬膜外麻醉下妇产科术后病人50例(下称微泵组),年龄21~59岁.术后硬膜外导管连接微量输液泵,用0.25%~0.3%布比卡因50~70ml,内加芬太尼0.15~0.2mg配成的混合液,以1.5~2.5ml/h速度注入,持续24~36h.另取同期同麻醉方法的妇产科手术50例作为对照组,依病人需要肌注哌替啶每次75~100mg.术后随访,按无痛、轻度疼痛可忍和重度疼痛需肌注哌替啶分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级.