中华外科杂志
Chinese Journal of Surgery 중화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.61
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0529-5815
- 国内刊号： 11-2139/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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胸腹腔镜联合微创治疗Siewert Ⅱ型食管胃交界腺癌的近期结果
目的 探讨完全胸腔镜联合腹腔镜施行微创Sweet食管切除术治疗早中期SiewertⅡ型食管胃交界腺癌的可行性、安全性和近期疗效.方法 回顾性分析2013年10月至2015年6月于安徽医科大学附属省立医院胸外科接受Sweet食管切除术的122例早中期SiewertⅡ型食管胃交界腺癌患者.男性87例,女性35例.年龄48 ～ 78岁,中位年龄67岁.其中47例接受微创手术,75例接受传统左开胸开放手术.术后病理分期Ⅰa期16例,Ⅰb期35例,Ⅱa期32例,Ⅱb期28例,Ⅲa期11例.采用t检验和X2检验比较两组患者临床病理特征、术中情况和术后并发症发生率.结果 两组患者在性别、年龄、术前合并症、术前美国麻醉师协会分级和术前临床分期方面差异无统计学意义,临床资料具有可比性.两组患者术后临床病理特征和手术时间差异无统计学意义.微创组淋巴结清扫枚数及站数优于开放组[(18.1±2.7)枚比(15.0±2.5)枚,t=6.612,P＝0.001;(8.9±1.1)站比(6.7±1.2)站,t＝ 9.960,P=0.003],术中出血量低于开放组[(88 ±32)ml比(120±34) ml,t=5.052,P=0.001],胸腔引流管留置时间低于开放组[(8±4)d比(10±4)d,t=3.110,P=0.002],术后住院日低于开放组[(9±5)d比(12±4)d,t＝3.167,P=0.002].两组患者术后在院病死率、总并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05).微创组肺部并发症发生率低于开放组(8.5％比22.7％,X2 =4.063,P=0.044).结论 完全胸腔镜联合腹腔镜施行微创Sweet食管切除术治疗早中期SiewertⅡ型食管胃交界腺癌安全可行,该术式肿瘤学切除范围优于传统左胸开放手术,可获得满意的近期疗效.
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新辅助放化疗对不同高度低位直肠癌保肛率的影响及其预后因素分析
目的 探讨低位直肠癌保肛手术的预后因素,以及新辅助放化疗(CRT)对低位直肠癌保肛率的影响.方法 回顾性分析2000年9月至2013年9月福建医科大学附属协和医院结直肠外科收治的541例局部进展期低位直肠癌(距离肛缘≤6 cm,cT3-4Nx或cTxN+)患者的临床病理资料.其中208例患者行CRT+手术治疗(CRT组),333例患者仅行手术治疗(非CRT组).395例患者行保肛手术,146例患者行腹会阴联合直肠癌切除术.采用Logistic多因素分析筛选保肛手术的独立预后因素,并绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),评价各因素对保肛的预测能力.采用X2检验或Fisher确切概率法对CRT组和非CRT组的保肛率进行比较.结果 保肛手术的多因素分析结果显示,CRT前肿瘤下缘与肛缘距离(OR=5.867,95％ CI:4.155 ～8.285,P=0.000)、pT分期(OR=0.688,95％ CI:0.462 ～1.025,P=0.066)、CRT(OR=2.088,95％ CI:0.971 ～4.492,P=0.060)和组织学类型(OR =0.288,95％ CI:0.136～0.611,P=0.001)是保肛手术的独立预后因素.通过ROC曲线分析对保肛手术的独立预后因素进行截点设置,结果显示患者能否行保肛手术的截点分别为:(1)肿瘤下缘到肛缘距离＞4.5 cm;(2)组织学类型为非黏液细胞癌和印戒细胞癌;(3)pT分期≤3期;(4)接受CRT.对CRT组与非CRT组的保肛率进行比较,仅在距离肛缘3.0～3.9 cm及4.0～4.9 cm的亚组,CRT组的保肛率高于非CRT组(3.0～3.9 cm亚组:59.4％比2.8％,X2=26.138,P=0.000;4.0～4.9 cm亚组:76.9％比37.9％,X2=10.563,P=0.001).结论 肿瘤下缘距离肛缘＞4.5 cm、组织学类型非黏液细胞癌和印戒细胞癌、pT分期≤3期或接受CRT的患者更易获得保肛.CRT仅提高肿瘤下缘距离肛缘3～5cm低位直肠癌的保肛率.
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儿童先天性胫骨假关节愈合后的X线分型与术后再骨折的相关性研究
目的 探讨儿童先天性胫骨假关节(CPT)愈合后的X线分型与术后再骨折之间的关系.方法 回顾性分析2007年12月至2012年8月湖南省儿童医院收治的67例CrawfordⅣ型CPT患儿的临床资料.男性患儿46例,女性患儿21例;左侧CPT 37例,右侧CPT 30例;伴有胫骨近端发育不良12例.56例患有神经纤维瘤病1型,手术时中位年龄2.8岁(0.6～11.2岁).根据先天性胫骨假关节患儿实现胫骨假关节愈合2年时胫骨假关节愈合区域横断面积与胫骨假关节愈合区域移行区横断面积的比值大小,分为肥大型组、中间型组、萎缩型组,比较3组患儿再骨折的发生情况.结果 肥大型组有38例CPT患儿,其中发生再骨折5例,再骨折发生率为13％;中间型组有21例CPT患儿,其中发生再骨折3例,再骨折发生率为14％;萎缩型组有8例CPT患儿,其中5例发生再骨折,再骨折发生率为5/8.中间型组患儿的再骨折发生率比肥大型组高,差异无统计学意义(P=0.592);萎缩型组患儿的再骨折发生率比肥大型组高,差异有统计学意义(P =0.007);萎缩型组患儿的再骨折发生率比中间型组高,差异有统计学意义(P=0.019).肥大型组患儿的不再骨折累积生存率比萎缩型组高,差异有统计学意义(P＜0.05);中间型组患儿的不再骨折累积生存率比肥大型组高,差异无统计学意义(P＞0.05);中间型组患儿的不再骨折累积生存率比萎缩型组高,差异有统计学意义(P=0.001).结论 先天性胫骨假关节患儿实现胫骨假关节愈合后表现为肥大型、中间型者,其再骨折发生率比表现为萎缩型的患儿低.
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吲哚氰绿介导的近红外光技术在微小肝脏肿瘤识别、切缘界定和精准手术导航的应用
目的 探讨吲哚氰绿(ICG)介导的近红外光技术在微小肝脏肿瘤识别、切缘界定和精准导航手术的价值.方法 2015年3月至9月南方医科大学珠江医院肝胆一科共收治11例微小肝脏肿瘤患者,男性5例,女性6例,年龄39 ～ 70岁,平均(55±10)岁;原发性肝癌9例,转移性肝癌2例.术中使用ICG介导的近红外光技术对肿物进行识别、边缘界定和导航手术,术后对肿瘤进行大小测量、荧光分型、病理检查.符合正态分布的计量资料通过两独立样本t检验进行统计学分析.结果 术中ICG分子荧光发现病灶15个,其中7个病灶通过肉眼观察、扪诊和ICG介导的近红外光技术均能发现;6个病灶仅通过ICG介导的近红外光技术识别,其中有4个卫星病灶在术前影像检查、术中肉眼观察、触摸均未发现;另外2例病灶虽然术前发现CT下有异常,但由于位置较深(距离肝脏表面＞1.5 cm),肉眼观察、扪诊和ICG介导的近红外光技术检查均未能发现,切开肝实质1 cm后,ICG介导的近红外光技术识别肿瘤.15个病灶均经ICG分子荧光边界定界.切除肿瘤后,经荧光再测和病理检测,均获得了R0切缘.15个病灶分中,全荧光型7个,其中高分化肝癌5个,肝硬化结节2个;部分荧光型4个,其中中分化肝癌3个,高分化肝癌1个;环形荧光型4个,其中低分化肝癌2个,转移性肝癌2个.术前CT测量11个病灶的大径(1.7±0.2)cm,术中ICG分子荧光测量大径(1.7±0.3)cm,差异无统计学意义(t=-0.188,P＞0.05).结论 ICG介导的近红外光技术在术中对微小肝脏肿瘤的识别、切缘界定、精准手术导航有重要价值.
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后路病灶清除联合寰枢椎融合治疗上颈椎结核
目的 探讨后路病灶清除联合寰枢椎融合治疗上颈椎结核的临床效果.方法 对2007年3月至2012年4月施行后路病灶清除联合寰枢椎融合治疗的8例上颈椎结核患者的临床资料进行回顾分析.8例患者中,男性3例,女性5例,年龄29 ～ 65岁,平均(43.5±13.2)岁.根据寰枢椎骨质破坏情况,采用不同的枢椎固定方式(椎弓根螺钉或椎板螺钉).术前和末次随访时使用日本骨科学会脊髓功能评分(JOA)、颈椎残障指数(NDI)行神经功能评价并计算末次随访JOA评分改善率.末次随访时,采用Odom's分级评估临床疗效.随访过程中通过影像学检查评估植骨融合情况,并记录并发症的发生情况及其原因分析.结果 术后12个月8例患者均获骨性融合,12 ～ 18个月结核病变均达到临床治愈;末次随访时,JOA评分由术前的(10.5±2.0)分提高至(15.6±1.1)分(P＜0.05);NDI由术前的(29.9±6.2)分降至(8.6±1.6)分(P＜0.05).末次随访时,按Odom's标准评价,优6例(75.0％),良1例(12.5％),可1例(12.5％).结论 后路病灶清除联合寰枢椎融合术,配合恰当的植骨方案及局部应用抗结核药物,创伤小,临床疗效确切,而且可获良好的稳定性,是治疗上颈椎结核的一种可靠方式.
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单切口腹腔镜结直肠手术的初步经验
目的 探讨单切口腹腔镜结直肠手术初步临床应用经验.方法 回顾性分析2010年1月至2015年9月104例于中国医科大学附属盛京医院第二普通外科接受单切口腹腔镜结直肠手术患者的临床资料.男性62例,女性42例,年龄21 ～ 87岁,平均年龄(61±12)岁.恶性肿瘤85例,良性疾病19例.全部手术均由同一手术团队以常规腹腔镜器械完成.对经腹直肠癌切除术、腹会阴联合直肠癌切除术、根治性右半结肠切除术、根治性乙状结肠切除术4种超过5例的术式进行分析.结果 5例(4.8％)患者中转传统多孔腹腔镜手术或开腹手术,其余99例均成功完成单切口腹腔镜结直肠手术.经腹直肠癌切除术35例,平均手术时间(191±57) min,平均出血量(112±72) ml,平均清扫淋巴结(14.6±1.1)枚.腹会阴联合直肠癌切除术9例,平均手术时间(226±54) min,平均出血量(194±95) ml,平均清扫淋巴结(14.1±1.5)枚.根治性右半结肠切除术16例,平均手术时间(222±62) min,平均出血量(142±68) ml,平均清扫淋巴结(15.4±2.4)枚.根治性乙状结肠切除术14例,平均手术时间(159±32) min,平均出血量(94±33)ml,平均清扫淋巴结(13.9±1.5)个.术中并发症发生率为2.7％ (2/74),术后并发症发生率为8.1％ (6/74).结论 通过严格的患者选择,由经验丰富的腹腔镜外科医师实施单切口腹腔镜结直肠手术是安全的.
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断流术治疗门静脉高压症的预后影响因素分析
目的 探讨断流术治疗门静脉高压症的预后因素.方法 回顾性分析1993年2月至2014年4月在南京大学医学院附属鼓楼医院接受断流术的397例门静脉高压症患者资料,其中男性242例,女性155例,年龄12 ～79岁,中位年龄48岁.采用Logistic回归分析筛选围手术期并发症的预后因素.通过门诊复查、电话随访、信函回访等方式对患者进行随访,采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,进行单因素Log-rank检验及多因素Cox回归分析得出影响患者长期生存的预后因素.结果 397例患者均完成手术治疗,术后死亡8例,顺利出院389例.Logistic回归分析结果表明,年龄(≥48岁)(X2=4.559,OR=2.048,P=0.033)、术前内镜下红色征(X2=4.959,OR =2.129,P=0.026)及未保留门奇侧支静脉(X2=13.348,OR=5.122,P=0.000)是发生围手术期并发症的预后因素.截止至2015年10月,共有370例患者获得随访,失访率为6.8％.随访时间0～21.5年,平均随访时间(5.7±4.6)年,随访期内与研究疾病相关的死亡103例.术后1、3、5、10、15、20年的累积生存率分别为93.6％、86.9％、80.1％、59.3％、54.1％、38.5％.单因素分析结果表明,性别(男性)、年龄(≥48岁)、术前上消化道大出血(单次≥500 ml)、病毒性肝炎、未保留门奇侧支静脉是可能影响患者远期生存的预后因素(p＜0.05).多因素分析结果表明,年龄(≥48岁)(X2=9.850,RR=1.904,P=0.002)、术前上消化道大出血(单次≥500 ml)(X2=34.402,RR=3.273,P=0.000)、病毒性肝炎(X2=7.573,RR=2.525,P=0.006)、未保留门奇侧支静脉(X2=5.905,RR=1.889,P =0.015)是影响远期预后的独立预后因素.结论 保留门奇侧支静脉的断流术治疗门静脉高压症可以获得良好的治疗效果及提高远期生存率.
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结直肠癌术后手术部位切口感染的预后因素分析
目的 探讨结直肠癌术后手术部位切口感染(I-SSI)的预后因素.方法 回顾性分析2000年1月至2014年2月福建医科大学附属协和医院结直肠外科同一组医师实施手术治疗的连续2385例结直肠癌患者的临床资料.男性1421例,女性964例,平均年龄(59±13)岁.针对可能与I-SSI有关的各种因素进行单因素分析及多因素Logistic回归分析,筛选I-SSI的预后因素.结果 本组结直肠癌患者术后I-SSI的发生率为3.23％ (77/2385).单因素及多因素分析结果显示,体重指数(OR=1.087,95％ CI:1.023 ～1.155,P=0.007)、手术时间(OR=1.007,95％ CI:1.002～1.012,P=0.006)、术前放化疗(OR=2.434,95％ CI:1.099 ～ 5.393,P=0.028)及联合器官切除(OR=2.596,95％ CI:1.060 ～6.357,P=0.037)是结直肠癌术后I-SSI的独立预后因素,腹腔镜手术是独立保护性预后因素(OR=0.386,95％ CI:0.170 ～0.877,P=0.023).结论 体重指数、手术时间、术前放化疗及联合器官切除是结直肠癌患者术后I-SSI的独立预后因素,对具有上述预后因素的高危患者应该加强围手术期的个体化干预;而腹腔镜手术能够减少I-SSI的发生.
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肝细胞癌患者根治性切除术后的预后因素分析
目的 探讨接受根治性切除术的肝细胞癌(HCC)患者的预后影响因素.方法 收集2006年6月至2009年11月在重庆医科大学附属第一医院肝胆外科接受根治性切除手术的208例HCC患者的临床资料,其中男性173例,女性35例,中位年龄53岁.所有患者出院后均以电话、短信、门诊方式随访.通过Kaplan-Meier进行预后影响因素的单因素分析,将有统计学意义的指标进一步纳入Cox比例风险回归模型进行多因素分析.根据术前外周血中单核细胞和淋巴细胞比例(MLR)将患者分为低MLR组(MLR≤1.2)和高MLR组(MLR＞ 1.2).结果 208例患者中位生存时间为38个月(1.5 ～82.2个月),中位无瘤生存时间为36个月(1.0 ～82.0个月).单因素分析结果表明,AST、清蛋白、癌栓、肿瘤分级、肿瘤大径、TNM分期、BCLC分期和MLR是HCC患者的预后影响因素(P值均＜0.05).多因素分析结果表明,TNM分期和MLR均是影响HCC患者根治性切除术后总体生存时间和无瘤生存时间的独立预后因素(P值均＜ 0.05).低MLR组患者总生存时间(42.1个月)和无瘤生存时间(38.1个月)均优于高MLR组(32.7个月和25.3个月)(D值均＜0.01).结论 MLR水平可能与HCC根治性切除术预后呈显著负相关,MLR、TNM分期可能是HCC根治性切除术后的独立预后因素.
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眶颅沟通性纤维脂肪瘤合并蝶骨异常增生一例
患者男性,42岁,因“左眼球突出3年余”于2014年10月8日入院.眼眶CT检查提示:左眶尖不规则低密度影,通过扩大的眶上裂伸至颅内,左眶外侧壁骨质明显增厚不平整(图1A).眼眶MRI检查提示:左眶尖及颅内同位置可见不规则异常信号,T1WI高信号,T2WI高信号,增强无强化;左侧蝶骨大翼骨质明显增厚,T1WI中信号,T2WI中信号,增强后骨质内点状强化.初步诊断:眶颅沟通性肿瘤(左侧、脂肪瘤).
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脑磁图语言功能区定位在相关脑肿瘤手术中的应用
语言功能区肿瘤手术应大范围地切除肿瘤,并尽可能保留语言功能.近年来脑磁图逐渐用于语言功能区的术前功能定位,以避免其术中损伤.我院2006年6月至2012年4月采用脑磁图语言功能区定位,部分病例联合应用神经导航手术治疗语言功能区肿瘤患者30例并取得较好疗效,现报告如下.
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Stanford B型胸主动脉夹层数值模拟研究进展
血流动力学参数(压强、血液流速、血管壁剪切应力等)及几何形态与主动脉夹层的发展关系密切,但在体内难以测得这些血流动力学指标.基于计算流体力学方法(CFD),通过构建体外模型模拟血液流动情况进行血流动力学分析,为研究主动脉夹层形成机制及治疗手段提供了一条新的方法.本文着重介绍了CFD应用于分析主动脉夹层的主要研究进展,并展望了主动脉夹层研究领域CFD技术未来发展方向.
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根治性右半结肠癌淋巴结清扫范围的探讨
右半结肠癌根治术的淋巴结清扫范围一直是外科医师关注的热点问题.近年来,随着全结肠系膜切除(CME)理念的建立和不断完善,许多结直肠专科医师认为其应作为结肠癌手术的规范加以推广.但是,我们回顾有关CME研究的中英文文献,发现其在手术适应证的把握、扩大淋巴结清扫可能带来的风险及肿瘤学获益等方面均缺乏令人信服的证据.CME原则是否能达到全直肠系膜切除理念一样的接受程度,取决于更高级别的循证医学证据来明确其手术安全性及肿瘤学优势.
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微创与精准并重 提高直肠癌个体化治疗的科学性
基于COLORⅡ、COREAN、ACOSOG及ALacaRT等研究结果,《NCCN直肠癌临床实践指南(2016年第一版)》做出重要更新,首次推荐直肠癌可以考虑选择腹腔镜手术,并明确手术适应证.AJCC的第8版TNM分期系统将于2017年开始启用,其中增加分子生物学标志物,建立预后评估体系的意见应引起重视.“癌症精准医学”计划的启动,将有助于推动直肠癌宏观诊治理念的进步.以R0切除为原则,提倡外科手术微创化,以精准诊断为依据,提高个体化治疗的科学性是直肠癌未来临床实践和研究的方向.
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目前胰腺癌外科治疗应重视的几个问题
在目前微创、循证医学、多学科协作团队等理念的指导下,外科医师在注重胰腺癌手术切除率的同时,更应注重提高患者的生存率.提倡开展对可能切除的胰腺癌及新辅助治疗的临床研究,个体化应用胰肠吻合术式,提高吻合质量,减少并发症.在精准医学体系下,标准与规范化的治疗模式仍具现实及指导意义.
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中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)
一、前言加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指为使患者快速康复,在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,以减轻患者心理和生理的创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低再人院风险及死亡风险,同时降低医疗费用.
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急性胰腺炎多学科综合治疗专家讨论会会议纪要
由中华医学会外科学分会主任委员、北京协和医院赵玉沛院士和第二军医大学附属长海医院李兆申教授牵头,中华外科杂志主办,联合北京、上海两地普通外科、消化内科、重症医学科、肾内科、介入科、急诊科多位专家的“急性胰腺炎多学科综合治疗(MDT)专家讨论会”于2016年4月16日在北京举行.
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生长抑素预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎效果的Meta分析
目的 系统评价生长抑素预防内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后胰腺炎的效果.方法 以内镜下逆行胰胆管造影术或ERCP、生长抑素、胰腺炎为关键词检索Cochrane library、PubMed、OVID、Springer Linker、Science Direct、EBSCO数据库,并手工检索相关的参考文献,纳入2015年10月之前有关生长抑素预防ERCP术后胰腺炎效果的前瞻性随机对照试验的英文文献进行分析.按Cochrane系统评价方法,评价所纳入研究的文献质量,并提取有效数据后采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析.结果 共纳人12篇随机对照研究文献(3 268例患者),其中生长抑素组1674例,安慰剂组1594例.Meta分析结果显示,与对照组相比,大剂量静脉滴注(＞3 mg/12 h)组患者ERCP术后胰腺炎发生率显著降低,差异有统计学意义(11.3％比4.9％,OR=0.34,95％ CI:0.20 ～0.58,P=0.000);小剂量静脉滴注组和一次性静脉团注组患者ERCP术后胰腺炎发生率与对照组相比,差异无统计学意义(8.5％比6.4％,OR=1.37,95％ CI:0.89 ～2.12,P=0.150;4.9％比9.3％,OR=0.39,95％ CI:0.14～ 1.04,P=0.060);意向性分析结果显示,大剂量静脉滴注与静脉团注生长抑素可降低ERCP术后胰腺炎的发生率(OR=0.45、0.49,95％ CI:0.25～0.81、0.27 ～0.91,P=0.008、0.020).结论 大剂量静脉滴注生长抑素可有效降低ERCP术后胰腺炎发生率,而小剂量静脉滴注与静脉团注生长抑素无预防ERCP术后胰腺炎的作用.
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修典荣教授就腹腔镜肝切除技术问题答网友提问(二)
问题10 腹腔镜术中超声是腹腔镜肝脏手术必不可少的工具,它和开放手术中超声相比有何本质不同,是否有缺陷,比如盲区什么的?修典荣教授:腹腔镜下原先的双向超声的确有盲区,好多地方无法横过来看.现在的4向超声要好很多.问题11 单孔腹腔镜肝切除的适应证及技巧?修典荣教授:单孔和常规腹腔镜的差别还是取决于适应证.年轻女性为了美观可以选择单孔,但年龄大的患者为了单孔而在肚脐做了长5 cm的切口取标本,没有太大必要,仁者见仁智者见智,不能刻意强调单孔,还是要选择合适的患者和指征.
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修典荣教授就腹腔镜肝切除技术问题答网友提问(一)
问题1对于肝硬化比较严重的肝脏7段肿瘤患者,是否可以进行腹腔镜切除呢?修典荣教授:这是可行的.主要取决于肿瘤位置的深浅、胸廓大小、肿瘤大小、肿瘤与重要血管的关系,虽然相对困难,但大家都在尝试.问题2腹腔镜肝脏微创外科发展到当今,还有什么绝对禁忌证吗?修典荣教授:和所有的腹腔镜手术一样,腹腔镜肝脏切除术的绝对禁忌证一直在不断变化.即使是开腹手术,禁忌证也不会固定不变.手术有退路,安全性反而会提高.
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