中华外科杂志
Chinese Journal of Surgery 중화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.61
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0529-5815
- 国内刊号： 11-2139/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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全身麻醉影响下的经颅磁刺激运动诱发电位术中监测指标的评价
目的 通过对相关麻醉监测指标与运动诱发电位(MEP)相互关系的分析,探讨全身麻醉下更可靠地评价MEP监测指标的方法.方法 选取2001年2月至2004年6月26例接受脊柱脊髓手术的患者,术中使用依托咪酯和芬太尼进行麻醉,应用双频指数(BIS)和四个成串刺激(TOF)监测麻醉深度与肌松状态,使用经颅磁刺激运动诱发电位(TMS-MEP)进行术中监测.记录不同麻醉深度与肌松状态下的TMS-MEP,分析MEP随着麻醉深度与肌松状态而变化的规律,并尝试利用这一规律来分析术中MEP变化的原因.结果 所有病例麻醉状态下MEP的波幅均与相应时间的BIS和TOF监测指标呈正相关,多元回归分析可以在这些指标间建立有效的回归方程(F=15.274～152.513,P＜0.01).当麻醉深度与肌松状态发生变化时,将对应的BIS和T1/T.输入该回归方程,可以对MEP的波幅进行有效地预测.在手术操作导致MEP波幅降低的情况下,MEP波幅的实测值会显著偏离预测值,从而有利于区分MEP变化的真实原因是手术操作,还是麻醉深度与肌松状态的改变.不同患者回归方程的截距与偏回归系数各不相同,丑差异较大,回归方程在不同患者之间不能相互替代.结论 将麻醉与肌松的监测指标BIS、T1/T.以及相应的同归方程纳入MEP术中监测结果的分析,是一个非常实用而且有效的方法,可用以排除麻醉状态的波动对MEP变化原因判断的干扰.
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支架成形术治疗高龄颅外段颈动脉狭窄相关危险因素探讨
目的 探讨颈动脉血管成形支架置入术(CAS)治疗高龄颅外段颈动脉狭窄的危险因素和安全性,总结其对高龄患者的适应证选择和对并发症的预防及处理.方法 回顾性分析2001年6月到2010年12月人院接受CAS治疗并具备完整治疗和随访资料的60例高龄(≥75岁)患者资料,其中男性57例,女性3例；年龄75 ～93岁,平均年龄78.8岁.病程1～6个月,平均2.5个月.按术后狭窄的纠正情况、NIHSS评分、术后早期不良事件的发生情况、术后30 d终点事件以及随访状况对CAS预后情况进行总结.采用x2检验进行统计分析.结果 狭窄程度由术前的平均81％±17％减小至术后的18％±9％；NIHSS评分由术前的(22±8)分,降至术后的(10±4)分；随访3个月至3年,平均随访1年,CAS无手术相关性死亡发生,发生手术侧卒中1例(1.7％),发生术后再狭窄(≥50％)2例(3.3％).糖尿病(x2 =23.96,P＜0.01)、心功能不全(x2=6.446,P ＜0.05)等对术后早期并发症的发生有显著性影响.结论 CAS治疗高龄患者颅外段颈动脉狭窄效果较好；糖尿病和心功能不全等危险因素更易增加术后发生不良事件的风险.
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第二代血管造影机器人的血管造影实验研究
目的 验证第二代血管造影机器人(VIR-2型)系统应用于血管造影手术的可行性及安全性.方法 第二代血管造影机器人(VIR-2型)主要包括机构推进主从系统、三维图像导航系统和导管末端力反馈3个部分,对导管操作可实现自动控制及三维图像导航下运行,同时实时整合力反馈信息.实验进行体外血管模型预试验及狗的脑血管造影,外科医生通过远程控制血管造影机器人,将导管插入到预定的目标,后评测导管定位误差及手术时间.结果 体外预试验血管模型内推进导管实验过程顺利,造影导管可以进入任意分支血管,导管定位误差＜1mm；动物脑血管造影术顺利,一次操作成功率为100％,整个实验过程分别用时26和30 min,较VIR-I型血管造影机器人有轻微提高,工作人员在DSA机下暴露时间为0min.导管末端力觉传感器可将阻力显示给操作者,为手术提供了安全保障.无手术并发症.结论 VIR-2型血管造影机器人系统是安全和可行的,可实现导管的远程操作和血管造影,主从系统符合传统操作特点,三维图像导航可指引手术顺利进行,导管末端力反馈提供远端导管实时的力觉信息,为手术提供安全保障.
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骨盆尤文肉瘤31例治疗结果分析
目的 了解骨盆尤文肉瘤综合治疗的肿瘤学和功能学的预后.方法 回顾性分析2001年7月至2008年7月符合入选标准的31例初治的骨盆原发尤文肉瘤的患者资料,其中原发肺转移10例.所有患者都接受了包括新辅助化疗、手术以及术后辅助放疗的综合治疗措施.28例患者接受了保肢手术,3例患者接受半盆离断术.对治疗的并发症进行记录,同时应用国际保肢学会功能评分( MSTS)93标准进行功能评分.对观察指标进行Kaplan-Meier生存分析,Log-rank检验显著性,对有显著差异的因素进行Cox多因素分析.结果 随访时间为13～121个月,平均46.8个月.5年整体生存率为42.3％.在单因素分析中,肿瘤直径＜10 cm(x2 =4.382)、外科分期为ⅡB期(x2 =4.521)、获得广泛性切除(x2=4.851)的患者预后较好(P＜0.05)；在多因素分析中,肿瘤分期(RR =2.480,95％CI:0.857 ～7.173)和切除的外科边界(RR=2.576,95％ CI:0.474～14.011)是影响预后的独立危险因素.采用MSTS93标准对患者的功能进行评分,平均分为63.3％,并发症的发生率为29.0％ (9/31).结论 对于骨盆尤文肉瘤,外科分期、切除的外科边界是影响预后的独立危险因素.就诊时出现转移和(或)切缘阳性的患者应该采取更为积极的治疗.外科手术产生了一定的功能障碍,但是患者经过康复治疗,多数患者能够取得较满意的功能评分.
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肌动蛋白结合蛋白transgelin-2在结直肠癌中的表达及其意义
目的 探讨结直肠癌组织中肌动蛋白结合蛋白transgelin-2的表达及其与临床病理因素的关系,评价transgelin-2在结直肠癌预后判断中的价值.方法 应用组织芯片结合免疫组化方法,检测2002年9月至2004年4月120例手术切除的结直肠癌患者组织中transgelin-2的表达情况,男性74例,女性46例,年龄26～89岁,中位年龄64.5岁.采用x2检验其与临床病理因素的关系,Log-rank检测生存率差别,Cox比例风险模型分析多个变量对生存时间的影响.结果 transgelin-2在结直肠癌组织中的阳性表达率为69.2％.transgelin-2的表达与分化程度(x2=5.420)、淋巴结转移(x2＝45.577)、远处转移(x2=12.009)及TNM分期(x2=47.577)相关(P＜0.05).transelin-2阳性表达者术后生存时间(39±5)个月,阴性表达者为( 59±3)个月,Kaplan-Meier生存分析显示,transgelin-2表达与生存时间密切相关(P =0.003).Cox分析显示,远处转移(RR=8.318,95％ CI:4.119～16.790)、淋巴结转移(RR=2.794,95％ CI:1.246～6.263)和transgelin-2表达(RR=1.834,95％ CI:1.118～2.793)是影响结直肠癌患者预后的独立因素(P＜0.05).结论 肌动蛋白结合蛋白transgelin-2的表达水平与结直肠癌临床病理因素及预后相关,可能成为判断结直肠癌转移和预后的潜在标志物.
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急性肩袖损伤手术修复时机的初步组织学和生物力学研究
目的 应用兔建立急性肩袖损伤模型,研究不同时间手术修复对冈上肌腱-骨愈合、腱-骨界面胶原纤维的生长分布以及生物力学特性的影响.方法 取90只骨骼成熟的雄性新西兰大耳白兔,均行右侧冈上肌切断术,建立急性肩袖损伤模型.随机分为3组:早期修复组,术后1周行腱-骨缝合；晚期修复组,术后4周进行修复；不修复组,作为对照.分别于术后2、4、8周通过HE染色观察腱－骨愈合情况,通过苦味酸天狼星红染色计算Ⅰ型/Ⅲ型胶原面积比,代表胶原纤维生长分布情况:测量术侧和健侧冈上肌断裂的大负荷,并计算二者的百分比.结果 各组均未观察到明显的冈上肌脂肪浸润和萎缩变性.早期和晚期修复组在8周时形成了新的冈上肌止点.在早期修复组和晚期修复组,8周时Ⅰ型/Ⅲ型胶原比(2.02±0.77和2.06±0.58)显著大于2周时(1.10±0.24和1.14 ±0.50;t =3.082、3.655,P＜0.01).各组冈上肌术侧/健侧大负荷百分比在2、4及8周的情况:早期修复组(38％±11％、66％±7％、89％±4％)和晚期修复组(41％±16％、63％±7％、89％±9％)均显著高于不修复组(14％±6％、32％±4％、56％±12％),差异具有统计学意义(早期修复组:t=3.311、8.549、5.719；晚期修复组:t＝ 3.713、8.063、6.044；P＜0.01)；各组在8周时的冈上肌术侧/健侧大负荷百分比显著高于4周(t =3.878 ～4.613,P＜0.01)和2周时(t＝7.158 ～10.024,P＜0.01).结论 急性肩袖损伤在4周内修复可形成新止点,提高腱-骨界面Ⅰ型胶原的比例,恢复冈上肌的生物力学强度.
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三维导航结合机械臂手术系统经皮螺钉固定骨盆环的实验研究
目的 研究基于Micron Track可见光导航系统的三维导航机械臂手术系统应用于经皮螺钉固定骨盆环的可行性和精确性.方法 实验组为3具成人干燥骨盆标本,5具模型骨盆.应用Marching Cube算法,将在VC图形软件平台上自主研发基于CT-Dicom 2.0数据的三维导航手术软件系统结合Micron Track可见光导航系统及改装的5个自由度机械臂硬件平台,搭建三维导航机械臂手术系统.对每具实验骨盆实施三维导航结合机械臂辅助经皮螺钉固定双侧骶髂关节(每侧S1椎体置入2枚螺钉,共32枚)和双侧耻骨支(每侧逆行置入1枚螺钉,共16枚).对照组为4具成人干燥骨盆标本,4具模型骨盆.在红外光学导航手术系统及术中C型臂X线机辅助下,徒手持电钻经皮螺钉固定双侧骶髂关节(每侧S1椎体置入2枚,共32枚)和双侧耻骨支(每侧逆行置入1枚螺钉,共16枚).所用螺钉为7.3 mm AO-Synthes中空螺钉.记录2组中每枚螺钉置入所需操作时间,对每组指标的平均值进行组间t检验.C型臂X线机术中多角度透视及肉眼直视下评估螺钉置放位置.结果 实验组48枚螺钉在三维导航机械臂辅助下平均每枚螺钉机械臂操作时间为(3.6±1.2) min,明显少于对照组在红外光学导航手术系统辅助下的平均操作时间(9.1±0.8)min,差异具有统计学意义(t=2.50,P＜0.01).两组螺钉均准确置入,无明显差异.结论 三维导航结合机械臂辅助经皮螺钉固定骨盆环稳定、简便、精确、安全,是比较理想的微创手术.
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主胸腰弯或腰弯型青少年特发性脊柱侧凸行前路选择性融合术后胸弯失代偿的危险因素
目的 统计主胸腰弯或腰弯型(Lenke 5型)青少年特发性脊柱侧凸(AIS)行前路选择性胸腰弯或腰弯融合术后胸弯失代偿或近端附加现象的发生率,并分析其危险因素.方法 选取2001年6月至2008年12月行手术治疗的Lenke 5型获得规律随访2年以上的AIS患者130例,男性16例,女性114例；年龄12 ～18岁,平均(14.8±1.6)岁；主弯Cobb角为40° ～73°,平均46°±6°；均接受前路选择性胸腰弯或腰弯融合术.分别根据手术时上端固定椎(LIV)与上端椎(UEV)的关系、Risser征及UIV偏离C7铅垂线(C7PL)情况进行分组,采用Fisher检验比较不同分组附加现象的发生情况,并采用t检验对附加现象组与非附加现象组病例一般资料进行比较.结果 术后随访共有11例(8.5％)患者发生近端附加现象.所有患者术前近端胸弯Cobb角为25°±7°,术后末次随访平均胸腰弯或腰弯Cobb角为9°±4°,胸弯Cobb角为11°±5°.附加现象的发生率:Risser征0～1级组(3/8)明显高于2～3级组(12.1％)和4～5级组(4.5％)；UIV选择UEV下2个及以下椎体组的附加现象发生率(2/3)明显高于UIV选择UEV下1个椎体组(16.1％)和UIV选择UEV组(4.7％)；术前C7PL完全偏离UIV组(19.5％)显著高于C7PL位于UIV椎弓根与外缘之间组(3.6％)和C7PL位于UIV双侧椎弓根之间组(3.0％).Fisher精确检验示不同分组内附加现象的发生率差异均具有统计学意义(P＜0.05).结论 Lenke 5型青少年AIS行前路选择性胸腰弯或腰弯融合术后有发生胸弯失代偿的风险,DIV的选择及患者骨骼成熟度均与术后胸弯失代偿的发生密切相关.
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金陵术治疗顽固性混合型便秘的操作与效果分析
目的 探讨金陵术治疗顽固性混合型便秘的适应证、操作技术和疗效.方法 2000年2月至2011年12月,共590例顽固性混合型便秘患者接受金陵术治疗,其中男性103例,女性487例；年龄14～75岁,平均(42±13)岁.手术方式包括腹腔镜手术412例,开腹手术178例.所有病例术前均明确诊断为顽固性混合型便秘,术后均进行随访评估疗效,术后3、6、12、24个月随访率分别为100％、98.1％、95.8％、92.7％.结果 本组患者中无手术相关性死亡病例,术后平均住院时间(12±9)d.术后常见的并发症依次是小肠粘连性梗阻(9.2％)、吻合口出血(8.1％)、吻合口漏(2.9％),均经对症处理痊愈出院.患者胃肠生活质量评分术前为72±9,术后3、6、12和24个月时分别提高至68±11、99±6、105±9和106±9,与术前比较差异均有统计学意义(t＝62.1、-25.1、－126.5、－143.2,P＜0.01)；Wexner便秘评分术前为21.9±4.5,术后3、6、12和24个月时分别降至9.6±2.4、5.9±2.1、4.6±1.9和4.5±1.8,与术前比较差异亦均有统计学意义(t=48.6、61.8、58.2、45.9,P＜0.01).患者术后排便满意率在3、6、12和24个月时分别为77.5％、92.1％、93.0％和94.1％.结论 金陵术为顽固性混合型便秘的外科治疗提供了一个安全有效的术式选择.
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多西他赛联合泼尼松或米托蒽醌联合泼尼松一线治疗转移性激素抵抗性前列腺癌的远期疗效及安全性分析
目的 比较多西他赛联合泼尼松和米托蒽醌联合泼尼松一线治疗转移性激素抵抗性前列腺癌的远期疗效和安全性.方法 2007年1月至2010年8月共入组转移性激素抵抗性前列腺癌患者62例,按照1∶1随机平行分配入米托蒽醌联合泼尼松组(A组)和多西他赛联合泼尼松组(B组).A组化疗方案:米托蒽醌12 mg/m2,静脉滴注30 min,第1天；泼尼松5 mg,第1天开始每天2次口服.B组化疗方案:多西他赛75 mg/m2,静脉滴注60 min,第1天；泼尼松5 mg,第1天开始每天2次口服.两组均以21 d为1个周期,多10个周期.使用t检验、x2检验Fisher检验及Log-rank 比较A、B两组患者的总生存期差异,前列腺特异性抗原(PSA)反应率和反应维持时间,肿瘤病灶缓解率(ORR)以及所有用药患者的安全性.结果 除1例入组后未用药外,实际治疗61例,其中A组31例,中位接受化疗4个疗程(1～10个疗程)；B组30例,中位接受化疗7个疗程(2～10个疗程).2组患者PSA反应率分别为45.2％、70.0％,差异有统计学意义(x2=3.85,P ＜0.05)；PSA反应维持时间分别为121 d(20 ～ 323 d)和168 d(42～447 d),差异无统计学意义；A、B组患者ORR分别为15.0％ (3/20)和10.3(3/29),差异亦无统计学意义.A组死亡24例,中位生存时间为511 d(95％CI:357～665 d),B组死亡15例,中位生存时间为833 d(95％ CI:634～ 1032 d),2组患者总生存时间差异有统计学意义( x2 =4.20,P=0.040).A组患者血小板降低发生率高于B组(x2=5.60,P=0.018),B组患者恶心呕吐(x2=4.32,P=0.038)、腹泻(Fisher精确检验,P=0.024)、乏力(x2=5.90,P=0.015)和脱发(x2 =5.42,P =0.020)发生率均高于A组.结论 多西他赛联合泼尼松较米托葸醌联合泼尼松能显著延长中国人群转移性激素抵抗性前列腺癌的总生存时间,提高PSA的反应率.
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索拉菲尼治疗晚期原发性肝细胞癌的疗效及其预测因素
目的 评估索拉菲尼治疗原发性肝细胞癌的疗效和安全性,并探索可能预测其疗效的临床因素.方法 回顾性分析2008年12月至2011年10月应用索拉菲尼治疗的54例无法手术切除的原发性肝细胞癌病例的临床资料.其中男性46例,女性8例；年龄21 ～ 77岁,平均年龄48.7岁.患者连续口服索拉菲尼,400 mg/次,2次/d(8例曾减量或短时间停药).6周为一个观察周期,根据WHO实体瘤的疗效评估标准进行评估,分析临床因素与疗效的关系.按照美国癌症研究所常见毒性反应标准对药物不良反应进行评价和分级.应用Cox比例风险模型进行分析.结果 本组患者随访2 ～33个月,平均17.6个月.完全缓解0例,部分缓解2例(3.7％),稳定24例(44.4％),疾病进展28例(51.9％)；疾病控制率为48.1％,中位疾病进展时间(TTP)3.8个月.多因素分析显示,治疗前Child肝功能分级B级和东部肿瘤协作组(ECOG)评分1分者TTP缩短(HR=1.361,95％ Cl:1.081～12.665,P =0.041;HR=1.449,95％ CI:1.151～12.305,P ＝0.032).常见药物毒性反应为手足皮肤反应35例(64.8％),脱发25例(46.3％),腹泻24例(44.4％).结论 索拉菲尼治疗晚期原发性肝细胞癌安全有效.用药前Child分级和ECOG评分情况可能对预测索拉菲尼的疗效有帮助.
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心脏移植后激素相关的股骨头坏死行双髋关节置换术一例
患者男性,44岁,因扩张性心肌病于2005年8月在外院行心脏移植术.术后应用泼尼松龙及环孢素抗免疫排斥治疗,泼尼松龙在初3个月为25 mg/d,以后每3个月递减5 mg/d,服用1年,总用量约2100 mg;环孢素自术后一直服用,剂量为6片/d.移植心脏功能较好,已恢复正常生活.但自2007年11月开始出现双髋关节疼痛,负重时加重,下蹲及穿鞋袜困难,需持双拐行走,右髋重,左髋轻.在当地医院进行X线片检查示双侧股骨头坏死,已塌陷.经非手术治疗效果不佳,要求行关节置换,于2010年7月转入我院.
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非霍奇金淋巴瘤侵及尿道一例
患者 男性,70岁,因“排尿困难伴血尿1周”于2009年3月2日入院.体检:右腹股沟可触及多个肿大淋巴结,尿道口有溢血.肛检:前列腺Ⅰ度肿大,质韧.CT检查:前列腺密度欠均匀,前列腺尿道开口部位形态不规则,强化不均匀,两侧精囊受累,右侧腹股沟多发肿大淋巴结(图1).上尿路X线片+静脉造影(KUB +IVP)示双肾排泄功能好,膀胱壁毛糙.插入导尿管时于后尿道受阻,改行膀胱造瘘术.尿道镜检发现尿道壁上有许多粉红色条索状肿块,充满尿道腔,随水流飘动,触之易出血,后尿道腔形态不规则,宽大、僵硬.取尿道肿块及腹股沟肿块活检,病理提示:非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤(图2).
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阴囊静脉血管瘤一例
患者43岁.因“发现阴囊渐进性增大包块20年伴阴囊酸胀6个月”于2009年3月14日入院.体检:一般情况良好.阴茎发育无异常,阴囊明显扩大、松垂,阴囊正中及会阴部可扪及10 cm×5 cm ×3 cm肿块,表面皮肤呈片状青紫色,肿块表面凹凸不平,略高于周围正常阴囊皮肤,质地软,活动度可,与睾丸、精索界线清楚,表面可见曲张静脉自阴茎根部向会阴部延伸,肿块边界清楚,上缘起自阴茎根部,下缘距肛门约3 cm,无触痛,未触及震颤,未闻及血管杂音,两侧睾丸附睾大小形态正常,平卧位肿块大小无变化(图1).
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微囊型脑膜瘤的诊断和治疗
微囊型脑膜瘤是颅内良性肿瘤,1993年WHO将其归类为脑膜瘤的病理类型之一.国外文献在1978年先报道了2例,而国内相关文献报道较少,结合我院2007年1月至2011年10月收治的11例病理确诊为微囊型脑膜瘤患者的临床及影像学特点,对相关资料进行总结.
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结直肠癌诊断治疗新进展
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一.近年来,结直肠癌在诊断和治疗方面都有了很大的进展,各种诊断方法都在不断改进,新的诊断方法和技术也不断涌现.治疗从单一的手术治疗转变为多样化的治疗,而且越来越注重保存脏器功能、微创手术和多学科综合治疗,治疗目标也从单纯追求根治转换为同时兼顾根治和生活质量.
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改良异体骨复合人工关节技术治疗股骨远端肿瘤性骨缺损
随着现代诊疗水平的提高,骨肿瘤患者的生存期得到延长,生活质量也获得很大的提升.重建假体的远期稳定性及二期翻修逐渐获得关注.股骨远端是骨肿瘤的常发生位置,目前主要有以下几种重建方式:定制假体、异体骨复合人工关节(allograft -prosthetic composite,APC)、异体髁置换、保留关节面的异体骨置换等,但每种重建方式均有一定局限性.在本研究中,我们尝试通过改进现有的APC技术来提高股骨远端假体重建的临床结果.
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谈转化医学与我国肝脏外科的发展
长期以来,基础研究与临床研究都在各自独立的系统内进行,存在较严重的脱节,基础研究成果的临床转化率不高.针对这一问题,美国国立卫生研究院( National Institutes of Health,NIH)于2003年在NIH路线图计划中提出了转化医学的概念.这一概念一经提出就引起了学术界的广泛重视.
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大肝细胞癌的手术方式选择
肝细胞癌是全世界内常见的恶性肿瘤之一,手术仍是肝细胞癌首选的治疗方法.由于该疾病大多数患者早期没有临床症状,就诊时往往肿瘤已经很大,甚至处于晚期,因此大肝细胞癌(直径≥5 cm,大肝癌)的治疗是肝胆外科医生经常需要面对的问题.Llovet等[1]报道,直径＞5 cm的单个肿瘤,手术切除后仍可获得较好疗效.巨大肝细胞癌(直径≥10 cm)肝切除的作用仍有争议,然而多数报道显示大肝癌切除术后5年生存率为26.2％～38.7％[2],提示手术切除优于其他治疗方法.尽管肿瘤巨大及多发肿瘤仍是影响预后的因素[3-4],但对于这部分患者来说手术切除仍有治愈的希望.
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肝静脉技术在肝脏外科中的应用
肝静脉是肝脏血液回流通道,复杂肝脏手术需认真精细处理肝静脉及其属支,确保余肝血液回流及肝功能.伴有肝硬化患者行肝切除术或极量肝切除术时,肝静脉的处理更显重要.由于门静脉系统和肝静脉系统解剖学上的特点,临床过程中涉及肝静脉之手术设计均需结合门静脉保留重建技术进行[1-2].
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肝切除术血流阻断技术及其应用
肝脏外科的发展史也是一部止血技术的发展史.自1908年Pringle首次采用捏压肝蒂的方法控制肝脏术中出血起,肝脏手术血流控制技术有了较大发展,出现了全肝入肝血流阻断、半肝入肝血流阻断、半肝血流完全阻断、全肝血流阻断、选择性全肝血流阻断等技术.熟悉肝切除术中血流阻断技术并合理应用,对指导肝脏外科实践具有重要意义.
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肝癌微创治疗质量安全工作规程
肝癌是严重威胁人民健康的疾病.肝癌的主要治疗方法是以手术为主的综合治疗.近年来,随着微创技术的不断发展,肝癌的微创治疗已成为一种非常重要的方法.但由于各级医院在硬件建设和技术水平方面存在着较大差异,目前肝癌微创治疗存在较多问题和安全隐患.为了保证肝癌微创治疗的质量和安全,提高治疗效果,我们基于本中心2000年以来对原发性和复发性肝癌患者施行微创治疗的经验,制定了本规程,供同道们参考.
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肝细胞癌诊断与治疗路线图(修订版)
肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是常见的恶性肿瘤,其治疗方法的选择需考虑到肿瘤大小、数目以及肝功能状况等因素.2010年,《腹部外科》刊发的华中科技大学附属同济医院肝脏外科陈孝平教授主持制定的《肝细胞癌诊断与治疗路线图》得到积极反响.根据广大读者的反馈意见,经陈孝平教授提议,中华医学会外科学分会肝脏外科学组全体委员以及有关专家对《肝细胞癌诊断与治疗路线图》进行了讨论、修订.现将《肝细胞癌诊断与治疗路线图(修订版)》发布如下,供相关临床医生参考.
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射频消融辅助下前入路右半肝切除术治疗原发性肝细胞癌
目的 探讨射频消融辅助下前入路右半肝切除术治疗原发性肝细胞癌的安全性和有效性.方法 回顾性分析2010年1月至2011年7月接受射频消融辅助下前入路右半肝切除术治疗的12例原发性肝细胞癌患者的临床资料,对手术方法和治疗结果进行回顾性分析.12例患者均为男性；年龄38 ～ 57岁,平均(48±6)岁.其中10例(10/12)有乙肝病史.术中均先行建立肝后下腔静脉前隧道,悬吊肝脏后沿Cantline线进行消融,以手术刀在消融区域中间直接切开肝实质,直至完整离断右半肝.处理右侧肝短静脉、肝右静脉后游离右半肝周围韧带,完整切除右半肝.组间资料比较采用t检验.结果 手术时间165 ～295min,平均(230±55) min；术中出血量150～ 1500ml,平均(516±378)ml,优于前入路右半肝切除术的(1291±1159)ml和传统右半肝切除术的(2129±2012)ml(t=1.236、3.265,P＜0.05).术后住院时间8～19 d,平均(12±4)d；无医疗并发症,无术后死亡病例,所有患者治愈出院.结论 射频消融辅助下的前入路右半肝切除术治疗原发性肝细胞癌可减少术中出血、缩短手术时间,是一种安全、有效的治疗手段.
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位于7或8段肝癌手术切除效果分析
目的 探讨肿瘤位于7或8段肝癌的手术治疗效果.方法 回顾性分析2005年1月至2010年12月手术切除的149例肝癌患者的临床资料,其中男性120例,女性29例；年龄19～75岁,平均53.1岁.肿瘤位于7或8段或并存于其他肝段53例(7、8段组)；肿瘤位于其他肝段96例(非7、8段组).采用独立样本t检验、x2检验、Kaplan-Meier法及Cox比例风险模型分析,比较7、8段组与非7、8段组手术切除后的效果.结果 7、8段组肝癌在切除时完全翻转有半肝,非7、8段组肝癌切除时不翻转或部分翻转肝脏.7、8段组手术时间较非7、8段组长[(215±68) min比( 123±36) min,t =2.860,P=0.01],肿块直径、数目、包膜、微血管侵犯、分级、分期、手术出血量、术中输血例数、肿瘤RO切除率和并发症发生率等差异均无统计学意义(P＞0.05).7、8段组与非7、8段组1、3、5年总生存率分别为74.6％、42.3％、15.4％和89.3％、63.0％、40.4％(x2=13.501,P=0.000).单因素和多因素分析均显示肿瘤位于7或8段是影响患者总生存的危险因素(x2=10.329,P =0.001;HR=1.693,95％CI:1.232 ～2.694,P=0.013).结论 位于7或8段的肝癌手术治疗效果较非7、8段的肝癌差.
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持久亚甲蓝染色法在肝细胞癌合并胆管癌栓解剖性肝切除术中的应用
目的 探讨持久亚甲蓝染色法在肝细胞癌合并胆管癌栓患者的解剖性肝切除术中的应用价值.方法 2009年1月至2011年2月对11例肝细胞癌合并胆管癌栓患者实施解剖性肝切除术和胆管取癌栓术.其中男性10例,女性1例；年龄31～67岁,平均年龄49岁.9例以黄疸为首发临床表现.按Satoh分型Ⅰ型3例,Ⅱ型7例,Ⅲ型1例.在肝门部解剖出预切除肝段的蒂,向Glisson 鞘内门静脉远端注射亚甲蓝后结扎该蒂,使预切除肝段染色,按着色的界限行肝段切除.结果 11例手术均染色成功,实施肝段切除4例,肝亚段切除3例,半肝切除2例,肝叶切除2例.平均手术时间137 min,平均术中出血量246 ml.术后均无肝功能不全等严重并发症发生,无围手术期死亡.平均随访14.6个月,2例出现肝脏肿瘤复发,l例发生肿瘤腹腔种植,1例复发胆管癌栓,2例死亡.结论 采用持久亚甲蓝染色法肝切除术治疗肝细胞癌合并胆管癌栓能提高肝切除的精准性.
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辛氏钳钳夹阻断肝静脉技术在复杂肝脏肿瘤切除术中的应用
目的 探讨改良的肝静脉阻断技术在复杂肝脏肿瘤切除手术中的应用.方法 2003年1月至2010年12月,采用Pringle法加辛氏钳钳夹阻断肝静脉技术切除第二肝门区复杂肝脏肿瘤330例.其中男性245例,女性85例:平均年龄(50±11)岁.肿瘤平均直径(9土6)cm.271例患者合并乙肝,215例合并肝硬化；术前肝功能Child A级321例,B级9例.术中血流阻断方式采用Pringle法联合辛氏钳钳夹阻断肝静脉技术,使用钳夹法切肝.结果 330例患者术中均成功采用了辛氏钳钳夹阻断肝静脉技术.平均手术时间( 132±29) min,平均肝静脉分离时间(7±3) min,平均术中肝血流阻断时间(22±7)min.平均术中出血量(480±265) ml,66例患者输血,平均输血量1.2单位浓缩红细胞.术中未出现肝静脉大出血、空气栓塞和肝静脉分离失败.手术相关并发症61例(18.5％),包括31例胸腔积液、14例腹腔积液、10例胆漏、2例术中大出血、2例术后再出血、2例肝功能不全.围手术期无死亡病例.结论 辛氏钳钳夹阻断肝静脉技术操作简便,成功率高,适合临床推广应用.
