中华普通外科学文献(电子版)杂志
Chinese Archives of General Surgery(Electronic Edition) 중화보통외과학문헌(전자판)
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增强CT对进展期胃癌术前的评估价值
目的:探讨增强CT在术前评估进展期胃癌TNM分期、切除范围及手术方式中的价值。方法回顾性分析2014年3月至2015年5月收治的150例进展期胃癌患者的资料,均经手术病理证实。所有患者术前均行上腹部增强CT检查,据此评估肿瘤的TNM分期,决策手术方式及切除范围,以手术及病理结果为标准判断增强CT分期的准确度。结果在CT评估TNM分期方面,T分期准确度分别为:T2期84.0%(126/150),T3期76.7%(115/150),T4期92.7%(139/150);N分期脾门、脾血管及腹主动脉旁区淋巴结判断的准确度较高(96.3%、97.0%、94.8%),胃小弯侧淋巴结有较高的敏感度(87.0%)和特异度(96.6%);M分期总体准确度和敏感度分别为87.3%(131/150)、93.3%(126/135)。在CT评估切除范围方面,对近端、远端次全切及全胃切除术预测的准确度分别为87.9%(29/33)、88.6%(62/70),72.7%(32/44)。在评估手术方式方面,腹腔镜辅助与开腹的准确度分别为87.7%(100/114)、85.7%(30/35)。结论增强CT在判断淋巴结转移及远处脏器转移方面有较高的准确度,在决策术式及切除范围方面有重要的参考价值,应作为进展期胃癌术前的一项常规检查。
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胃癌横结肠系膜前叶及胰腺被膜转移规律的临床研究
目的:探讨胃癌患者横结肠系膜前叶及胰腺被膜的转移规律及其对临床的指导意义。方法收集2012年6月至2014年1月东南大学医学院附属徐州医院胃肠外科收治的80例胃癌患者手术标本,免疫组织化学染色及病理学检查判断横结肠系膜前叶及胰腺被膜是否存在癌转移,分析其与胃癌临床病理特征的关系。结果17例患者横结肠系膜前叶和(或)胰腺被膜免疫组织化学染色检测示癌转移,其中5例同时经病理检查也提示癌转移。胃癌横结肠系膜前叶及胰腺被膜癌转移与肿瘤浸润深度、肿瘤部位、淋巴结转移及TNM分期有关(P<0.05),而与患者的年龄、性别、肿瘤组织分化程度无关。结论胃癌根治术中应选择性地切除横结肠系膜前叶及胰腺被膜,对肿瘤侵及浆膜层及TNM分期为Ⅲ期的胃癌患者应彻底切除横结肠系膜前叶及胰腺被膜,对肿瘤未侵及浆膜层及TNM分期为Ⅰ、Ⅱ期的胃癌患者可不切除横结肠系膜前叶及胰腺被膜。
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腹腔镜与传统开腹手术治疗结肠癌的临床效果分析
目的:探讨腹腔镜与传统开腹手术治疗结肠癌的临床效果的差异。方法将126例结肠癌患者随机分为研究组和对照组,各63例。研究组患者给予腹腔镜手术,对照组患者给予传统开腹手术。比较两组患者的手术相关指标(手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目),术后的恢复情况(排气时间、下床活动时间、流质饮食时间、住院时间和术后不同时间的疼痛评分)和远期预后状况。结果研究组患者的术中出血量低于对照组(P<0.05),淋巴结清扫数目多于对照组(P<0.05),两组的手术时间差异无统计学意义;研究组患者术后的恢复情况均优于对照组患者(P<0.05);两组患者的远期疗效的差异无统计学意义。结论在结肠癌的治疗中,与传统开腹手术相比,腹腔镜能减少术中的出血量,增加淋巴结清扫数目,安全有效,有利于术后患者的恢复,远期疗效与传统开腹手术无差异,可广泛应用于在临床中。
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腹腔镜与开腹手术治疗胃肠间质瘤的疗效对比
目的:探讨腹腔镜与开腹手术对胃肠间质瘤(GIST)手术切除的疗效。方法选择2011年5月至2014年5月收治的胃肠间质瘤患者90例,按照随机数字表法分为腹腔镜组45例和对照组45例,对照组采用传统开腹手术,腹腔镜组行腹腔镜下肿瘤切除术。比较两组患者手术一般情况、术后并发症。术后随访6个月,采用流式细胞仪检测两组患者术前及术后各时段T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+变化水平。结果与对照组比较,腹腔镜组术中出血量、术后排气时间、术后活动恢复时间、进食时间、住院时间均显著缩短(P<0.05);两组患者术后主要并发症有胃瘫、伤口脂肪液化、切口感染、肠梗阻、伤口不愈合等,其中腹腔镜组肠梗阻、伤口不愈合发生率显著低于对照组(P<0.05),两组患者术后复发、转移发生率比较差异无统计学意义。两组患者术后1个月时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均逐渐降低,CD8+逐渐上升,此后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+逐渐升高,CD8+逐渐降低;其中术后各时段腹腔镜组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+显著高于同时段对照组,CD8+显著低于同时段对照组(P<0.05)。结论腹腔镜手术治疗GIST近期疗效优于传统开腹手术,且对患者免疫功能影响更小,有利于患者预后。
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不同评分系统评估肝癌患者行肝切除术围手术期风险的临床价值
目的:比较Child-Pugh分级、终末期肝病模型(MELD)评分、慢性肝功能障碍评分(CLD)在肝癌患者行肝切除术围手术期风险评估中的应用价值。方法回顾性分析141例肝切除术肝癌患者的临床资料,术前分别计算Child-Pugh分级、MELD评分及CLD评分,并分析3种评分与术后肝功能不全发生率的关系,对比不同肝功能恢复组的Child-Pugh、MELD、CLD评分。结果①Child-Pugh A级与B级者的肝功能不全发生率差异无统计学意义,而MELD≤14分者与>14分者、CLD≤1.0分者与>1.0分者的发生率差异均有统计学意义(χ2=10.187、12.322,P<0.05);②肝功能恢复良好组、肝功轻度不全组的Child-Pugh评分差异无统计学意义,而肝功能恢复良好组、肝功轻度不全组、肝功能重度不全组的MELD评分及CLD评分均依次递增(P<0.05);③CLD评分、MELD评分、Child-Pugh分级的ROC-AUC依次递增(P<0.05);④在特异度95%时,CLD评分的敏感度高,MELD评分次之,Child-Pugh分级低(P<0.05)。结论较之于目前普遍使用的Child-Pugh分级,MELD评分、CLD评分均可较准确地预测肝切除术后肝功能不全的发生情况,但CLD评分的准确性、敏感度更高,更符合我国肝病特点。
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外科重症患者非发酵菌分离率及耐药率十年变迁:2004-2013
目的:了解外科重症患者非发酵菌院内感染的菌株分布及耐药趋势,为临床抗感染治疗提供依据。方法回顾性分析2004~2013年中山大学附属第一医院外科ICU(SICU)分离出的非发酵菌资料,对其分布特点、检出率及药敏结果进行统计分析。结果10年间SICU院内感染分离出的革兰阴性菌株1430株,包括非发酵菌774株(54.1%)。致病菌谱前三位分别为鲍曼不动杆菌(292株,37.7%)、铜绿假单胞菌(268株,34.6%)、嗜麦芽寡食单胞菌(138株,17.8%)。其中鲍曼不动杆菌分离率从2004年的3.8%上升至2011年的38.8%,铜绿假单胞菌分离率从2004年的1.9%上升至2010年的26.4%。非发酵菌在不同部位分布不一样,以分布于呼吸系统为常见,占60.4%;其次为腹腔,占24.3%。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌在临床表现出较高的耐药性,在过去8年耐药率进行性上升,直到2012年开始下降;耐药性较低的药物为阿米卡星。结论外科重症患者的非发酵菌分离率逐渐升高且耐药性强,应重视非发酵菌的感染情况并做好对其耐药性监测。
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腹腔镜经肛门结肠肛管吻合在超低位直肠癌保肛手术中的应用
目的:探讨腹腔镜下超低位直肠癌根治术并经肛门结肠肛管吻合术(腹腔镜改良Parks手术)的临床应用。方法回顾性分析2008年12月至2013年4月期间28例腹腔镜改良Parks手术患者(腹腔镜组)和56例开腹手术者(开腹组)的临床资料,探讨其术后并发症以及肛门植物神经功能状况。结果所有患者随访6~52个月,腹腔镜组术后出现吻合口瘘2例(7.1%),全部行二次横结肠造口手术,出现1例吻合口狭窄,2例排尿困难。开腹组术后出现吻合口瘘5例(8.9%),2例行二次横结肠造口手术,3例经局部引流通畅,静脉肠外营养支持后瘘口闭合,其他4例并发症主要为性功能和排尿困难。腹腔镜组术后3个月内4例(14.3%)患者出现排便功能障碍,而随着时间的增加,排粪功能优的患者比例并未下降(χ2=0.778,P=0.678)。结论腹腔镜改良Parks手术可以有效提高超低位直肠癌患者的的保肛率,手术并发症并未增高,术后有较满意的控粪、排尿功能。
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皮下持续负压引流预防结直肠癌伴肥胖患者剖腹根治术后切口脂肪液化及感染:单中心回顾性分析
目的:研究皮下持续负压引流(CNPD)对预防结直肠癌(CRC)伴肥胖患者行剖腹根治术后切口脂肪液化及感染的作用。方法回顾性分析本院2005年1月至2015年6月行剖腹根治性切除术的CRC伴肥胖患者210例,统计行CNPD患者(引流组,91例)及直接切口缝合患者(无引流组,119例)切口脂肪液化及感染发生率、拆线时间、住院时间以及术后肠梗阻发生率。结果引流组及非引流组患者切口脂肪液化率分别为3.3%、10.9%(χ2=4.236,P=0.039),感染率分别为2.2%、9.2%(χ2=4.408,P=0.036)。引流组术后拆线时间及住院时间均较非引流组短(t=2.537、2.032,P=0.027、0.045)。引流组患者术后发生肠梗阻比例更低(5.5% vs 15.1%,χ2=4.905,P=0.027)。亚组分析提示两组合并糖尿病患者脂肪液化率分别为4.0%、27.0%(χ2=5.421,P=0.020),切口感染率分别为4.0%、24.3%(χ2=4.556,P=0.033),差异有统计学意义。结论皮下CNPD能够有效降低肥胖型CRC患者术后切口脂肪液化及感染率,缩短拆线时间、住院周期,且能够降低术后肠梗阻发生率,对于合并糖尿病的肥胖型CRC患者,CNPD预防切口脂肪液化及感染有明显优势。
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术前渐进性人工气腹准备在复杂腹壁缺损治疗中的应用探讨
目的:探讨术前渐进性人工气腹(PPP)治疗复杂腹壁缺损患者的临床疗效和应用价值。方法回顾性分析2013年1月至2015年6月就诊的9例术前行渐进性人工气腹治疗的复杂性腹壁缺损患者的临床资料和治疗效果。患者行渐进性人工气腹准备2~3周,在扩大腹腔容量和改善腹壁顺应性后行腹壁缺损修补术。结果所有患者均顺利完成术前人工气腹的准备,期间均未发生不能耐受气腹的情况和气腹治疗相关的严重并发症。术后患者未出现疝内容物还纳后的腹腔间隔室综合征(ACS)和心肺功能紊乱。结论术前施行渐进性人工气腹治疗是一种操作简单、安全可靠的微创方法,为复杂性腹壁缺损的患者提供了新的可供选择的围手术期准备方式。
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黏着斑激酶表达下调对肝癌细胞黏附迁移侵袭行为的影响
目的:研究下调黏着斑激酶(FAK)表达对人肝癌细胞HCC-LM3黏附迁移侵袭行为的影响及可能涉及的机制。方法根据处理方法不同,将人肝癌细胞HCC-LM3分为未处理组(肿瘤细胞未经处理)、对照组(肿瘤细胞转染空载体,FAK表达未改变)和FAK-shRNA组(肿瘤细胞稳定低表达FAK)。分别采用细胞黏附实验、划痕实验、Transwell实验检测3组肝癌细胞的黏附、迁移、侵袭能力,Western blotting检测细胞黏附侵袭相关蛋白paxillin、p130Cas以及基质金属蛋白酶MMP-2与MMP-9蛋白的表达及活化情况。结果 FAK表达下调后,细胞黏附能力显著受到抑制,细胞迁移能力和侵袭能力均明显下降;细胞黏附分子p130Cas、paxillin的蛋白总量表达无明显改变,而磷酸化水平明显降低,其活化形式p-paxillin和p-p130Cas表达则明显受到抑制;MMP-2、MMP-9蛋白表达水平则在下调FAK表达后明显降低(P<0.01)。结论在人肝癌细胞HCC-LM3中,下调FAK表达可以影响肝癌细胞黏附迁移侵袭能力,其机制可能是通过调节相关细胞黏附分子的表达或活化来实现。
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中低位直肠癌腹腔镜辅助前切除术后吻合口瘘的防治研究
目的:对比中低位直肠癌前切除术后两种不同的处理方法的疗效,探讨腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的有效防治方法。方法回顾性分析自2002年2月至2014年12月收治的764例中低位直肠癌患者(除外手术时即行预防性造瘘患者)临床资料。根据术后处理方法的不同进行分组,其中334例术中经腹放置双套管于盆腔腹膜外吻合口旁,同时经肛门放置多侧孔粗胶管于吻合口上方作为肛门减压管用,设为双套管肛管组;另430例仅经腹放置双套管于盆腔腹膜外吻合口旁,设为常规引流组。对比两组术后吻合口瘘的发生率、引流管放置时间、手术后住院时间、住院费用,两组患者出现吻合口瘘后需二次手术率,以及术后半年复查出现吻合口狭窄情况。结果764例患者中出现术后吻合口瘘36例(4.7%),其中双套管肛管组13例(3.9%),常规引流组23例(5.3%),两组吻合口瘘发生率差异无统计学意义(χ2=0.888,P=0.336)。在引流管放置时间上,双套管肛管组平均为(9.6±3.2)d,常规引流组平均为(15.2±4.8)d;双套管肛管组术后住院时间为(15.4±5.2)d,常规引流组为(20.3±6.6)d;双套管肛管组的平均住院费用为(43572±3234)元,常规引流组为(53387±4792)元,两组比较差异均有统计学意义(t=18.382、13.494、32.170,均P<0.01)。双套管肛管组术后出现吻合口瘘再次手术者2例(2/13,15.4%),常规引流组为12例(12/23,52.2%),差异有统计学意义(χ2=4.730,P=0.030)。术后半年复查双套管肛管组无吻合口狭窄,常规引流组出现5例。结论腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术后使用双套管肛管联合前列腺素E1治疗有利于降低术后吻合口瘘的发生,并有利于出现吻合口瘘后的非手术治疗,降低吻合口瘘再手术干预的比例。
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姜军
姜军,三级教授、主任医师、博士研究生导师。中国人民解放军第三军医大学西南医院乳腺甲状腺外科主任。兼任中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组组长、中华医学会外科学分会内分泌外科学组副组长、全军普通外科专业委员会副主任委员、全军内分泌乳腺外科学组组长、中国医师协会外科医师分会乳腺夕卜科医师委员会副主任委员、中国医师协会外科医师委员会甲状腺夕卜科医师委员会重庆分会主任委员、重庆抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员。美国《NCCN乳腺癌指南中国版》、卫生部《乳腺癌诊断治疗标准》专家组成员,“中华医学奖”和国家自然科学基金评审专家。《中华乳腺病杂志(电子版)》主编、编辑部主任,美国《Annals of Surgery》(中文版)、《中华夕卜科杂志》、《中国实用夕卜科杂志》等20余个专业杂志副主编、常务编委、编委等职务。
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《中华普通外科学文献(电子版)》征订征稿启事
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下肢静脉曲张手术治疗的经验探讨
下肢静脉曲张是常见的静脉系统疾病,随着病情进展,其易引起多种并发症,如曲张性静脉炎、皮肤湿疹、深静脉血栓、慢性静脉水肿、小腿溃疡及曲张静脉破裂出血等,所以目前提倡早期诊治。手术前一定要排除先天性深静脉缺如、深静脉梗阻或严重的动静脉瘘引起的代偿性浅静脉曲张。因一方面要了解深静脉是否通畅和深静脉瓣膜是否有反流情况,另一方面可行穿通支定位,所以术前至少要做彩超检查,必要时还要行深静脉造影检查。
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腔镜疝修补术后补片感染合并肠瘘一例
患者男,70岁,因“双侧腔镜疝修补术后皮肤破溃流脓3年余”入院。患者3年前因双侧腹股沟疝在外院行双侧腹腔镜下经腹腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal pre?peritoneal prosthetic,TAPP术)。术后2月出现左侧腹股沟区皮肤破溃流脓,1月后右侧腹股沟区皮肤出现同样症状。在当地医院就诊,考虑“双侧腔镜疝修补术后补片感染”予以换药、抗炎等对症治疗后,症状稍缓解出院,每日每侧流脓可达10 ml以上,症状逐渐加重遂来中山大学附属第六医院就诊。查体:双侧腹股沟区各有一1 cm×0.5 cm大小的窦道,与周围组织粘连严重,表皮红肿可见黄色脓液流出,无明显压痛、反跳痛(图1)。自起病以来,无畏寒、发热,双侧腹股沟疝无复发,大小便正常。入院后完善相关检查,经皮肤窦道造影示右侧窦道与升结肠相通,左侧窦道未除外与周围小肠相通的可能(图2),腹部立位平片示10余粒补片固定钉(图3)。腹盆部MR示:盆腔脓肿累及左侧肛提肌,考虑双侧腹股沟疝修补术后盆腔肠瘘、肠皮瘘(图4)。考虑患者补片感染合并肠瘘,腹壁与腹内脏器和肠管粘连紧密,入院后在B超引导下行腹腔穿刺置管,建立术前气腹,隔日经腹腔导管注入空气200~500 ml用于分离腹腔粘连(图5)。人工气腹准备1月后复查CT示:腹腔内大量游离气体,腹壁与肠管的粘连较之前明显减少,仅在双侧盆腔有局部肠道粘连,与双侧腹股沟区皮肤相通(图6)。
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腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术18例总结
目的:探讨腹腔镜保脾胰体尾切除术的可行性及安全性。方法对2008年12月至2014年12月的18例胰体尾良性病变患者施行了腹腔镜保脾胰体尾切除术。结果18例腹腔镜保脾胰体尾切除术均顺利完成,手术时间2.5~7.0 h,平均(3.14±1.16)h,出血量为50~500 ml,平均(150.00±106.66)ml。术后第3~14天拔管,第4~20天出院,平均住院时间为(6.74±2.32)d。有2例(11.1%)发生胰瘘,予充分引流及冲洗后痊愈。结论腹腔镜保脾胰体尾切除术是可行及安全的。
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长链非编码RNA在胃癌转移过程中作用机制的研究进展
胃癌的转移是一个复杂的、多步骤的生物学过程,涉及多个基因的调控作用,是患者死亡的主要原因,其具体的分子生物学机制目前还不十分清楚。随着新一代基因测序技术和生物信息学技术日新月异,越来越多的长链非编码RNAs(lncRNAs)及其功能被发现,它们能够通过表观遗传学调控、转录水平调控、转录后水平调控和与miRNA形成调控网络等在基因表达方面发挥重要作用。近年来研究发现,lncRNA通过多种途径参与胃癌的转移。本文就lncRNA在胃癌转移过程中的作用机制研究进展作一综述,以期对胃癌的诊断、治疗和预后提供新的思路。
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肽脯氨酰基顺反异构酶Pin1:恶性肿瘤形成的催化剂
Pin1蛋白属于肽脯氨酰基顺反异构酶(peptidyl-prolyl cis-trans isomerase,PPlases)家族,可以特异性催化磷酸化的丝/苏-脯氨酸基序(pSer/Thr-Pro)发生化顺反异构,从而调节底物的构象与功能。已经有研究证实,在60种肿瘤组织中有38种Pin1高表达,且Pin1参与到细胞的多种信号通路中,并作为催化剂和放大器,在同一时间或不同过程分别对大量原癌基因及抑癌基因担任着“开-关”功能,从而促进肿瘤的发生和发展。Pin1独特的底物特异性及功能使得Pin1成为目前治疗恶性肿瘤非常有潜力的靶点。笔者就Pin1的结构与功能,以及如何参与恶性肿瘤的形成与进展做一综述。
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吉西他滨为基础的一线联合疗法治疗胰腺癌研究进展
胰腺癌早期临床症状不明显,晚期易于发生肝脏等其他组织器官的远处转移,所以预后极差,5年生存率徘徊在4%~6%。手术切除是目前唯一有可能治愈的方式,但大多数患者直到疾病晚期才被发现,已失去了手术机会,手术切除率不足20%。术后并发症及肿瘤的复发使患者的生存状况无显著改观。目前,吉西他滨作为治疗胰腺癌的佳基础用药,是美国食品药品管理局FDA批准的治疗胰腺癌的一线化疗药物,可以显著延长患者的生存时间。吉西他滨联合其他抗肿瘤药物不仅使其抑癌作用增强,还减少了某些不良反应及耐药性的发生。新NCCN指南也推荐吉西他滨+白蛋白结合的紫杉醇、吉西他滨+厄洛替尼、吉西他滨+卡培他滨等为治疗胰腺癌一线联合治疗方案。该文通过复习相关文献报道,对以吉西他滨为基础的几种一线联合化疗方案的新临床研究进展作一综述,以期开阔思路,寻找更好的治疗、研究方案。
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《中华普通外科学文献(电子版)》第二届编辑委员会