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低分子右旋糖酐、川芎嗪、肝素钠联合治疗肾病综合征临床体会
肾病综合征是临床常见病、多发病.传统的观点认为低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降,血容量减少,导致水钠潴留,水肿发生.通过动物实验和临床观察,水肿的形成应视为动态过程,主要有充盈不足和充盈过度两个学说.决定水肿终能否形成的主要因素为肾脏的潴钠程度[1].由于患者长期不正规大量应用利尿剂及过度限盐,造成肾脏有效血容量进一步下降,肾小球滤过率减少,造成全身水肿加重,甚至出现严重的腹水、胸水、心包积液,更甚者发生急性肺水肿.高凝状态也是肾病综合征常见并发症,肾病综合征高凝状态程度与肾小球病变的严重性和活动性有关,亦是肾小球及肾小管间质病变进展的重要因素之一,且可影响对激素治疗的敏感性,加重临床水肿及少尿症状,因此肾病综合征抗凝治疗很重要[2].近年来我院采用低分子右旋糖酐内加川芎嗪、肝素钠治疗肾病综合征取得了满意的疗效,在较短的时间内改善了肾功能及低蛋白血症,缩短了少尿期时间,分析报告如下:
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自体动静脉内瘘的使用与护理
为探讨自体动静脉内瘘对透析患者的重要性,通过对内瘘的术前术后护理、如何早期应用内瘘,成熟内瘘的日常维护,对患者健康宣教等措施,达到提供有效血容量和内瘘,延长生命线使用时间,减少并发症.
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目标导向液体治疗临床新进展
自Shoemaker等[1]于1988年首先提出围术期理想循环状态的概念,2001年早期目标导向治疗组[2]提出外科输液应满足的几个目标,围术期的液体治疗似乎有了一个明确的方向,相继涌现出许多以目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GPFT)为理念的基础和临床研究.所谓GPFT,指根据患者的性别、年龄、体重、疾病种类、术前全身状况、容量状态及并发症等,采取个体化的补液方案.临床因液体治疗不当,造成多种并发症,尤其老年患者心肺功能储备下降,液体治疗不当易并发心力衰竭.刘晓文[3]报道原有冠心病或高血压的患者术后并发左心衰的比例高达58%.向东明等[4]通过对已有资料的统计分析提出按需多少补多少,控制补液总量、补液速度,注重基础心肺病变,结合前3d和当天患者症状和体征,合理予以补液能避免术后急性肺水肿和左心衰.GPFT原则上是优化的心脏前负荷,既可维持有效血容量,保证微循环灌注和组织氧供,又可避免组织水肿,减少并发症,缩短住院天数.但各种研究中达到目标所采用的评估指标、监测方法、实施方案、液体治疗种类各不相同,本文就国内外新的研究成果作一综述.
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失血性休克患者的液体复苏策略分析
失血性休克是临床上常见的一种休克类型,通常由于大失血引起机体循环血量骤减而发生,大多继发于创伤或其他疾病.对于失血性休克患者,传统复苏方法往往要求:快速、充分、正压、复温、复苏,即主张在失血性休克发生后快速给予大量液体,恢复有效血容量,并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压,维持血压在正常水平,保证器官组织灌注,保持机体正常体温,防止休克的进一步发展.但是,目前医学界对液体复苏时机、采用何种液体复苏、复苏原则等问题,均存在较大争议.为此,本文对失血性休克患者的液体复苏策略进行简略的分析.
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感染性休克治疗的新进展
感染性休克现多称为脓毒症休克(septic shock),是由微生物及其毒素等产物,直接或间接引起机体的急性微循环功能障碍,其主要病理生理变化包括有效血容量减少、组织灌注不良、细胞代谢和器官功能紊乱.临床特征包括:面色苍白、四肢湿冷、脉细速、呼吸急促或发绀、精神萎靡或烦躁不安、血压降低、脉压小及尿少等.如不及时抢救,可发生多器官功能不全综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS).
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急性心力衰竭综合征目前的认识和建议:2010年美国心脏学会急性心力衰竭综合征治疗指南解读
心力衰竭是临床上发病率较高的一种疾病.2009年美国大约有580万例心力衰竭患者,约占总人口的2%,而且发生恶性事件的比例高达9%[1].虽然心力衰竭大多数情况下是一种慢性疾病,但实际上很多患者到急诊室就诊的原因往往是出现急性症状发作,通常是急性呼吸困难,这些症状严重程度不一,但大多数需要早期干预,通常需要静脉用药缓解症状,但很少需要机械通气治疗.这种急性呼吸困难就是急性心力衰竭综合征所致,80%的急性心力衰竭综合征患者终需住院治疗.急性心力衰竭综合征的诊断和治疗对所有临床医生来说仍然是一个挑战,它要求临床医生具备娴熟的临床技能和丰富的临床经验,稳定患者血流动力学,改善有效血容量,降低病死率,延长生存时间.目前急诊室的医生可能对诸如休克、恶性心律失常、ST段抬高性心肌梗死等急症的处理比较成熟,对于识别和处理比较复杂的与慢性心力衰竭失代偿相关的急性心力衰竭综合征经验尚不足,如果我们对患者既往基础疾病明确,那么判断其疾病的严重程度相对容易,但如果患者病情较为复杂,尤其是急诊医生对患者既往病史不了解时,对于病情的判断与处理是比较困难的.我们现对《2010年美国心脏学会急性心力衰竭综合征治疗指南》[2](以下简称指南)作以解读.
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颅脑创伤中枢性低钠血症30例诊疗体会
水电解质紊乱在颅脑创伤中非常重要,而水盐代谢紊乱,尤其是低钠血症可加重脑水肿、降低有效血容量造成脑灌注不足,这些将使颅脑创伤患者颅内压增高,造成不利影响,导致病情恶化而严重影响患者预后[1].颅脑创伤中,中枢性低钠血症亦较为常见,包括脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS)和抗利尿激素不适当分泌综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH)两类.二者临床表现近似,但处理原则完全相反,故应引起临床医师的高度重视,需及时作出明确判断和科学处理,否则会引发严重后果.现将我科自2006年1月~2012年1月间收治的中枢性低钠血症患者30例的诊治情况报道如下.
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腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水1O例
顽固性腹水是指腹水量大,持续3个月以上,经内科常规低盐饮食、利尿药物及补充白蛋白等治疗,尿量仍然很少,心排血量、有效血容量及肾血流量均减少,且产生胸水、全身水肿、腹胀等.此类患者病死率高.我院自2009年6月开展人工肾技术以来,共用腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水患者10例,疗效确切,报道如下:1临床资料1.1一般资料10例中,男性7例,女性3例;年龄30~62岁.
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可调钠透析对血钠浓度的影响以及对维持有效血容量的作用
目的:探究患者应用可调钠透析对其血钠溶度以及有效血容量的影响和作用。方法选自我院2008年~2012年收治的接受维持性血液透析患者共30例,以随机的方式分为对照组与观察组,每组各有患者15例。对照组患者接受普通透析,观察组患者接受可调钠透析。对比2组患者透析之后各种临床指数变化。结果观察组患者接受透析后血钠浓度逐渐升高,两个小时后达到顶峰,然后逐渐恢复到透析前水平;相对于对照组患者,观察组患者血容量明显减慢(P<0.05);观察组患者血压相对对照组患者更加稳定;2组患者透析期间体质量均无显著变化。结论相对于普通透析,可调钠透析方式能够让患者在脱水过程中血容量保持稳定,还能够保证收缩压的临床效果。不会让患者的钠负荷出现显著增加也不会让患者在透析期间显著增重。
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肝移植术中的液体管理
自20世纪60年代开展肝移植以来,尤其是环孢素的应用使得肝移植的成功率大大提高以后,肝移植已经作为肝脏疾病终末期的有效的一种治疗方案.由于肝功能衰竭导致严重的病理生理变化,以及肝移植手术的特殊性,肝移植围手术期的麻醉管理非常具有挑战性,术中的液体管理更是肝移植手术成功的重要保障.肝移植术中液体管理的目的是:维持有效血容量和血流动力学稳定,保障组织灌注和氧供,维护内环境稳定和凝血功能,防止重要脏器功能损伤.
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胶体液的发展
在过去的几十年里,围术期补液的重点已历经多次重大改变.60年代中后期液体治疗的主要策略是限制,70年代补液的重点则集中在晶体液与胶体液的选择.二十多年以来,对胶体液和晶体液的选择一直存在着争论.晶体液支持者强调其价廉、有效(足量情况下)、肾功能保护作用、过量输液后再分布较快等特性;反对者则强调,如果要保持有效血容量,需要反复应用大量晶体液,并且晶体液可导致组织水肿和肺水肿.胶体液支持者认为,胶体液扩充血容量具有高效性及较长的血液内滞留时间;反对者则认为胶体液可导致肾小球滤过率(GFR)降低,干扰凝血机制,如果输入过量可导致长时间的肺水肿.在我国,供血非常有限而用血量大,异体输血带来的并发症也愈加令人担心,因此近年来围手术期应用胶体液在我国明显增多,新的胶体液也在不断涌现.
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伤寒致多器官功能衰竭152例临床分析
多器官功能衰竭(MOF)是伤寒病死亡的主要原因,10年来共收治1 684例伤寒患者有152例发生MOF,发生率8.9%,早出现于病程第5d,第1周、第2周、第3周病死率分别为78.12%、40.79%、27.65%,P<0.05,说明MOF出现时间越早,则死亡率越高。病死率与衰竭器官数目有关,2,3,4,5,6个器官衰竭的病死率分别为36.6%、70.4%、81.8%、100%、100%,P<0.05,衰竭器官越多,病死率越高。 伤寒的主要病理特征是持续性菌血症,全身网状内皮系统大单核细胞的浸润和高度增生,形成伤寒结节,由于病灶中炎症反应,单核-巨噬细胞释放的内源性致热源,坏死组织释放和各种有毒物质使炎症反应应答增加,过度的免疫反应,引起体液介质的全身性释放和激活,造成失控的炎症反应,产生MOF。伤寒是持续性的菌血症,释放内毒素,内毒素可致DIC,DIC更易诱发MOF。伤寒的主要并发症是肠出血,大量出血导致有效血容量减少,组织灌注减少,组织严重缺血、缺氧,微循环衰竭,器官功能减退而发展衰竭,休克与DIC互为因果,易继发感染,在诱发MOF中有一定的作用,尤其在伤寒的后期体质虚弱,免疫力下降,易出现感染,加重MOF。
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静脉留置针在抢救休克患者中的应用
休克是机体受到外来或内在有害因子的强烈侵袭,迅速引起神经、内分泌、循环和代谢功能障碍,有效血容量锐减,组织器官的氧合血液灌流不足,乏氧代谢逐渐增加,以末梢循环障碍为特点的病理综合征.
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20例宫外孕伴休克的手术护理体会
我科在2000年3月至2003年3月共收治20例宫外孕伴休克的急诊手术,对于此手术术前的应激准备,术中的紧密配合,这对患者能否平稳渡过休克期,对病程及预后产生至关重要的影响.如何快速有效地恢复有效血容量,纠正休克,改善微循环是非常关键的.通过临床观察及护理总结出以下几点护理体会.
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创伤性休克的手术配合和护理
创伤性休克是机体受到严重损伤后引起的有体液丢失,组织创伤后分解产物的毒性作用和强烈的疼痛刺激,迅速引起神经,内分泌循环和代谢的机能障碍,有效血容量锐减,组织器官的氧合血液灌流不足,乏氧代谢逐渐增加,以末梢循环障为特点的病理综合征.病情进展快,严重者可危及生命.
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自体腹水回输治疗顽固性腹水的护理
顽固性腹水常是肝硬化的末期表现,采取常规的利尿剂治疗往往不能奏效.自体腹水回输(以下简称腹水回输),能减轻腹胀,补充血浆蛋白,增加有效血容量,从而改善肾的血液循环,增加肾小球滤过率,是目前基层医院治疗顽固性腹水有效的内科疗法.我科从2004年元月~2006年2月,对10例肝硬化顽固性腹水病人进行了72次腹水回输治疗,取得了较满意的效果,现将其护理体会介绍如下.作者简历:殷廷凤,女,42岁,大专学历,毕业于河南医科大学,主管护师.
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外伤性脾破裂非手术治疗78例观察与护理
外伤性脾破裂是一种严重的创伤性疾病,可因快速而凶猛的出血,导致体内的有效血容量骤减,重要脏器微循环灌注不足,组织缺血缺氧发生失血性休克.通过对78例脾破裂患者非手术治疗的护理总结,认为及时有效地补充血容量,改善微循环障碍,积极预防或纠正休克的发生,严密观察病情变化,及时发现多发伤等是抢救成功的关键.现就脾破裂出血非手术治疗的观察和护理报告如下.
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颈性眩晕发病机制浅析
颈性眩晕病是颈椎退行性变、颈椎骨质增生、颈椎不稳,压迫椎动脉或刺激其周围的交感神经网导致椎基底动脉有效血容量减少,致脑组织缺血缺氧所致的眩晕病.
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重度脑损伤补液探讨
重度颅损伤发生后,脑血流的自动调节功能受损,极易发生脑缺血、缺氧,同时,伴发脑水肿与颅内高压是直接造成外伤后继发性脑损害的一个重要原因[1].如何补液提高脑灌注压,改善脑缺血,如何有效的降低颅内压,成为神经外科医师在颅脑损伤手术后抢救过程中所有探讨的一个重要问题.近年来临床与实验研究有愈来愈多的证据表明脑水肿与颅内高压患者不应该过分限制液体与钠的入量,应用脱水剂和利尿剂者,应该给予较多的液体,避免发生脱水状态,防止水电解质紊乱,否则可导致脑灌注压不足,脑缺血、缺氧.很多研究发现脑缺血、缺氧是颅脑外伤致死、致残的重要原因,还发现颅脑损伤一旦出现失血性休克,其病死率及致残率较无休克者成倍增加,尽快恢复有效血容量是治疗的关键,补高渗盐液及胶体液可使血压上升,并使脑压下降.小儿对应用脱水、利尿剂非常敏感,在脱水与补液不足的过程中,2~8 h内可发生血压明显下降,所以我们认为颅脑损伤在脱水疗法过程中,尿量畅者必须补足液体与电解质,不应限制液体与钠的用量,以保持血压与脑灌注压在正常范围.现将补液在临床应用的几个方面介绍如下.
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骨盆骨折护理
在临床工作中,骨盆骨折患者很多见,一般出血较多,常伴有休克征象,同时病情急,变化快。这就要求我们护理人员应迅速、冷静地配合抢救,做好各项护理工作。
1急救护理
头及下肢各抬高20°~30°,尽量减少搬动患者,以利增加回心血量和改善脑血流并有利于呼吸、循环功能支持。及时测量血压、脉搏以判断病情,患者如有明显外出血,应立即进行压迫止血,抬高伤肢,大血管出血用止血带止血。迅速建立充足、有效的静脉通道,保证液体入路的通畅。建立2条静脉通路,多选择上肢静脉或颈外静脉,。必要时进行浅静脉切开补液或者深静脉插管补液。补充液体应遵循“晶胶体并重、先快后慢”的原则,补充患者有效血容量。液体首选平衡液,后输入全血或代血浆,二者之比为2∶1或3∶1。早期输液速度可达2000~3000 mL/h,以维持有效循环,必要时进行加压输液,好在中心静脉压(CVP)监测下进行,可有效防止急性肺水肿和心功能衰竭的发生。