中华外科杂志
Chinese Journal of Surgery 중화외과잡지
- 主管单位: 中国科学技术协会
- 主办单位: 中华医学会
- 影响因子: 1.61
- 审稿时间: 1-3个月
- 国际刊号: 0529-5815
- 国内刊号: 11-2139/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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多模态技术在脑动静脉畸形显微外科手术中的应用
目的 探讨神经导航、术中电生理监测及吲哚氰绿(ICG)荧光造影在脑动静脉畸形(AVM)显微外科手术中的临床应用.方法 回顾性分析解放军总医院神经外科2009年1月至2015年2月行显微外科手术的42例脑AVM患者资料,男性29例,女性13例,年龄4~62岁,平均32.6岁.42例患者均在神经导航辅助下切除病变,对于靠近运动区的AVM,术中结合电生理监测,在切开硬脑膜暴露畸形血管团、夹闭可疑供血动脉及切除畸形血管团后进行术中ICG荧光造影,采用ICG分析软件重建术区血管的可视化图像,判断供血动脉、引流静脉和畸形血管团.术后1周复查脑血管数字减影血管造影,判断有无畸形血管团残留.采用Rankin评分法(修订版)对患者的功能状态进行随访评估.结果 42例脑AVM患者中,85.7%(36/42)的患者获得全部切除.其中18例涉及功能区有畸形血管团的患者中,14例脑AVM被全部切除;24例未涉及功能区的畸形血管团的患者中,22例AVM被全部切除.11例患者完成40次术中ICG荧光造影,每例平均3.6次(3~6次).通过术中ICG荧光造影,10例能辨认出畸形团的供血动脉,9例能辨认出引流静脉,11例能辨认出畸形团.37例患者获得随访,平均22.5个月(3~70个月),31例(83.8%)患者术后可重返日常生活和工作(Rankin评分≤2).结论 术前选择合适的AVM病例,在多种技术包括神经导航、电生理监测和荧光造影辅助下行显微外科手术治疗,可在有效切除畸形血管团的同时保留神经功能.
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腹腔镜胰十二指肠切除术单中心233例临床经验总结
目的 总结单中心大宗病例腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)的临床经验.方法 回顾性分析2012年9月至2016年10月同一团队开展的233例LPD患者的临床资料.男性145例,女性88例;年龄19~92岁,平均(60.3±13.0)岁;体重指数16.3~36.8 kg/m2,平均(22.8± 3.5) kg/m2.临床表现:腹痛97例,梗阻性黄疸84例,消化道出血10例,发热3例,Whipple三联征1例.有腹部手术史者54例.结果 233例患者中,平均手术时间(368.0±57.4) min,术中出血量(203.8±138.6)ml,术后总体并发症发生率为33.5%,B级和C级胰瘘发生率为6.9%,术后出血发生率为9.9%.术后二次手术率为5.6%.术后30 d内死亡2例(0.9%).术后平均住院时间(18.1±11.2)d.肿瘤平均大径(3.9±2.4)cm,平均淋巴结清扫数量(21.3±11.9)枚,R0切除率98.7%.其中恶性肿瘤163例,包括胰腺癌84例,胆管下段癌17例,壶腹癌55例,十二指肠降部腺癌5例,胃癌1例,胃和十二指肠双重癌1例.结论 在术者熟练掌握腹腔镜下缝合止血等操作的前提下,选择合适的患者并根据患者术中情况选择合适的路径可以增加LPD的手术安全性,缩短手术时间.
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胰十二指肠切除术后胰瘘与胰腺纤维化程度相关关系的临床研究
目的 探讨胰十二指肠切除术(PD)术后发生胰瘘的预后因素及其与胰腺纤维化的关系.方法 回顾性分析第三军医大学第一附属医院肝胆外科2013年1月至2015年12月收治的408例行胰十二指肠切除术患者的临床资料.男性274例,女性134例,年龄14~ 82岁,平均54.6岁.术后病理诊断:胰腺导管腺癌285例,胃肠来源肿瘤81例,神经内分泌肿瘤13例,炎症性改变16例,胰腺乳头状瘤8例,浆液性囊腺瘤4例,腹膜后脂肪肉瘤1例.单因素分析采用Pearsonx2检验,多因素分析采用二分类Logistic回归分析,相关性分析采用Spearman秩相关分析,胰腺纤维化程度对PD术后胰瘘的预测价值采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积.结果 408例患者共发生PD术后胰瘘123例(30.1%).单因素分析结果显示,体重指数(BMI) (P=0.005)、术前y-谷氨酰转肽酶(P=0.046)、胰管直径(P=0.001)、胰腺组织CT值(P=0.049)、手术时间(P=0.037)、胰腺硬度(术中判断)(P=0.001)和胰腺小叶纤维化百分比(P=0.034)为PD术后发生胰瘘的预后因素;多因素分析结果显示,BMI ≥25 kg/m2、胰管直径≤3 mm、胰腺组织CT值<40 Hu、胰腺质地软(术中判断)和胰腺小叶纤维化百分比≤25%为PD术后发生胰瘘的预后因素(P值均<0.05);PD术后发生胰瘘的患者胰腺CT值和胰腺小叶纤维化百分比均低于未发生胰瘘的患者,差异均有统计学意义(P值均<0.05).不同等级胰瘘患者的胰腺CT值和胰腺小叶纤维化百分比相比,差异均有统计学意义(P=0.005、0.019).胰瘘严重程度与胰体部CT值、胰腺小叶纤维化百分比呈负相关(r=-0.288、-0.324,P值均<0.05),且二者之间存在明显的相关关系(r=0.699,P=0.028).胰腺小叶纤维化百分比及胰体部CT值曲线下面积分别为0.745和0.714,均对PD术后胰瘘具有中等预测价值.结论 胰腺纤维化程度是影响胰腺质地及PD术后胰瘘的预后因素,胰体部CT值可作为胰腺纤维化程度的量化指标,预测PD术后发生胰瘘的风险.
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经小网膜入路的腹腔镜胰腺肿瘤剜除术的初步临床效果
目的 探讨经小网膜入路的腹腔镜胰腺肿瘤剜除手术的临床应用效果.方法 回顾性分析2011年6月至2013年10月解放军总医院肝胆外科采用经小网膜入路行腹腔镜胰腺肿瘤剜除的6例患者资料,男性1例,女性5例,平均年龄42岁,术前均诊断为胰岛素瘤.肿瘤位于胰颈部3例,胰颈体交界处2例,胰体部l例.肿瘤大径0.8~2.5 cm.结果 6例患者手术均顺利完成,无中转开腹.术中手术时间为(82.5±19.4)min,出血量为(26.7±18.6)ml.术后发生A级胰瘘1例,余患者均未出现胰瘘及其他严重并发症.患者术后住院时间为(5.17±1.17)d.随访36~64个月,6例患者肿瘤均未复发,症状消失.结论 对于位于胰颈体部的胰岛素瘤,经小网膜入路简单直接,能安全快速地获得良好的手术视野及操作空间.
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胰十二指肠切除术后胃排空延迟预后预测系统的建立和应用
目的 探讨胰十二指肠切除术(PD)后胃排空延迟(DGE)的预后因素,建立DGE预后预测模型并验证其准确性.方法 回顾性收集2012年1月至2016年7月在哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科行PD手术的401例患者的临床资料,以3:1的比例分为模型组(n=299)和验证组(n=102).应用单因素及多因素分析筛选模型组患者PD术后发生DGE的预后因素并建立预测模型,验证组用于验证预测模型的准确性.结果 模型组299例患者中,35例术后发生DGE,发生率为11.7%.Logistic回归多因素分析结果显示,上腹部手术史(x2=6.533,P=0.011)、合并糖尿病(x2=17.872,P=0.000)、术前血红蛋白<90 g/L(x2=14.608,P=0.000)及保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD) (x2 =8.811,P=0.003)为发生DGE的独立预后因素.根据此结果建立PD术后发生DGE的预后预测模型,受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.761(95% CI:0.666~0.856).验证组ROC曲线下面积为0.750(95% CI:0.577~0.923),提示预测准确性良好.结论 上腹部手术史、合并糖尿病、术前血红蛋白<90 g/L及PPPD为发生DGE的独立预后因素.PD术后DGE预后预测模型具有良好的预测准确性,可为术后DGE的预防及治疗提供临床参考.
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腹腔镜下Treitz韧带途径钩突优先、动脉优先入路胰十二指肠切除术的临床应用
目的 探讨腹腔镜下经Treitz韧带途径、从侧后方视角完成钩突优先、动脉优先入路的胰十二指肠切除术的临床效果.方法 2016年4-11月南京医科大学第一附属医院胰腺中心共完成18例腹腔镜下经Treitz韧带途径、钩突优先、动脉优先的保留幽门胰十二指肠切除术.所有患者术前均诊断为胰头或壶腹部占位,无血管侵犯和远处转移.术中首先利用常规足侧视角,分离胰腺钩突前缘和肠系膜上静脉(SMV)右缘、门静脉(PV),完成肝十二指肠韧带前方淋巴组织清扫;第二步:采用左后侧视角(左侧腹Trocar进镜),Treitz韧带途径游离肠系膜上动脉(SMA)起始部;将钩突从系膜根部后方向左侧牵引,在左后侧视野直视下显露SMA、胰十二指肠下动脉(IPDA)、SMV空肠支后方、胰腺钩突之间的解剖关系,切断IPDA,以SMA左侧缘为切除线剥离结缔组织,实现以SMA为轴,从SMA起始部至其跨越钩突全长的剥离,在肠系膜根部左侧完成胰腺钩突远端系膜的离断;第三步:交替采用右后侧视角和足侧视角,从后向前、从足侧向头侧整体剥离近端胰腺钩突系膜(SMA起始部、腹腔干起始部和肝十二指肠韧带后方神经淋巴结缔组织);第四步:切断胰颈和胆总管,完成切除.结果 18例患者均经Treitz韧带途径实现SMA起始部的游离、悬吊和沿SMA轴的远端钩突的大部分离,其中8例在SMA左侧即完成了钩突远端完全离断.术后病理检查结果显示,胰腺或壶腹部恶性肿瘤13例,良性肿瘤5例.术后发生A级胰瘘6例,B级胰瘘l例;腹腔出血1例;A级胃排空延迟2例,B级胃排空延迟2例.术后平均住院(15.5±6.8)d.结论 腹腔镜下经Treitz韧带途径、钩突优先、动脉优先入路胰十二指肠切除术可以实现腹腔干-SMA为轴全长胰腺钩突系膜的完整切除.
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负压封闭冲洗引流治疗手部急慢性化脓性腱鞘炎的疗效分析
目的 探讨采用负压封闭冲洗引流技术治疗手指急慢性化脓性腱鞘炎的疗效.方法 回顾性分析2013年1月至2015年4月华中科技大学同济医学院附属普爱医院手外一科收治的9例手指化脓性腱鞘炎患者的临床资料,男性6例,女性3例,年龄27~ 65岁,平均55岁;示指3例,中指3例,环指2例,示中环三指1例.感染原因包括鱼刺刺伤3例,动物骨碎片刺伤3例,木屑刺伤1例,绞肉机绞伤术后感染1例,多手指垃圾车挤压伤术后感染1例.感染细菌:金黄色葡萄球菌2例,表皮葡萄球菌2例,大肠杆菌1例,普通产气杆菌、产酸克雷伯菌、金黄葡萄球菌混合感染1例,鲍曼不动杆菌1例,奇异变形杆菌1例,培养未见致病菌生长1例.切开彻底清创后行负压封闭冲洗引流治疗,观察术后灌洗液性状、创腔炎症反应、预后感染和手指功能恢复情况.结果 7例化脓性腱鞘炎患者冲洗治疗7~14 d,更换负压封闭引流(VSD)敷料1次;1例示指指端缺损皮瓣术后感染患者冲洗治疗21d,更换VSD敷料2次;1例示中环指外伤术后感染患者冲洗治疗28 d,更换VSD敷料3次.9例患者获得3~12个月(平均8.2个月)随访,7例患者无肌腱坏死,伤口二期缝合,感染无复发;2例外伤术后感染患者,肌腱坏死,术中予以切除,感染得到有效控制,伤口二期缝合,感染无复发,术后手指功能评定结果:良6例,差3例.结论 彻底清创后应用负压封闭冲洗引流技术治疗手指急慢性化脓性腱鞘炎,疗效确切,极大减轻患者痛苦,可在一定程度上提高医护工作效率.
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重症急性胰腺炎继发脓毒症的病原菌菌谱及耐药性分析
目的 探讨重症急性胰腺炎(SAP)继发脓毒症病原菌菌谱特点及耐药情况.方法 回顾性分析2014年1月至2015年12月解放军总医院肝胆外科连续收治的63例有明确病原菌感染依据的SAP患者的病例资料.男性47例,女性16例;年龄22~ 73岁,平均(52±11)岁.送检标本来源包括:(1)胰腺、胰周坏死组织及腹腔引流液;(2)胆汁;(3)血液或深静脉导管;(4)痰液、气管导管及胸腔引流液;(5)尿液.对阳性送检标本进行菌株鉴定及药物敏感试验.结果 63例患者中共分离出病原菌244株,分别来自腹腔(36.0%)、血液(14.0%)、中心静脉导管(11.8%)、坏死组织(9.1%)及痰液(8.1%).革兰阴性菌154株(63.1%),革兰阳性菌68株(27.9%),真菌22株(9.0%);前6位的病原菌依次为大肠埃希菌(16.0%),屎肠球菌和粪肠球菌(15.2%),铜绿假单胞菌(10.7%),肺炎克雷伯菌(9.8%),鲍曼不动杆菌(8.2%),嗜麦芽窄食假单胞菌(5.3%).大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)阳性菌株分别占84.6% (33/39)和70.8%(17/24),对亚胺培南西司他丁钠的耐药率分别为12.8%和25.0%,对头孢哌酮舒巴坦钠的耐药率分别为28.2%和29.2%;铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南西司他丁钠的耐药率分别为50.0%和75.0%,对头孢哌酮舒巴坦钠的耐药率分别为42.3%和70.0%;嗜麦芽窄食假单胞菌对亚胺培南西司他丁钠的耐药率达100%,对米诺环素、复方新诺明等药物耐药率<40.0%;屎肠球菌、粪肠球菌及葡萄球菌属对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺均保持高敏感性,仅有l株屎肠球菌对万古霉素耐药;真菌感染全部为念珠菌属,对常用的抗真菌药物保持较高的敏感性.结论 SAP继发脓毒症病原菌以革兰阴性菌为主,主要包含大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBL阳性菌和包含鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌在内的非发酵菌,其感染率和耐药率均居较高水平.革兰阳性菌和真菌的感染亦不容忽视.
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机器人辅助腹腔镜异位胰岛素瘤摘除术一例
患者 女性,51岁.因“发作性意识不清3年,加重1个月”于2014年8月26日来我院就诊.患者自2011年以来无明显诱因于夜间入睡后(凌晨1:00-2:00)出现发作性意识不清,呼之不应,同时伴有面部抽搐、大汗、手抖,严重时可咬破舌头,每次发作持续约20 min,后自行缓解入睡.偶于午餐及晚餐前发作,症状较夜间轻,主要表现为反应迟钝、头晕、视物模糊.每2~3周发作一次.发作时未测血糖及电解质.患者夜间出现大汗等发作先兆时,进食可以避免其他症状发作.患者曾在外院诊断为“癫痫”,但头颅MRI检查未见异常.外院增强CT检查也未发现胰腺占位.入院前1个月,患者症状的发作频率增大,几乎每晚均有发作.既往史、家族史无特殊.体检未见明显异常.
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胰腺导管腺癌的免疫治疗进展
胰腺导管腺癌的发病率逐年上升,但治疗效果和预后却不尽如人意.近年来,逐渐兴起的肿瘤免疫治疗为许多肿瘤带来了治疗突破,也为胰腺癌治疗带来了新的机遇.针对胰腺导管腺癌的主要免疫治疗手段包括胰腺癌疫苗治疗、T细胞过继治疗、检查点抑制治疗等,虽然取得了一定效果,但仍未有令人满意的临床效果.因此,基于不同理论角度的免疫治疗互相配合显得尤为重要,胰腺导管腺癌的联合免疫治疗将是未来免疫疗法的主流.胰腺癌间质中多为肿瘤相关成纤维细胞,进一步了解肿瘤相关成纤维细胞和纤维化介导的胰腺导管腺癌免疫抑制相关机制将有助于开发更多的潜在治疗靶点.
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全腹腔镜胰十二指肠切除术路径选择和技术流程优化之我见
全腹腔镜胰十二指肠切除术的手术路径选择和技术流程优化,以及手术安全保障和肿瘤根治性切除方法等仍是胰腺外科医师不断探索的重要课题.作者在大量全腹腔镜胰十二指肠切除手术实践的基础上,对其路径的选择、技术流程的优化措施等方面进行了阐述.
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读AJCC第八版肺癌分期系统引发的思考
MCC第8版肺癌分期系统于2017年正式公布,新分期的实施将为肺癌的预后判断提供更有效的临床依据.该文就新分期的特点、重要变更内容及新老版本的差异等内容作一简要解读,分享作者从第8版分期诞生过程中萌生的一些思考和体会.希望通过同道的共同努力,我国胸外科医师能够在国际肺癌研究领域发挥更大作用,做出更大贡献.
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胃肠外科开展加速康复外科的挑战
加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念进入中国已有近十年,其核心内涵在于降低医疗应激反应,加快机体生理功能恢复.结合临床经验,在单一住院时间外综合运用多种指标分期评价加速康复效果更为合适.提高对ERAS方案的依从执行是确保疗效的关键,指南相关因素、行政管理、医务工作者和患方是影响依从执行率的重要方面.整合所有利益相关方的力量,加强多学科团队沟通合作,理论结合实践,将有助于破解ERAS临床推广应用的难题.
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积极稳妥、循序渐进地开展腹腔镜胰十二指肠切除术
腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是目前复杂、难度大的微创手术之一.近年来,有关LPD的报道日益增多,其安全性、可行性和对肿瘤的根治效果已得到初步证实.目前国内主要的胰腺外科中心已相继开展此项工作,累计病例超过千例.但目前尚缺乏相关的大样本前瞻性多中心随机对照研究,且LPD的学习曲线较长,因此,准备开展此项工作的胰腺外科医师应具备丰富的开放手术经验和娴熟的腹腔镜操作技能,还需具备微创理念、克服恐惧心理和掌握技术难点,积极稳妥、循序渐进地开展腹腔镜胰十二指肠切除术.
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胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)
本版共识在参考国际胰腺病研究组新发布的专家共识的基础上,由国内20余名专家参与,历经3次讨论,结合我国实际情况,对2010版国内专家共识进行了更新.内容包括胰瘘、胆瘘、术后出血、腹腔感染和胃排空延迟,并新增乳糜瘘章节,每章节按照定义、分级、分类、预防及治疗进行阐述.后强调了胰腺术后的远期并发症,并建议将Clavien-Dindo分级系统引入胰腺术后并发症的评估.
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腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识(附:手术流程与主要步骤)
腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是应用腹腔镜技术完成或辅助完成的胰十二指肠切除手术.经历20余年的发展,LPD的可行性、安全性和近期及远期治疗效果得到了人们的认可.为了进一步适应LPD的发展趋势,提高我国LPD的安全性及肿瘤切除的彻底性,促进该术式在我国的规范化发展,国内4个胰腺学组联合编写了LPD专家共识.该共识从手术人员配备,手术适应证和禁忌证,术前准备和麻醉方式,手术设备和器械,患者体位、气腹压力、操作孔位置,中转开腹手术指征,手术后观察与处理7个方面提出了建议,并对LPD的手术操作流程提出了推荐性意见,以供正在开展或准备开展LPD的医师参考.
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前列腺癌筛查专家共识
我国前列腺癌发病率呈逐年上升趋势,初诊的前列腺癌患者临床分期较晚,总体预后差.对高危人群进行筛查、早期诊断和治疗是提高我国前列腺癌患者总体生存率的手段.为规范前列腺癌筛查的方法,中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会前列腺癌学组讨论并形成了相关专家共识.共识认为:前列腺癌筛查可以增加前列腺癌的检出率,发现早期前列腺癌;对预期寿命10年以上的男性和前列腺癌高危人群定期进行血清前列腺特异性抗原检测.
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研究发现增加骨折发生风险的药物鲜被停用
一项美国研究发现,大部分发生髋部、肩部或腕部骨折的老年人在骨折前正在服用至少一种增加骨折风险的药物,而且大部分患者即使在出院后仍会继续服用[1].骨折在老年人较为普遍:超过50岁年龄段人群中,有1/4的男性和1/2的女性会发生骨折.髋部骨折尤其与显著的功能障碍和病死率相关,有44%的患者再次入院,21%在骨折后1年内死亡.JAMA Intern Med发表了一项新的研究成果,美国新罕布什尔州黎巴嫩达特茅斯盖泽尔医学院的Jeffrey C.Munson及其同事从发生髋、肩、腕部骨折的168 000名社保居民中随机抽样,分析他们骨折前后各4个月期间是否服用以下3类药物:增加跌倒风险的药物如镇静剂和降血压药,降低骨密度的药物如糖皮质激素和质子泵抑制剂,以及增加骨折风险机制不明的药物如非典型抗精神病药物和襻利尿剂.这些研究者单独分析了阿片类药物,因为这类药物可能在骨折诊断前后作为镇痛剂开具.增加骨密度的药物如双磷酸盐类也在分析之列.
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追忆Halsted及对我们的启迪
在过去100多年的外科发展史上,鲜有人的事迹和贡献比威廉·斯图尔特·霍尔斯特德(William Stewart Halsted)更引人入胜和叹为观止.他为现代外科的发展所作出的贡献之多、涉及范围之广、意义之重大在美国外科史上是绝无仅有的,其主要的贡献有四个方面[1]:在美国提出了乳腺癌根治术;率先提出了局部麻醉;首次提出“轻柔外科”理念;创立了美国的住院医师培训制度,并在全世界推行.此外,他率先提出在手术过程中使用胶皮手套,开创性地进行自体和不同个体间的输血,而且在胆道外科、血管外科、甲状腺外科、胃肠外科、腹股沟疝的外科治疗及骨科等多方面都做出了开创性的成就.Halsted是当之无愧的“美国现代外科之父”[2],他在外科事业上震古烁今的贡献值得永远铭记与缅怀.
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