中华普通外科学文献（电子版）杂志
Chinese Archives of General Surgery(Electronic Edition) 중화보통외과학문헌（전자판）
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公民逝世后器官捐献供肝移植62例临床分析
目的分析公民逝世后器官捐献供肝移植的流程方法及疗效，为公民逝世后器官捐献供肝移植提供一定借鉴。方法回顾性分析中山大学附属中山医院2008年10月至2015年12月完成62例公民逝世后器官捐献肝移植病例的临床资料。结果62例均符合《中国心脏死亡器官捐献工作指南》三类捐献标准（脑-心双死亡标准器官捐献，DBCD）。所有病例按标准成功完成了肝脏捐献及获取流程，其中15例使用体外膜肺氧合技术（ECMO）维持至器官获取。供肝热缺血时间0~30（16.2±6.5）min ，冷缺血时间190~680（347±39）min。62例受体均顺利植入供肝，未出现原发性移植肝无功能、排斥反应。1例围手术期死于多发动脉血栓形成，1例发生胆漏经引流后自愈，2例发生胆道狭窄并发症，经胆道支架置入后缓解；肿瘤复发转移死亡3例。结论通过合理流程充分利用ECMO，加强获取器官管理，缩短热冷缺血时间，公民逝世后器官捐献供肝移植可以获得较满意的临床效果。
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腹膜前空间区域解剖及手术技巧对腹股沟疝无张力修补手术的影响
目的探讨腹腔镜全腹膜外腹股沟疝无张力修补手术（TEP）腹膜前空间区域解剖结构及术中应用精细解剖结合钝性分离方法和腹膜切开技术对手术影响。方法回顾分析2013年5月至2015年5月间施行腹股沟疝手术患者的手术记录及患者资料，体会手术要素口诀：一个技巧/技术，两个解剖，三个间隙，四个区域。结果120例患者按解剖顺序游离腹膜前区域，采用超声刀精细分离结合棉纱条钝性分离方法和疝囊切开技术完成TEP手术；手术时间50~100 min，出血量10~30 ml；术后患者第1天下床活动，无明显疼痛及牵拉不适，平均住院（6±1）d；2例出现血清肿，1例出现皮下淤血，1例出现阴囊血肿，1例外环口处血肿，经对症治疗后好转，无严重并发症；术后远期随访4~24个月，无一例出现复发。结论 TEP手术具有创伤小、恢复快、切口美观、住院时间短等优点，术后补片与组织融合，强度显著增强，既符合腹股沟疝无张力修补原则，又符合人体生理解剖结构。只要熟练掌握腹膜前区域空间膜的解剖结构，配合手术技巧，按区域顺序规范操作，就可缩短手术学习曲线，保证手术安全，减少并发症，值得各级医院推广应用。
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逆向卷席式淋巴结清扫术在手助腹腔镜胃癌根治术中的应用
目的评价逆向卷席式淋巴结清扫术在手助腹腔镜胃癌D2根治术中应用的安全性和有效性。方法回顾性分析2013年1月至2014年12月间接受手助腹腔镜胃癌根治术的170例胃癌患者的临床资料。所有患者均采用逆向卷席式淋巴结清扫模式，即从手助腹腔镜下淋巴结清扫开始，清扫 No.4sb→No.10/No.2/No.11d→No.11p→No.7/No.9→No.8a→No.1/No.3→No.5→No.12a组淋巴结；离断胃或者食管，将游离的胃和网膜组织移出腹腔之外，直视下清扫No.6组淋巴结。依据平均手术切口大小、手术时间、术中出血量、检获淋巴结数目和术后住院时间以及围手术期并发症，评价逆向卷席式手术的安全性和有效性。结果根治性远端胃切除术93例，全胃切除术63例，近端胃切除术14例。平均手术切口（6.97±0.10）cm；手术时间（176.40±30.88）min；检获淋巴结数目（25.21±14.33）枚；术中出血量（204.18±100.13）ml；术后住院时间（8.96±1.39）d。无一例手术死亡；手术并发症率4.12%。结论逆向卷席式淋巴结清扫术优化了手助腹腔镜胃癌根治术的手术流程，具有良好的肿瘤根治性及手术安全性，是一种值得借鉴的胃癌淋巴结清扫模式。
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转化生长因子β1和溶血磷脂酸增强整合素αvβ6在肝细胞性肝癌中的表达
目的探讨转化生长因子β1（TGF-β1）和溶血磷脂酸（LPA）是否能诱导整合素αvβ6在肝细胞性肝癌中的过度表达。方法收集23例肝细胞癌患者的组织标本，采用免疫组织化学方法检测整合素αvβ6蛋白的表达水平。培养人肝癌细胞Hep-3B，以正常肝细胞（HL-7702）为对照，采用逆转录PCR（RT-PCR）法检测整合素αvβ6表达，再分别用TGF-β1和（或）LPA刺激Hep-3B细胞，Western Blotting法检测整合素αvβ6蛋白的表达水平，实时荧光定量PCR（Real-time PCR）法检测Hep-3B中整合素αvβ6的mRNA表达水平。结果（1）免疫组织化学检测显示整合素αvβ6在肝癌标本中呈高表达，而在正常肝脏组织中并不表达。（2）逆转录PCR检测Hep-3B细胞表达整合素αvβ6，在正常肝细胞中未发现表达。（3）Western Blotting、实时定量PCR结果显示TGF-β1、LPA和TGF-β1+LPA均可诱导Hep-3B细胞过度表达整合素αvβ6，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论整合素αvβ6在肝癌组织及Hep-3B细胞中呈高表达。TGF-β1和LPA可诱导整合素αvβ6在Hep-3B细胞中过度表达，这将有望为肝癌的诊断和治疗提供新的潜在治疗靶点。
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Wnt信号通路调节因子在肝门部胆管癌组织中的表达
目的研究肝门部胆管癌组织中Wnt经典通路调节因子Frizzled、LRP5/6、APC、Axin的表达，结合既往的研究明确Wnt经典通路的整体调节。方法以1998年4月至2007年5月病理确诊为肝门部胆管癌的129例肿瘤标本作为胆管癌组，使用同期的45例先天性胆总管囊肿标本作为对照（囊肿组），通过组织芯片技术检测所有标本的Wnt经典通路中主要调节因子Frizzled、LRP5/6、APC、Axin的表达。结果囊肿组中Frizzled阳性率高于胆管癌组（91.1% vs 78.3%，H=9.29，P<0.05）；胆管癌组的LRP5/6及APC阳性率分别为91.5%、84.5%，囊肿组的LRP5/6及APC阳性率分别为95.6%、77.8%，两组差异均无统计学意义（H=0.622、1.800，P=0.733、0.400）；而Axin在胆管癌组的表达阳性率显著高于囊肿组（91.4%vs 88.9%，H=6.23，P<0.05）。结论以组织芯片技术为手段，本研究反映出肝门部胆管癌Wnt通路中Frizzled及Axin两种蛋白较囊肿组织体现显著差异，有望成为诊断及治疗的靶点。
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二氯化钴所致缺氧对HepG2细胞增殖抑制和凋亡的影响
目的探讨二氯化钴（CoCl2）所致缺氧对HepG2细胞增殖抑制和凋亡的影响以及可能机制。方法采用CoCl2模拟低氧环境处理细胞，Western Blotting法测定胞质蛋白Caspase-3蛋白的表达；噻唑蓝（MTT）法检测细胞的增殖情况；AnnexinV-FITC/PI双标记染色，流式细胞术检测不同CoCl2浓度作用使缺氧肿瘤细胞的凋亡情况。结果低氧处理后胞质Caspase-3的活性增加，表达呈现浓度依赖性；细胞增殖抑制作用表现出浓度依赖性抑制作用；流式细胞仪检测结果显示，正常对照组以及50、100、200、300、500μmol/L CoCl2模拟低氧组的细胞生长抑制率分别为（0.42±0.21）％、（1.22±0.41）％、（7.61±0.66）％、（13.31±0.97）％、（20.41±0.78）％和（28.56±0.96）％。结论 Caspase-3在肝癌发生发展过程中扮演重要的角色，在低氧情况下对HepG2细胞生长和分化具有调控作用。CoCl2可能通过上调Caspase-3的表达，从而对肝癌细胞发挥抑制细胞增殖和诱导凋亡的作用。
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公民身后器官捐献肝移植术后早期细菌和真菌感染并发症的临床特点与危险因素分析
目的对比分析公民身后器官捐献与传统司法途径器官捐献肝移植术后早期受体细菌和真菌感染并发症的临床特点，探讨公民身后器官捐献肝移植受体术后感染的危险因素。方法回顾性研究2011年1月至2013年12月间本中心实施的公民身后器官捐献肝脏供、受体（研究组）和司法途径来源器官捐献的肝移植受体病例（对照组），比较两组受体术后细菌、真菌感染的临床特点和预后，分析术后受体感染的危险因素。结果共纳入公民身后器官捐献肝脏供体43例；研究组受体72例，对照组受体80例。研究组受体的细菌、真菌感染总发生率显著高于对照组（47.2%vs 31.2%）（c2=4.071，P=0.044）。研究组受体术后1周内的细菌感染率高于对照组（64.5%vs 38.2%）（c2=6.133，P=0.018）。供体捐献前感染和开放性创伤史是术后受体感染的独立危险因素（P=0.025、0.031）。4例疑似供体来源性受体感染，占研究组总感染例数的11.8%（4/34）。结论使用公民身后器官捐献来源器官的肝移植术后受体感染发生率显著高于传统司法途径来源，发生细菌感染的时间更早。供体器官捐献前存在感染和有开放性创伤是肝移植术后受体发生感染的危险因素。
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帕洛诺司琼在加速康复外科中的作用
目的探讨帕洛诺司琼在加速康复外科中的作用，为临床患者的围手术期康复提供更优质的服务。方法采用前瞻性、随机的研究方法，选择2015年9月至2016年2月拟行结直肠腹腔镜手术者120例，随机分为3组，各40例，各组术后行同配方的静脉镇痛。A组手术结束前1 h静推托烷司琼6 mg；B组手术结束前1 h静推帕洛诺司琼0.25 mg；C组手术结束前1 h静推帕洛诺司琼0.25 mg，静脉镇痛泵中静脉泵注帕洛诺司琼0.25 mg/72 h。记录并比较各组患者术后恶心、呕吐（PONV）等并发症发生率以及下床天数、出院时间。结果 B组和A组术后恶心、呕吐发生率差异无统计学意义，C组较之A组、B组在术后24 h后PONV发生率差异有统计学意义（c2=5.165、5.165，P=0.023、0.023）；C组、B组较之A组术后镇痛24 h内除PONV外其余并发症发生率差异无统计学意义，24 h后除PONV外其余并发症发生率差异有统计学意义（c2=4.500、6.275， P=0.033、0.012）；C组较之A组、B组术后下床天数（t=3.718、2.975，P＜0.001、0.004）、出院时间（t=6.650、5.440，均P＜0.001）差异有统计学意义。结论帕洛诺司琼持续用药效果更稳定，可降低术后恶心、呕吐发生率，加速患者术后康复。
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肾透明细胞癌转移至乳腺及鼻尖部一例
患者女，56岁，20年前因子宫肌瘤行子宫切除术，5年前行左肾透明细胞癌根治术。术后未规律复查。本次因“鼻尖部及双乳肿物1年”入院。查体：鼻尖部可见一质韧肿物，色红，直径约0.5 cm，皮肤无破溃，双侧鼻腔黏膜慢性充血，双侧鼻腔未见异常分泌物及新生物。双乳对称，双侧乳腺无红肿、破溃，双侧乳腺内下象限均可触及一质韧肿物，左侧大小约1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，右侧大小约2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，肿物均边界清，形态规则，活动度可，双侧腋下未扪及明显肿大淋巴结。辅助检查：乳腺彩超提示左乳7点、右乳6点钟方向均可见一枚低回声结节，边界清，形态规则，周边回声增强，CDFI：其内可见丰富血流信号（图1）。于入院后第二天局麻下行鼻尖部肿物切除+双乳肿物区段切除术。术后病理报告：鼻尖肿物及左乳7点、右乳6点钟方向肿物镜下显示肿瘤细胞呈巢索状腺、泡状排列，间质有丰富毛细血管（图2）。免疫组化标记示肿瘤细胞同时表达Vimentin和CD10，符合转移性透明细胞癌。鼻尖部肿物免疫组化：CD10（+）（图3），Vimentin（+）（图4），P504S（+），CK7（-）。左乳7点、右乳6点钟方向肿物免疫组化：CD10（+）、Vimentin（+）、CK18（+）、EMA（+）、P63（-）、GCDFP-15（-）、ER（-）、CK7（-）、SMA（-）。术后因个人原因，患者拒绝行下一步治疗。目前随访3个月，患者未出现其余部位转移征象。
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罕见同时性肝肾双原发癌一例
患者男，61岁，体检发现肝占位1 d，于2015年11月23日入院。既往身体一般，无特殊病史，患者母亲死于肺癌。查体：一般情况好，心肺查体无特殊；皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大；腹平软，未扪及包块，全腹无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双侧肾区无叩击痛。三大常规、肝肾功能、血钙、凝血功能正常。肿瘤标记物：甲胎蛋白AFP 4.12μg/L，CA19-9：66.48 U/ml↑，其他指标未见明显异常。CT示：①肝内多发占位，其中左肝内叶见大小约6.3 cm×6.4 cm病灶，界限欠清、增强期呈轻-中度强化、肝门结构清楚；②左肾下极见大小约3.2 cm×3.6 cm类圆形占位，增强动脉期明显强化，静脉期及延迟扫描强化减低，边界不清，肾门结构清楚；考虑肝恶性肿瘤并肾癌可能性大；③腹膜后肿大淋巴结（2.4 cm×2.9 cm）；④双上肺局限性肺气肿；⑤左肺下叶纤维条索影（图1）。术前诊断：①肝恶性肿瘤；②左肾占位性病变；③局限性肺气肿。
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手辅助腹腔镜胃癌根治术的挑战与进展
手辅助腹腔镜技术（hand assisted laparoscopic surgery，HALS）是一种在外科医师与腹腔镜器械完美配合下完成外科手术操作的技术，它应用于结肠癌的微创治疗，取得了令人瞩目的临床近期和远期疗效［1-3］。笔者领导的手术团队自2008年6月开展腹腔镜辅助胃癌根治术（laparoscopic assisted radical gastrectomy，LAG），完成手术120余例［4-7］；自2010年底开始了手辅助腹腔镜胃癌根治术（hand-assisted laparoscopic gastrectomy ，HALG）的临床研究，至今完成手术400余例，取得了一些重要的技术突破和良好的临床疗效，得到越来越多外科同道的认可，也依然受到一些质疑和挑战。
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腹腔多器官簇移植的现状与进展
经过近30年的发展，小肠移植已成为种类繁多、技术成熟的一大类临床技术，特别是2000年美国医疗保险机构就将小肠移植和腹腔多器官簇移植纳入其保险范畴，标志着小肠移植已成为临床标准治疗技术，一个小肠移植时代已经到来［1］。腹腔多器官簇移植是小肠移植技术中难度大的一类，首例成功病例是由美国Pittsburgh大学的Starzl等［2］在1989年报道，并由此开创了腹腔多器官簇移植先河。随着腹腔多器官簇移植外科技术、围手术期处理、免疫抑制方案、排斥反应监测、感染防治等关键技术的进步［3］，患者和移植物的生存得到明显改善，手术适应证也越来越广泛。
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肝移植治疗肝硬化门静脉高压症
门静脉高压（portal hypertension）是肝硬化的主要并发症，直接、严重的后果是胃底食管曲张静脉破裂导致上消化道大出血。外科治疗的主要目的是控制出血，其次是纠正脾功能亢进。各种术式层出不穷，经过长期临床检验，出血时应以非手术治疗，即药物、内镜和介入治疗为主。外科治疗主要有分流、断流和肝移植三种手术方式。目前公认可取的分流术是选择性远端脾肾分流术，断流术是贲门周围离断术加脾切除术和经胸腹联合断流术，但各有利弊。肝移植解决了门静脉高压产生的根源，是目前唯一的根治性治疗手段。但由于经济因素和供体短缺，传统手术方式仍占据主导地位，我们认为如何选择治疗方式应以尽量不影响以后肝移植为先决条件。
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肝肉瘤样癌的诊断与治疗
肝肉瘤样癌（SHC）是一种具有癌与肉瘤样双相成分的少见恶性肿瘤，其生长速度快，易发生转移，手术切除率低，复发率高，预后很差。目前文献多为散在个案报道，对其发病机制、诊断治疗及预后评估诸方面的了解尚缺少系统性认识。SHC临床表现缺乏特征性，影像学检查及肿瘤标志物检测无特异性，该病确诊主要在手术后依赖病理组织学与免疫组化染色表达结果；对化学治疗、放射治疗等均不敏感，及时彻底的手术切除是目前首选的治疗方法。
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131I-美妥昔单抗联合肝动脉化疗栓塞治疗肝细胞癌的疗效与安全性的Meta分析
目的评价131I-美妥昔单抗联合肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗不能手术切除肝细胞癌的临床疗效与安全性。方法利用计算机检索国内外权威数据库于2016年2月1日前发表的所有131I-美妥昔单抗联合肝动脉化疗栓塞治疗不能切除肝癌相关的研究文献，按Jadad质量计分法评价纳入研究质量，采用RevMan 5.0软件进行Meta分析。结果共纳入10项研究共1302例肝癌患者。TACE联合131I-美妥昔单抗组在0.5年生存率（OR=2.05，95%CI=1.41~2.98，P=0.0002）、1年生存率（OR=1.90，95%CI=1.41~2.55，P<0.0001）、总有效率（OR=2.91，95%CI=2.08~4.07，P<0.00001）均优于单纯TACE组，差异有统计学意义。9项研究报道了与治疗相关的不良反应，主要为纳差、恶心、呕吐、上腹部不适等，联合治疗组发热、寒战、骨髓抑制比较常见，肝功能损害两组间差异无统计学意义，没有与治疗直接相关严重并发症或死亡的报道。结论与单独TACE治疗相比，TACE联合131I-美妥昔单抗治疗无法手术切除肝细胞癌能提高局部疗效及患者生存率，患者耐受性良好。
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中国移植器官保护专家共识（2016版）
一、前言
器官移植是目前治疗终末期脏器功能衰竭为有效的手段。研究表明，供器官获取、保存及移植后缺血再灌注损伤是影响移植预后的重要因素［1］。自20世纪中期起，各研究中心不断研发、改进器官保护液，Collins液、UW液（the University of Wisconsin solution，UW）、HTK（histidine-trypto?phan-ketoglutarate solution）液等相继问世，促进了基于器官保护液的静态冷保存（static cold storage，SCS）技术的迅速发展，使器官保存进一步摆脱了时间及地域限制，器官保护技术进入崭新的纪元，极大推动了器官移植事业的进步［2］。SCS技术仍是现在器官保护常用的技术，为全球多数器官移植中心所广泛使用。目前，公民逝世后器官捐献移植已成为我国器官移植供器官的主要来源。然而捐献器官本身以及较长时间的热缺血、冷缺血时间，导致缺血再灌注损伤（ischemic reperfusion injury，IRI）更为严重，显著影响移植预后。因此如何改善供器官质量尤为重要［3］。近来，新兴的机械灌注（machine perfusion，MP）技术再次应用于器官保存与修复，但MP受压力、灌流速度、氧合情况等参数综合影响，其广泛应用还需大量多中心临床试验验证［4］。
