联合应用多种动脉优先入路胰十二指肠切除术的经验总结

目的 探讨联合应用多种动脉优先入路施行胰十二指肠切除术的体会及其临床应用价值.方法 回顾性分析2013年6月至2015年6月哈尔滨医科大学附属第二医院胆胰外科收治的53例胰头区肿瘤患者的临床资料.所有患者术前均行胰腺增强CT、磁共振胰胆管造影、超声检查及肿瘤标志物测定.53例胰头区肿瘤患者均按照个体化的原则采用多种动脉优先入路相结合的方法(上入路+后入路、上入路+下入路、后入路+下入路、上入路+后入路+下入路),其中42例患者行根治性胰十二指肠切除术,9例患者行姑息性手术,2例患者终止手术.结果 联合应用动脉优先入路对42例胰头区肿瘤患者行胰十二指肠切除术.平均手术时间(5.4±3.1)h,术中出血量(366±297) ml,淋巴结清扫数量(19±5)枚,平均住院时间(14.0±5.6)d.行胰腺全系膜切除9例.术后胰瘘发生率为38.1％,术中发现肝右动脉变异1例.R0切除率88.1％,术后30 d内无患者死亡.结论 根据肿瘤部位和患者特点个体化联合应用动脉优先入路可以明显减少术中出血量、及时终止手术和发现保护变异动脉,有利于安全彻底的切除肿瘤,使胰十二指肠切除术更加安全可控.

甲状腺全切除术中对甲状旁腺特异性附着脂肪进行保护的临床和解剖研究

目的 探讨甲状腺全切除术中甲状旁腺特异性附着脂肪的解剖学特点及其对甲状旁腺功能的保护作用.方法 前瞻性分析2015年1月至11月91例在北京医院普外科接受甲状腺全切除术患者的临床资料,男性19例,女性72例,年龄25 ～ 74岁,平均年龄(52±12)岁.利用术前超声、术中高清图像分析、术后病理检查记录甲状旁腺微血管结构的分布来源和特异性附着脂肪的特点.术中均使用甲状旁腺特异性附着脂肪保护技术,采用配对t检验比较手术前及术后1个月患者甲状旁腺素、血钙和血磷的变化.结果 术中对20例患者进行了甲状旁腺分析,共发现62枚甲状旁腺,其中48枚(77.4％)具有特异性附着脂肪结构.局部微血管结构与甲状旁腺及其附着脂肪关系密切.纳米碳淋巴示踪技术可以区分脂肪周围的淋巴结构,以利于更好地识别甲状旁腺特异性附着脂肪.应用附着脂肪保护技术进行甲状腺全切除术,患者术后1个月甲状旁腺素、血钙和血磷分别为(30± 16) ng/L、(2.20±0.14) mmoL/L和(1.26±0.25) mmoL/L,与术前的(39±17) ng/L、(2.23±0.10)mmol/L和(1.27±0.20)mmol/L相比差异无统计学意义(P＞0.05).结论 甲状腺全切除术中采用特异性附着脂肪保护技术可以更好地保护甲状旁腺的正常微血管结构及其功能,有利于甲状旁腺的原位保护和功能恢复,可减少永久性甲状旁腺功能减退的发生.

改良Miccoli手术颈侧区淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌130例临床分析

目的 探讨改良内镜辅助甲状腺切除术(Miccoli手术)用于甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫术的可行性、安全性及肿瘤根治性.方法 回顾性分析2013年1月至2015年9月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院头颈外科接受改良Miccoli手术颈侧区淋巴结清扫术治疗的连续130例甲状腺乳头状癌伴颈侧区淋巴结转移患者的临床资料.男性31例,女性99例,年龄15～70岁,平均年龄(39±11)岁.甲状腺切除术及中央区淋巴结清扫术在直视或内镜辅助下完成,颈侧区淋巴结清扫术均在内镜辅助下完成.术后每6个月检测甲状腺功能、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺球蛋白,同时行甲状腺床区及侧颈区超声检查,随访截至2016年3月31日.结果 130例患者中,1例中转开放手术,129例在内镜下顺利完成手术.内镜辅助颈侧区淋巴结清扫术手术时间(74±17)min,术后住院时间(4.9±2.1)d.甲状腺原发灶大径(1.3±0.7)cm,颈侧区淋巴结清扫数目(42±13)枚.术后发生暂时性低钙血症19例,无永久性低钙血症,暂时性喉返神经损伤7例,永久性喉返神经损伤3例(2例因肿瘤侵犯切除).颈侧区淋巴结清扫相关并发症包括暂时性副神经损伤2例,暂时性面神经下颌缘支损伤1例,术后出血1例,乳糜漏4例.术后随访(19±10)个月,血清甲状腺球蛋白平均浓度0.10μg/L,所有病例未见肿瘤残留或复发.结论 改良Miccoli手术颈侧区淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌安全可靠,手术清扫彻底、切口小,有临床应用价值.

大径≤5mm甲状腺乳头状微小癌487例临床特点分析

目的 探讨大径≤5 mm的甲状腺乳头状微小癌(PTMC)的临床病理特点.方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院外科2013年3月至2016年3月487例由同一组医师进行首次手术并经石蜡病理证实的大径≤5 mm的PTMC患者的资料.女性占77.4％(377/487),手术时年龄为22～ 80岁,平均年龄(46±11)岁.采用x2检验及多因素Logistic回归对数据进行分析.结果 93.6％ (456/487)的患者术前获得明确诊断.92.6％(452/487)的患者行单侧甲状腺叶切除+峡部切除+患侧中央区切除.多灶癌占20.3％ (99/487),Ⅲ～Ⅳ期病例占12.3％(60/487),复发危险度低的患者占67.6％(329/487).中央区淋巴结转移率34.9％ (170/487);多因素回归结果显示,男性(OR=2.149,95％CI:1.367～3.381),年龄＜45岁(OR=0.451,95％CI:0.303～0.672)、多灶癌(OR=1.798,95％CI:1.116～2.898)、包膜侵犯(OR=3.678,95％ CI:1.406 ～ 9.622)为中央区淋巴结转移的独立预后因素(P＜0.05).结论 大径≤5 mm的PTMC仍有一定的淋巴结转移率,需要认真对待.尤其是男性、年龄＜45岁、有包膜侵犯或多灶癌患者,中央区淋巴结转移率较高.

慢性胰腺炎手术治疗方式的选择

目的 探讨以慢性胰腺炎胰腺病理学形态分类为指导进行术式选择的治疗效果.方法 回顾性分析四川大学华西医院胰腺外科2010年1月至2014年12月手术治疗的295例慢性胰腺炎患者的临床资料、影像学资料、手术方式和随访情况.男性275例,女性20例;年龄14～ 74岁,中位年龄51岁.临床症状包括腹痛280例,黄疸3例,消化道出血1例,单纯腹泻或高血糖12例.按照解剖形态将患者分为5型:以胰腺纤维性萎缩和主胰管病变为主型(n=44),胰头包块型(n=69),以胰头多发结石为主型(n=165),胰头和胰体尾增生包块型(n=14例),全胰腺分支胰管多发结石伴有不同程度增生性改变型(n=3).针对不同分型,分别采用胰肠侧侧吻合术、保留十二指肠的胰头切除术、Frey手术、Burne联合胰尾部切除术或Frey联合胰尾切除术、全胰及次全胰切除治疗.所有患者出院后3个月至半年在门诊进行随访.2016年4-6月通过电话、书信、问卷和门诊进行横断面调查随访.结果 295例患者中,获得随访267例,失访28例,失访率9.5％.随访时间18 ～ 78个月,平均40个月.以胰腺纤维性萎缩和主胰管病变为主型患者的疼痛缓解率为97.0％;胰头包块型患者的疼痛缓解率为96.8％;胰头和胰体尾增生包块型患者的疼痛缓解率为96.6％;胰头和胰体尾增生包块型患者的疼痛缓解率为12/13;全胰腺分支胰管多发结石伴有不同程度增生性改变型患者的疼痛缓解率为3/3.术后新发血糖增高、需要口服降糖药物或胰岛素皮内注射19例,发生率为9.6％ (22/229).结论 根据慢性胰腺炎的病理学形态选择合理的手术方式可以做到大限度地去除引发疼痛的原因和保留胰腺组织.

创伤递升式分阶段治疗重症急性胰腺炎局部并发症的临床经验总结

目的 探讨创伤递升式分阶段治疗重症急性胰腺炎(SAP)局部并发症的临床经验和预后因素.方法 回顾性分析2011年1月至2015年12月于哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科行创伤递升式分阶段治疗的279例SAP局部并发症患者的临床资料.对于确诊或怀疑胰腺坏死继发感染及消化道梗阻者,尽量通过内科治疗将外科干预时机推延至SAP发病后4周左右.第一阶段干预为超声引导下的经皮穿刺置管引流(PCD);若PCD治疗效果不佳,则外科干预升级至第二阶段——腹膜后入路小切口胰腺坏死组织清除;如以上微创化的治疗方式均效果欠佳,则果断行开放性手术清除坏死组织(第三阶段干预).正态分布的计量资料采用t检验进行分析;偏态分布的计量资料采用Wilcoxon秩和检验进行分析;计数资料采用x2检验或Fisher确切概率法进行分析;采用多因素Logistic回归分析模型分析创伤递升式分阶段治疗SAP局部并发症过程中外科清除术必要性的独立预后因素.结果 本组病例的首次干预时间为SAP发病后12 d(9～22 d),单独以PCD治愈患者104例(37.3％).PCD基础上的坏死组织清除术治愈患者152例(54.5％),首次手术时间为SAP发病后30 d(25～44 d).本组病例术后总体并发症发生率为22.6％ (63/279),院内死亡23例(8.2％).多器官功能衰竭(P＜0.01,OR=3.15)、囊实混合性病灶(P＜0.01,OR=2.40)和转诊(P=0.03,OR=1.80)是创伤递升式分阶段治疗SAP局部并发症过程中外科坏死组织清除术必要性的独立预后因素.结论 创伤递升式分阶段治疗理念是治疗SAP的新兴理念.多器官功能衰竭、囊实混合性病灶和转诊是创伤递升式分阶段治疗SAP局部并发症过程中外科清除术必要性的独立预后因素.

腹膜后入路视频辅助下小切口坏死组织清除术治疗胰腺感染性坏死的体会

目的 总结腹膜后入路视频辅助下小切口坏死组织清除术治疗胰腺感染性坏死的体会.方法 回顾性分析2008年6月至2013年6月在解放军总医院肝胆外科和解放军总医院第一附属医院肝胆外科采用视频辅助下小切口坏死组织清除术治疗的12例胰腺感染性坏死患者的临床资料.男性10例,女性2例;年龄33～ 55岁,平均(43±8)岁;所有患者均有重症急性胰腺炎严重并发症——胰腺感染性坏死,其中2例为早期穿刺置管引流术(PCD)后感染,10例为自发感染.小切口治疗策略通常为三步法:CT引导下的PCD、腰部小切口切开视频辅助下的坏死组织清除术、术后冲洗引流.结果 所有患者均接受视频辅助下小切口胰周坏死组织清除术.10例术前行PCD,PCD治疗时间为发病后8～86 d(平均24 d).视频辅助下小切口手术在PCD治疗后的3～29 d(平均18d)施行.4例接受1次清除术,3例接受2次,3例接受3次,1例接受4次手术,1例接受9次手术.术后发生结肠瘘3例,腹腔出血5例,胰瘘2例,糖尿病1例;死亡3例.结论 视频辅助下小切口技术清除胰腺感染性坏死组织效率较高,但也存在一些不足,外科干预时机应尽可能推迟.

腹直肌旁直切口入路治疗累及四边体的髋臼骨折近期疗效分析

近年来,创伤骨科医师在复杂髋臼骨折诊治方面做了许多有益的尝试和探索,取得了很好的临床疗效.Stoppa及其改良入路的出现[1-3],为累及四边体的髋臼骨折提供了佳显露视野,利于复位及内固定.2012年1月至2015年11月,我们采用腹直肌旁直切口入路治疗单侧累及四边体的髋臼骨折13例,疗效满意,现报告如下.

开腹还是腹腔镜或机器人:胰体尾肿瘤切除方式的选择

胰腺外科因其本身手术的复杂性,微创手术的应用一直晚于其他外科.但随着微创外科的逐渐发展,尤其是机器人辅助手术系统问世以来,胰腺外科在微创领域取得了巨大成就.腹腔镜及机器人技术广泛应用于胰腺外科,同时开腹手术技术也在发展,三者各有优劣,如何选择术式成了胰腺外科医师面临的新问题.微创胰体尾切除手术尤其是机器入辅助手术的安全性和可行性已得到多方证实.但即使有诸多优点,腹腔镜手术和机器人辅助手术均无法完全替代开腹手术,胰腺外科医师熟练掌握三种手术方式有助于其得心应手地处理复杂的临床问题.

针式辅助全腔镜甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫:点、线、面结合的策略与技巧

近年来,甲状腺乳头状癌的发病率增长迅速,并有年轻化的趋势,患者对美容的要求越来越高.全腔镜甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫有较好的美容效果,对患者心理的创伤小;结合针式辅助技术可降低操作难度.针式辅助技术主要包括缝线悬吊、V型针式拉钩、MiniLap、3 mm腔镜器械的应用.在应用针式辅助技术行全腔镜甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫时应谨慎掌握适应证.在手术操作中,需充分运用“关键点”“标志线”和“筋膜层面”进行定位,在腔镜视角下进行精准操作.另外,需根据分化型甲状腺癌颈淋巴结转移规律确定清扫的范围,以保证手术的安全性.

甲状腺手术中迷走神经显露及喉返神经的持续性术中神经监测

随着持续性术中神经监测(C-IONM)运用的日益普及,学者们越来越重视探究甲状腺手术中迷走神经的分布特征及其解剖学入路.根据迷走神经与颈总动脉、颈内静脉的毗邻关系,可将迷走神经分布位置分为4种类型,其中P型为普遍,约占73％.目前为止至少有3种解剖学入路被应用于显露颈动脉鞘.颈动脉鞘显露后,锐性切开颈动脉鞘,做一长10～ 15 mm的“口袋”用于360°游离迷走神经,以便安全放置C-IONM探针.随着对甲状腺术中迷走神经解剖位置的认识越来越清晰,C-IONM探针放置与摘除操作也将更加安全.C-IONM能帮助术者及时识别喉返神经损伤,指导术中决策,有望在今后甲状腺手术中进一步普及.

保守观察还是手术切除:胰腺囊性肿瘤外科治疗策略

随首影像学技术手段的广泛应用,胰腺囊性肿瘤的检出率显著增加,主要包括浆液性囊性肿瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤、实性假乳头状瘤及囊性神经内分泌肿瘤.由于不同类型之间、同一类型的不同亚型之间恶性潜能不同,胰腺囊性肿瘤的外科治疗策略亦有较大差异,关键问题是如何辨识出具有恶性潜能的肿瘤,积极行手术治疗;同时对恶变风险极低的良性肿瘤密切随访,避免不必要的手术创伤.在微创理念指导下,提倡对有切除指征的囊性肿瘤行包括单纯切除、保留十二指肠的胰头切除、胰腺中段切除、保留脾脏的胰体尾切除等术式.外科医师应严格掌握随访观察与外科切除的指征,既要避免治疗不足,更要避免治疗过度.

可能性与可行性:加速康复外科在胰腺外科的开展及应用

胰腺手术创伤大、风险高,自1997年加速康复外科(ERAS)理念提出以来,ERAS在胰腺外科的应用始终不广泛.已有较多研究结果证实,ERAS应用于胰腺外科能够降低术后并发症发生率,加速患者术后康复,达到缩短术后住院时间和降低住院费用的目的.采用系统性的实施策略能够有效促进ERAS的临床开展并产生临床效益,包括建立多学科合作模式、制定管理流程、运行核查及风险防范措施、提高患者参与度、设立出院标准、完善再入院体系等.因此,ERAS在胰腺外科的开展和应用具备较好的可能性和可行性.

腔镜下甲状腺切除术的回顾与展望

甲状腺疾病患者多数为女性,传统手术可遗留明显的颈前可见瘢痕,患者在美容方面的要求催生了腔镜下甲状腺切除术并推动其不断发展.各种腔镜甲状腺技术的发展以大限度地减少术后瘢痕的形成并促进术后的快速康复为目的,由此产生了两种截然不同的发展思路.一种致力于缩短手术切口长度、减少解剖范围,提供直接的、自然的手术径路;另一种则致力于开发颈外远距离入路,借助腔镜和(或)机器人技术,将颈部瘢痕隐藏在衣物可遮蔽之处.选择合适的患者,这些技术能实现治愈疾病和美容的双重目的.尽管腔镜下甲状腺切除术的适应证不断扩大,但在手术创伤及恶性肿瘤根治性方面一直存在争议.

经口腔镜甲状腺手术的发展现状与思考

经口腔镜甲状腺手术是经自然腔道内镜手术在甲状腺外科领域的创新性实践.相比其他入路的腔镜甲状腺手术,经口腔镜甲状腺手术具有体表无瘢痕、美容效果好等优点,符合现代微创外科的理念.目前经口腔镜甲状腺手术在国际上尚处于临床应用初级阶段,主要入路有经口底和经口腔前庭两种.学者已在尝试将其用于甲状腺癌根治术,并与机器人外科手术系统相结合.经口腔镜甲状腺手术的适应证和禁忌证有待进一步研究和评价,并发症和手术操作方面仍面临许多课题亟待解决.

胰体尾癌的根治性顺行模块化胰脾切除术

为提高胰体尾癌的R0切除率,根治性顺行模块化胰脾切除术(RAMPS)在临床应用逐渐增多.与传统手术相比,RAMPS强调更深层面的解剖,整块切除肾筋膜(又称Gerota筋膜)、肾前脂肪囊甚至左侧肾上腺,并彻底清扫区域淋巴结(包括第7、8、9、10、11p、11d组,部分第14p/d组、部分第16a2及18组).RAMPS有助于提高R0切除率,但其本身亦存在许多尚未解决的问题,对患者生存期的影响也有待于进一步观察.

重视胰腺癌的多学科诊疗

随着医学的发展,多学科诊疗模式已成为胰腺癌诊治的重要方式.该文从多学科诊疗模式的定义出发,通过总结国内外发展经验,探讨当前我国胰腺癌多学科诊疗模式需要注意的事项,以期进一步提高我国胰腺癌的多学科诊疗水平,改善我国胰腺癌患者的预后.

钟鸣教授就“腹腔镜辅助直肠癌手术问题”答网友提问(一)

问题1 请您谈谈直肠癌术前放疗对提高保肛成功率的经验.钟鸣教授:以往认为,直肠癌术前放疗可以提高低位直肠癌的保肛率,对于低位直肠癌或T3期以上的这类患者,术前放化疗的目的是为了预防术后局部复发的问题.在我们中心,低位直肠癌患者越来越多,大家越来越关心的是术后预防性造瘘和保护性转流的问题.现在越来越多的中心不再提倡单纯为了提高保肛率而进行直肠癌的术前放疗,或者叫新辅助放化疗.

三分钟

三分钟非常不起眼,只够你把这篇小文读完.“只需要三分钟.”我被告知.为什么他们又把我推了进去?我刚刚做完一次旨在筛查腹部肿瘤的PET扫描.在(可能是世界上)好的医院,面对好的一群医生.“排空你的膀胱,我们要把你再推进去一次.不必担心,我们只是要确认某些细节——只需要三分钟.”他们把我固定好,我又滑进了扫描间.那儿的空间绝对算不上宽敞,好在我没有幽闭恐惧症.不要紧.不过三分钟而已.扫描开始了.我在心中默数着时间.

我渴望君临一方

腹腔镜直肠癌切除术并未获得临床证据支持

JAMA新发表的两项大型随机对照研究结果表明:结直肠癌微创腔镜手术对比开腹手术,并未给患者带来生存获益.第一项来自美国和加拿大35个中心的研究(Fleshman J,2015)纳入了462例临床Ⅱ期或Ⅲ期的直肠癌病例,患者随机分为腹腔镜组或开腹组.研究以手术成功切除作为研究终点,手术成功切除的定义包括:全系膜切除的完整性、环周切缘阴性和远端切缘阴性.研究结果显示:腹腔镜手术的成功率为82％(95％CI:76.7％～86.9％),而开腹手术的成功率为87％(95％CI:82.5％～91.4％).研究者选择6％的非劣性差异作为两组显著性差异的标准,故而认为:“与开腹手术相比,术后病理结果提示腹腔镜手术对比开腹手术不仅未达到非劣性的标准,反而可能劣于开腹手术.”此外,腹腔镜组的手术时间较开腹组延长,而两组在住院时间、术后30 d再入院率和严重并发症发生率方面并无差异.

研究发现外科减重手术后体重下降持续4年以上

一项发表在PLoS Med上的研究(Douglas I,2015)结果显示,外科减重手术相关的显著体重下降可以持续至少4年.这项来自英国的关于外科减重手术远期影响的大综合研究的结果显示,外科减重手术可降低2型糖尿病、高血压、心绞痛、心肌梗死和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发生风险.研究者调查了3 882例接受了外科减重手术的肥胖患者的初级保健资料,并选取了3 882例未接受手术的肥胖患者作为对照组.手术组患者的初始平均体重指数为44.7 kg/m2,在术后的初4个月内,体重以4.98 kg/月的速度迅速下降(95％CI:4.88～5.08),而对照组患者的体重无明显变化.接受胃旁路术患者的初始体重下降速度快,为6.56 kg/月;胃减容术者与之近似,为6.29 kg/月;胃束带术者较低,为2.77 kg/月.有心血管疾病或2型糖尿病的患者较无合并症者其初始体重下降速度更快.随访结果显示,在其后的4年内手术组患者体重仍持续缓慢下降.4年后体重预计下降值,胃旁路术者为38蝇,胃减容术者和胃束带术者分别为31 kg和21 kg.

多学科协作诊治重症急性胰腺炎合并肾功能衰竭和胰周脓肿一例

患者 男性,28岁,因无明显诱因出现持续性上腹胀痛6d于2015年12月23日入院.患者6d前无明显诱因出现上腹部疼痛,呈持续性胀痛,有腰背部放射痛,伴恶心、呕吐,呕吐后腹痛无减轻,就诊于当地医院,检查血淀粉酶为8 504 U/L,三酰甘油为20.7 mmol/L.上腹部CT检查提示急性坏死性胰腺炎(胰周大量渗出),重度脂肪肝,胆囊结石.予胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染、补液、改善微循环等治疗措施后,患者症状无缓解而转至本院.