中华外科杂志
Chinese Journal of Surgery 중화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.61
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0529-5815
- 国内刊号： 11-2139/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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荧光素钠辅助显微手术切除胶质母细胞瘤的临床效果分析
目的 探讨应用荧光素钠辅助显微手术切除胶质母细胞瘤的临床效果.方法 回顾性分析天津市环湖医院神经外科2016年1月至2017年6月手术且术后病理学检查证实的82例胶质母细胞瘤患者的临床资料,其中荧光素钠组42例,常规手术组40例.荧光素钠组患者应用荧光显微镜在荧光素钠标记下引导切除肿瘤,术中留取不同程度荧光染色组织送病理检查;常规手术组则在普通显微镜下切除病变,两组患者术后48 h行头部MRI增强扫描检查确定肿瘤切除程度.采用χ2检验或Fisher精确概率检验比较两组患者手术全切除率、术后并发症发生率及复发率.结果 荧光素钠组共留取不同程度荧光染色组织标本135份,其中强荧光染色组织标本42份,术后病理学检查结果均证实为肿瘤组织,灵敏度为100％,弱荧光染色组织标本45份,术后病理学检查结果证实为肿瘤组织37份,灵敏度为82.3％,无荧光染色组织标本48份,术后病理证实为肿瘤组织8份,特异度为83.3％.荧光素钠组镜下全切除率为85.7％(36/42),高于常规手术组的62.5％(25/40)(χ2=5.795,P=0.016).两组患者随访至术后6个月,荧光素钠组复发6例(14.3％,6/42),其中死亡1例,Karnofsky功能状态评分(82.2±15.2)分;常规手术组复发12例(33.3％,12/36),其中死亡2例,Karnofsky功能状态评分(76.9±20.3)分;两组复发率差异有统计学意义(χ2=3.962,P=0.047).结论 术中荧光素钠染色判断胶质母细胞瘤组织的灵敏度和特异度均较高,应用安全简便,有助于提高全切除率,降低复发率.
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老年重症急性胰腺炎早期多指标联合预测模型的建立
目的 探讨老年急性胰腺炎严重程度相关的预后因素,建立老年重症急性胰腺炎(SAP)早期多指标联合预测模型.方法 回顾性分析哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科2014年1月至2017年5月收治的老年急性胰腺炎并符合纳入标准的146例患者的临床资料,其中轻症急性胰腺炎88例,中重症急性胰腺炎29例,重症急性胰腺炎(SAP)29例.应用单因素分析及有序多分类Logistic回归分析筛选出老年急性胰腺炎严重程度相关的独立预后因素,联合各独立预后因素构建老年SAP非加权预测模型(unwScore)和加权预测模型(wScore).绘制各独立预后因素及预测模型的受试者工作特征(ROC)曲线,确定截断值、计算ROC曲线下面积、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值,观察各独立预后因素及预测模型的临床预测效果.结果 单因素及有序多分类Logistic回归分析结果显示,降钙素原(PCT)(Z=10.564,P=0.000)、血尿素氮(BUN)(Z=22.231,P=0.003)、血清肌酐(Scr)(Z=14.151,P=0.030)、血钙(Z=34.979,P=0.032)、胸腔积液(χ2=28.463,P=0.015)为老年急性胰腺炎严重程度的独立预后因素,ROC曲线下面积分别为0.908、0.737、0.701、0.753、0.712,灵敏度分别为0.828、0.621、0.552、0.690、0.517,特异度分别为0.915、0.786、0.846、0.966、0.906,阳性预测值分别为70.6％、41.9％、47.1％、83.3％、57.7％,阴性预测值分别为95.5％、89.3％、88.4％、92.6％、88.3％;unwScore和wScore的ROC曲线下面积分别为0.915和0.953,灵敏度分别为0.759和0.931,特异度分别为0.889和0.915,阳性预测值分别为62.9％和73.0％,阴性预测值分别为93.7％和98.2％.结论 PCT、BUN、Scr、血钙、胸腔积液为老年急性胰腺炎严重程度相关的独立预后因素,老年SAP多指标联合预测模型具有良好的临床预测效果,可为老年急性胰腺炎严重程度的早期预测及治疗提供临床参考.
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持续泵入用于食管癌术后家庭肠内营养效果的回顾性比较研究
目的 探讨持续泵入用于食管癌术后家庭肠内营养的效果与安全性.方法 回顾性分析2017年1—11月在北京大学肿瘤医院胸外一科接受食管癌切除术并于出院后接受肠内营养支持的108例患者的临床资料.男性88例,女性20例,平均年龄62岁(范围:44～78岁).根据患者接受的营养支持方式分为营养泵组(56例)与普通管饲组(52例).分别采用χ2检验、Fisher精确概率检验、t检验比较两组肠内营养支持的近期安全性、耐受性、完成情况及体重维持情况.结果 营养泵组出院后至术后2个月内并发症发生率低于普通管饲组(4/56比11/52,χ2=2.393,P=0.035),总体肠内营养并发症发生率较低(5/56比26/52,χ2=22.225,P=0.000),营养泵组营养支持达标率高于普通管饲组(55/56比23/52,χ2=39.167,P=0.000).营养泵组出院后4周体重较出院时减轻程度低于普通管饲组(0.13 kg比3.90 kg,t=7.720,P=0.000).结论 食管癌手术出院后持续泵入肠内营养能够提高患者安全性,有利于出院后体重的维持,增加管饲肠内营养耐受性,保障营养支持的有效完成.
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Kindlin-2诱导胆囊癌细胞上皮间质转化促进其侵袭转移的实验研究
目的 探讨黏着斑蛋白Kindlin-2对胆囊癌细胞生物学行为的影响及相关分子机制.方法 收集2012年9月至2013年5月在郑州大学第一附属医院肝胆胰外科接受手术切除的30例胆囊癌组织和癌旁组织标本.使用real-time PCR和免疫组化方法检测胆囊癌组织和癌旁组织标本中Kindlin-2表达水平;通过构建质粒和转染使胆囊癌细胞株GBC-SD、SGC-996过表达Kindlin-2,应用细胞黏附实验观察胆囊癌细胞与胞外基质的黏附能力,通过Transwell侵袭实验及细胞划痕实验观察胆囊癌细胞的侵袭迁移能力改变;采用免疫印迹法检测过表达Kindlin-2后胆囊癌细胞上皮间质转化相关标记蛋白的变化.分别使用t检验和 χ2检验对计量资料和计数资料进行统计学分析.结果real-time PCR和免疫组化检测结果显示,Kindlin-2在人胆囊癌组织中表达水平高于癌旁组织(t=4.372,P=0.001;t=7.477,P=0.000),肿瘤组织Kindlin-2表达水平与Nevin分期密切相关(χ2=5.932,P=0.035);细胞黏附实验结果显示,过表达Kindlin-2后胆囊癌细胞株GBC-SD、SGC-996与细胞外基质分子纤连蛋白Fibronectin的黏附能力较对照组增强(1.66±0.03比1.07±0.22,t=2.710,P=0.041;2.66±0.24比1.03±0.02,t=6.610,P=0.020);Transwell侵袭实验结果显示,过表达Kindlin-2后胆囊癌细胞株GBC-SD、SGC-996穿过Transwell小室基质的细胞数较对照组明显增多(116.1±13.9比54.7±8.4,t=3.781,P=0.0194;136.3±7.5比64.3±6.4,t=7.302,P=0.002);细胞划痕实验结果显示,过表达Kindlin-2后胆囊癌细胞株GBC-SD 12 h和24 h划痕修复率高于对照组[(42.9±2.2)％比(29.7±1.7)％,t=4.690,P=0.009;(65.0±2.4)％比(40.4±2.0)％,t=7.945,P=0.001],过表达Kindlin-2后胆囊癌细胞株SGC-99612 h和24 h划痕修复率高于对照组[(32.9±1.3)％ 比(24.1±1.5)％,t=4.518,P=0.011;(51.3±1.1)％ 比(39.2±1.1)％,t=8.001,P=0.001];免疫印迹法检测结果显示,过表达Kindlin-2后胆囊癌细胞间质化表型神经钙黏素、波形蛋白表达上调而上皮化表型上皮钙黏素表达降低.结论 Kindlin-2在胆囊癌组织中表达水平升高,且可通过诱导上皮细胞间质转化促进胆囊癌细胞与胞外基质黏附、侵袭迁移等恶性行为.
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胰腺浆液性囊腺瘤161例诊治体会及术前误诊原因分析
目的 探讨胰腺浆液性囊腺瘤(SCN)的临床特点和术前误诊原因.方法 回顾性分析2006年1月至2016年12月复旦大学附属华山医院胰腺外科收治的425例经病理学检查结果证实的胰腺囊性肿瘤(PCN)手术病例资料并建立数据库,涵盖患者一般信息、术前生化指标、肿瘤标志物、影像学及内镜检查等相关数据、术中资料、术后并发症发生情况和病理学检查结果 7个领域128个字段.对其中161例胰腺SCN进行深入分析,重点评价SCN外科手术获益、术前影像诊断价值和干扰术前判断因素.分类数据采用χ2检验分析其构成情况;计量数据采用t检验;应用Logistic回归模型进行多因素分析.结果在手术切除的425例PCN病例中,SCN为161例(37.9％),手术并发症发生率为40.4％(65/161),住院时间为(20.7±12.1)d,医疗费用为(75267±37866)元.161例SCN患者中仅3例术前影像学诊断为SCN,61例(37.9％)被诊断为"胰腺囊性占位",52例(32.3％)被诊断为"胰腺囊腺瘤"等模糊诊断.SCN在术前多被误诊为胰腺黏液性囊腺瘤(32.3％,52/161)、导管内乳头状黏液样瘤(28.0％,45/161)而行手术治疗,有25.5％(41/161)术前虽诊断为SCN但仍行手术治疗.术前影像学诊断鉴别SCN和非SCN的准确率为62.8％.术前未行内镜检查和对SCN影像特征、生物学行为认识不足是影响术前判断准确性的大干扰因素.单因素分析结果显示,性别、年龄、血清CA125和肿瘤位置是SCN的独立预后因素(χ2=8.995,P=0.003;χ2=10.019,P=0.007;t=3.157,P=0.002;χ2=6.790,P=0.009).Logistic多因素分析结果显示,在怀疑为胰腺囊性肿瘤患者中,女性、年龄>60岁、肿瘤位于胰体尾为SCN分类鉴别诊断的独立预后因素(OR=0.481、0.376、0.577、0.666,95％CI:0.305～0.759、0.199～0.710、0.361～0.924、0.433～1.024,P=0.002、0.003、0.022、0.064).结论 SCN多具有良性生物学行为,对其进行手术切除虽然在临床安全性上可以被接受,但获益十分有限.有条件开展内镜检查、影像医师提高对SCN特征的识别能力及外科医师加强对SCN关注和认识可在一定程度上可改善SCN临床手术决策的合理性.
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小肠双腔造口术治疗肠系膜缺血性疾病的临床分析
目的 探讨小肠双腔造口术治疗肠系膜缺血性疾病的效果.方法 回顾性分析解放军南京总医院普通外科2010年1月至2017年6月连续收治的59例接受小肠双腔造口术治疗的肠系膜缺血性疾病患者资料.男性41例,女性18例,年龄(51±14)岁(范围:20～86岁).急性患者43例,发病时间为7(12)d[M(QR)];慢性患者16例,发病时间为80(51)d.患者因近远端小肠脱出腹壁行"黏膜外翻缝合"双腔造口术.术后予以抗凝、肠液回输联合肠内营养支持治疗6个月后,行确定性手术恢复肠道连续性.结果 急性组一期手术前急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)为(16±3)分,术中切除坏死小肠长度为(160±95)cm,总体剩余小肠长度为(220±106)cm.12例患者一期术后出现并发症,8例患者死亡.38例患者于术后202(42)d行肠造口还纳治疗,二期术前APACHEⅡ为(4±2)分.2例患者二期术后并发脓毒症经抗感染治疗后好转.慢性组一期术前APACHEⅡ为(5±3)分,NRS2002评分均>3分,术中切除肠管长度为(43±33)cm.造口还纳间隔时间为176(47)d[M(QR)],一期及二期术后均无脓毒症等并发症发生.结论 急性肠坏死患者早期恢复肠道血运后,可行一期切除坏死小肠联合小肠双腔造口术,联合肠液回输等支持治疗,6个月后二期行确定性手术.慢性缺血性肠病中营养水平难以改善的患者可行小肠双腔造口术.
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食管异物致食管心包穿孔及心包填塞、术后发生上消化道出血一例
患者 男性,52岁,因"误吞鱼刺致胸痛4 d,发热、呼吸困难3 d"于2016年2月11日入院. 入院前4 d,患者进食时不慎误吞鱼刺,随即感胸痛,无呕血、黑便、发热、呼吸困难及其他特殊不适,未就诊并继续进食. 入院前3 d,患者出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难,就诊于当地医院,行消化道造影检查未见食管异常,未行特殊处理. 患者发热、多汗、胸痛、呼吸困难无缓解,于入院前1 d就诊于外院,胸部CT检查结果示:食管胸下段异物穿孔可能,伴心包腔积血、积气;予抗感染对症治疗,患者胸痛、呼吸困难较前加重,转入我院急诊科.
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以多浆膜腔积液为首发临床表现的腹腔纱布瘤一例
患者 女性,50岁. 因"咳嗽2周,双侧胸腔积液及心包腔积液1周"于2012年6月12日入院. 患者2周前无明显诱因出现咳嗽胸闷,无发热、畏寒、盗汗等症状,于当地医院就诊,胸部CT发现双侧胸腔及心包积液,行左侧胸腔闭式引流术,引流出液体约1000 ml. 1周前来我院就诊. 体检示双肺呼吸音减弱,心音遥远. 实验室检查结果示白细胞计数10. 91×109个/L,中性粒细胞百分比74. 81％,红细胞沉降率93. 00 mm/1 h,清蛋白 34. 60 g/L. 血清肿瘤标志物CA125、CA19-9、神经元特异性烯醇化酶、铁蛋白、鳞状上皮细胞癌抗原明显升高(表1) ,结核杆菌抗体阴性,肝肾功能、尿便常规、术前感染筛查无异常. 既往有阑尾囊肿病史,分别于1989年、1994年行剖宫产,2000年5月行子宫肌瘤切除术,余无特殊.
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非典型胰腺微囊型浆液性囊腺瘤术前误诊分析
胰腺浆液性囊腺瘤( serous cystadenoma,SCN)的常见病理学分型包括微囊型、寡囊型、实性和混合型等,其中胰腺微囊型浆液性囊腺瘤( serous microcystic adenoma,SMA)是常见的亚型,约占45％[1]. SMA恶变潜能低,预后良好,多数明确诊断的SMA无需特殊治疗,可随访观察[2]. SMA患者多无临床症状,诊断依靠影像学检查,典型的SMA术前经CT或MRI均可确诊,不典型SMA常被误诊为其他胰腺肿瘤而接受手术. 2016年1月至2018年1月我中心诊治3例非典型 SMA,术前分别被诊断为胰腺癌、胰腺神经内分泌肿瘤、胰腺导管内乳头状黏液瘤( intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)而接受手术治疗,现报告如下.
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颈椎矢状面力线与平衡的临床意义研究进展
目前全脊柱矢状面力线的研究取得了重大进展,但研究主要集中在腰椎-骨盆区和全脊柱,对颈椎矢状面力线与平衡的研究相对较少.近年来,越来越多的研究者开始探索颈椎矢状面力线在颈椎疾病中的改变及其对手术的影响,初步结果令人满意.本文着重对颈椎矢状面参数的测量、颈椎疾病中的颈椎矢状面力线的改变及对手术的影响进行了综述.
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Side-overlap吻合术应用于腹腔镜近端胃癌切除的初步体会
单纯的食管胃吻合术后可能发生严重的反流性食管炎[1]. 因此,有学者在近端胃切除的基础上,提出了多种抗反流的改良食管胃吻合方式. 但目前没有一种吻合方式获得广泛接受. 2016年日本学者Yamashita设计并首次报告了食管胃Side-overlap吻合术,用于全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建,认为可有效降低近端胃切除术后反流性食管炎和吻合口狭窄的发生率[2]. 我院胃外科于2017年3月开展此项技术,截至2017年10月完成8例全腹腔镜食管胃Side-overlap吻合术,现将该术式的可行性、安全性及近期疗效的初步经验报告如下.
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青少年特发性脊柱侧凸基因学研究和临床治疗的发展现状及前景
本文对青少年特发性脊柱侧凸(AIS)的病因学研究进展和手术治疗的前沿理念进行了梳理和阐述.AIS病因学研究方面,通过基因连锁分析和关联分析,目前已鉴定了10余个汉族人群AIS易感基因;通过对AIS患者和健康人群进行的全基因组关联研究,目前已定位了与汉族AIS发病相关的两个重要易感基因,即10q24.32的LBX1-AS1基因和3q26.2的TNIK基因.AIS临床治疗方面,支具治疗目前仍然是有效的非手术疗法,可以显著降低脊柱侧凸早期进展至手术阈值的风险;手术治疗已不仅仅停留在对Cobb角的纠正,而是同时强调对于肩平衡、胸椎后凸、去旋转的三维矫形以及对于重度脊柱侧凸的综合治疗;对于重度AIS患者,手术治疗则主要侧重于截骨矫形及围手术期综合治疗.
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优化腹腔镜右半结肠切除术血管损伤的预防和处理策略
完整系膜切除理念下的腹腔镜右半结肠切除术逐渐成为右半结肠癌的标准术式,但是该手术可能发生严重的血管损伤.按照正确胚胎平面解剖、减少医源性血管损伤是保障手术安全性的重要手段.出血之后轻柔的吸引有助于显露术野,查找出血来源,帮助选择止血措施如双极电凝、钳夹离断、缝合或中转开腹等.对于小血管出血,使用带双极电凝功能的无创抓钳或止血夹可以完成止血.损伤裂孔较大时,如果损伤部位在肠系膜上静脉主干或Henle干,可采用单丝线缝合或血管补片修补.血管主干狭窄时,建议实施血管旁路手术.回结肠血管出现概率恒定,但动静脉的毗邻关系常有变化;Henle干各属支的变化较多,而且与中结肠静脉的关系密切;右结肠动脉直接从肠系膜上动脉发出的概率不高,右结肠静脉很少直接汇入肠系膜上静脉.胰头十二指肠区域的血管走行常有变异,是术中出血的常见部位.选择合理的腔镜手术入路和解剖顺序、了解血管变异、熟悉肠系膜上血管及其属支的解剖结构是降低术中医源性血管损伤的重要环节.
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结直肠癌腹膜转移治疗的争议与思考
腹膜转移是结直肠癌患者的第二大死亡原因.肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗(CRS+HIPEC)是目前治疗结直肠癌腹膜转移的主要方法,但是仍存在着一定争议.本文回顾了结直肠癌腹膜转移和CRS+HIPEC的相关研究,对腹膜转移评分体系(PCI)、CRS+HIPEC的病例选择标准、CRS+HIPEC的治疗方案争议,以及新的药物应用对于结直肠癌腹膜转移治疗影响等方面进行了论述.PCI评分是目前适用于腹膜转移癌评估的临床标准,CRS+HIPEC方案是结直肠癌腹膜转移的主要治疗手段.对于PCI<20分且有望实现R0或R1切除的患者应仔细评估,争取开展CRS+HIPEC;对于初始不可切除的患者,积极的药物治疗或可使部分肿瘤转变为可能实现R0或R1切除的肿瘤,从而有机会接受CRS+HIPEC治疗.
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我国机器人胃肠外科发展现状与展望
我国机器人胃肠外科历经10年的发展,尽管机器人手术系统装配数量不多,但开展机器人胃肠手术的中心和手术例数逐步增加.机器人胃肠外科医师利用机器人的优势开展了各种复杂程度高、技术难度大的手术,均取得了满意的临床疗效.同时相关临床研究获得高度重视,有关机器人胃肠手术的国际文献发表数量逐年增加.加快研发具有自主知识产权的国产机器人手术系统,进一步规范机器人胃肠手术的临床应用是未来需要解决的问题.
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重视胃癌术后随访的规范化
进展期胃癌术后复发率高,是胃肠外科的治疗难点.术后随访是胃癌综合治疗的关键环节之一.目前世界上诸多胃癌治疗指南在推荐随访策略时多以规律化随访为基础,对随访时间、随访项目等具体内容做出了各具特色的规定.胃癌患者应坚持规范化随访,从建设多学科治疗团队、个体化随访时间节点和项目、建立复发预测模型入手,以保障随访的顺利进行,提高随访的质量,使随访获得优的效果,切实提高胃癌患者术后的生存获益.
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三维腹腔镜应用于胃癌手术的评价和展望
三维腹腔镜有近三十年临床应用历史,其能够提供立体视觉、触觉反馈,具有性价比高,利于精细操作的优势,在腹腔镜训练和教学中具有重要价值.三维腹腔镜应用于胃癌手术的循证医学证据尚低.在胃癌手术中,三维腹腔镜的应用更有利于脾门淋巴结清扫和全腹腔镜下消化道重建等复杂操作.为获得良好立体视,胃癌手术中应用三维腹腔镜需注意选取合适站位,并对术者进行立体视敏度检查.鉴于现有三维腹腔镜技术的局限性,裸眼三维技术和实时导航的三维腹腔镜技术可能是未来的发展方向之一.三维腹腔镜与机器人手术系统的对比及其在肥胖患者中的应用价值尚需进一步研究.
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中国胃肠肿瘤外科发展趋势和展望
近年来,随着诊疗技术和理念的不断进步,胃肠肿瘤外科逐渐进入一个新的时代.目前,胃肠肿瘤相关的各类临床研究获得广泛开展,中国胃肠外科医师正逐步积累自己的高级别循证医学证据.此外,胃肠肿瘤的规范化诊疗应继续推广,个体化诊疗方案需要更多探索,多学科团队协作模式可更加广泛和深入,加速康复外科理念应逐渐落向实处.胃肠外科医师只有不断追求新技术、新观念,才能跟上时代的步伐.
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先进的梅奥伟大的祖国(四)——借鉴与超越
一、医学人文和医院管理(一)服务理念梅奥诊所核心的价值观是患者需求至上. 大量患者、患者家属、医疗支付方来到梅奥诊所不仅因为其医学的专业地位,更因为其人性关怀的核心价值观. 这种人文关怀不但体现在对待患者方面,也萦绕在每位梅奥人的同伴和朋友身边. 保证这种精神传承的原因不仅在于文化氛围和制度,充足的人员配备和资本保障也是其必不可少的基础.
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