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重视围术期目标导向全程镇痛推广与普及
围术期镇痛是加速康复外科(ERAS)方案的核心要素之一. 基于ERAS和智能化术后镇痛管理平台提出围术期目标导向全程镇痛(CGPA), 具体包括5个环节: 术前预防性镇痛、 术中伤害性应激和损伤控制、 苏醒前过渡期镇痛、 术后镇痛和撤泵后镇痛. 通过成立急性疼痛服务小组、 利用信息化手段和多模式镇痛技术持续提高围术期镇痛个体化水平, 有助于更好实现ERAS和舒适医疗的目标.
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焦点
国家卫计委启动“建设群众满意的乡镇卫生院”活动
为加强乡镇卫生院内涵建设，提高服务能力，国家卫计委启动了“建设群众满意的乡镇卫生院”活动，并提出了指导意见。
此次活动遵循“政府主导、全面覆盖、目标导向、群众参与”的原则，争取到2016年，全国30%的乡镇卫生院达到标准；2020年，基本实现所有的乡镇卫生院均达到标准。
活动的主要内容之一是切实提高乡镇卫生院的服务能力，具体包括：加强基础设施建设；加强人才队伍建设；强化医疗质量和安全；规范公共卫生服务；完善运行新机制；规范内部管理。 -
推进以目标为导向的公共卫生教育改革
中国近百所院校设置了公共卫生与预防医学专业(学院或者系).公共卫生与预防医学既有在目标和理念等方面的相似性,也有在范畴和知识体系等方面的差异性,学界对此有许多讨论[1].但从学科角度,公共卫生与预防医学是作为一级学科完整的表达.当前大多数院校公共卫生与预防医学教育体系仍以预防医学为基础,但公共卫生教育内容也已拓展到一定宽度,并继续深化.为了简化表达,除特指外,本文使用公共卫生指代公共卫生与预防医学.
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谈医院文化力
医院的文化力源自医院文化所发挥的巨大功能,它以价值、理念、领导魅力、创意、风格等形态出现,表现为医院的经营宗旨、凝聚效应、人事氛围、目标导向、文化积累、观念创新和信息引导.
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目标导向的医院三级财务预算管理研究
卫生事业单位2004年起开始推行部门预算,以加强资金支出计划、科学理财、优化支出结构、提高医院资金的使用效果.
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目标导向容量治疗在产后出血抢救中的应用
目的 探讨目标导向容量治疗对产后出血的效果及对降低医疗费用、节约血源的意义.方法 对医务人员进行目标导向容量治疗培训,选择培训前后产后出血病例142例分为两组,其中,培训前产后出血病例68例为对照组,培训后产后出血病例74例为观察组,比较分析两组产后出血治疗效果及医疗费用情况.结果 观察组与对照组相比较,出血量、输红细胞和输血浆量明显少于对照组,医疗费用和并发症发生率明显低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 目标导向容量治疗对产后出血救治具有减少出血及并发症产生、节约血源、降低医疗费用等优点.
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目标导向液体治疗临床新进展
自Shoemaker等[1]于1988年首先提出围术期理想循环状态的概念,2001年早期目标导向治疗组[2]提出外科输液应满足的几个目标,围术期的液体治疗似乎有了一个明确的方向,相继涌现出许多以目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GPFT)为理念的基础和临床研究.所谓GPFT,指根据患者的性别、年龄、体重、疾病种类、术前全身状况、容量状态及并发症等,采取个体化的补液方案.临床因液体治疗不当,造成多种并发症,尤其老年患者心肺功能储备下降,液体治疗不当易并发心力衰竭.刘晓文[3]报道原有冠心病或高血压的患者术后并发左心衰的比例高达58％.向东明等[4]通过对已有资料的统计分析提出按需多少补多少,控制补液总量、补液速度,注重基础心肺病变,结合前3d和当天患者症状和体征,合理予以补液能避免术后急性肺水肿和左心衰.GPFT原则上是优化的心脏前负荷,既可维持有效血容量,保证微循环灌注和组织氧供,又可避免组织水肿,减少并发症,缩短住院天数.但各种研究中达到目标所采用的评估指标、监测方法、实施方案、液体治疗种类各不相同,本文就国内外新的研究成果作一综述.
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不同目标导向治疗对脓毒症低灌注患者脑氧代谢和S100β蛋白的影响
目的 比较两种不同目标导向治疗方法对脓毒症低灌注患者脑氧代谢和S100β蛋白的影响.方法 选取2017年5月至2018年8月徐州医科大学附属医院重症监护室收治需要机械通气治疗的脓毒症低灌注患者60例,采用随机数表法将其分成2组(n=30):改良早期目标导向治疗组(M组)和标准治疗组(S组),M组根据2016年拯救脓毒症国际治疗指南结合FloTrac/Vigileo系统监测SVV指导液体复苏,治疗的前6 h时内达到以下目标:每博变异度(SVV)≤13％、平均动脉压(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、乳酸清除率≥10％或者乳酸值(Lac)<2.0 mmol/L.S组以收缩压(SBP)和休克指数(SI)为导向进行液体复苏,治疗的前6 h时内使SBP≥100 mmHg和SI<0.8.比较2组患者复苏前(T1)、复苏后6 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)的局部脑氧饱和度(rSO2)、血清S100β蛋白的浓度、颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)、动脉和颈内静脉血氧含量差(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CERO2)、血流动力学指标、Lac值、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分.同时,记录并比较2组患者48 h内静脉补液量、血管活性药物使用比例、心脑血管不良事件发生率、重症监护室(ICU)的停留时间、住院时间、住院期间死亡率.结果 与T1时比较,2组患者T2-T4时rSO2、SjvO2均升高,Da-jvO2、CERO2、S100β均降低(P<0.05);与S组比较,M组T2时rSO2[(66.7±2.6)％vs(63.4±1.8)％]升高、S100β[(0.29±0.04)vs(0.34±0.04)μg/L]降低(P<0.05),T3-T4时SjvO2[(68.5±2.5)％vs(65.7±1.2)％]、[(71.3±2.3)％vs(68.0±2.6)％]均升高,Da-jvO2[(51.8±3.8)％vs(54.3±2.6)％]、[(44.5±2.6)％vs(48.3±3.9)％]、CERO2[(31.7±2.2)％vs(33.2±1.4)％]、[(27.6±1.6)％vs(33.0±2.5)％]均降低(P<0.05);与T1时比较,2组患者T2-T4时MAP、CVP均升高,HR、Lac、APACHEⅡ评分均降低(P<0.05);M组T2时CVP低于S组[(8.5±1.0)vs(10.0±1.3)cmH2O],M组在T2时补液量少于S组[(2783±307)vs(3087±382)ml,P<0.05];2组患者ICU停留时间、心脑血管不良事件发生率、住院时间、住院期间死亡率的比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论 与标准治疗相比,基于SSV和乳酸清除率的改良早期目标导向治疗更能优化脓毒症低灌注患者脑氧代谢平衡,并且在复苏早期改善脑灌注和减轻脑损伤方面更具有优势,具有一定临床价值.
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围术期目标导向液体管理研究进展
围术期液体管理尚有许多相关问题仍不明确，如液体种类的选择及不同液体管理方案的利弊等。现将近年来液体种类对死亡率、器官功能和血流动力学影响的研究进展综述如下，以讨论如何选择液体，预测容量反应性时静态流量相关指标与动态容量反应性指标的优劣，以及目标导向液体治疗中可选设备的应用进展。
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围术期麻醉管理与术后感染
术后感染已经成为外科手术，特别是大手术后的主要并发症之一。常见的术后感染包括手术部位感染（surgical site infection, SSI）、肺部感染、泌尿系感染及导管相关血流感染（catherter-related blood-stream infection, CRBSI）等。一般认为病原微生物（污染及致病菌的程度），患者的自身情况（免疫状态）及手术（手术时间与组织损伤情况）是影响术后感染的主要因素。近年来发现围术期麻醉管理对预防术后感染有重要作用。虽然临床上感染一般出现在术后几日，但是其诱发因素却于手术开始后不久即存在，因此在此期间采取措施预防术后感染尤为重要。围术期严格的无菌操作，抗生素的预防应用，维持血糖稳定，避免低体温等均成为预防感染的手段。近年来发现，麻醉方式的选择、目标导向液体治疗、围术期吸入高浓度氧等也可影响术后感染的发生，需纳入围术期麻醉管理策略，改善患者的预后。
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目标导向液体治疗在围术期的应用
目标导向液体治疗是目标导向治疗（goal-di-rected therapy, GDT）中一种改进患者转归的方法，旨在通过设定能够反映患者血管内容量的监测指标，并在围术期加以实时动态监测与处理，始终将该指标维持在正常范围，并由此降低患者术后的重大并发症，改善患者的术后转归。
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目标导向液体管理用于老年患者开胸手术的临床研究
目的 观察以心指数(cardiac index,CI)/每搏指数(stroke volume index,SVI)/每搏量变异度(stroke volume variation,SVV)为目标导向的液体管理策略对行开胸肺叶切除术的老年患者术后转归的影响.方法 30例行择期肺叶切除术的患者,年龄≥65岁,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,采用随机数字表法随机分为以CI/SVI/SVV为导向的S组(n=15)和常规液体管理组(routine group,R组)(n=15),监测围术期两组指标,包括心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation,SpO2)、呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)、气道压力(airway pressure,Pmax)、脑电双频指数(bispectral index,BIS)等,评价以CI/SVI/SVV为导向的围术期液体管理策略在改善患者术后转归方面是否优于常规液体管理策略.结果 S组患者术中不同观察时间点HR、MAP、SpO2、PETCO2、Pmax、BIS与R组比较,差异无统计学意义.S组患者术后脱离呼吸机时间4±2h、术中输液量1310±310ml、术后液体输入的正平衡量516±212ml明显小于R组患者9±3h,1920土646ml,859±335ml(P ＜0.05),术后ICU驻留时间、氧合指数等指标S组较R组呈现良好的转归趋势.两组患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义.结论 以CI/SVI/SVV为目标导向的老年开胸手术围术期液体管理策略较常规液体管理策略更严格限制液体的摄入量,缩短患者呼吸机支持时间,不增加心肺并发症的发生率,有助于改善老年患者的术后转归.
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目标导向的麻醉科一线医师培训
一线医师是教学基地医院麻醉科工作运转的重要力量.各类一线医师的培训处于终身医学教育体系里的不同阶段,其背景特点,基础知识掌握程度均存在差异,培训需求和目标也有所不同,帮助受训者认识到培训重点和阶段目标,采取相应的培训对策,有助于提高受训者工作积极性,提升培训效率和职业能力,有利于麻醉科高效安全运转和为患者提供更优质的服务.
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脉搏指示连续心输出量技术目标导向液体复苏治疗在烧伤早期中的应用研究
目的：评估脉搏指示连续心输出量（PiCCO）技术和传统补液公式方案在烧伤早期液体复苏的差异。方法选取2010年1月—2014年1月广西医科大学第一附属医院重症医学科符合纳入与排除标准的烧伤患者13例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为研究组（7例）和对照组（6例）。研究组在 PiCCO 技术目标导向下进行液体复苏，对照组依据传统补液公式，在传统生命体征监测、尿量、中心静脉压（CVP）的指导下进行液体复苏。记录患者一般资料、日均补液总量、日均尿量、日均心率、日均平均动脉压（MAP）、日均 CVP、血管活性药物用量，第1~3天胸腔内血容量指数（ITBI）、心脏指数（CI）、CVP，第 3天血肌酐水平、第 3天血尿素氮水平、ICU 住院时间、病死率。结果研究组患者日均补液总量、日均尿量高于对照组（P <0.05）；研究组患者日均心率、日均 MAP、血管活性药物用量低于对照组（P <0.05）；两组患者日均 CVP 比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。研究组患者第2天、第 3天 ITBI、CI 高于第1天，第 3天 ITBI、CI 高于第2天（P <0.05）。研究组患者第1~ 3天 CVP 比较，差异无统计学意义（P >0.05）。两组患者第 3天血肌酐水平、第 3天血尿素氮水平比较，差异无统计学意义（P >0.05）；研究组患者 ICU 住院时间短于对照组（P <0.05）。研究组病死率为3/7，对照组为3/6，差异无统计学意义（P =1.000）。结论采用 PiCCO 技术目标导向液体复苏治疗烧伤早期更有利于精准判断患者所需液体量，以尽早达到复苏目标。
关键词： 烧伤 脉搏指示连续心输出量 目标导向 液体复苏 -
手术室目标管理
手术室是抢救与治疗病人的重要场所,其管理质量直接关系到病人生命安危和抢救工作的成败.根据手术室管理的特点,确定6项制度目标值,并将科室人员分为5组即质控组、院感组、器械组、教学组、卫生组.各人均按目标导向来指导自己的行为,从而实现由被动管理转向主动管理,达到了管理的有效性.
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目标导向护理在眼科手术病人全身麻醉复苏中的应用
[目的]总结目标导向护理在眼科手术病人全身麻醉复苏中的应用效果.[方法]回顾性分析我院2013年-2016年全身麻醉下行眼科手术病人34462例,通过应用目标导向护理,观察病人在复苏期间出现并发症情况,了解病人转出复苏室或离院后有无发生严重的并发症.[结果]所有的病人均顺利从PACU复苏,无一例病人回病房或离院后出现严重的缺氧或高血压等需要紧急处理的并发症.[结论]目标导向护理可安全指导眼科手术病人全身麻醉复苏.
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手术室的目标管理
手术室在临床科室中是一个比较特殊的护理单位,是抢救与治疗病人的重要场所.管理质量的好与坏直接关系到病人生命安危和抢救工作的成败.因此,根据手术室的管理特点,把全科护理人员分组,即质控组、感染组、器械组、教学组、卫生组.每人按目标导向来指导自己的行为,从而由被动管理转为主动管理,达到手术室目标管理的有效性.
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胃肠手术病人目标导向容量治疗的应用
目标导向容量治疗是近年来研究的热点问题之一,指的是通过输液、应用血管活性药物和提高机体氧输送等方法,使机体生理达到一定的状态.本研究旨在观察FloTrac/Vigileo系统监测的水中目标导向容量治疗(goal-directed fluid therapy)对胃肠手术患者预后(术后并发症发生率及住院时间)的影响,并探讨其临床意义.
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基于目标导向的住院医师分阶段培养体系的构建
目的:针对该院住院医师规范化培训存在的培训模式单一、培训标准较为笼统、培训计划粗放等问题,采取一系列改革措施提高我院住院医师规范化培训质量.方法:利用美国约翰霍普金斯医院先进住培经验,通过岗前培训、阶梯式轮转、里程碑评价、高年资带教等方法为医院规范化培训提供质量保障.结果:减少了住培学员之间的差异性,为分阶段培养建立基础;构建了针对学员的住院医师里程碑评价体系;激发了学员自主学习的积极性,发挥了高年资住院医师的带动作用.结论:基于目标导向的住院医师分阶段培养体系的构建实现了培训质量的过程控制与结果评价的有机结合,由浅入深的培训方式让参加规范化培训的住院医师都能有所提高;分阶段培养方式把不同能力的住院医师都带动起来,实现了本院作为住培基地以期培养出标准化、同质化住院医师的目标.
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危重病人营养供给量的演变
目标导向的营养供给自提出以来,与标准营养供给的斗争从未休止.许多权威指南都倡导采用目标导向策略来制定个体化的营养供给量,但在2018年,有研究开始支持标准的营养供给量.本文总结了2018年取得的突破性进展,进一步探讨危重病人目标导向营养供给量与标准营养供给量孰优孰劣.
