中华外科杂志
Chinese Journal of Surgery 중화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.61
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0529-5815
- 国内刊号： 11-2139/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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颈椎椎弓根与受压脊髓间的空隙研究
目的 探讨颈椎椎弓根与受压脊髓间的关系.方法 选取2011年12月至2013年1月中国医科大学附属盛京医院收治的105例脊髓型颈椎病患者的临床资料,男性53例,女性52例,年龄29 ～ 80岁,平均53.4岁.平行于C4～C7椎体双侧椎弓根轴的横切面做MRI平扫检查,图片发送至工作站.应用PACS系统测量与椎弓根螺钉安全性有关的解剖参数,包括左侧和右侧颈椎椎弓根内侧缘到脊髓的短距离(LH和RH)、左侧和右侧颈椎椎弓根中轴线与假定螺钉刚触及脊髓的小夹角(LSA和RSA).依据每个节段是否存在压迫,分为受压迫组与无压迫组.选取12例同时行颈椎MRI和颈椎三维CT检查的患者资料,对两侧椎弓根内缘间直线距离,即椎管宽度(D)进行MRI测量和CT测量.两组间数据比较采用独立样本的t检验,同一指标的两种方法测量结果的比较采用配对t检验.结果 测量结果显示,C4的LH为(7.2±1.3)mm,RH为(6.7±1.4)mm,平均(6.9±1.4) mm;C5的LH为(7.7 ± 1.4)mm,RH为(6.7±1.4)mm,平均(7.2±1.5) mm;C6的LH为(8.2±1.5)mm,RH为(6.9±1.3)mm,平均(7.5±1.5)mm;C7的LH为(8.2±1.4)mm,RH为(7.3±2.1)mm,平均(7.7±1.8) mm;C4的LSA为34.4°±4.2°,RSA为34.4°±5.2°,平均34.4°±4.7°;C5的LSA为35.9°±5.2°,RSA为34.6°±5.4°,平均35.3°±5.3°;C6的LSA为37.4±4.8°,RSA为34.8°±4.8°,平均36.1°±5.0°,C7的LSA为39.2°±5.8°,RSA为37.1°±5.2°,平均38.1°±5.6°.存在脊髓压迫和无压迫的节段间的LH、RH、LSA、RSA、D比较,差异均无统计学意义(P值均＞0.05).结论 受压颈脊髓与椎弓根内侧壁之间存在安全空间,且存在个体变异,术前应根据颈椎MRI检查结果明确安全范围,强调个体化进钉,避免损伤脊髓.
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腹腔镜下射频消融治疗中央型肾肿瘤
目的 探讨腹腔镜下射频消融治疗中央型肾肿瘤的安全性及有效性.方法 2009年1月至2013年4月南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科采用腹腔镜下射频消融治疗临床分期T1aN0M0中央型肾肿瘤13例,男性9例,女性4例;年龄38 ～ 73岁,平均56岁.所有患者均为单侧发病,左侧8例,右侧5例.术中采用实时超声监测联合温度探针对肾肿瘤射频消融治疗,并通过输尿管导管灌注冰盐水对集合系统物理降温.术后复查血肌酐及肾小球滤过率(GFR),定期CT、MRI随访.手术前后数据比较采用配对t检验.结果 13例患者均顺利接受手术.手术平均时间(113±13) min,平均出血量(99±23) ml.术前和术后血肌酐平均值分别为(71±11)和(74±11) μmol/L,患侧肾GFR平均值分别为(49±8)和(45±7)ml/min,差异均无统计学意义(t=-1.371 ～ 1.986,P＞0.05).13例患者随访时间12 ～ 63个月,平均37个月,未出现局部复发或者远处转移病例.结论 腹腔镜下射频消融治疗T1aN0M0中央型肾肿瘤安全有效,术中实时超声监测联合应用温度探针可以控制射频范围,集合系统物理降温可以减少术后肾盂积水和漏尿发生.
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牵拉成骨技术结合胫距或胫跟融合术治疗踝关节周围感染性骨折不愈合
目的 总结应用混合外固定架进行胫骨运输术和延长术结合胫骨距骨融合术或胫骨跟骨融合术治疗踝关节周围感染性骨折不愈合的结果.方法 2003年4月至2013年3月对26例胫骨远端合并距骨和跟骨感染性骨折不愈合的患者实施混合式外固定架固定术、清创术.清创术后胫骨远段及踝关节前内侧创面2 cm×4 cm～4 cm×8 cm.二期行胫骨近段截骨运输术,待胫骨与距骨或跟骨对接后行胫距或胫跟融合术.对治疗结果进行回顾性分析.结果 患者均获得随访,随访时间22 ～ 38个月,平均32个月.胫骨近段截骨区新生骨长度为4～15 cm,平均8 cm.18例在对接端实施清创术,其中14例附加自体骨植骨术,3例合并腓骨缺损者直接短缩肢体,使胫骨与距骨加压,术后延长肢体至双下肢等长.待对接端骨折愈合、胫骨近段截骨运输处新生骨成熟后去除外固定架.平均带外固定架时间15个月.所有融合术均成功,感染无复发.2例在融合区出现6°内翻畸形.结论 胫骨牵拉成骨术结合胫距融合术或胫跟融合是治疗踝关节周围感染性骨折不愈合特别是大段骨缺损的一种有效治疗方法.
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后路全脊椎截骨治疗严重僵硬性先天性脊柱畸形神经系统并发症及其危险因素分析
目的 探讨后路全脊椎截骨治疗严重僵硬性先天性脊柱畸形的神经系统并发症及其危险因素.方法 收集2007年6月至2012年11月在第四军医大学西京医院接受后路全脊椎截骨治疗的88例严重僵硬性先天性脊柱畸形患者的临床资料,男性39例,女性49例,年龄6～46岁,平均16.9岁.测量患者术前、术后及随访时Cobb角、平衡情况,记录手术情况、神经系统并发症及随访情况等.对患者的年龄、Cobb角、手术时间、体重指数、肺功能、出血比、截骨部位、固定椎体数、切除椎体数、使用cage/钛网情况、术前神经功能状况、畸形类型、合并椎管内畸形情况进行单因素分析,对有意义的因素进行多因素Logistic回归分析.结果 所有患者平均随访42个月(19 ～ 83个月),平均切除椎体1.3个(1～3个),平均手术时间502 min(165 ～ 880 min),平均出血量2 238 ml(100 ～11 500 ml),平均出血比69.3％(9％ ～299％).冠状位Cobb角由术前平均93.6°矫正至22.2°,末次随访22.9°,矫形率76.8％.冠状位失衡(绝对值)由术前平均2.5 cm减少至1.3 cm.矢状位Cobb角由术前平均88.2°矫正至28.7°,末次随访29.2°,矢状位Cobb角平均减少59.0°.矢状位失衡(绝对值)由术前平均3.1 cm减少至1.2 cm.发生神经系统并发症12例(13.6％).手术时间≥480 min、肺功能异常、出血比＞50％、T7～T9截骨及术前神经功能异常患者神经系统并发症发生率较高(P=0.046,0.000,0.000,0.033,0.043).结论 后路全脊椎截骨治疗严重脊柱畸形疗效显著,肺功能异常、出血比＞50％是发生神经系统并发症的高危因素.
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前纵裂经终板入路切除第三脑室内外大型颅咽管瘤
目的 探讨前纵裂经终板入路切除第三脑室内外大型颅咽管瘤的方法和疗效.方法 回顾性分析2008年3月至2013年12月解放军总医院神经外科采用前纵裂经终板入路手术切除的52例第三脑室内外大型颅咽管瘤患者的临床资料.其中男性28例,女性24例;年龄3～ 67岁,平均33.5岁.术前MRI示肿瘤的大径范围为4.0～7.8 cm,平均5.1 cm.术后t～3个月复查头颅MRI判断肿瘤切除程度.结果 肿瘤全切除47例(90.4％),次全切除5例(9.6％).术中离断前交通动脉6例,保留垂体柄33例(63.5％).术后视力好转或者无改变44例(84.6％).无手术相关死亡病例.术后46例患者获得随访,随访时间3 ～ 68个月,平均25.4个月.随访中,需长期激素替代治疗23例,长期口服药物控制尿崩18例.死亡3例,肿瘤复发6例.结论 前纵裂经终板入路适合切除第三脑室内外的大型颅咽管瘤,容易辨别及保护垂体柄,对视神经、颈内动脉、下丘脑等重要结构的影响较小.
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合并脑血管并发症的感染性心内膜炎的外科治疗
目的 总结合并脑血管并发症感染性心内膜炎的外科治疗结果,探讨合适的手术指征和时机.方法 回顾性分析2007年12月至2013年12月在南京军区南京总医院心胸外科接受手术的26例术前合并脑血管并发症感染性心内膜炎患者的临床资料.其中男性17例,女性9例,年龄18 ～ 72岁,平均年龄(42±14)岁.单纯主动脉病变8例,单纯二尖瓣病变12例,主动脉瓣和二尖瓣均受累5例,主动脉瓣病变合并室间隔缺损1例.术前脑梗死25例,脑出血1例.共累及瓣膜31个,机械瓣置换25枚,生物瓣置换4枚;2例行二尖瓣成形.结果 脑血管并发症出现14 d以内手术3例,14～ 21 d手术13例,21 d以上手术10例.脑血管并发症出现至手术间隔时间平均(20±4)d.术中共发现瓣膜赘生物33个,大径平均(10 ±4)mm,其中19个位于二尖瓣.住院死亡2例.1例1年后人工瓣感染再次手术治愈.其余患者经随访心功能(纽约心脏病协会分级)均恢复为Ⅰ～Ⅱ级.结论 合并脑血管并发症的感染性心内膜炎患者,积极的外科治疗可有效提高治愈率.
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左心辅助在左冠状动脉起源于肺动脉患者围手术期的应用
目的 探讨和总结左心辅助(LVAD)在左冠状动脉起源于肺动脉(ALCAPA)患者围手术期治疗中的应用方法和经验.方法 回顾性分析2006年5月至2013年5月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心胸外科29例接受手术治疗的具有婴儿型冠状循环的ALCAPA患者.年龄3.3～12.1个月,体重4.1 ～9.5 kg.术前射血分数23％ ～ 45％,临床表现为严重心功能不全症状.合并二尖瓣中重度关闭不全8例,中度以下关闭不全21例.重建左冠状动脉的方法包括带蒂左冠状动脉直接与升主动脉左侧吻合6例,部分肺动脉壁和主动脉壁或心包片作左冠状动脉延伸与升主动脉左侧吻合19例,建立肺动脉内通道与升主动脉开窗吻合(Takeuchi方法)4例.对合并二尖瓣重度关闭不全者作二尖瓣瓣环环缩整形(5例).术后单独用药物治疗22例,2010年1月后,3例患者于术毕、4例于术后24 h内,因低血压、心律失常应用LVAD治疗.结果 术毕经食管超声检查,左冠状动脉血流通畅,左心室明显增大.单独用药物治疗组22例中,18例循环稳定,3例在术后24 h内死于严重低心排血量和心室颤动,1例在术后72 h死于弥漫性血管内凝血.LVAD治疗组7例中,6例应用LVAD时间72 ～ 108 h,循环稳定后拆除LVAD,1例死于多器官功能衰竭.患者住院病死率5/29(17.2％).19例术后随访1～7年,超声心动图提示左冠状动脉血流通畅,二尖瓣中度关闭不全2例,轻-中度关闭不全9例,轻度关闭不全8例,射血分数43％ ～ 55％.心电图提示未见显著心律失常.结论 婴儿型ALCAPA远期预后良好,但术后早期病死率较高.即使有术中良好的心肌保护措施,术后仍易发生严重心律失常、心功能衰竭.术后全面评估心功能状况并及时安置LVAD以度过急性左心衰竭期,是降低病死率的有效方法.
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开放手术与腔内修复术治疗超重及肥胖腹主动脉瘤患者的早期疗效比较
目的 探讨开放手术与腔内修复术治疗超重及肥胖腹主动脉瘤患者(AAA)的早期疗效.方法 解放军总医院血管外科2008年1月至2013年5月共收治71例AAA超重及肥胖患者(24 kg/m2≤体重指数＜ 28 kg/m2定义为超重,体重指数≥28 kg/m2定义为肥胖),其中男性61例,女性10例.17例采用开放手术治疗(开放组),54例采用腔内修复治疗(腔内组).比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后恢复状况和并发症发生率.计量资料组间比较采用独立样本t检验或秩和检验,计数资料组间比较采用x2检验或Fisher确切概率法.结果 2组患者的性别、年龄、合并症、腹主动脉瘤分型及瘤径大小等差异无统计学意义.2组手术均获得成功.腔内组手术时间[(449±174) min比(140 ±36) min]、术中出血量[(1.8±1.9)L比(1.7±1.2)L]、输血量[(5.3±5.2)单位比0]、静脉补液量[(3.3±1.6)L比(1.6±1.6)L]、吸氧时间[(26.2±10.6)h比(2.3±1.4)h]、术后ICU时间[(5.2±1.3)d比(1.4±0.5)d]及住院时间[(17±9)d比(7±3)d]均低于开放组(F =9.932 ～44.816,均P＜0.05).围手术期开放组6例、腔内组9例发生并发症,开放组术后并发症发生率高于腔内组(x2=9.572,P=0.008).围手术期开放组死亡2例,腔内组无死亡病例.随访期间开放组发生伤口感染2例,伤口撕裂2例,腹部疝2例;腔内组发生Ⅰ型内漏4例,Ⅱ型内漏3例.结论 针对超重及肥胖腹主动脉瘤患者,腔内修复术是目前相对较好的治疗方案.
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单中心2831例非体外循环冠状动脉旁路移植术生存分析:12年随访结果
目的 探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗冠心病的预后及影响预后的相关危险因素.方法 回顾性分析2001年1月至2012年12月在北京大学人民医院接受非体外循环CABG的患者共2 831例.其中男性2 099例,女性732例,平均年龄(63±9)岁.采用二元Logistic回归分析筛选出影响围手术期死亡的危险因素.对患者进行长期随访,使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,采用单因素Log-rank检验和Cox回归模型得出影响长期预后的危险因素.结果 2 831例患者接受非体外循环CABG,院内死亡45例,术后顺利出院2 786例.二元Logistic回归分析表明,性别(女)(x2 =4.4,OR =2.307,P =0.035)、周围血管疾病(x2 =17.4,OR=6.616,P=0.000)、心功能[纽约心脏病协会(NYHA分级)]≥Ⅲ级(x2=10.5,OR=3.491,P=0.001)、射血分数≤40％(x2=16.9,OR =5.230,P =0.000)、急诊手术(x2=11.9,OR=5.127,P=0.001)是围手术期死亡的危险因素.对患者进行0 ～ 149个月的随访,平均随访时间(74±44)个月,失访107例,109例患者在随访期内死亡.术后1、3、5、8、10年的累积生存率分别为97.2％、95.5％、94.3％、93.6％、92.1％.单因素分析结果表明,年龄、高血压、肾功能不全、周围血管疾病、既往心肌梗死、心功能(NYHA分级)≥Ⅲ级、射血分数≤40％、急诊手术是影响患者远期生存率的危险因素(x2=8.150～88.241,P＜0.05).进一步Cox回归分析结果表明:年龄(＞65岁)(x2=12.1,RR=2.295,P=0.000)、肾功能不全(x2 =12.3,RR =3.160,P =0.000)、周围血管疾病(x2=42.5,RR=5.626,P=0.000)、心功能(NYHA分级)≥Ⅲ级(x2=9.1,RR=1.994,P=0.002)、急诊手术(x2=5.5,RR=2.247,P=0.019)是影响患者远期预后的独立危险因素.结论 非体外循环CABG可以获得良好的治疗效果及远期生存率.性别(女)、周围血管疾病、心功能(NYHA分级)≥Ⅲ级、射血分数≤40％及急诊手术是围手术期死亡的危险因素.年龄(＞ 65岁)、肾功能不全、周围血管疾病、心功能(NYHA分级)≥Ⅲ级及急诊手术是影响术后生存率的独立危险因素.
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代谢组学在骨科领域的应用及研究进展
代谢组学研究是对生物体所有终末代谢产物进行全面、定性、定量分析研究的一门学科,可用于发现疾病相关生物标记物以及疾病发病机制的研究.代谢组学的研究流程主要包括代谢产物光谱数据的获得、数据的多元统计分析和代谢产物的鉴定等步骤.近些年来,代谢组学在骨科疾病的研究成为新的研究热点.开展早也是广泛的是对骨关节炎的研究,研究对象涉及血液、尿液、关节液和滑膜组织,发现了几十种差异表达代谢产物,揭示了多种骨关节炎异常代谢通路.此外,代谢组学研究也在骨质疏松症、强直性脊柱炎和骨肿瘤中开展起来,发现了多种潜在生物标记物,进一步揭示了疾病的发病机制.目前代谢组学研究在骨科领域的应用还处于起步阶段,前期的研究成果为代谢组学在其他骨科疾病中的应用奠定了基础.
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肝细胞癌合并门静脉癌栓的治疗现状及进展
门静脉癌栓是影响肝细胞癌患者预后的重要因素之一.手术治疗、介入治疗、放疗、局部毁损治疗、靶向治疗在门静脉癌栓形成的治疗中各有特点,但效果均不理想.目前国内外学者正在探索采用多种治疗模式治疗门静脉癌栓,以其达到更好的效果.以手术为主的综合治疗可以切除肿瘤和癌栓,改善患者肝脏功能,提高生存质量,延长生存时间;但手术风险大、创伤大;以非手术为主的综合治疗具有创伤小、风险小,能够提高癌栓的局部控制的优点;但有效率低,不能达到根治,缓解期短,效果不佳.因此,应该根据不同的癌栓分型选择不同的治疗模式,探索佳治疗模式组合.
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8～25岁人群发育性髋关节完全脱位的非关节置换手术
8～25岁人群的发育性髋关节完全脱位患者临床治疗困难.虽然全髋关节置换术可明显改善关节功能,但常有很高的失败率.髋关节融合术,术后关节稳定,止痛完全,手术费用低,且能恢复体力劳动,不失为一种有价值的治疗方法.Ganz等将Colonna手术进行了改良,描述了一期进行“外科脱位”和关节囊成形的方法,这种方法可使股骨头坏死率、关节僵硬和后发的再脱位率得以降低,能够明显缓解疼痛,改善髋关节功能,推迟髋关节置换手术时间.骨盆支撑截骨术,Ilizarov将骨盆补充支点支撑截骨术与股骨延长术联合起来重建青少年髋关节,既保留了髋关节,同时恢复双下肢长度,可明显改善步态,对严重脱位、病损的青少年髋关节提供了有效的治疗方案.股骨头颈切除术可以使90％的先天性髋关节发育不良患者获得无痛的假关节,但目前只用作挽救性手术.从检索的文献看,只要掌握好适应证和相应的手术技巧,这些手术都可获得不错的临床效果.
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应用单边重建外固定架骨运输并保留原钢板治疗股骨骨缺损
下肢大段骨缺损的治疗是临床常见且棘手的难题,单纯应用松质骨移植,面临骨量不够、植入骨愈合困难等问题难以解决[1-2].目前治疗此类疾病的金标准是带血管蒂腓骨骨移植和骨运输术.但前者对手术技术要求较高,有供区损伤、易发生应力骨折及骨不连的风险[3-4],一旦手术失败,患者难以接受;而后者需要患者长时间带外固定架,造成生活不便并存在针道感染等难以避免的并发症.有学者采用骨运输结合内固定治疗大段骨缺损,认为具有固定可靠、保持力线、有效维持肢体长度及可以早期拆除外架的优势.我们采用保留原有接骨板,以单边重建外架进行骨运输的方法治疗股骨骨缺损1例,疗效满意报告如下.
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我国创伤救治面临的挑战
随着我国城市化进程的加快和社会经济的不断发展,创伤在整体疾病致死和致残中的比重日益突出,现已经成为45岁以下人群中第一死亡原因.与其他疾病的救治相比,我国在创伤救治方面面临诸多问题和挑战,具体表现在3个方面:创伤尚未得到医学领域和社会的足够重视,缺乏真正意义上的创伤中心;创伤救治水平参差不齐,创伤救治人员缺乏规范化培训;缺乏科学统一、与国际接轨的救治流程和符合地域特点的区域创伤救治体系.鉴于上述现状及存在的问题,借鉴国外成功经验,我们认为应该从以下3个方面着手逐步改变我国创伤救治的现状:建立专门研究创伤、培养创伤人才、传播创伤相关知识的系统学科;建立适合中国国情的创伤救治体系;建立以“基础培养”和“针对性培养”相结合的创伤专科医师培训体系;建立严重创伤多学科协作诊疗模式.借此提高我国创伤综合救治水平,降低创伤致残、致死率,进而推动我国创伤救治向前发展.
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骨折延迟愈合和不愈合的诊治现状
骨折的正常愈合过程终止,称之为骨折不愈合.骨折不愈合的发生率为2.5％～4.4％,是目前创伤骨科医生面临的重要难题之一.本文系统阐述了骨不连的定义、分型、诊断及对骨折不愈合的发生原因做了归纳分析,结合骨折不愈合发生原因对其治疗原则及方法做了系统回顾介绍.
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陈旧性骨折
陈旧性骨折一般指骨折时间超过3周,延迟治疗或治疗并发症导致的骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合.骨折延迟愈合是指骨折没有在预期的时间内愈合,而对于骨折不愈合的定义则存在争议.骨折延迟愈合与不愈合由多种因素导致,目前认为不稳定和血供破坏是主要因素.骨折延迟愈合与不愈合给患者的生活、工作、经济带来很大的困扰,应及早地进行干预,治疗包括保守治疗和手术治疗.机械刺激、物理治理、生物刺激等保守治疗方式目前已经证实具有促进骨折愈合的作用,自体松质骨移植加坚强的固定是手术治疗的“金标准”.畸形愈合是指骨折后在畸形和对线异常的部位出现坚强的骨性桥接,畸形的表现主要有长度异常、成角、旋转、移位,治疗过程漫长而复杂,主要目的为缓解疼痛,恢复力线及功能.
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骨盆合并髋臼骨折一例
患者 男性,40岁,2012年6月5日被倒塌的墙砸伤,当时诊断为:左踝关节骨折(B2型),右侧股骨干骨折(A3型),右侧髋臼骨折(横形伴后壁),骨盆骨折(B1～3型),肠破裂,创伤严重度评分(injury severity scoring,ISS)为34分.患者于2012年6月6日急诊行肠破裂修补术,6月12日行股骨干切开复位钢板内固定术,6月25日行左踝关节切开复位内固定术,骨盆和髋臼骨折一直行胫骨结节骨牵引.为进一步治疗骨盆及髋臼骨折,于7月5日转入我院.入院后体检:卧床,精神状态良好,腹部、右股骨处手术切口愈合良好,左踝关节手术切口轻度红肿,饮食及大小便无异常;实验室检查:白细胞计数:6.71 × 109/L,红细胞沉降率:45 mm/1 h,C反应蛋白:11.80 mg/L,血糖:12.0 mmol/L.
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