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中国医师自律维权百洋基金特约稿盲目实施手术导致医疗纠纷
案情回放2002年3月4日,原告李某之女到被告某医院就诊,门诊以"多浆膜腔积液查因,心律失常(阵发房颤,室性早搏)"收住院.入院时查:T 36.5℃,P84次/分,R21次/分,BP100/80mmHg,神清语利,步入病房.3月25日医院将原告之女诊断为"缩窄性心包炎",与家属签手术同意书,拟于全麻下行"心包剥脱术";术中见心包不增厚,引流出黄色心包积液500ml,胸腔积液4000ml,术后诊断"心房心肌病变",修改术式为"开胸探查术";术后患者浮肿、腹水情况逐渐加重并有间断喘憋,不能平卧及头痛,头颅CT未见明显异常;腹水检查:乳糜试验(-),比重1.020,Pro 3g/L,RBC大量,WBC4~8;4月2日查超声心动:右心增大(右室40mm),左房47mm,LVEF35.2%,中度三尖瓣关闭不全,中等量心包积液(LVPW18mm,RVFW14mm),下腔静脉增宽33mm;肝肾功能:ALP、LD、GGT均有轻-中度增高并有低钠、低钙.4月2日转入心内科治疗,诊断为"多浆膜腔积液查因,心律失常".4月14日出院,出院诊断为"限制型心肌病?"患者于出院当天到家后死亡.
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罕见胸腹腔胃囊肿一例报道
患者男性,15岁,主因体检发现胸腔囊肿一月入院.既往患者无明显不适,因脊柱轻度侧弯,体检行胸片检查时发现后纵隔囊肿.遂进一步行胸部CT及核磁检查提示肿物位于后纵隔,贯穿胸腔,下有一蒂连于腹腔.经积极术前检查及准备,无明显手术禁忌征.全麻下行右侧开胸探查术,术中可见病变位于后纵隔,囊性,自胸顶沿脊柱右前外侧至后肋膈角成一蒂穿膈肌主动脉裂孔进入腹腔.
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6例不同部位呼吸道损伤的外科治疗
我院1993年至2002年收治6例不同部位呼吸道损伤的患者,现报告如下.临床资料例1男性,35岁,砸伤40 min入院,患者严重呼吸困难,呼吸(30~35)次/min,血压110/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),心率(90~100)次/min,发绀,无皮下气肿,胸片提示右侧1~6肋骨骨折,右侧气胸,肺全部压缩,纵隔向健侧移位.急诊行胸腔闭式引流术,患者呼吸困难无缓解,胸腔引流管内气体溢出多,如沸水状,考虑有较大支气管损伤,急诊行开胸探查术,发现右主支气管近右上叶开口处周径2/3断裂,右肺中、上叶血肿并有撕裂伤,行右中上叶切除,下叶袖状吻合术,术后恢复良好,3周出院.
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上腔静脉瘤一例
患者男性,24岁,主诉"右胸痛、咳嗽、咳痰4天"于1999年3月22日入院.入院后病情逐渐加重,活动后伴胸闷、气短.X线胸片示:中等量胸腔积液,右上纵隔见7 cm×8 cm半球形占位性病灶(图1).入院查体:体温36.4℃,脉搏80次/min,呼吸20次/min,血压105/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).浅表淋巴结未及肿大,气管稍向左偏移,右肩胛下角线第7肋以下扣诊呈浊音,呼吸音消失.入院后检查肝肾功能、大小便常规均正常,实验室检查:白细胞10.6×109/L,中性粒细胞0. 81,红细胞4. 35×1012/L,血红蛋白137 g/L,血小板179×109/L.胸腔B超提示右腋后线第7肋以下探查到直径55 mm的液性暗区.胸部CT示:右上纵隔占位性病变,右侧胸腔大量积液(图 2).住院后经止血消炎治疗无效,行两次胸腔穿刺(胸穿),共抽出积血2 400 ml,胸穿后症状缓解.4月5日复查胸片右上肺球形病灶弥散为片状阴影,胸腔积液较前增多,临床考虑球形肿块破裂(图3).4月20日行开胸探查术,术后诊断"上腔静脉瘤".住院45 d后,好转出院.患者出院4.5个月后于9月20日复查胸片,提示右上纵隔旁有一9 cm×9 cm大小类圆形囊性阴影,与术前病灶的位置、大小及密度极为相似.患者上述症状复发,并出现咯血,右肩剧烈疼痛,面、颈、胸部浮肿,呼吸困难,吞咽困难.于11月6日在外院开胸探查,术后病理诊断:纵隔恶性神经鞘瘤(图4,5).术后患者家属放弃治疗.
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第44例——左肺一致性阴影
患者女性,27岁,1999年6月因呼吸困难逐渐加重1个月就诊。患者1个月前出现胸闷、气短、无发热、胸痛、无咳嗽,咳痰及咯血。在当地医院诊断为“结核性胸膜炎”,多次行胸穿抽液及抗结核治疗,胸液不减,症状不缓解。患者既往体健。体检:体温36.8℃,呼吸22次/分,血压100/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),浅表淋巴结无肿大。胸廓左侧膨隆,叩实音,听诊呼吸音消失。左侧心界叩不出,心脏无杂音。1999年5月7日胸片示:“左肺第1肋以下一致性密度增高阴影,左肋膈角不清,纵膈、气管均右移”(图1)。同日肺CT示:“左肺密度普遍增高阴影”。纵隔窗示:“左胸腔密度增高一致性阴影,近后胸壁阴影边缘密度高于胸腔阴影密度”(图2,3)。1999年6月3日B超示:“左侧胸腔大量积液”。诊断:“左侧胸腔积液”性质待定。 入院后给予抗结核治疗,异烟肼0.3 g、利福平0.45 g每日口服,链霉素0.75 g每日肌肉注射,环丙沙星0.2 g静脉滴注,泼尼松5 mg每日3次口服。于1999年6月8日在局部麻醉下行左侧胸腔穿刺,抽出黄色、棕色略粘稠的液体约1 000 ml,胸液常规示:渗出液,未查到瘤细胞和结核菌。以后又胸腔穿刺1次,抽液1 000 ml,胸液未见减少。经我院胸外科会诊,考虑纵膈囊肿的可能性大,于1999年7月6日行开胸探查术,术后病理证实为心包囊肿。 讨论心包囊肿一般X线可发现心脏阴影,右下部有界限清晰半圆形或多边形突出阴影,左边极少见到。如此巨大心包囊肿误诊大量胸腔积液在临床也少见。该病例经B超提示胸腔大量积液,临床也多次抽出黄色、棕色大量液体。仔细阅读肺CT片从纵膈窗看,左侧胸腔为一致性阴影,但边缘普遍密度较高,近后胸壁窄条影,似与胸壁有间隙,故可考虑除外胸膜病变。
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小儿恶性胸膜间皮瘤二例
例1 男性,6岁,因发热、咳嗽、右胸痛、呼吸困难、消瘦半个月余来我院就诊。体检:精神差、消瘦、体重15 kg;右胸叩诊实音、听诊右肺呼吸音低,左肺呼吸音粗;腹平软,肝下缘达右肋缘下2 cm。胸部 X线片显示:纵隔左移,右胸腔占位性病变,少量胸腔积液,胸膜增厚。胸部CT:右胸实质性占位性病变,边缘不清,疑诊胸膜间皮瘤。入院后在全麻下行右侧开胸探查术,术中见肿瘤10 cm×9 cm×8 cm,呈肉瘤样,包膜不完整,与右下肺粘连,胸膜增厚,切除肿瘤。病理检查结果为恶性胸膜间皮瘤,肉瘤型,瘤重520 g。患者术后3个月死亡。 例2 女性,4岁,因发热、咳嗽、右胸痛,呼吸困难、体重下降 1个月余来我院就诊。患者近1个月体重下降达4 kg,且持续性低~中度发热(体温37.3~38.5℃)。当地医院行抗感染治疗无效,具体治疗方法不详。体检:患者精神较差、消瘦、体重12 kg;右胸叩诊实音
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气管恶性肌上皮瘤伴腺样囊性癌1例
病人女,37岁.咽部异物感4年,咳嗽、咳痰半月,呼吸困难、不能排痰近1周.查体:口唇略青紫,气管痰鸣音重,右侧呼吸音弱,左侧正常.病人兄、父分别经术后病理检查确诊膀胱癌和胃癌.CT证实气管下段有2 cm×2 cm肿物突向管腔.1997年9月行开胸探查术.
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电刀切胸膜时胸腔燃爆1例
病人男,43岁.胃肠炎强烈呕吐引发食管自发性破裂1天余,于1995年9月行开胸探查术.当用电刀切开胸膜时,突然发生类似小鞭炮响声,遂发现胸膜口撕裂,由内向外冒热烟.探查胸腔发现胸壁发黑,肺回缩50%,无漏气,胸腔内有约600ml从胃中反流的酸臭腐烂物,胸腔污染严重;食管下段有3cm的裂孔.冲洗清理胸腔后行食管修补,手术顺利.术终时病人即清醒,拔气管导管后一般情况尚可.病人术后第5天死于感染.
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上腔静脉瘤2例
例1 女,21岁.因自行车撞伤胸部致胸壁挫伤入院.卧位X线胸片发现右上纵隔增宽,查体、实验室检查未见异常.复查胸部X线片,诊断右上纵隔肿瘤.未行CT、MRI等检查.1996年5月行右侧开胸探查术.手术经右后外侧第5肋骨上缘入右胸腔,发现上腔静脉瘤,5 cm×7 cm×9 cm大小,有直径2.5 cm、长3 cm的狭长颈部,与上腔静脉和无名静脉相连.切除静脉瘤,其壁为薄静脉壁,内含少量附壁血栓.病理学检查未发现炎症及肿瘤.术后病人恢复顺利,痊愈.
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支气管结肠瘘2例
我们收治2例支气管结肠瘘病人,现报道如下。 例1 男,34岁。间断性咳嗽、咯血、咯脓臭痰,有时混有绿豆至黄豆大小黄褐色、质软、带恶臭味团块状物4年,加重1个月。曾行脾切除和食管下段、胃底血管离断术。X线胸片示双肺纹理增粗、紊乱,以左下叶为著,伴有网状病变。食管钡餐造影可见胸锁关节以下食管静脉高度曲张。痰液检查发现蛔虫卵。钡灌肠检查示结肠脾曲向上成角,其顶部有一0.8 cm瘘口向上与左下肺支气管相通,诊为左下肺支气管结肠瘘。 1997年10月在气管插管全麻下行左侧开胸探查术,术中见左下肺缩小变硬,肺底与膈肌粘连固定。打开膈肌见横结肠与膈肌及侧腹壁粘连紧密,结肠脾区有1.0 cm之管腔与左下肺条索状瘘管相通,行瘘管及左下肺叶切除、结肠修补术。术后病人恢复顺利,症状消失,随访2年,无复发。 例2 男,24岁。16年前胸腹部外伤后间断性咳嗽至今,13年前服驱虫药后曾咯带粪臭味脓血痰。4 d前始大咯血。支气管造影显示左肺下叶基底段支气管柱状扩张,管腔不规则。钡灌肠检查示结肠脾区肠管狭窄舒缩度差,有一宽0.7 cm的瘘管与左下肺基底段支气管相通,走行不规则。诊为左肺下叶基底段支气管脾区结肠瘘。
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锁骨下静脉插管并发症1例
病人男,66岁.右肺上叶癌术后10年,发现右下肺阴影1月余.既往有糖尿病及脑血栓病史.术前各项检查结果大致正常.于2001年4月全麻双腔插管下,经原切口行右开胸探查术.由于病人外周血管不好,故于麻醉后行左锁骨下静脉穿刺置管术,过程顺利.术中见肿物位于右下叶背段,直径约2 cm,质硬,表面有皱缩胸膜.楔形切除肿物送冰冻病理,报告为低分化腺癌.病人年龄较大、肺功能不足以耐受右余肺切除,故留置胸腔引流管后关胸.
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妊娠合并嵌顿性膈疝一例
患者29岁,G2P0,2000年8月12日因孕8+月,上腹痛、呕吐5 d,伴下腹部不规律疼痛2 d,以腹痛待查急诊入院.2 d前因吃不洁食物 后上腹痛、呕吐,在厂职工医院按"急性胃肠炎"治疗2 d,症状有所减轻.体检:体温36. 6℃,脉搏81次/min,呼吸21次/min,血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),自动体位,查体 合作,双肺呼吸音清晰,腹膨隆,上腹部深压痛.产科检查:宫高30 cm,腹围87 cm,胎方 位ROA,胎心140次/min,有不规律宫缩.实验室检查:血、尿、粪便常规无异常,心电图大 致正常.给硫酸舒喘灵、泰胃美口服.于当晚22时产妇自觉心慌、气短,左上腹痛加重.脉搏110次/min,呼吸34次/min,血压140/90 mm Hg.停用硫酸舒喘灵,改用硫酸镁静脉滴注 .不规律宫缩逐渐停止,但心慌、气短及上腹胀痛逐渐加重,可进半流食,无呕吐.至8 月14日晚上腹痛突然加剧,以左上腹及左胸部为甚,吸气时加剧,不能平卧,已2 d未排气 .胸腹部X线片报告:肠梗阻伴肠管向左胸部疝出;血气分析为低碳酸血症、呼碱(代偿). 8月15日上午在硬膜外麻醉下行剖宫产术,手术顺利,新生儿体重2 650 g,Apgar评分8分, 9分,9分.术后立即改全麻行开胸探查术,术中见左侧第7肋骨陈旧性骨折,左胸腔被膨胀 的横结肠及大网膜占据,肠管表面浆膜有一7 cm×3 cm破损,大网膜与胸膜轻度粘连,纵隔右移,左肺组织被挤压于左胸腔顶部,左膈肌中心腱部位有一4 cm长破口.行粘连松解、胃肠减压、肠管表面破损浆膜修补术,并回纳至腹腔,修补膈肌裂孔.术后恢复良好,10 d后母子痊愈出院.
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肺癌性淋巴结浸润食管1例误诊分析
病例,男,58岁,因进行性吞咽困难22月余收入院.查体无任何阳性体征.患者10年前曾因左下肺磷癌(T1N0M0)在外院行左下肺叶切除术,14个月前在广州某医院因吞咽困难考虑食管良性狭窄行食管扩张术,2个月后复发.先后两次行胸部CT检查示:隆突水平食管腔变窄,腔内无新生物,管壁明显增厚.食管造影、内镜检查示:食管粘膜光滑、无充盈缺损,食管腔变窄考虑为外压所致.入院诊断:食管中段狭窄.择日在全麻下行右开胸探查术,术中见病灶位于隆突水平,大小为4cm×2cm×2cm,质硬,与右肺门、隆突下淋巴结粘连致密,姑息切除食管,未能完全清扫周围淋巴结,该区放置银夹标志,行颈段食管胃端侧吻合.
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神经纤维瘤并肋骨骨髓炎一例
患者女,40岁,左胸背部隐痛4个月余.查体:左侧第5后肋近胸椎旁局限性隆起,质硬、固定、轻压痛.胸部CT:左侧第5肋骨头可见膨胀性骨质破坏,其内可见条索状钙化影,相邻胸椎、肋骨未见侵犯,双侧肩胛骨骨质完整(图1).于2010年5月在静脉复合麻醉下行开胸探查术,术中见左侧第5肋骨近胸椎处有一约9cm×7cm×5cm质硬肿物,与上下相邻肋骨及肌肉粘连.手术距肿块边缘4 cm处切断第5肋骨外侧端,分离上下粘连后,内侧端于胸肋关节处切断,术后胸壁外观好,无浮动胸壁,手术标本长约12 cm,肿物大小约8cm×6cm×6cm,病理检查示左侧第5肋神经纤维瘤并肋骨骨髓慢性化脓性炎性反应,髓腔内多种炎细胞浸润,符合慢性骨髓炎(图2).
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开胸病人术后护理体会
我院自2003年至2006年,对101例胸部手术病人应用翻、拍、雾、吸、压等方法,进行肺部护理取得了良好效果.一、临床资料101例病人,其中男性81例,女性20例;年龄28至78岁,平均64岁,60岁的患者70例,食管癌切除30例,肺癌肺叶切除者10例,脓胸清理纤维板剥脱术者4例,肺大切除术者2例,胸外伤者3例,开胸探查术者1例,经胸部X线,CT片检查,除原发病的,合并慢性支气管炎5例,肺气肿1例,有慢性咳嗽患者10例,术前粗测肺功能,屏气试验30至45秒,无手术禁忌,平均住院20天,全组无1例肺不张,肺感染.
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自发性气胸术中发现肺癌一例
患者男,24岁,因突发右胸痛伴胸闷12 h入院.既往史:1年前曾因左侧自发性气胸于我院行左侧肺大疱切除、肺修补术.查体:右侧胸部语颤减弱,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失.正位胸片示:右肺野可见无肺纹理透光区,肺组织被压缩至肺门区.经患者及家属知情同意,在全麻下行右侧开胸探查术.术中见右肺上叶尖段有一灰白色破裂大疱;前段见一高粱粒大粉红色结节,质韧,表面光滑,界限清.分别予缝扎、切除、送病理.术后病理回报:(右肺上叶前段小结节)低分化鳞状细胞癌;(右肺上叶)肺大疱.经患者及家属知情同意,在全麻下行右肺上叶切除术,并清扫肺门、纵隔淋巴结.病理回报:右肺上叶无癌细胞残留,淋巴结无转移癌.该患者术后随访3年无复发.
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左手完全断掌并发左肺刀刺伤延迟一期再植1例
我院1995年收治1例左手完全断掌,并左肺刀刺伤,失血性休克患者,急诊行左胸开胸肺裂伤修复止血术,左手掌置恒温冰箱24h后再植成功,经6年随访,左手感觉及运动功能恢复满意,报告如下。1 病历报告患者,男,32岁,屠户,入院前1h因纠纷被同行用屠刀刺伤左胸部及全身多处,左手掌完全离断,血流如注,伤后10min患者即昏迷,全身冰冷。1h后被送入我院急诊,行抗休克及开胸探查术,术中见左肺大段裂伤,胸腔积血2 000ml,行止血、肺修复术。左手断掌处包扎止血。伤后4h在现场找到丢掉的左手掌,因患者持续低血压,开胸术后无法立即行左手掌再植术,遂将断掌放入恒温冰箱。
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食管柿石症误诊1例
1病例摘要患儿,男,10岁,因吞咽困难2月余入院.患儿父母发现2月来,进食馒头、面条类不能下咽,仅能饮用奶粉、米粥,并进行性加重,时出现呛咳,并胸骨后烧灼样疼痛,体重明显减轻.查体:消瘦面容,体质差,贫血貌,心肺无异常.上消化道钡餐造影示:食管下段有半圆形充盈缺损约2cm×3cm×3.5cm,钡剂通过可见分流征象,上段明显扩张,粘膜显示不清.诊断:①食管占位性病变.②食管平滑肌瘤.在静脉复合麻醉下,行开胸探查术,术中见食管下段距贲门约4cm处有一肿物,质硬,表面欠光滑,固定,食管旁有一枚约0.4cm×0.5cm×0.6cm肿大淋巴结,疑食管肿瘤(下段)遂行食管肿瘤切除术,术后剖开标本见食管腔内有一2.4cm×2.8cm×3cm结石,呈深褐色,质硬,追问其病史,才知有喜食黑枣史.术后患者恢复顺利,住院20天痊愈出院.
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胆固醇肺炎一例误诊
[病例] 男,60岁.因右侧胸闷、气促3个月于1999年3月1日入院.查体:慢性病容,气管居中,浅表淋巴结不大,右上肺叩诊呈浊音,呼吸音弱,可闻少许湿罗音,余无异常.既往在煤矿井下工作10余年.X线胸片、胸部CT提示"右侧肺癌".行开胸探查术.术中见右侧胸膜广泛粘连,肿块位于上叶近肺门处,约6 cm×6 cm×7 cm大小,与心包、上腔静脉紧密粘连,肺门呈冻结状,未见淋巴结大.因肺门处理困难,故取活检后放弃手术.术后病理报告:胆固醇肺炎.仅行对症处理,住院15天出院.
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心脏横纹肌肉瘤一例误诊
[病例] 男,44岁.既往身体健康.1年前无明显诱因突发胸闷、憋气伴全身乏力不适,呈进行性加重.心电图示Ⅰ~Ⅱ度房室传导阻滞,外院诊断为病毒性心肌炎并房室传导阻滞,给予相应治疗2周无效.此后胸闷、憋气、头晕等症状反复出现,多在夜间发作,逐渐加重,心率慢时10/min,心电图检查示Ⅲ度房室传导阻滞,安装永久人工起搏器,术后心率可维持在60/min,但症状不缓解.后又因持续发热疑为亚急性感染性心内膜炎,心脏B超检查发现房间隔下部有一约4 cm×3 cm×2 cm不规则肿块,伴少量心包积液;CT扫描示房间隔下部新生物.行开胸探查术,术中见主动脉根部和右心室前壁有坚硬的肿瘤组织,无法切除,取活检,快速冰冻切片病理报告为心脏横纹肌肉瘤.