中华外科杂志
Chinese Journal of Surgery 중화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.61
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0529-5815
- 国内刊号： 11-2139/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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针道法辅助标准经皮肾镜取石术治疗复杂性上尿路结石的临床研究
目的 探讨针道法辅助标准经皮肾镜取石术(PCNL)治疗复杂性上尿路结石的有效性及安全性.方法 回顾性分析2013年12月至2017年12月在厦门大学附属第一医院泌尿外科接受PCNL术治疗的1 562例复杂性上尿路结石患者的临床资料,其中256例于术后超声探查到较大残留结石,标准通道内肾镜无法探及结石.120例建立16 F微通道处理残留结石(微通道组);126例建立针道,引导标准通道内肾镜寻找并处理残留结石(针道组);另有10例通过针道仍无法探及残留结石,则中转针道为微通道处理残留结石.术后统计两组手术时间、术后血红蛋白水平变化、术后并发症发生率、住院时间、清石率等指标.组间比较采用t检验、Wilcoxon秩和检验或x2检验.结果 微通道组建立1～3条微通道[M(QR):1(1)],针道组建立1～7条针道[M(QR):3(2)];针道组手术时间[(62.0±18.0)min比(84.0±15.5)min,t=10.242,P=0.000]、住院时间[(4.40±0.86)d比(5.20±0.81)d,t=7.570,P=0.049]、术后血红蛋白下降幅度[(1.31±0.47) g/L比(2.74±0.63) g/L,t=20.12,P=0.000]、术后并发症发生率[7.9％(10/126)比19.2％(23/120),x2=6.674,P=0.010]均低于微通道组;术后一期清石率针道组高于微通道组(89.7％比76.7％,x2=7.497,P=0.006).两组患者均未发生胸膜损伤、气胸、肾脏穿通伤、腹腔器官损伤等严重并发症.结论 针道法辅助PCNL术治疗复杂性上尿路结石可提高一期结石清除率,节省手术时间,降低肾脏及周围器官损伤风险.
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智能控压输尿管软镜治疗大径≤2cm肾结石的效果分析
目的 比较智能控压输尿管软镜吸引取石术与普通电子输尿管软镜碎石术治疗≤2 cm肾结石的效果.方法 回顾性分析2015年6月至2017年12月267例在江西省赣州市人民医院泌尿外科接受输尿管软镜碎石的肾结石患者的临床资料.男性129例,女性138例,年龄51.2岁(范围:19～76岁).145例患者行智能控压输尿管软镜吸引取石术(控压组),122例患者行电子输尿管软镜碎石术(对照组).采用t检验、x2检验或Fisher精确概率检验比较两组患者的寻石成功率、一期结石清除率、并发症发生率、手术时间、术后住院时间等.结果 控压组手术时间短于对照组[(26.2±8.6)min比(47.2±18.4)min,t=1.968,P=0.000],一期结石清除率高于对照组(97.2％比86.0％,x2=0.069,P=0.004),总体并发症发生率低于对照组(2.7％比18.0％,x2=17.586,P=0.000).两组术中寻石成功率(97.2％比95.9％,x2=0.069,P=0.791)、术后住院时间[(1.58±0.54)d比(1.65±0.61)d,t=-0.768,P=0.905]差异均无统计学意义.结论 智能控压输尿管软镜吸引取石术较普通输尿管软镜手术时间短、一期结石清除率高、并发症少.
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宁泌泰胶囊治疗上尿路结石术后残余结石及并发症的临床疗效观察
目的 探讨清热利湿中成药宁泌泰胶囊在上尿路结石术后促进排石及并发症治疗方面的效果.方法 采用随机平行对照研究.2016年10月至2018年3月于武汉市第一医院、武汉市第二医院、武汉市第三医院、武汉市普爱医院纳入上尿路结石外科治疗术后有残余结石的患者,按1∶3的比例随机分为对照组和宁泌泰组.对照组按需给予抗菌药物或双氯芬酸钠栓剂治疗,宁泌泰组在对照组用药基础上加用宁泌泰胶囊(4粒/次,3次/d,口服).观察期限为自纳入至满12周止,期间观察残余结石的排出时间、排净时间、结石排净率,并比较两组术后并发症如疼痛、感染的情况.组间定量资料的比较采用成组设计的两样本比较的￡检验,分类资料的比较采用x2检验.结果 共纳入符合标准的患者269例(武汉市第一医院86例,武汉市第二医院69例,武汉市第三医院58例,武汉市普爱医院56例),患者随机分为对照组66例,宁泌泰组203例.宁泌泰组结石排出时间[(4.5±0.4)d比(7.5±1.3)d,t=2.877,P=0.004]、排净时间[(13.6±1.0)d比(25.6±3.8)d,t=4.252,P=0.000]均短于对照组.治疗4周后,宁泌泰组结石排净率高于对照组(91.6％比68.2％,x2 =22.57,P=0.000).治疗12周后,对照组患者总有效率为89.4％,宁泌泰组总有效率为99.5％,差异有统计学意义(x2=17.65,P=0.000).宁泌泰组镇痛患者比例低于对照组(16.3％比30.3％,x2=6.212,P=0.013),术后4周的尿常规白细胞转阴率高于对照组(88.2％比71.2％,x2=10.67,P=0.001).两组患者均未见明显不良反应.结论 宁泌泰胶囊可促进术后残余结石的排出,提高残余结石排净率,有助于结石术后疼痛、感染等并发症的预防和治疗.
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超声引导下肩峰下间隙药物注射治疗肩峰下撞击综合征的效果分析
目的 探讨超声引导下两种药物肩峰下间隙注射治疗肩峰下撞击综合征的效果.方法 本研究为随机对照试验研究.前瞻性收集2015年1月至2017年8月在天津市第五中心医院骨科门诊确诊为肩峰下撞击综合征的患者资料.为确保研究的随机性,采用随机数字表法将患者随机分为两组,糖皮质激素组患者注射曲安奈德40 mg,非甾体抗炎药(NSAID)组患者注射氯诺昔康8 mg,每例患者注射前后分别进行疼痛[视觉模拟评分(VAS)]和肩关节功能[加州大学肩关节评分系统(UCLA)、肩外展度数]的评估.对于有多个时间点数据的连续性结局(UCLA评分和外展度数),首先进行正态性、方差齐性、Mauchly的球形度检验,满足条件后进行两因素重复测量资料的方差分析.结果 2015年1月至2017年8月共有52例肩峰下撞击综合征患者符合纳入和排除标准纳入研究,其中41例获得完全随访.糖皮质激素组22例,男性14例,女性8例,年龄(44.7±9.5)岁(范围:35～68岁),病变累及优势肩13例,注射超过1次4例;NSAID组19例,男性7例,女性12例,年龄(37.2±10.1)岁(范围:27～63岁),病变累及优势肩10例,注射超过1次1例.所有患者均于5 min内完成注射.糖皮质激素组和NSAID组疼痛和肩关节功能评估结果:(1)VAS:与注射前[5.0(4.0～6.0)和5.0(4.0～6.0)]相比,治疗组在注射后60 min[1.0(1.0～2.0)和1.0(1.0～2.0)]、6周[1.5(1.0～2.0)和1.0(1.0～2.0)]随访时疼痛明显减轻(x2=47.293、41.173和45.174、40.113 P值均＜0.01).(2)UCLA评分:与注射前(20.5±1.8和21.0±2.3)相比,两组在6周(30.2±2.5和30.5±3.0)随访时UCLA评分的差异均有统计学意义(MD=9.727,t=19.218,P＜0.01;MD=9.579,t=11.467,P＜0.01).两组UCLA评分改善程度的差异无统计学意义(P值均＞0.05).(3)肩外展度数:与注射前(92.7±9.4和93.2±11.6)相比,两组在注射后60 min(131.8±9.6和127.4±16.6)和6周(115.9±9.1和127.9±14.4)时外展度数均有明显改善,但60 min时两组外展度数改善程度差异无统计学意义(MD=4.450,t=1.069,P=0.292);6周随访时,NSAID组肩关节外展度数改善程度优于糖皮质激素组(MD=-11.986,t=-3.238,P=0.002).结论 超声引导下肩峰下注射两种药物均有助于减轻肩峰下撞击综合征患者的疼痛并改善肩关节活动度,注射NSAID药物在取得不差于甚至部分优于糖皮质激素药物治疗效果的前提下,还可以避免多次注射及局部糖皮质激素应用带来的并发症.
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超声引导下SVOF原则两步穿刺法建立经皮肾镜工作通道的临床研究
目的 探讨超声引导下俯卧位SVOF原则两步穿刺法建立经皮肾镜工作通道的安全性和有效性.方法 回顾性分析2007年6月至2015年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科同一医疗组连续收治的838例经CT平扫诊断为肾脏或输尿管上段(L4横突以上)结石并施行超声引导下经皮肾镜取石术的患者的临床资料.425例患者采取俯卧位超声定位下积水肾盏直接穿刺法建立经皮肾镜工作通道(对照组);413例患者采取俯卧位超声引导下SVOF原则两步穿刺法建立经皮肾镜工作通道(SVOF组),SVOF原则包括短距原则、高点原则、钝角原则和穹隆原则.采用t检验、x2检验比较两组患者通道建立时间、手术时间、术后无石率、并发症发生率、术后住院时间的差异.结果 两组患者一般情况的差异无统计学意义(P值均＞0.05).对照组和SVOF组的首个通道建立时间[(16.5±8.4) min比(11.2±5.9) min,t=3.931,P=0.013]、一期结石清除率(74.3％比85.7％,x2=16.868,P=0.000)、术后住院时间[(6.4±2.1)d比(4.8±1.8)d,t=4.574,P=0.000]、输血率(7.1％比2.9％,x2=8.027,P=0.006)、选择性肾动脉栓塞率(3.3％与1.0％,x2=5.390,P=0.020)的差异均有统计学意义.两组患者的手术时间、总结石清除率、术后发热和严重感染发生率差异无统计学意义(P值均＞0.05),无周围器官损伤等严重并发症和死亡病例.结论 超声引导下SVOF原则两步穿刺法建立经皮肾镜工作通道,选盏定位快速、结石清除率高、并发症少、患者恢复快,具有较好的临床应用价值.
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计算机辅助设计应用于Taylor外固定支架行长骨骨折复位的效果
目的 探讨基于三维重建技术的计算机辅助设计法应用于Tabor外固定支架行胫腓骨骨折复位的效果.方法 回顾性分析2016年1月至2018年1月天津医院创伤骨科采用Taylor外固定支架治疗的69例胫腓骨骨折病例资料,比较采用计算机辅助设计法(实验组)和采用配套软件标准测量法(对照组)行骨折复位的患者术后的残余畸形量的差异.所有患者在术后拍摄患肢的正、侧位胫腓骨全长X线片,实验组的患者行双侧胫腓骨CT断层扫描,将DICOM格式文件导入Mimics17.1软件中进行骨段及外固定环的三维模型重建,将此模型与标准环模型及患肢与健侧镜像进行视觉匹配,对骨块断端进行复位轨迹规划,获得复位后的外固定环位置.输出STL文件导入SolidWorks软件进行测量,得出6根杆的长度,通过调节6根螺杆进行复位.对照组使用Coreldraw X7软件测量患者X线片中的相关参数并输入Taylor外固定支架系统配套软件,根据软件出具的处方调节6根带刻度的螺杆进行复位.复位后所有患者拍摄患侧胫、腓骨全长标准正侧位X线片,与复位前的X线片对比,评估残余畸形量的改善程度.非正态分布的计量资料以M(QR)表示,组间比较采用非参数检验.结果 69例患者均获得较好的骨折复位,达到功能复位标准.实验组患者正、侧位片中的位移、角度残余畸形量(改善度)分别为0.50(2.30) mm(90.0％)、0.00 (0.85)mm (100％);0.00°(1.50°)(100％)、0.00°(0.00°)(100％).对照组患者正、侧位片中的位移和角度残余畸形量(改善度)分另别为1.40 (3.28) mm (68.5％)、2.15 (4.27) mm(46.3％)和1.15°(1.85°)(72.9％)、0.80°(2.10°)(66.7％).实验组与对照组的残余畸形量相比,远折段前后移长度(Z=-3.865,P=0.000)、远折段内外翻角度(Z=-2.012,P=0.044)及远折段后屈或反张角度(Z=-3.433,P=0.001)的差异有统计学意义;远折段内移外移长度的差异无统计学意义(Z=-1.650,P=0.099),但改善度优于对照组.结论 计算机辅助设计法和配套软件标准测量法均能达到满意的复位效果,但利用计算机辅助设计法能对骨折畸形进行精确矫正,有利于骨折愈合及患肢功能恢复.
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右侧腋窝脉管瘤一例
患者 女性,38岁,因“右腋下肿物5年”于2018年1月26日入院.,该肿物5年内逐渐增大,未经任何治疗.体检:右侧腋下局部皮肤隆起,触及一个大小为9.0 cm×6.0 cm的肿物,质软囊性,表面光滑,活动性良好.双侧乳腺未触及肿物(图1).双侧腋下及锁骨上未触及明显肿大淋巴结.乳腺超声检查:右侧腋下可见液性暗区,中间可见纤维分隔,大深度23.8 mm,挤压后可见液体流动(图2).
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胰十二指肠切除术后远期并发胰肠吻合口狭窄、胰管结石一例
患者 女性,62岁.因胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)术后7年,反复发作上腹痛4年余,加重5d于2017年3月22日收入院.患者于2010年4月因梗阻性黄疸、胆总管下段占位于我中心行PD.术前CA19-9为83.53 U/ml,超声和CT等影像学检查结果示胆总管下端占位,继发肝内外胆道扩张,胰管未见扩张.术中胰肠吻合采用胰管空肠黏膜吻合方式,以4-0不可吸收线行全层连续缝合,并于胰管内置胰液引流管内引流.术后病理学检查结果示胆总管下段高-中分化浸润性腺癌,胆道切缘阴性;术后CA19-9降至正常;术后未行辅助治疗.
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Wnt/β-catenin信号转导通路对骨形成和骨肿瘤的调控作用
Wnt/β-catenin信号转导通路是影响骨发育的关键信号转导通路之一.正常情况下Wnt/β-catenin信号维持骨微环境处于稳态平衡,对骨髓间充质干细胞分化、破骨细胞的形成及骨量调节有重要调控作用.而该通路异常可能导致骨肿瘤、代谢性骨病、退行性骨病等各种相关疾病的发生,与骨肉瘤,尤因肉瘤等肿瘤的发生和转移密切相关.对Wnt/β-catenin信号转导通路的研究,为相关的分子靶向药物治疗骨病提供了理论基础.
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细胞-晶体反应介导的炎症在肾内草酸钙晶体形成中的作用
草酸钙肾结石是泌尿外科的常见病,其形成机制迄今不明.目前认为,细胞-晶体反应诱导的肾脏炎症损伤在肾内草酸钙晶体的形成过程中扮演着十分重要的角色.新近的研究结果显示,细胞-晶体反应介导的炎症可以导致肾脏细胞损伤,刺激细胞内的NADPH氧化酶表达,引发活性氧簇大量生成,激活核因子KB信号转导通路,释放大量的炎性因子,引发炎症级联反应,促进钙盐晶体的聚集、成核和生长过程,终导致肾内晶体乃至结石的形成.巨噬细胞、NLRP3-高迁移率族蛋白炎症网络、胎球蛋白A、自噬激活等多种调控因子和作用机制参与这一过程.
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重视普通外科临床研究中的关键环节
积极开展临床研究,为我国的临床指南和卫生决策提供高级别的循证医学证据,是当前外科医师责无旁贷的任务.开展高质量的临床研究长期以来是各级外科医师的薄弱环节.确立科学问题、确定研究类型、选择合适的研究终点、估算样本量、准确定义观察指标、严格掌控研究过程、合理分析结果和数据,是研究者必须熟悉的程序.外科手术是常见的临床干预措施,非常适合通过临床研究来证实手术方式的合理性.回顾性研究由于数据的缺失、混杂因素的存在、病例选择的偏倚,难以提供高级别的研究证据.前瞻性研究虽然耗时、耗财,但可以克服回顾性研究的缺点,获得高质量的研究数据,前瞻性大数据的登记、队列研究,以及多中心的随机对照研究是开展外科临床研究的趋势.参照IDEAL框架,开展外科新技术的应用和推广,严格把握临床研究的每一个环节是获得高质量数据、提高研究可信度的关键所在.转变外科医师的传统理念,转化临床行为模式,做到临床实践与临床研究相结合,可以从整体上提高外科医师的科研水平.
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重视上尿路结石手术中肾盂高压与液体反流的管理
内镜手术已成为泌尿外科治疗上尿路结石常用的方法,但其围手术期并发症,特别是以尿脓毒血症为代表的感染性并发症严重威胁患者生命.尿脓毒血症的发生与手术操作过程中灌注液体引发的肾盂高压及液体反流密切相关.通过控制手术过程中的液体灌注、监控肾盂内压和灌注液体的反流等环节,可以有效地控制术中液体反流,从而减少感染性毒素及病原体的播散,降低感染性并发症发生率.本文从尿路梗阻的病理生理学机制出发,对肾盂高压所引发的液体反流及其导致的病理生理学改变、术中压力的控制及肾盂高压时尿脓毒血症的防控进行综述,重点阐述已知的肾盂内压控制范围及关键节点.
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外科手术相关伦理学问题及遵循原则的初探
现代外科学是医学的重要组成部分,我国的外科学近几十年来经历了翻天覆地的变化,损伤控制外科、微创外科、加速康复外科等理念与日俱新,腹腔镜手术、机器人手术、经自然腔道内镜外科手术等已不再新鲜.外科手术越做越精细、技术越来越成熟,外科医师也越来越专业化.作为医学各专科的共同语言,医学伦理学比以往更有必要被提及和强调,理解它的重要性并付诸实践,能使外科医师更好地找回外科手术的初心.本文以此为切入点,探讨外科手术的共同原则,与成长中的青年外科同道共勉.
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创新引领泌尿系结石防治新突破
泌尿系结石的发病率正逐年上升,威胁人群健康并给全球医疗体系带来沉重负担.与此同时,一系列创新进展给泌尿系结石的诊疗和控制带来了希望.这些创新成果为泌尿外科医师提供了应对结石病的新的高效的策略和手段,有助于泌尿系结石的防控.本文主要从原始创新、技术优化、协同创新等角度,论述泌尿系结石在临床诊断、药物防治、碎石设备和手术方法等领域的新进展.这些新进展、新突破的研发及临床转化,有助于提高泌尿科医师对泌尿系结石的治疗水平,使此类疾病的诊断和治疗更加精准、微创、安全及高效.
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拓展近端锚定区对Stanford B型主动脉夹层腔内修复术预后的影响
随着腔内血管外科的不断发展,胸主动脉夹层腔内修复术(TEVAR)已经逐渐取代传统开放手术,成为Stanford B型主动脉夹层的首选治疗策略.然而,近端锚定区的不足在限制TEVAR适应证的同时,对预后也有不利影响.近年来,随着杂交手术、体外开窗、带分支主动脉支架、烟囱技术、原位开窗技术等临床新技术的应用,拓展近端锚定区的策略越来越丰富,拓宽了TEVAR的适应证,改善了TEVAR的预后.
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Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后支架移植物远端新发破口的发生机制与预防措施
支架移植物远端新发破口是Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后发生率较高的并发症.本文从主动脉夹层发生后动脉壁组织学特点,支架移植物弹性变形能力对内膜结构的持续损伤及血流搏动状态下累积损伤三个方面,综述了该并发症的发生机制和预防措施.促进假腔重塑对于支架移植物远端新发破口(dSINE)的预防具有重要价值.
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重建左锁骨下动脉在胸主动脉腔内修复术中的必要性及术式选择
在胸主动脉腔内修复术中,为获得更好的近端锚定效果和良好的远期结果,需要尽可能地保留或重建左锁骨下动脉血运.随着各类腔内辅助技术的不断进步,多种左锁骨下动脉重建的方式得到广泛采用,胸主动脉腔内修复术的适应证逐步拓宽,并不断朝着更微创、更可靠的趋势发展.本文介绍了旁路血管转流或转位、烟囱技术、潜望镜技术、预开窗技术、原位开窗技术、分支支架技术等血管重建方法的特点,每种血管重建的方法都有其自身的优点和劣势.在临床应用中,应该通过对血管解剖、病变类型和解剖、术者对各类血管重建技术的熟练程度、患者耐受程度等因素进行综合分析和判断,以选择适合的个体化左锁骨下动脉重建方案.
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Stanford B型主动脉夹层腔内修复术中支架种类及尺寸的选择策略
Stanford B型主动脉夹层腔内治疗使用的是胸主动脉覆膜支架系统,该系统由覆膜支架和输送系统组成,在支架构型、输送系统及释放方式上有所不同.Stanford B型主动脉夹层腔内治疗原理与主动脉瘤有区别,因此在支架选择上亦有区别.在完成术前影像评估和测量的基础上,建议支架近端尺寸的放大率为0～5％,长度为160～ 200 mm,支架远端越过降主动脉弯曲处,以达到顺应降主动脉血流、支架远端尺寸的放大率为0的目的.熟悉支架特性,了解支架可能带来的副作用,结合实际情况,掌握以上原则,可有效减少支架近端逆撕和支架远端内膜破裂的发生,降低术后并发症发生率和病死率.
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非复杂性Stanford B型主动脉夹层腔内修复术的时机选择
Stanford B型主动脉夹层发病急、病情凶险.按治疗方式的不同,Stanford B型主动脉夹层可分为复杂性夹层和非复杂性夹层.对于复杂性夹层,推荐早期行主动脉腔内修复术(TEVAR);对于非复杂性夹层,既往的治疗方案是以药物治疗为主.但新的循证医学证据表明,非复杂性夹层亦应早期行TEVAR治疗,可明显提高主动脉重塑率和远期生存率.对于手术时机选择,从主动脉可塑性时间窗和减少严重并发症两方面考虑,目前推荐在亚急性期(14～90 d)行TEVAR.非复杂性夹层治疗的另一关键点是发现需早期手术干预的患者.目前临床上可通过重点评估患者的影像学资料(如主动脉和假腔直径、真假腔状态、破口大小和数目等),结合患者的临床特征及实验室检查结果,筛选出需要早期TEVAR干预的高危非复杂性夹层患者.
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重建左锁骨下动脉拓展胸主动脉夹层腔内修复术近端锚定区的多种技术选择
胸主动脉腔内修复术(TEVAR)已成为治疗Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方法.对于近端锚定区不足的Stanford B型主动脉夹层,有时直接覆盖左锁骨下动脉(LSA)会引起相应的并发症.在这种情况下,重建LSA可以拓展近端锚定区使TEVAR得以成功实施.目前重建LSA的方式主要有杂交技术(颈动脉-锁骨下动脉转流等)、烟囱技术(含分支支架技术)及开窗(或开槽)技术等.对于需要重建LSA的主动脉夹层,使用这些技术都是确实有效的,技术的选择和应用需遵循个体化原则.
