中华普通外科学文献（电子版）杂志
Chinese Archives of General Surgery(Electronic Edition) 중화보통외과학문헌（전자판）
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术前渐进性气腹在切口疝治疗中的应用
目的 分析术前渐进性气腹(PPP)在复杂切口疝治疗中的应用效果和安全性.方法 采用回顾性横断面研究方法,收集2015年1月至2017年2月中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科收治的21例采用PPP行切口疝修补术患者的临床资料,患者在气腹前后均行腹部CT检查,计算疝囊容积、腹腔容积.结果 21例患者均完成气腹,平均气腹时间(16.6±1.8)d,平均注入的空气量(3.7±0.9)L;4例(19.0％)发生与PPP相关的并发症,包括1例皮下气肿和3例肩胛痛;气腹前后平均疝囊容积分别是(901.0±430.8)ml和(1115.1±481.9)ml,腹腔容积分别是(6741.9±1746.9)ml和(8962.3±2272.9)ml,(疝囊容积/腹腔总容积)×100％分别是(12±5)％和(11±4)％,差异均有统计学意义(t=11.3、12.4、2.9,均P<0.01);气腹后疝囊容积与腹腔容积平均分别增加26.0％、33.7％,多数患者疝内容物自发性减少.21例患者均顺利完成手术,无一例发生肠管损伤,平均手术时间和术后住院天数分别为(180.1±50.6)min、(11.4±9.0)d,腹壁缺损均完全关闭;术后出现血清肿2例,呼吸困难1例,肺炎1例,均经对症治疗后好转,未出现腹腔高压、心肺功能衰竭等严重并发症.平均随访时间(13.0±8.0)个月,无一例疝复发.结论 PPP应用于切口疝安全有效,允许疝内容物完全回纳腹腔.
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腹腔镜下耻骨肌孔空间分离对全腹膜外疝修补术患者临床效果分析
目的 研究腹腔镜下耻骨肌孔空间分离在全腹膜外疝修补术(TEP)中的临床疗效.方法 选取2015年11月至2017年7月汉中市勉县医院进行TEP手术的90例腹股沟疝患者,按照随机对照表法分为试验组和对照组,各45例.试验组实施腹腔镜下结合耻骨肌孔的空间分离解剖法行TEP,对照组实施单纯腹腔镜TEP,观察并对比两组患者的临床疗效.免疫组织化学SP法分析试验组中基质金属蛋白酶2(MMP-2)组织中的表达和血清中的含量,放射免疫法检测组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原含量.结果 试验组患者的手术时长、术后的进食时间、术后下床时间和住院时间均低于对照组患者,差异有统计学意义(t=9.012、4.601、12.306、5.235,均P<0.001);试验组术后慢性疼痛、感觉神经异常、阴囊血肿发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=2.362、1.523、4.987,P=0.017、0.016、0.041);两组均无切口感染;试验组患者手术疗效为优的百分比和优良率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.106,P=0.019).直疝型MMP-2表达较斜疝型明显增高,差异有统计学意义;与斜疝型相比,直疝型Ⅲ型胶原含量增加,Ⅰ型胶原含量减少,差异有统计学意义(t=5.321、4.936、5.374,P=0.041、0.021、0.031).结论 腹腔镜下观察TEP手术空间解剖结构,在耻骨肌孔区域建立4个空间,临床手术疗效好、恢复快、且术后并发症少,值得广泛推广.MMP-2对成人腹股沟疝患者胶原的降解作用与成人腹股沟疝的形成有关联.
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不同胆道重建方式治疗先天性胆管扩张症的疗效对比研究
目的 比较肝管空肠Roux-Y吻合术、改良肝管空肠Roux-Y吻合术、肝管空肠Roux-Y吻合术+矩形瓣术3种胆道重建方式治疗先天性胆管扩张症的临床效果.方法 选择恩施土家族苗族自治州中心医院2010年10月至2013年7月收治的90例先天性胆管扩张症患者,随机分为A组(行肝管空肠Roux-Y吻合术)、B组(行改良肝管空肠Roux-Y吻合术)和C组(采取肝管空肠Roux-Y吻合术+矩形瓣术),各30例.比较3组治疗总有效率、抗反流效果、手术时间、出血量、住院时间、近期并发症发生率,术后长期随访,评价3组患者的远期疗效及并发症总发生率.结果 B组与C组的治疗总有效率分别为93.3％和96.7％,优于A组的73.3％,差异有统计学意义(Z=10.881,P<0.01).B组与C组反流性胆管炎分别为13.3％和10.0％,低于A组的36.7％,差异有统计学意义(χ2=7.917,P=0.019).3组手术时间、出血量、住院时间的差异无统计学意义(F=0.795、2.217、2.919,P=0.454、0.115、0.059).A、B、C组的近期并发症分别为26.7％(8/30)、20.0％(6/30)和13.3％(4/30),差异无统计学意义(χ2=1.667,P=0.435).随访时间1.5～4年,平均(2.8±1.2)年,C组远期并发症总发生率为13.3％(4/30),显著低于A组的43.3％(13/30)、B组的40.0％(12/30),差异有统计学意义(χ2=7.428,P=0.024).结论 肝管空肠Roux-Y吻合术+矩形瓣术治疗先天性胆管扩张症具有良好抗反流作用且远期并发症少,效果理想.
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栓塞化疗及射频的序贯应用对大肝癌术后复发防治的价值
目的 探讨术后栓塞化疗(TACE)和射频消融(RFA)的序贯应用对大肝癌术后复发的防治效果.方法 回顾性分析2004年1月至2015年12月中山市人民医院大肝癌手术切除113例,其中术后53例行TACE(TACE组),34例行TACE和RFA(TACE+RFA组),26例行单纯手术切除治疗(单纯切除组).以术后总体生存期,术后1、3、5年生存率,术后1、2、3年复发率等指标评价3组患者的中远期疗效.结果 (1)TACE组、TACE+RFA组和单纯切除组患者的中位生存时间分别为39.0、49.0、29.0个月,TACE+RFA组中位生存时间长,单纯切除组短(χ2=12.5,P=0.002).(2)TACE组术后1、3、5年生存率分别为86.8％、62.2％、34.0％,TACE+RFA组为82.3％、55.8％、41.1％,单纯手术组为76.9％、34.6％、19.2％,3组患者术后3、5年生存率差异有统计学意义,远期生存率以TACE+RFA组为高(P<0.05).(3)TACE组术后1、2、3年复发率分别为15.1％、33.9％、62.2％,TACE+RFA组为29.4％、55.9％、70.5％,单纯手术组为23.1％、42.3％、80.7％.单纯切除组3年复发率明显高于术后TACE组及TACE+RFA组,所有年复发率以术后TACE组为低,差异有统计学意义(P<0.05).结论 术后TACE可预防大肝癌术后中、远期复发,而TACE联合RFA的序贯性应用能明显改善大肝癌术后复发的预后.
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胰十二指肠切除术联合血管切除重建的应用及疗效
目的 探讨胰十二指肠切除联合血管切除重建术的围手术期治疗策略及临床疗效.方法 回顾性分析2010年1月至2016年2月在中山大学附属第一医院行胰十二指肠切除术的患者363例,其中胰十二指肠切除联合血管切除重建术38例,设为联合组;标准胰十二指肠切除术325例,设为标准组.对比两组患者手术时间、出血量、术后住院天数、术后胰瘘发生率、腹腔出血或消化道出血发生率、腹腔感染发生率、胆瘘发生率及围手术期病死率.结果 联合组及标准组的手术时间分别为(7.5±2.2)h和(5.9±1.7)h,术中出血量中位数分别为500(100～4500)ml、200(20～12000)ml.联合组的手术时间延长、出血量增加,差异有统计学意义(t=-5.153,P<0.001;Z=-4.028,P<0.001).联合组的术后住院天数为(20.3±14.2)d,标准组为(18.5±13.1)d,两组比较差异无统计学意义(t=-0.811,P=0.418).联合组的并发症发生率、病死率分别为26.3％(10/38)、2.6％(1/38),标准组分别为35.4％(115/325)、1.8％(6/326),两组比较差异均无统计学意义(P=0.266、0.539).联合组术后血管病理证实15例有癌细胞侵犯,35例移植血管通畅,3例发生门静脉血栓并发症.结论 与单纯胰十二指肠切除术相比,胰十二指肠切除联合血管切除重建手术并不增加患者术后住院时间、围手术期并发症发生率及病死率,对于伴有血管侵犯的肿瘤患者有可能获益.
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未侵犯胰腺被膜及横结肠系膜前叶患者胃癌根治术后生存分析
目的 分析胃癌根治术对肿瘤未直接侵犯胰腺被膜及横结肠系膜前叶胃癌患者生存率情况影响.方法 选取2010年8月至2012年8月间在西安凤城医院接受根治术治疗的胃癌患者133例,依据随机数字表法将其分成观察组(66例)与对照组(67例).观察组术中切除横结肠系膜前叶和胰腺被膜,对照组术中保留横结肠系膜前叶和胰腺被膜.比较两组患者临床资料、手术情况,采用Kaplan-Meier法计算生存率,单因素分析观察组患者术后癌转移的影响因素.结果 观察组患者的手术时间及淋巴结清扫数显著多于对照组,差异有统计学意义(t=3.613、4.222,均P<0.01);观察组患者术后病理检测显示有5例(7.58％)出现癌转移,转移率在临床分期、浸润深度、淋巴结转移程度、肿瘤前后壁位置方面差异有统计学意义(均P<0.05).Logistic回归分析显示临床分期、浸润深度、淋巴结转移范围为患者癌转移独立危险因素;两组患者平均生存时间和1、3、5年生存率比较,差异均无统计学意义(t=1.240,χ2=0.086、0.038、0.513,均P>0.05).结论 淋巴结转移程度高、临床分期晚及肿瘤浸润程度高的胃癌患者越易出现横结肠系膜前叶和胰腺被膜转移,胃癌根治手术中切除横结肠系膜前叶和胰腺被膜对患者手术生存率没有显著影响.
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两种腹腔镜下保胆取石术对胆囊结石患者炎性因子及T淋巴细胞亚群的影响
目的 探讨完全腹腔镜下保胆取石术及腹腔镜辅助保胆取石术两种术式对胆囊结石患者炎性因子和T淋巴细胞亚群的影响.方法 前瞻性选择2016年7月至2017年7月间荆门市第二人民医院行腹腔镜下保胆取石术的胆囊结石患者,依据随机数字表法分为采用腹腔镜辅助保胆取石术的辅助组和采用完全腹腔镜下保胆取石术的完全组,各50例.对比两组患者临床疗效、T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+和CD8+)水平以及炎性因子变化情况.结果 (1)完全组患者的术中出血量(7.6±0.8)ml、手术时间(51.38±0.9)min,显著低于辅助组的(13.5±2.9)ml、(61.27±1.3)min,差异有统计学意义(统计值=44.229、4.651,P=0.016、0.023).(2)与术前水平比较,两组患者术后1d时CD3+和CD4+水平均显著降低,CD8+水平显著升高(P<0.05);术后5d时辅助组患者CD3+和CD4+水平虽然有所回升,但仍显著低于术前,CD8+水平有所下降,但依旧高于术前(P<0.05);组间比较,完全组术后1、5d时CD3+和CD4+水平均显著高于同期辅助组,CD8+水平低于辅助组,差异有统计学意义(P<0.05).(3)与术前水平比较,术后1d时两组患者Hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均显著增高(P<0.05);术后5d时完全组三项指标水平与术前对比差异无统计学意义,而辅助组三项指标虽然有所降低,但仍显著高于术前(P<0.05).组间比较,术后1、5d时完全组显著低于同期辅助组,差异均有统计学意义(P<0.05).结论 完全腹腔镜保胆取石术较辅助腹腔镜保胆取石术治疗效果更好,对患者机体各项炎性因子及T淋巴细胞亚群等指标的影响更小.
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降钙素原与C反应蛋白在预测结直肠癌手术后吻合口瘘的临床价值
目的 验证降钙素原(PCT)与C反应蛋白(CRP)可否作为吻合口瘘(AL)早期预测指标,并确定佳临界值,为结直肠癌术后AL的早期识别提供帮助.方法 收集2013年1月至2017年4月鞍钢集团总医院收治的408例结直肠癌手术患者为研究对象,于术后第3、5天检测PCT、CRP质量浓度及白细胞计数(WBC),记录患者手术方式、术后出现AL及其他并发症,比较术后第3、5天AL组与非瘘并发症组、无并发症组的PCT、CRP、WBC水平差异.根据ROC曲线比较PCT、CRP、WBC对AL的预测准确性,并计算其敏感度、特异度、联合敏感度、联合特异度、阴性预测值、阳性预测值及佳临界值.结果 19例出现AL,术后第3、5天AL组的PCT、CRP值均高于非瘘并发症组及无并发症组(P<0.05),术后第3天PCT、CRP的ROC曲线AUC分别为0.773、0.839,术后第5天PCT、CRP的ROC曲线AUC分别为0.893、0.863.第5天PCT、CRP预测AL的准确性均优于第3天.术后第5天PCT佳临界值为2.15μg/L,AL阴性预测值为96.4％,阳性预测值为32.1％,敏感度为84.2％,特异度为90.7％.术后第5天CRP佳临界值为129.5mg/L,AL阴性预测值为95.7％,阳性预测值为19.6％,敏感度为94.7％,特异度为77.6％.联合术后第5天PCT和CRP预测AL的敏感度和特异度分别为100.0％、70.4％.结论 PCT和CRP是结直肠癌手术后早期诊断AL的有价值的指标,术后第5天联合检测PCT和CRP更加有助于AL预测.
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胆源性胰腺炎不同手术治疗时机对机体应激和免疫功能的影响
目的 探讨胆源性胰腺炎(BP)患者不同临床手术时机行腹腔镜胆囊切除术(LC)对机体应激状态、炎症因子及免疫功能的影响.方法 回顾性分析2013年12月至2017年12月间在广元市第三人民医院接受治疗轻症非梗阻型BP患者156例,根据患者手术时机将其分成早期手术组(发病72h内进行手术)81例和择期手术组(发病7周左右且病情稳定再进行手术)75例.比较两组患者手术资料及相关并发症和复发状况,检测术前和术后1、3d血清白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、促肾上腺皮质激素(ACTH)及皮质醇(Cor)水平以及血清T淋巴细胞亚群水平变化.结果 两组患者术后住院时间、留置引流管数、中转开腹数以及术后平均引流量比较,差异均无统计学意义;但择期手术组患者手术时间及术中出血量低于早期手术组,差异有统计学意义(t=5.748、12.888,均P<0.01).术后1 d时两组患者血清IL-6、CRP、Cor及ACTH水平较术前升高,术后3d时的水平显著低于术后1d;术后1d时两组患者血清CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+较术前降低,术后3d时的水平较术后1d时显著升高,差异均有统计学意义(P<0.05),两组术后1、3d时机体应激和免疫功能比较,差异无统计学意义.两组患者并发症发生率、复发率比较,差异无统计学意义(χ2=0.184、0.005,P=0.668、0.946).结论 与择期手术相比,早期手术并不会增加轻症非梗阻型BP患者的手术难度和并发症发生概率,临床疗效同样理想.
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不同给药剂量艾司洛尔对神经监测下甲状腺手术麻醉诱导效果的影响
目的 研究不同给药剂量艾司洛尔对神经监测下甲状腺手术麻醉诱导效果影响情况.方法 选取2016年10月至2017年10月在西安医学院第二附属医院诊断并经手术治疗的甲状腺手术患者68例,按照随机数字表法分为四组,每组17例.麻醉诱导后,A组给予10ml0.9％氯化钠溶液,B组给予0.5mg/kg艾司洛尔,C组给予1mg/kg艾司洛尔,D组给予1.5mg/kg艾司洛尔,观察不同给药剂量艾司洛尔对神经监测下甲状腺手术麻醉诱导效果影响情况.结果 (1)4组患者在诱导前心率、收缩压、舒张压差异无统计学意义;(2)A组、B组在插管时、插管后60、180、300s的心率值较诱导后均明显增高,差异有统计学意义(P<0.05),C组在插管后180、300s的心率值较诱导后升高,差异有统计学意义(P<0.05),D组在插管后300s的心率值较诱导后升高,差异有统计学意义(P<0.05);(3)C组、D组在插管时、插管后60、180s的心率值较A组低,差异有统计学意义(P<0.05);C组、D组在插管时、插管后60s的收缩压较A组低,差异有统计学意义(P<0.05);(4)4组在插管时、插管后的血液流变明显高于麻醉诱导后(P<0.05);(5)4组间发生窦性心动过缓比率差异有统计学意义(P<0.05);艾司洛尔插管后静注阿托品,心动过缓患者低心率较静注阿托品前差异有统计学意义(P<0.05).结论 不同给药剂量下艾司洛尔可显著抑制甲状腺手术麻醉诱导插管时心血管异常反应,值得临床给予关注.
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无功能甲状旁腺腺瘤一例
患者女,60 岁,因发现左侧颈部肿物 4 d 于 2016 年 10月 5 日入院.患者 4 d 前无意中发现左侧颈部隆起,大小约 2 cm×2 cm,有压痛,无发热、颈咽部疼痛,无局部红肿、双手震颤、心悸、胸闷憋气、饮水呛咳、吞咽不适、手足抽搐、呼吸困难、声音嘶哑等症状,病程中肿物无短期内明显增大、局部胀痛感,患者既往无颈部放射史,否认家族性遗传病史.体格检查:颈软,无抵抗,气管居中,颈部无畸形,活动可,声音无嘶哑,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺左叶略肿大,可及肿物约 2 cm×3 cm 大小,质韧,边界清楚,活动度可,随吞咽上下活动,有压痛,无震颤、血管杂音.右侧甲状腺未见明显肿大,颈部未及明显肿大淋巴结.
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3D腹腔镜下胆囊、脾脏、肾脏联合切除手术一例
患者女,55 岁,半月前体检发现胆囊息肉,无不适,于本院进一步行腹部彩超检查提示胆囊壁增厚,约 0.4 cm;胆囊息肉,直径约 1.0 cm,遂以"胆囊息肉"收入院.既往因子宫肌瘤行子宫全切手术,输血 200 ml.查体:体温 36.9℃,脉搏 85 次 / 分,呼吸 15 次 / 分,血压 17.955/11.305 kPa,心、肺未见明显异常,腹部平坦,下腹可见纵行手术瘢痕,腹软,无压痛,肝、胆、脾肋下未触及,未触及腹部包块,移动性浊音阴性,肠音正常.双下肢无凹陷性水肿,神经系统未见明显异常.上腹部增强 CT提示:(1) 肝脏多发囊肿;(2) 胆囊内小息肉;(3) 脾脏多发低密度灶,考虑淋巴管瘤可能性大;(4) 左肾结节影,考虑小肾癌;(5)双肾小囊肿.心电图、胸平片未见异常.请泌尿科会诊考虑肾脏病变为恶性,建议同期手术治疗.入院诊断为:(1) 胆囊息肉;(2) 脾脏多发淋巴管瘤;(3) 肾脏肿物,考虑为小肾癌;(4) 肝脏多发囊肿.
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十二指肠间质瘤全腹腔镜联合胃镜切除一例
患者男,61 岁,因"头晕、全身乏力 1 周,上腹痛、排黑便2 日"于 2016 年 12 月 20 日入院.既往高血压病史,体温36.8℃,脉搏 92 次 / 分,呼吸 18 次 / 分,血压 138/87 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),神志清,贫血貌,全身浅表淋巴结未触及肿大,心、肺未闻及异常,全腹平软,剑突下压痛 (+),无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音 (-),肠鸣音 4 次 / 分.实验室检查:血红蛋白 60 g/L,白细胞 9.2×109/L,血小板 201×109/L;便隐血 (++);AFP、CEA、CA19-9、CA125 等肿瘤标记物、肝肾功能、电解质、凝血四项等指标检查均在正常范围.上消化道造影、全腹部增强 CT 示:十二指肠降部与升部交界处占位性病变(图 1).胃镜示:十二指肠降部乳头对侧肿物,活检提示慢性炎症改变.腹部 B 超提示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常.
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肝脏局灶性结节增生一例
患者女,43 岁,主因"上腹部饱胀不适 10 月"入院.患者10 个月前无明显诱因出现上腹部饱胀不适,进食后加剧.无恶心呕吐,两便正常.查体:全身皮肤巩膜无黄染,心肺检查无异常,腹部略膨隆,腹壁静脉不明显,未见肠型及蠕动波.全腹未触及包块,腹肌不紧张,右上腹部轻压痛无反跳痛.无液波震颤,肝脾肋下未及,墨菲征(-),双肾未及;移动性浊音(-),肝浊音界位于右锁骨中线上平第五肋间,肝区叩击痛(-).听诊肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音.
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三维重建技术指导肝门部胆管癌手术的应用体会
肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCC)也称 Klatskin 瘤,是指原发于胆囊管开口以上的肝总管、左右肝管汇合部和左右肝管(一侧或双侧)黏膜上皮的恶性肿瘤,占全部胆管癌的 60％～70％[1].该疾病解剖位置复杂,早期诊断率、根治性切除率低,术后复发率高[2],目前根治性切除是 HCC 获得长期生存的唯一有效的手段.目前对 HCC 的诊治汇聚了多种前沿技术,但对于外科医师而言,HCC的诊治仍然是一项挑战.本文结合正在广泛开展的三维重建技术,谈谈在 HCC 诊治过程中的经验和体会.
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3D微创外科技术在胃癌中的应用与选择
随着科学技术的进步,腔镜技术的出现使得通过微小创伤或入路进行外科手术操作的微创外科理念得以实现.腹腔镜技术应用于临床已有三十余年的历史.1987 年 Mouret 进行的第一例腹腔镜下胆囊切除术,标志着腔镜技术首次应用于腹部手术[1].伴随 3D 微创外科技术的兴起和革新,众多医疗机构纷纷搭建平台进行临床应用.
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腹部外科围手术期肠黏膜屏障损害与全身炎症反应综合征
全身炎症反应综合征(SIRS)是腹部外科围手术期常见的问题之一,也是外科医师亟需解决的难题.肠黏膜屏障损害导致肠腔内细菌、细菌产物移位,引起机体免疫细胞激活,促炎介质过度释放,促炎-抗炎细胞因子之间的平衡被打破,在SIRS发生、发展中起到极其重要的推动作用.SIRS增加围手术期并发症的发生率,严重者可引起多器官功能障碍综合征(MODS),甚至多器官功能衰竭(MOF).研究肠黏膜屏障损害在腹部外科围手术期引起SIRS中的重要作用,可以加快患者术后恢复进程.
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鱼油脂肪乳对胃肠道肿瘤患者术后免疫功能影响的Meta分析
目的 系统评价鱼油脂肪乳对胃肠道肿瘤患者术后免疫功能的影响.方法 检索PubMed、Cochrane Library、中国知网、重庆维普、万方数据库中有关鱼油脂肪乳对胃肠道肿瘤患者术后免疫功能影响的随机对照试验,检索时间为建库至2017年12月1日.采用改良Jadad评分量表对所选文献进行质量评价,并用Revman5.3软件进行Meta分析.结果 共13篇文献965例患者纳入研究,其中试验组(鱼油组)488例,对照组(非鱼油组)477例.Meta分析结果显示:试验组患者术后血清IgA、IgG、IgM水平均明显高于对照组(SMD=2.14,95％CI=1.05～3.23,P=0.0001;SMD=3.23,95％CI=1.78～4.69,P<0.0001;SMD=2.40,95％CI=1.17～3.63,P<0.00001).试验组患者术后CD4+/CD8+细胞比例显著高于对照组(SMD=0.47,95％CI=0.31～0.62,P<0.00001).而试验组术后血清C反应蛋白(CRP)水平以及术后感染性并发症的发生率明显低于对照组(SMD=-9.29,95％CI=-12.02～-6.55,P<0.00001;RR=0.30,95％CI=0.17～0.54,P<0.0001).结论 消化道肿瘤患者术后鱼油脂肪乳干预能增强患者术后免疫功能,减轻术后炎性反应,降低术后感染性并发症发生率.
