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"小潮气量通气"与"允许性高碳酸血症"技术有何利弊及实行时应注意哪些问题?
传统的正压通气习惯选用大潮气量(12~15ml/kg)和低呼吸频率的方法来维持各种心肺疾患的动脉血气达到正常或基本正常.然而近来的研究表明,这种通气方法存在许多弊端,除降低心输血量和引起低血压外,还诱发严重的呼吸机相关肺损伤(VILI).尤其是肺实质病变严重不均时更易发生VILI.VILI是机械通气严重的常见并发症.包括:(1)与高气道压有关的肺气压伤,现认为肺泡内压与胸腔内压之差即经肺泡压是导致肺气压伤的重要因素;(2)由于过大吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉所致的肺容积伤;(3)由于肺病变存在严重的不均,使局部扩张肺泡与萎陷肺泡之间产生的剪切力所致的肺萎陷伤;(4)由于上述的肺机械性损伤引起肺部炎症反应产生多种生物活性介质和细胞因子导致的肺生物伤,肺生物伤不仅使肺损伤进一步恶化,且可为导致多脏器功能不全的重要因素.
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呼吸形式的解读
在解读机械通气压力的基础上[1],进一步解读有关呼吸形式的概念。
1.呼吸形式( breath stype ):机械通气或自然呼吸条件下,潮气量、呼吸频率、吸呼气时间比等的变化方式,如深慢呼吸、深快呼吸等。 -
乙状结肠癌并存房间隔缺损危重患者经肺热稀释曲线的"驼峰"现象一例
患者男性,81岁.因腹胀2周,停止排气、排便1周入院.既往有高血压病、慢性肾功能不全、前列腺肥大并排尿困难史.入院时体温39.8℃,心率127次/min,呼吸频率34次/min,血压87/66mm Hg,神志淡漠,皮肤、巩膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大,双肺闻及湿啰音,心脏叩诊浊音区增大、未闻及杂音,腹部高度膨隆,未见肠型及蠕动波,腹肌软,闻及高调肠鸣音及气过水声.
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高龄老年坏死性淋巴结炎并发噬血细胞综合征一例
患者女性,86岁.因乏力2个月,左腋下包块并疼痛2周,寒战、发热1 h就诊,门诊以淋巴结炎收治入院.既往史:双足癣并发双下肢脉管炎20余年,经多种药物治疗,症状反复、迁延不愈.入院后查体:慢性病容,体温39.7℃,脉搏100次/min,呼吸频率22次/min,血压120/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).双侧颈部、腋下和双侧腹股沟均可触及多个肿大的淋巴结,以左腋下淋巴结为著,大小为6 cm×7 cm,质地韧,压痛明显,活动度尚可.
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急性大面积肺栓塞致多脏器衰竭一例
患者男,26岁.以突发严重呼吸困难16 h就诊于急诊科.患者呼吸困难,呼吸频率30~40次/min,伴短暂晕厥;动脉血气分析:面罩10 L/min吸氧下,动脉血氧饱和度(SaO2)88%,PaO258mmHg(l mm Hg =0.133 kPa),PaCO225 mm Hg,提示Ⅰ型呼吸衰竭;尿量少(12 h共120 ml),血压低(应用多巴胺5 μg·kg-1·min-1维持血压于105/58mm Hg),肺动脉瓣听诊区可闻及第二心音增强.股静脉超声未发现血栓.肺部增强CT:左右肺动脉干血栓骑跨栓塞(图1、2).心电图:Ⅰ导联出现S波加深,Ⅲ导联出现q波,T波倒置(SⅠQⅢTⅢ表现),重度顺时针转位.D二聚体> 200μg/L.
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NIPPV治疗AECOPD患者合并意识障碍的临床效果
目的 探讨无创机械通气(NIPPV)治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者合并意识障碍的临床效果.方法 选取2014年1月至2016年10月我院收治的48例AECOPD合并意识障碍患者作为研究对象,按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组,每组24例.研究组在常规治疗的基础上进行无创机械通气治疗,对照组在常规治疗的基础上进行有创机械通气(IPPV)治疗.比较两组患者治疗前及治疗后6、12h呼吸频率、心率、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PCO2)、动脉血pH值,治疗前后两组SF-36评分及不良反应发生情况的差异.结果 两组治疗前呼吸频率、心率、PaO2、PCO2、动脉血pH值各参数比较均无统计学差异(P>0.05),治疗后6h,治疗后12 h,两组呼吸频率、心率、PaO2、PCO2均持续改善,但研究组改善程度优于对照组(P<0.05).两组动脉血pH值改善不明显,组间比较无统计学差异(P>0.05).两组治疗后各项生活质量评分均比治疗前有显著提高(P<0.05);研究组治疗后SF-36各维度评分优于对照组(P<0.05).两组不良反应发生率分别为8.3%、25.0%,组间比较无统计学差异(P>0.05).结论 NIPPV治疗AECOPD患者合并意识障碍效果好,可显著改善患者呼吸指标,提高生活质量,值得推广使用.
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红景天预防急性高原病的系统分析
目的 探讨红景天对急性轻症高原病(BFAMS)的疗效,为其预防BFAMS提供临床证据.方法 检索1978年至2014年12月,CBM、CNKI、VIP、WANFANG data、Pubmed、Embase、The Cocharen Library数据库中关于红景天预防BFAMS的随机对照试验,同时检索第三军医大学图书馆高原专题知识库及纳入文献的参考文献.2名研究人员按纳入、排除标准筛选文献,按照Cochrane标准进行数据提取及质量评分,采用RevMan 5、3软件对数据进行分析.结果 15项符合要求的研究被纳入实验,8篇研究报道红景天对BFAMS症状学评分的影响的文献,经Meta分析发现其可以降低BFAMS症状评分(MD:-1.42,95%可信区间[-2.1,-0.74],P<0.00001);11篇报道红景天对心率的影响的文献,经Meta分析显示红景天可以降低心率(MD:-7.61,95%可信区间[-9.7,-5.52],P<0.00001);10篇报道红景天对氧饱和度影响的文献,经Meta分析认为红景天能提高氧饱和度(MD:2.98,95%可信区间[0.73,5.23],P=0.009),6项研究报道红景天可以降低呼吸频率(MD:-2.54,95%可信区间[-2.77,-2.33]P <0.00001),结果均具有统计学意义.结论 红景天可以改善BFAMS症状,降低心率及呼吸频率,提高血氧饱和度.
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腹膜后巨大脂肪肉瘤一例及文献复习
患者女,52岁,因发现左侧腹部肿块渐增大伴腹部胀痛4个月余,2014年4月8日增强CT扫描提示:左侧腹部巨大占位,来源于左侧肾筋膜囊内可能,考虑腹膜后脂肪肉瘤。2014年4月10日来我院就诊。体格检查:血压120/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),体温36.0℃,心率70次/min,呼吸19次/min;发育正常,营养良好,神志清楚,自主体位,检查合作。全身皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,乳突无压痛,外耳道未见异常分泌物,鼻无畸形,鼻窦无压痛。口唇无紫绀,扁桃体无肿大,咽后壁无充血。颈软,无抵抗,未见颈动脉怒张及颈动脉异常博动。肝颈静脉回流征阴性。气管居中,甲状腺无肿大,未及结节及细微的震颤,未闻及血管杂音。胸廓无畸形,胸壁血管无扩张,前正胸可见一长约15 cm的手术瘢痕。呼吸频率正常,两侧对称。心界大小正常,心律不规则,心率70次/min,心音强弱不一。心前区可闻及Ⅱ度收缩期杂音。腹部膨隆,未见肠型及蠕动波,腹壁浅静脉无扩张,全腹无压痛、无反跳痛及肌卫。左中上腹可扪及10 cm ×15 cm大小肿块,质地硬,表面光滑,活动度差,按压肿块无血压变化。外阴及肛门未见明显异常。脊柱四肢无畸形,无压痛及叩击痛。双下肢无水肿。神志清楚,GCS评分15分,肌张力正常,病理征阴性。
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急性左主干闭塞直接冠状动脉介入治疗一例
患者男,26岁,因突发持续性胸闷5 小时就诊.身高165 cm,体重95 kg.体检发现右上肢血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸频率22次/min.心率110次/min,律不齐,心音较弱.
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重度烧伤新生儿的护理体会
新生儿烧伤在临床中罕见.我科于2009年2月收治1例重度烧伤新生儿,经22 d治疗与护理,患儿痊愈出院.现将护理体会报告如下.1 临床资料患儿女,出生后39 h洗澡时被热水烫伤,伤后48 h后来我院就诊,入院查体:体温37.3℃,脉搏127次/min,呼吸频率55次/min,体重3 kg.创面分布在头颈、躯干、臀部、四肢,大部分创面疱皮已脱落,基底红白相间,质韧;少部分创面基底红润.诊断:烫伤22%Ⅱ°浅Ⅱ°5%深Ⅱ°17%头颈,躯干,臀部,四肢.给予清创、补液、抗感染、保暖等治疗,22 d后患儿痊愈出院.
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螺内酯、氢氯噻嗪治疗肝硬化大量腹水25例疗效观察
肝硬化腹水是长期慢性肝损害导致肝硬化形成后由于多种病理因素引起腹腔内积液的临床症状[1-2]。慢性肝病发展成肝硬化后,10年内腹水发生率大于50%。腹水出现时患者常有腹胀感,当大量腹水形成时,腹胀加重,可自行观察到腹部逐渐膨隆,腹壁绷紧发亮,状如蛙腹。增多的腹水可抬高膈肌,使胸腔容积减少,肺部受压致呼吸频率增加,甚至出现端坐呼吸。常伴有双下肢水肿。我们将螺内酯与氢氯噻嗪联用于治疗肝硬化大量腹水,取得满意疗效,报告如下。
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机械通气的临床应用及护理体会
1 临床资料与方法:我科ICU自2002年1月~2006年1月共收治21例使用机械通气的病人,其中男8例,女13例,年龄13~62岁,平均年龄41岁,重症肌无力5例,缺氧性脑病3例,由于脑血管病变,呼吸道分泌物多或需长期机械通气行气管切开13例,通气时间短24小时,长52天,2~5天4例,6~12天7例,13~21天4例,22~52天3例,死亡3例,经机械通气,支气管痉挛解除,同期换气功能得到改善,呼吸肌疲劳缓解,耗氧减少,同时减少心脏负担.机械通气的参数采用纽邦E-200J和熊牌1000型呼吸机,潮气量9-12/kg,呼吸频率12~15次/min,呼吸比1:2-3,氧浓度30~60%,气道平均压0.49~1.47kpa,上机后半小时,测动脉血气并结合经血氧饱和度SPO和呼气末二氧化碳分压(ETCO)调整参数.
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自发性髂静脉破裂一例
患者女,51岁,农民,左小腿反复抽搐4 d,加剧伴神志不清30 min于2003年2月21日入院.入院情况:神志不清,体温37.1℃,面色苍白,睑结膜苍白,四肢厥冷,双肺呼吸音对称,呼吸频率30次/min,心率122次/min,血压不能测到,经过快速补液和应用升压药物后,血压上升到70/45mmHg,但尿量仍少,全腹胀,尤以左下腹为明显,呈显著膨隆,可扪及一排球大小肿块,质硬,活动度差,无搏动.
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胃窦癌致幽门梗阻合并重度营养不良一例
患者,女,67岁,因“食后腹胀2个月,呕血1次伴呕吐”入院.2个月来渐感进食后上腹胀.1个半月前呕少量血1次.近1个月来进食后呕吐,为胃内容物,含宿食,有异味,有时呈咖啡色.1个月体重减轻8 kg.自述乏力感,1周来只进少量全流质食物.查体:体温37.2℃,脉搏100次/min,呼吸频率18次/min,血压120/70 mm Hg.体重48 kg,身高164 cm.剑突下可见胃型,无蠕动波.未触及明显肿物.剑突下偏右侧有轻压痛.震水音阳性.
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胃底贲门癌致食道下段梗阻合并重度营养不良一例
患者,男性,47岁,以"食欲减退,伴餐后饱胀不适,恶心、呕吐2个月余"收入院.入院时,患者精神状况差,仅能进流食,消瘦,近2月体重下降10 kg.入院查体:体温37.8℃,脉搏80次/min,呼吸频率22次/min,血压79/66 mm Hg,体重39 kg,身高162 cm,面容消瘦,双肺呼吸音清,未闻干湿性啰音,心率齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.舟状腹,上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张.入院后完善各项化验检查.肝功能:总蛋白41.5 g/L,白蛋白23.1 g/L.肾功能正常.胃镜检查:食管距门齿30 cm以下见肿物突入腔内,胃镜勉强通过,胃底、胃体见肿物突入腔内,胃腔缩窄,蠕动消失.取活检行病理检查报告:胃体低-中分化腺癌.
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皮肤大面积烧伤创面感染脓毒症一例
患者,男,58岁,因"天然气爆炸大面积烧伤2h"入院.查体:脉搏:116次/分,呼吸频率:26次/分,血压测不清,双肺呼吸音粗,未闻及干湿哕音.全身除头皮、下腹部及会阴部、双足底外均为烧伤创面,大部分创面表皮剥脱,基底红白相间,痛觉迟钝,双下肢屈侧创面基底苍白,痛觉消失,可见网状栓塞血管.双眼视物模糊,角膜混浊,可见膜状坏死物.
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高压热塑料喷射致手掌冲击伤和热损伤一例
患者男,48岁,塑料厂工人,既往健康.工作中不慎被高压喷塑枪喷出的高压热塑料液体击中左手掌内侧,喷塑枪压力约300 kPa,塑料温度约140℃.患者伤后30 min急诊人院治疗.入院时患者神智清楚,表情痛苦,步人病房,体检:体温36.5℃,脉搏75次/min,呼吸频率19次/min,血压130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa),心、肺及腹部检查未见异常,左手屈伸功能受限,五个手指末梢循环均正常.
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压力支持通气在儿科临床的应用
压力支持通气(Pressure Support Ventilation,PSV)是80年代初提出并开始 应用于机械通气过程中的一种新的辅助通气方式,是在有自主呼吸时,当呼吸机管道内吸气 负压达到触发水平时,在患者的吸气期间内维持一定的气道压力,这种通气方式常用于呼吸 机的撤离前,能减少呼吸肌疲劳和肌松剂的应用,改善了呼吸机的应用效果,降低了机械通 气的并发症和病死率。1 压力支持通气的原理 在自主呼吸状态下,当患儿吸气负压触发呼吸机时,已设定的PSV即被给予,气流以一个持 续的压力进入肺部,当气流速度达到患儿大流量的25%以下时,呼吸机呼气活瓣打开,在 呼气期间,压力降至设定前呼气末正压(PEEP)水平。一般呼吸机PSV的终止流速为峰值的1/4 ,某些呼吸机为使压力支持水平更为稳定和更符合病人的需要,在病人自主吸气相前2/3 予以高流速支持,后1/3予以低流速支持,在患儿吸气全过程都给予全面有效的压力支持, 大大减少了呼吸作功、改善通气、更利于病情的恢复。进行PSV的关键技术是要用灵敏的传 感器感知微小流量的自主呼吸变化,并有灵敏的流量控制和及时送气。小婴儿呼吸微弱,特 别是在有病变的肺部,顺应性差及呼吸频率加快时进行同步的PSV难度更大。由于进行PSV的 吸气终止是由患者决定,当吸气流速降低到一定程度时吸气停止。PSV的特点是发挥自主呼 吸能力,每次呼吸都可得到压力支持,支持强度可在全或无的大范围内调节。用PSV时很少 有自主呼吸与机器对抗或过度通气,能减少呼吸功,防止呼吸机疲劳;在脱机过程中PSV可 克服气管插管的阻力,有助于安全地脱离呼吸机。
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机械通气抢救重症肌无力并重症肺炎三例
重症肌无力(MD)并重症肺炎不多见,临床报道较少.现将我院自1987年-1999年间收治MD重症肺炎3例报道如下.临床资料男1例,女2例,年龄2岁、4岁、6岁各1例.入院前均已确诊为MD,并予吡啶斯的明治疗,2例并用激素;于治疗2周~6月出现咳嗽、发热,入院诊断为MD并肺炎.3例均有呼衰,表现为口唇发绀、呼气性呼吸困难,双肺大量湿性罗音,血气示Ⅰ型呼衰1例,Ⅱ型呼衰2例;3例均有胃肠道出血,1例出现心衰,2例肾功能不全,1例出现脑功能障碍;血白细胞2例超过2万,1例总数正常,3例中性粒细胞均大于80%,血培养均阴性,1例2次气管内痰培养均为一种菌生长;胸片示双肺斑片状影.治疗以抗感染和给抗胆碱脂酶药物为基础.入院第1~2天出现呼衰后紧急气管插管和机械通气,初调呼吸机参数如下:1例为容量控制通气,潮气量200ml,氧浓度0.6,呼吸频率30次/分,吸呼比0.80,余2例为正压控制通气,吸气峰压18~20 cmH2O,吸氧浓度0.6,呼吸频率30~40次/分,吸呼比值0.8,呼气末正压0~3 cmH2O,每日1~5次血气监测,调整呼吸机参数,使氧分压维持7.86~12 kPa(60~90 mmHg),二氧化碳分压4.67~6.04 kPa(35~45 mmHg)之间,通气过程中气道分泌物较多,患儿出现烦躁不安,予安定每次0.3 mg/kg静注,必要时重复使用.给予q 6 h拍背充分吸痰,每次拍背吸痰前由气管内注入1~5 ml生理盐水稀释痰液;3~5 d后控制通气改为间歇指令通气,纠正水、电解质平衡,维持各主要脏器功能,予肠道外营养加强支持治疗;上机时间分别为5、6、7 d,均顺利拔管治愈出院.
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新生儿气管导管内吸痰的护理研究进展
气管内吸痰可帮助气管插管(ETT)的新生儿清除呼吸道分泌物,维持气道通畅和提高供氧效率。但吸痰并不是一个良性操作,其可引起缺氧、肺不张、气胸、感染、组织损伤、心率、血压及颅内压改变。近年来许多学者对新生儿气管内吸痰的佳方式进行了大量的研究,提出了一些新概念,现介绍如下。1 ETT新生儿的吸痰指征 ETT新生儿的吸痰指征包括在气管导管内有可见分泌物,呼吸音粗糙或呼吸音减弱,血氧饱和度(SaO2)下降或血气分析值改变,呼吸频率和节律改变、烦躁、心率减慢。目前认为对ETT新生儿不存在常规性吸痰。决定是否吸痰是基于患儿的需求。Wilson和其同事们发现对出生头72 h的ETT患儿吸痰频率由q6 h延至q12 h,气管内分泌物量无显著差别\+\{\*1\#\}。另外还要考虑疾病的状态和疾病对呼吸道分泌物的影响。新生儿RDS是常作气管插管的疾病。但在发病早期(出生24~72 h)分泌物极少,不应经常吸痰,q12 h即可。而胎粪吸入、肺炎、慢性肺部疾病、或其他致呼吸道分泌物增多的疾病,则需要早期和频繁吸痰。以下情况禁止吸痰:给表面活性剂后6 h内;喂奶后0.5 h内;血气检查前0.5 h。