中华外科杂志
Chinese Journal of Surgery 중화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.61
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0529-5815
- 国内刊号： 11-2139/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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全髋关节置换术治疗僵直髋伴中重度双下肢不等长的效果分析
目的 探讨人工全髋关节置换术治疗僵直髋伴中重度双下肢不等长的平衡策略及效果分析.方法 回顾性分析2014年1月至2017年1月于新疆医科大学第一附属医院关节外科行单侧人工髋关节置换的30例双下肢中重度不等长患者的临床资料.男性18例,女12例,年龄(43.5±9.7)岁(范围:30～68岁).患者均有不同程度骨盆倾斜及脊柱侧弯.术中充分松解挛缩软组织、彻底清除关节周围骨赘、重建旋转中心,不进行股骨短缩截骨.统计患者手术前后髋关节功能评分、双下肢影像、功能、感知肢体长度差异(LLD)等指标及术后患者满意度,数据分析采用配对样本t检验.结果 随访时间(17.6±7.6)个月(范围:12～30个月),患者术前Harris髋关节评分为(37.6±5.7)分,术后1年提高至(84.3±5.2)分,两者差异有统计学意义(t=-57.54,P=0.000).术前双下肢影像、功能、感知LLD与术后测量值相比[(3.19±0.82) cm比(0.70±0.71) cm、(4.36± 1.72) cm比(0.46±0.53)cm、(7.74±2.01)cm比(0.98±0.79) cm]差异均有统计学意义(t=26.47、t=15.05、t=26.9,P值均＜0.01).30例患者中,术后感知双下肢等长(LLD≤10 mm)27例,术后无坐骨神经损伤,患者满意率90.0％(27/30).结论 术前充分测量评估、采用个体化手术方式和术中软组织松解对恢复下肢长度平衡有重要作用.全髋关节置换术可以改善僵直髋伴有中重度双下肢不等长患者的双下肢差异,患者满意度较高.
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腹腔镜胰十二指肠切除术后并发症处理经验
目的 探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)术后并发症的发生情况及防治经验.方法 回顾性分析2012年9月至2017年9月同一团队在浙江省人民医院和浙江大学医学院附属邵逸夫医院实施的320例LPD患者的临床资料,男性196例,女性124例,年龄(60.2±11.6)岁.行标准LPD306例,扩大LPD 14例.按照手术时间的先后顺序,分为前期组(160例)和后期组(160例).后期组患者术前有腹部手术史的比例为30.0％ (48/160),高于前期组的18.8％ (30/160)(x2=5.49,P=0.019),两组其余一般资料的差异均无统计学意义(P值均＞0.05).对可切除病变,采用“No Back”策略行LPD,遵循“从足端到头端、从前到后、从左到右”的原则进行手术;对于门静脉前的胰后隧道无法贯通者,即交界可切除病变患者,采用“Easy First”策略行LPD.两组患者计量资料的组间比较采用Studentt检验,计数资料的比较采用x2检验或Fisher确切概率法.结果 320例患者中,306例行标准LPD,14例联合其他器官切除;278例采用“No Back”策略完成,42例因胰后隧道难以贯通而采用“Easy First”策略完成.后期组手术时间[(346.6±48.8)min]少于前期组[(358.0±54.4) min](t=1.97,P=0.048).前期组和后期组的术中出血量分别为(207.9±135.8)ml和(189.6±121.4)ml,差异无统计学意义(P=0.205);但后期组术中出血量＜200 ml的患者比例(47.5％,76/160)少于前期组(59.4％,95/160)(x2=4.53,P=0.033).后期组术后总体并发症发生率为28.8％ (46/160),较前期组的35.6％(57/160)有下降趋势,但差异无统计学意义(P=0.188).后期组腹腔感染率为1.9％(3/160),低于前期组的6.3％(10/160)(x2=3.93,P=0.047).两组术后住院时间的差异亦无统计学意义(P=0.156).结论 LPD术后常见并发症为胰瘘和出血.组建攻关团队,逐渐积累手术经验,严密监测,认真分析并发症发生的原因,进行技术改进,LPD术后并发症发生率可进一步降低.
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68Ga-exendin-4PET-CT诊断隐匿性胰岛素瘤的前瞻性队列研究
目的 探讨基于68 Ga-exendin-4 PET-CT的胰高血糖素样肽-1受体显像在胰腺灌注CT阴性的隐匿性胰岛素瘤定位诊断中的价值.方法 本研究为前瞻性队列研究.研究筛选2014年2月至2018年6月在北京协和医院内分泌科住院的临床怀疑胰岛素瘤的内源性高胰岛素血症性低血糖且胰腺灌注CT阴性患者纳入研究.入组患者行68Ga-exendin-4 PET-CT、MRI、超声内镜,明确诊断胰岛素瘤者行择期手术.计算68Ga-exendin-4 PET-CT、MRI、超声内镜诊断隐匿性胰岛素瘤的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值和阴性预测值.结果 研究共入组69例患者,男性37例,女性32例,年龄(43.2±17.9)岁.32例经手术或活检病理确诊为胰岛素瘤,4例68 Ga-exendin-4 PET-CT发现阳性病灶但暂未手术;28例临床确诊为非胰岛素瘤所致的高胰岛素血症性低血糖,5例原因未明.68Ga-exendin-4 PET-CT诊断隐匿性胰岛素瘤的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为96.9％ (31/32)、100％ (30/30)、98.3％ (59/60)、100％ (29/29)、96.8％(30/31),MRI的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为74.1％(20/27)、9/11、76.3％ (29/38)、90.9％ (20/22)、9/16,超声内镜的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为75.0％ (15/20)、2/2、77.3％ (17/22)、15/15、2/7.结论 68Ga-exendin-4 PET-CT在胰腺灌注CT阴性的隐匿性胰岛素瘤定位诊断中具有非常高的诊断效能,优于MiRI和超声内镜.
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腹腔镜胰十二指肠切除术后并发症的Clavien-Dindo分级及影响因素分析
目的 探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)术后并发症的Clavien-Dindo分级情况及影响因素.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2016年6月至2017年6月华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科收治的行LPD治疗的124例患者的临床资料.男性64例(51.6％),女性60例(48.4％);年龄(57.4±9.2)岁(范围:23～ 82岁).术前均诊断为壶腹部周围肿瘤,术后病理学检查结果提示为恶性肿瘤.通过Clavien-Dindo分级法统计术后并发症发生情况,通过单因素分析和多因素Logistic回归分析并发症发生的影响因素.结果 124例患者中,发生术后并发症30例(24.2％),Clavien-Dindo分级结果显示:Ⅰ级4例(3.2％),Ⅱ级18例(14.5％),Ⅲa级6例(4.8％),Ⅳb级1例(0.1％),Ⅴ级1例(0.1％).并发症发生情况:术后出血8例,胰瘘10例(生化漏7例、B级胰瘘3例),胆瘘1例,胃肠道瘘1例,腹腔感染10例,肝功能衰竭1例,肾功能衰竭1例,心律失常2例,死亡1例.5例患者发生多种并发症.单因素分析结果显示,术后并发症与体重指数、美国麻醉师协会分级(ASA)、术中输血、胰腺质地有关(P值均＜0.05).多因素Logistic回归分析结果显示,ASA分级Ⅲ级、术中输血、胰腺质软是LPD术后发生并发症的独立影响因素(P值均＜0.05).结论 Clavien-Dindo分级可应用于行LPD患者的围手术期管理中,其中ASA评分Ⅲ级及以上、胰腺质地柔软、术中输血是术后并发症发生的影响因素.
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机器人辅助髓芯减压植骨术治疗早期股骨头缺血性坏死的临床效果
目的 探讨国产骨科手术机器人系统应用于髓芯减压植骨术治疗早期股骨头坏死的临床效果.方法 回顾性分析2016年6月至2018年2月在烟台山医院骨关节科因国际骨循环研究会(ARCO)Ⅱ期股骨头坏死行骨科机器人导航辅助下股骨头髓芯减压植骨术的9例(16髋)患者资料.其中男性7例,女性2例,平均年龄44.6岁(范围:28～60岁).所有手术由同一名术者使用骨科机器人导航系统辅助置入导针,并使用自主设计的机器人配套手术工具完成减压及植骨操作.比较患者术前与术后末次随访的Harris髋关节评分及视觉模拟评分(VAS).记录术中X线透视总次数、导针置入过程及减压植骨操作过程中X线透视次数.正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用配对样本t检验.结果 随访时间(12.7±3.5)个月(范围:6～18个月),9例患者均获得随访,其中4例患者在末次随访时出现股骨头表面塌陷,其中1例行全髋关节置换治疗.假体生存率为12/16,其中ARCOⅡa、Ⅱb、Ⅱc期假体生存率分别为1/1、2/2、9/13.术前Harris髋关节评分(70.0±3.8)分,末次随访为(88.3± 1.9)分(t=16.81,P=0.000).术前髋关节VAS为(3.7±0.7)分,末次随访为(0.9±0.6)分(t=13.49,P=0.000).术中总X线透视次数(15.9±2.5)次,成功置入导针过程中X线透视(5.8±1.2)次,减压、植骨操作中X线透视(10.1±1.7)次.结论 国产骨科手术机器人导航系统应用于早期股骨头坏死髓芯减压植骨手术效果较满意.
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不良组织学特征对结直肠癌肿瘤学治疗效果的影响
目的 探讨不良组织学特征对淋巴结阴性结直肠癌根治术治疗效果的影响.方法 回顾性收集2013年1月至2015年12月北京协和医院基本外科收治并行根治性手术的结直肠癌患者资料,分析临床不良组织学特征对淋巴结阴性结直肠癌患者远期生存的影响.共入组167例患者,男性98例,女性69例.年龄(63.6±11.6)岁.观察指标包括年龄、T分期、脉管浸润、神经浸润、肿瘤种植、清扫淋巴结数目、分化程度、组织类型、环周切缘.单因素分析采用x2检验,多因素分析采用Cox回归模型.结果 单因素分析结果显示,环周切缘阳性、肿瘤种植和年龄与无病生存率相关,环周切缘、年龄、T分期、肿瘤种植和淋巴结清扫数目与总体生存率相关(P值均＜0.05).多因素分析结果显示,年龄≥70岁(HR=1.053,95％ CI:1.013～1.095,P=0.009)、低分化腺癌(HR=7.572,95％ CI:1.815～31.587,P=0.005)、肿瘤种植(HR=4.711,95％ CI:1.809～ 12.264,P=0.002)、黏液腺癌(HR=3.063,95％ CI:1.003～9.354,P=0.049)、脉管瘤栓(HR=2.885,95％ CI:1.062～7.832,P=0.038)、神经侵犯(HR=6.610,95％ CI:1.037～42.122,P=0.046)是无病生存率的独立不良预后因素;低分化腺癌(HR=12.200,95％ CI:1.985～74.972,P=0.007)、肿瘤种植(HR=5.379,95％ CI:1.636～17.685,P=0.006)、年龄≥70岁(HR=1.062,95％ CI:1.013～1.114,P=0.013)和神经侵犯(HR=8.043,95％ CI:1.026～63.055,P=0.047)是总体生存率的独立不良预后因素.T1～2期患者与T3～4期患者比较,3年无病生存率及3年总体生存率无明显差异(P值均＞0.05).结论 年龄≥70岁、低分化腺癌、黏液腺癌、肿瘤种植、脉管瘤栓、神经侵犯是淋巴结阴性结直肠癌患者的独立不良预后因素.
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经内镜逆行胰胆管造影治疗胰十二指肠切除术后远期并发症的结果分析
目的 探讨经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)治疗胰十二指肠切除术后远期并发症的可行性和有效性.方法 回顾性分析2009年1月至2018年7月上海交通大学医学院附属新华医院普外科收治的62例胰十二指肠切除术后发生胆胰相关远期并发症的患者的临床资料.男性39例,女性24例;年龄56.5岁(范围:13～ 76岁).患者就诊时间为十二指肠切除术后3个月至20年.术前经影像学诊断明确,胆胰远期并发症包括胆管结石51例,胆肠吻合口狭窄合并近端胆管扩张42例,胰肠吻合口狭窄合并远端胰管扩张11例.在多学科合作模式下对患者进行诊断和制定治疗方案,患者均在全身麻醉下行常规十二指肠镜或单气囊小肠镜辅助ERCP治疗.结果 62例患者共进行95例次的ERCP操作,每例患者平均1.5次.95例次中,因胆管结石56例次(58.9％)、因胆肠吻合口狭窄45例次(47.4％)、因复发性胰腺炎11例次(11.6％)、因胆肠吻合口异物6例次(6.3％)、因肝内胆管狭窄3例次(3.2％).95例次中,内镜进镜成功82例次(86.3％),诊断成功76例次(80.0％),ERCP治疗成功72例次(75.8％).1例患者行十二指肠镜ERCP发生小肠穿孔,后经外科手术修补痊愈.结论 在多学科合作模式下通过ERCP治疗胰十二指肠切除术后远期并发症的近期疗效安全有效,但远期效果仍需进一步临床随访.
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胰十二指肠切除术后胰管内支架相关并发症一例
患者男性,52岁,因“间断性右上腹胀痛1年,加重1d”于2017年7月31日入院.患者4年前因胆总管下段肿物行胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD),术中胰肠吻合采用胰管对黏膜联合内引流胰管支架的方式,支架远端越过胆肠吻合口区,术后未发生胰瘘、出血等并发症,病理学检查回报为胆总管腺瘤.入院体检:右上腹轻度压痛,剑突至脐间可见长约20 cm纵行手术瘢痕.实验室检查:肝功能、血液生化、血常规、肿瘤标志物均未见异常.辅助检查:全腹平扫CT检查图像可见肝内胆管扩张,肝门区胆管管腔内见高密度影,大径约2.0 cm,延伸至胆肠吻合口区,胆总管腔内可见管状密度影,向下走行至肠腔内;CT检查诊断为胆总管高密度影,考虑为结石(图1A、1B).
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胰腺神经内分泌肿瘤微创治疗进展
胰腺神经内分泌肿瘤是罕见的异质性肿瘤,手术切除是唯一可能治愈的方式.微创技术治疗胰腺神经内分泌肿瘤术中出血量少、术后住院时间短,在手术时间、术后并发症发生率及总体病死率等方面与开放手术相比无差异.治疗策略需要综合临床症状、肿瘤大小、肿瘤分级分期等信息制定.微创技术既能达到肿瘤学根治,也能为术者提供精细操作的条件,提高手术的安全性和有效性,并实现器官功能保留,是治疗胰腺神经内分泌肿瘤安全可行的手段,但仍需要前瞻性随机对照研究结果进一步证实.
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Von Hippel-Lindau综合征相关胰腺神经内分泌肿瘤的诊治进展
Von Hippel-Lindau (VHL)综合征是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病,胰腺是易被累及的腹部器官之一,包括胰腺单纯性囊肿、浆液性囊腺瘤及神经内分泌肿瘤等.VHL综合征相关胰腺神经内分泌肿瘤(VHL-pNEN)多无功能,但有恶变倾向,治疗措施包括定期随访、手术治疗及药物治疗等.VHL-pNEN的恶性程度较散发型pNEN低,预后亦较好,应慎重选择手术治疗.手术指征包括肿瘤大径≥3 cm、肿瘤倍增时间＜500 d、VHL基因发生3号外显子突变、影像学检查疑有恶性表现、功能性pNEN病灶等.手术方式应尽可能保留有功能的胰腺实质.即使无法根治切除的恶性pNEN患者,积极的内科治疗仍可能使患者获得长期生存.
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胰腺手术后胰瘘治疗的研究进展
胰瘘是胰腺手术后的常见且严重的并发症.胰瘘、腹腔内感染、出血被称为胰腺手术后“死亡三联征”,严重影响手术疗效.虽然胰瘘的发生率并没有明显降低,但已有大量的研究阐述了胰瘘的风险因素和防治手段,努力将胰瘘的危害性降到低.本文结合国内外相关文献,回顾关于术后胰瘘的新定义、高危因素和治疗方法的研究进展,对胰腺术后胰瘘治疗的研究进展做一综述.
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肺移植术后早期手术室拔管二例临床分析
移植术后早期手术室拔除气管插管早应用于肝肾移植中,对加快患者术后恢复有一定优势.回顾性研究结果显示,术后早期手术室拔除气管插管能加快肺移植患者的术后恢复,包括减少机械通气相关的并发症、吻合口瘘、血流动力学不稳、医院获得性肺炎、败血症等,从而缩短ICU停留时间,减少医疗费用[1-2].我院胸外科于2018年6月共对2例患者实施肺移植术后早期手术室拔管,效果满意,现将经验报告如下.
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新辅助治疗对胰腺癌术后并发症的影响
胰腺癌恶性程度高,手术切除率低,术后复发率高,预后极差.新辅助治疗可提高手术切除率与RO切除率,延长患者整体生存期,成为近年来胰腺癌领域的研究热点.但新辅助治疗是否会影响手术及术后并发症也同样成为关注点.本文回顾了胰腺癌新辅助治疗的新研究结果,总结新辅助治疗的适用范围、对胰腺及机体组成的影响,并结合作者的临床经验,深入探讨了新辅助治疗对胰腺癌术后并发症的影响.
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胰岛素瘤的诊治经验与思考
胰岛素瘤是常见的功能性胰腺神经内分泌肿瘤,极易被误诊误治.近年来,随着诊治体系的建立与不断完善,胰岛素瘤的误诊率明显下降,但由于不同医疗机构的诊治水平参差不齐,其诊断与治疗仍存在误区.本文结合北京协和医院的诊治经验,从定性诊断和定位诊断、手术治疗和非手术综合治疗及围手术期管理等方面总结胰岛素瘤的诊治进展,借助多学科团队的快速发展,不断突破诊治困惑和瓶颈,从而进一步提高我国胰岛素瘤的规范化诊治水平.
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“可切除”胰腺癌新辅助化疗的希望与困惑
现有的通过手术联合术后辅助化疗治疗“可切除”胰腺癌的策略存在诸多不足,而新辅助化疗在“可切除”胰腺癌的应用上具有清除微小转移、改善切缘阳性率、评估化疗敏感性等理论优势.目前,新辅助化疗仍主要用于“交界可切除”胰腺癌和“不可切除”胰腺癌,然而可切除性的评估、患者的选择、化疗方案的选择、化疗反应性的评估、化疗周期和手术时机的确定仍存在盲目性和诸多疑问.同时,现在主流方案毒性高,价格昂贵,疗程长,能度过化疗“筛选”成功手术的患者仍是少数.应该认识到,胰腺癌仍属于化疗不敏感肿瘤,采用化疗敏感肿瘤的新辅助化疗方式有诸多不合理之处,“可切除”胰腺癌新辅助化疗需探索更具科学性、经济性和适用性的新途径.
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2017欧洲神经内分泌肿瘤学会共识解读:胰腺神经内分泌瘤诊治更新要点
神经内分泌瘤(NET)发病率低,异质性高.在中国,胰腺NET是常见的NET类型.欧洲神经内分泌肿瘤学会(ENETS)自2006年开始推出ENETS指南,在2009年又推出ENETS诊疗规范.随着多种靶向治疗药物的问世和对NET的深入研究,2017年新版ENETS诊疗规范在NET的诊断和治疗方面有了新的变化.本文对2017年版ENETS诊疗规范的胰腺NET更新内容做出解读,分别从病理学、影像学检查、手术、系统治疗等方面介绍胰腺NET,加深对胰腺NET诊断和治疗的新认识.
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开放和腹腔镜手术中胰肠吻合方式专家谈
牟一平(浙江省人民医院胃肠胰外科)笔者早期参与了彭氏胰肠捆绑式吻合术的研究,深刻体会到以捆绑取代缝合可以消除针孔,操作简单、安全.2001年笔者开始开展腹腔镜胰腺手术,由于腹腔镜手术视野局限,不便做捆绑式吻合和套入式吻合,因此,笔者尝试利用现代一体化针线以导管对黏膜的方式做胰肠吻合.本团队至今已经完成500多例腹腔镜胰腺中段切除和腹腔镜胰十二指肠切除后胰肠吻合术,现将经验介绍如下.
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胰十二指肠切除术后胰瘘合并感染一例
患者女性,62岁,因“皮肤巩膜黄染3周”于2017年9月15日入院.发病以来无发热、腹痛等不适.体检:体重指数29.6 kg/m2,皮肤巩膜明显黄染,腹部无压痛及反跳痛,腹部未及包块.患者既往体健.实验室检查:ALT 274 U/L,总胆红素146.7μmol/L,直接胆红素84 μmol/L,清蛋白39.6 g/L.肿瘤标志物:CA19-9 72.09 U/ml.腹部增强CT检查结果:肝内外胆管明显扩张,十二指肠乳头部占位.超声内镜:十二指肠乳头部低回声肿物,直径约2.0 cm×1.5 cm,累及胆管末端.活检结果:十二指肠上皮异型增生,呈高级别上皮内瘤变.
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急性胰腺炎治疗一例
患者 女性,82岁,因上腹部胀痛1d于2017年4月25日急诊入院.患者发病以来伴恶心、呕吐,呕吐物为食物,呕吐后症状无明显缓解,不伴寒战、发热、心慌、胸闷等不适,遂来我院就诊.2016年曾因急性胰腺炎,胆囊结石伴急性胆囊炎于外院就诊(具体治疗不详),治疗好转后出院.有高血压病史20余年,未行规范治疗.体检:皮肤巩膜无明显黄染,腹软,中上腹压痛,无明显反跳痛,Murphy征阳性,肝脾肋下未及.体重指数为23.5 kg/m2.入院实验室检查:血常规:白细胞计数为15.18×109/L,中性粒细胞百分比为85.4％,C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)为43 mg/L,血小板计数为246×109个/L;血气:pH值为7.4,PO2为66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),PCO2为31 mmHg,HCO3为19.2 mmol/L,血乳酸浓度为2.8 mmol/L;肝肾功能、电解质未见明显异常.入院CT平扫+增强检查结果:急性胰腺炎,胰源性腹膜炎,胰周渗出积液,胆囊结石伴胆囊炎,胆总管扩展,肝内外胆管扩展,胸腔积液,盆腔积液(图1).应用瑞士罗氏公司ELECSYS B.R.A.H.M.S降钙素原(procalcitonin,PCT)抗体试剂盒检测血清PCT:采患者清晨外周静脉血2～3 ml,采血后1h内分离血清,免疫荧光法检测PCT水平,结果显示PCT为0.067μg/L.
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