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医生看病,临床思维比仪器检查更重要——访上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科主任李幼生
李幼生 医学博士,主任医师,教授,博士研究生导师.曾任南京军区南京总医院普通外科副主任,短肠综合征治疗中心主任,现任上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科主任.担任国际小肠移植协会科学委员会委员(共八位,美国、欧洲之外唯一一位),中华医学会器官移植分会小肠移植组组长,中国医师协会器官移植分会常委,中华医学会外科学分会器官移植学组委员,中国免疫学会移植免疫委员.侧重于疑难、复杂及危重胃肠道疾病的外科治疗与营养支持,同时兼顾胃癌及肠癌的腹腔镜手术治疗.主要治疗的疾病包括肠瘘及腹腔感染、克罗恩病(Crohn's disease)、放射性肠炎、肠梗阻、短肠综合征综合治疗、胃癌与肠癌的外科治疗肠外与肠内营养支持.
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左卡尼汀减轻大鼠小肠缺血再灌注损伤
小肠缺血再灌注(I/R)损伤,如肠系膜血管栓塞、肠扭转及小肠移植及休克等,是导致患者不能顺利康复的关键.既往研究表明L-carnitine对肾脏[1]I/R损伤有保护作用,但对小肠的I/R损伤研究尚未见报道.本研究探讨L-carnitine对大鼠小肠I/R损伤的影响.
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同种异体小肠移植术后肠黏膜形态的连续观察
我们对2007年至2008年间南京军区南京总医院开展的4例异体小肠移植患者的194个肠黏膜活检标本(截至2009年5月1日)进行动态观察、分析,以提高对小肠移植后急性排异反应形态变化的认识.
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1例非亲缘性夫妻间活体部分小肠移植术后的护理
患者女,24岁,孕2产l,于2012年1月25日因急性腹痛在当地医院行剖腹探查术,术中发现肠膜扭转,小肠坏死,行小肠大部分切除,回盲部切除术,剖宫产(死胎)术,剩余近端空肠近20 cm,为求进一步治疗于4月25日以"短肠综合征"收入第四军医大学西京医院.入院时体质差,依靠肠外营养支持,身高167 cm,体重43 kg,经全院会诊于5月5日在全麻下行小肠部分移植+脾切除.供体为患者老公(非亲缘)24岁,男性,血型相符,PRV 1类55％,CDC 30％.术中见剩余小肠13 cm,取供体小肠1.8m,手术顺利.术后观察移植肠造瘘口血运状况,生命体征,排斥反应,病情平稳并恢复了吸收消化功能,术后35 d出院.
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1例同种异体肝肠联合移植术的配合
小肠移植是治疗永久性肠功能障碍的理想方法.它可恢复小肠功能衰竭患者的正常饮食,具有全胃肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)无法比拟的优越性[1].TPN应用于临床以前,肠衰竭患者常难以生存.而长期的TPN支持,不仅费用昂贵,患者生活质量差,对肝脏损害也非常严重[2].体外静脉穿刺转流改良背驮式原位肝移植是当前肝移植手术方式中成功的手术方式[3].我院于2003年4月成功地为1例超短肠综合征伴全肠外营养肝脏并发症的患者实施了同种异体肝肠联合移植手术.目前恢复良好.现报道如下.
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骨髓细胞胸腺内注射对大鼠小肠移植急性排斥反应的影响
目的了解异基因骨髓注射在大鼠小肠移植中的免疫耐受作用和意义.方法选用近交系大鼠F344/N和Wistar/A进行全小肠异位移植,试验组在行异基因移植前7 d取供体骨髓细胞(BMC)行受体胸腺内注入,对照单纯同基因及异基因大鼠移植模型了解异基因供体骨髓在受体胸腺内注射能否减少移植后急性排斥反应的发生.结果异基因大鼠异位全小肠移植术后第3、5、7天可出现典型的轻、中、重度排斥反应,而同基因组和试验组未出现排斥反应.异基因移植组术后3 d血清可溶性白细胞介素-2受体(sIL-2R)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平明显高于其他组(P＜0.01),且随排斥反应的加重,进一步增高.而异基因骨髓胸腺内注射组血清sIL-2R及TNF-α水平仅在第3、5天轻度升高,并呈下降趋势,与同基因移植组无显著性差异(P＞0.05).结论 移植术前7 d异基因供体骨髓在受体胸腺内注射能明显减少小肠移植后急性排斥反应的发生;血清sIL-2R和TNF-α检测有可能作为早期诊断小肠移植急性排斥反应的敏感免疫指标.
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大鼠小肠移植中细胞凋亡发生的阶段性及其意义
目的研究同种异体大鼠小肠移植后移植肠缺血再灌注、排斥反应与细胞凋亡的关系以及相关肠系膜淋巴结(GALT)中出现凋亡细胞的意义.方法选用近交系F344/N和封闭群Wistar/A大鼠建立异位小肠移植模型,同时根据移植肠是否缺血预处理分为4组:同基因移植组(A组)、同基因缺血预处理组(A+组)、异基因移植组(B组)、异基因缺血预处理组(B+组),未行移植F344/N大鼠为空白对照.每组术后2 h、1 d、3 d、 5 d、7 d分别处死4只大鼠,获取移植肠及相关肠系膜淋巴结分别行组织病理学检查、TUNEL法检测细胞凋亡以及电镜观察.结果术后2 h:A+、B+组移植肠细胞凋亡数量显著增加;术后1 d:A+、B+组移植肠细胞凋亡数量均明显减少,而B、B+组相关肠系膜淋巴结细胞凋亡数量明显增加;术后3 d、5 d、7 d:B、B+组移植肠细胞凋亡数量呈渐进性增加,而相关肠系膜淋巴结细胞凋亡数量呈渐进性减少.结论排斥反应和缺血再灌注损伤均可引起细胞凋亡,早期移植肠第1次出现凋亡细胞系缺血再灌注损失所致, 移植肠第2次细胞凋亡数量增加则是排斥反应的标志.早期移植肠相关肠系膜淋巴结细胞凋亡数量增加与排斥反应有关并发生于排斥反应出现前.
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小肠移植患者的营养支持
小肠移植是治疗不可逆性小肠功能障碍的理想方法,营养支持对移植肠功能的恢复起至关重要的作用.移植术前对患者的营养状况进行综合评估,纠正营养不良;移植术后对患者进行积极有效的营养支持,才能使小肠移植物具有良好功能.适当的营养干预策略能够提高小肠移植患者长期存活率、优化生活质量.
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1例亲体小肠移植术患者的营养支持与护理
报告了1例短肠综合征患者二期肠道吻合式亲体小肠移植术围手术期的营养支持与护理.术前采取少量多餐的高碳水化合物、高蛋白、低脂、低渗饮食及肠外营养支持,总热量146～167kJ/(kg·d);一期手术(受体移植肠血管吻合术)后给予肠外营养加移植肠袢肠内营养加与术前同原则的口服饮食,总热量167～188 kJ/(kg·d);二期手术(移植肠二期肠吻合术)后给予肠外营养加移植肠袢肠内营养加正常饮食,并逐步过渡到移植肠袢肠内营养加正常饮食.护理中注意配合肠道功能恢复情况,逐步增加肠内营养比重.患者入院时体重34kg,D-木糖吸收试验0.226g(收集5h尿量),术前体重增加至38.5kg.患者目前为一期术后210d,二期术后3周,体重42kg,D-木糖吸收试验上升至1.25g,平安度过手术期,未发生营养相关并发症.
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1例异体肝-小肠联合移植术的手术配合
自1989年Grant[1]成功地施行了世界上第1例肝-小肠联合移植术后,小肠移植的临床应用获得突破,肝-小肠联合移植成为治疗肠衰竭伴不可逆性肝损害患者的手术方法之一[2].2003年4月24日,我院为1例超短肠综合征伴全肠外营养肝脏并发症的患者行同种异体肝-小肠联合移植术,至术后4个月时,患者移植肠肠内营养耐受良好,移植肝功能恢复正常.现将手术配合介绍如下.
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腹部多器官联合移植
随着移植外科技术的日臻成熟和免疫抑制剂在器官移植领域安全而有效的应用,器官移植受者的生存率和移植物的生存时间得到了极大的改善,器官移植已经成为治疗器官功能衰竭患者有效的治疗措施之一,器官移植被称为"21世纪医学之巅".腹部多器官联合移植是近年来出现的新的移植术式,是指腹部3个或3个以上器官的联合移植.腹部多器官移植的实验研究始于1960年,由美国的Starzl和Kraupp等完成[1],1983年Starzl等完成了世界首例腹部多器官联合移植,移植器官包括肝、胰、胃、小肠[2].目前临床上开展的腹部多器官联合移植大多以小肠移植为基础,主要包括肝脏、小肠,经典术式有肝、肠联合移植和肝、胰、胃、肠联合移植.
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小肠移植中急性抗体介导排斥反应的病理学
目的:观察重度急性抗体介导排斥反应(antibody-mediated rejection,AMR)的病理形态学改变,回顾分析相关文献,为小肠移植急性AMR的诊断总结经验.方法:切除的失功能移植肠经10％中性福尔马林固定,石蜡包埋,4 μm切片并行HE染色.详细观察移植物中肠壁各层及肠系膜内组织中主要的病理形态学改变,分级评价急性排斥反应及血管病变,并进行C4d免疫组织化学染色.结果:移植物内各级血管广泛受累,包括肠壁及肠系膜内各级血管.受累血管的改变以肠壁浆膜下层内的小血管及动静脉的滋养血管为显著,主要表现为小血管壁的纤维素性坏死和/或血管内血栓形成,受累血管周围组织中性粒细胞浸润,红细胞漏出,组织水肿,部分病变血管周围伴有纤维素性坏死.免疫组织化学染色可见病变血管内膜C4d沉积.小肠黏膜固有层内血管显著扩张伴淤血,偶见血栓形成,肠黏膜隐窝上皮细胞正常,未见急性排斥反应.结论:血管壁的纤维素性坏死及血管内血栓形成是重度急性AMR的主要病理学改变.病变可以广泛累及移植物内各级血管;小肠黏膜内血管的病变可能不代表严重的病变；临床早期确诊AMR的发生不能单纯依赖小肠黏膜活检.
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二步法大鼠原位全小肠移植模型的建立与改进
目的:建立一种简单稳定、死亡率低的二步法大鼠原位小肠移植模型.方法:整块获取带肠系膜上动脉的腹主动脉和门静脉的全小肠,血管重建采用供体腹主动脉和受体腹主动脉端侧吻合、供体门静脉和受体左肾静脉端套管吻合.受体第一步手术时,供肠远端端侧吻合于受体的末端回肠,已结扎的供肠近端固定于右侧腹壁(不做腹壁造口).7 d后行第2步手术,自Tritze韧带下1 cm到回肠吻合口上1 cm切除受体小肠,受体空肠残端端侧吻合于供肠近端.结果:共进行二步法大鼠原位小肠移植手术174次,正式实验44次,手术成功率90.9%.受体第1次手术时间约50±15 min,其中动脉吻合时间约为20±5 min,静脉吻合时间2±1min,受体第2次手术时间约35±15 min.4只大鼠死于第一次手术后5 d内,2只死于肠瘘,1只死于麻醉意外,1只死于肠梗阻.第2次术后没有大鼠死亡,40只大鼠均长期存活(超过3 mo).结论:二步法大鼠原位小肠移植方法安全可靠,并发症少,生存率高.
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CTLA4Ig局部转基因对小肠移植急性排斥的治疗作用
目的:研究CTLA4Ig基因在移植小肠局部表达及其表达产物对急性排斥反应的治疗作用.方法:建立SD→Wistar的大鼠异位小肠移植模型,并随机分为实验组(CTLA4Ig转基因组)和对照组(非转基因组).实验组供肠移植前经肠系膜上动脉注入脂质体包裹的CTLA4Ig cDNA,术后应用免疫组织学检查移植小肠中CTLA4Ig转基因产物的表达.移植术后3,7,10 d分别获取各组的移植小肠进行组织学检查及细胞凋亡测定.结果:经CTLA4Ig cDNA处理的小肠在移植术后可见大量的CTLA4Ig表达.对照组移植肠在术后7,10 d分别出现Ⅰ,Ⅱ度急性排斥反应,同时凋亡细胞数量显著增加.实验组移植肠术后未见排斥反应的病理学证据,凋亡细胞偶见.结论:CTLA4Ig基因可在移植小肠局部转染表达,其表达产物可防止移植术后急性排斥反应的发生.
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小肠移植动物实验研究进展
小肠移植是治疗永久性肠功能衰竭的理想方法.但由于小肠具有高免疫性且含有大量的淋巴细胞和大量肠道菌,肠腔细菌易位和感染等都较其他器官移植明显,小肠移植后肠功能恢复困难,因此手术难度较大,成功率也极低.直到环孢霉素A(CsA)、他克莫司(FK506)等一些强力免疫抑制剂的问世,才使得小肠移植逐渐走向成熟.本文针对小肠移植在临床药物、排斥反应、小肠保存、实用模型这几方面的动物实验研究进展作一综述.
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小肠移植研究新进展
由于容易发生排斥反应和感染,小肠移植一直是临床上难度大的移植手术之一,因此其发展远远落后于其他器官和组织移植的发展水平.自80年代环孢素(CsA)问世以来,小肠移植的病例逐渐增多.进入90年代后,新型的强力免疫抑制剂他克莫司的问世,使小肠移植成功率大大上升,目前仍生存的小肠移植患者,几乎都是因采用了他克莫司而获得成功的.本文从小肠移植临床新技术、移植小肠保存、排斥反应、术后感染、营养支持五个方面对小肠移植近年来的研究做一归纳和阐述.
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小肠移植的研究进展
过去20年小肠移植取得了显著进展,现在小肠移植不再是一项被认为成实验性的技术,而是治疗不可逆肠衰竭的可行选择.国际小肠移植登记处(international intestinal transplant registry,ⅡTR)数据显示开展的移植手术持续增加,已达每年180例,移植肠和移植患者的一年存活率均达到80%.但感染和排斥反应仍然是术后治疗过程中遇到的棘手问题.我们简要概括了小肠移植领域的新进展,包括适应症、受体的评价、外科技术、免疫抑制、排斥和感染.
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小肠移植的适应证
自1960年代以来,小肠移植已取得了极大的发展,成功率得到提高,越来越多的医生开始考虑为其患者做小肠移植.为此,本文着重于讨论患者进行小肠移植的适应证.
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短链脂肪酸对大鼠移植小肠形态及功能的作用研究
目的:了解短链脂肪酸(SCFAs)对大鼠移植小肠萎缩及功能低下是否具有预防作用.方法:近交系Wistar大鼠行异位全小肠移植后第2天开始给予全胃肠外营养(TPN)至第10天,对照组(n=10)行常规TPN支持,SCFAs组(n=10)行常规TPN支持并加用SCFAs,观察移植肠形态学及吸收功能.结果:SCFAs组移植肠绒毛高度、隐窝深度、黏膜厚度及绒毛表面积均明显大于对照组,肠上皮细胞偶见线粒体肿大及部分线粒体嵴紊乱、变短变小,超微结构明显好于对照组.对照组则出现明显线粒体肿胀,嵴短小紊乱和微绒毛萎缩.SCFAs组小肠移植大鼠血浆15N-甘氨酸丰度在1 h、2 h、3 h均明显高于对照组.结论:短链脂肪酸(SCFAs)能维护大鼠移植小肠黏膜形态,减轻移植肠上皮细胞超微结构损伤,并能改善移植肠对氨基酸的吸收能力.
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甘露醇对大鼠小肠移植缺血再灌注损伤的保护作用
目的:探讨甘露醇对大鼠小肠移植缺血再灌注(ischemia and reperfusion,I/R)损伤的保护作用及其作用机制.方法:建立大鼠小肠移植I/R损伤模型.雄性SD大鼠随机分为假手术组、I/R组和甘露醇处理组.对I/R损伤后不同时间(0.5,1,1.5 h)的小肠标本进行组织病理学观察并检测小肠组织中超氧化物歧化酶(SOD,U/mgprot)和丙二醛(MDA,nmol/mgprot)的含量.结果:不同时间点I/R组小肠绒毛高度和黏膜厚度低于假手术组(P＜0.01)和甘露醇处理组(P＜0.05).不同时间点I/R组(16.24±4.56,18.50±2.89,19.42±2.21)MDA水平高于假手术组(10.26±1.72,P＜0.01)和甘露醇处理组(11.24±1.51,14.03±3.12,16.06±3.62;P＜0.05);而SOD水平低于假手术组和甘露醇处理组(398.36±18.81,363.16±16.29,325.66±14.58vs 447.97±16.94;422.30±17.41,385.09±19.11,346.15±14.10;P＜0.01或P＜0.05).结论:甘露醇可通过清除氧自由基的方式对移植小肠缺血再灌注损伤起到保护作用.
