临床误诊误治杂志
Clinical Misdiagnosis & Mistherapy 림상오진오치
- 主管单位： 北京军区联勤部卫生部
- 主办单位： 解放军白求恩国际和平医院
- 影响因子： 0.91
- 审稿时间： 1个月内
- 国际刊号： 1002-3429
- 国内刊号： 13-1105/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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以卵巢转移为首发表现的胃癌
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一,发生卵巢转移并以转移灶为首发表现者约占72.4%[1],易误诊为单纯卵巢肿瘤.本文收集了我院1994～2000年以卵巢转移为首发表现的胃癌5例,均被误诊,现分析如下.
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干燥综合征致肝损害误诊为肝炎
干燥综合征(SS)为一慢性多系统自身免疫性疾病,常累及泪腺、唾液腺等外分泌腺,尚可累及肝、肺、肾等内脏器官及血管、关节和皮肤等.SS肝脏受累表现为慢性肝炎者不少见[1,2],但进展为肝硬化或严重肝损害者文献报道不多.我院1998年10月～2001年6月期间收治4例SS致肝损害者均误诊为病毒性肝炎、肝炎后肝硬化,误诊率100%.现报告如下.
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易误诊为乙型病毒性肝炎的进行性肌营养不良
进行性肌营养不良是一组遗传性的肌肉变性疾病,以进行性肌力减退伴肌萎缩为主要表现,其中以假性肥大型(DMD)常见.因DMD患者常有丙氨酸转氨酸(ALT)升高,故易被误诊为肝炎.我院1997年1月～2000年12月共收治DMD 12例,均误诊为慢性乙型病毒性肝炎(CHB).现总结误诊原因如下,并与同期收治的14例CHB进行比较分析.
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狂犬病九例误诊分析
狂犬病是一种急性传染病,病死率高.随着家庭饲养宠物增多,狂犬病病人逐渐增多,应引起注意.我院1985～1998年收治的9例狂犬病均误诊,报告如下.
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13例小儿休克死亡病例回顾分析
休克是儿科常见的危重症之一,要求儿科医生必须争分夺秒地进行抢救.我院儿科1990～1997年因休克死亡的病例共19例,其中13例存在明显的误诊误治因素,占68%.本文对此进行回顾性分析,以期减少误诊误治,提高小儿休克的抢救成功率.
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晚发性维生素K缺乏症并发颅内出血误诊分析
晚发性维生素K缺乏症所致颅内出血占婴儿颅内出血的首位,是近年来备受儿科关注的小儿出血性疾病.由于其早期临床表现多样,误诊率较高,从而延误治疗,甚至导致死亡或遗留严重后遗症.我院自1991年1月～2001年10月共收治本病54例,误诊23例,误诊率42.6%.现将误诊病例分析如下.
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脑脓肿15例误诊分析
1988年1月～2000年12月,我院经手术治疗脑脓肿29例,入院后曾延误诊断者15例,误诊率51.7%.现将有关资料分析如下.
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提高未分化脊柱关节病的早期诊断率
未分化脊柱关节病(uSpA)是一类常见风湿性疾病,多见于青少年,首发症状多种多样,诊断较困难,常因误诊而延误佳治疗时期,其中88%患者终将演变成为肯定的强直性脊柱炎(AS)[1].因此,早期诊断,早期正确合理治疗,是遏制病情进展、降低致残率、提高生活质量的关键.我院门诊2000年5月～2001年9月共诊断uSpA 178例,其中误诊55例,误诊率30.9%.现分析误诊原因如下.
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容易误诊为肠肿瘤的肠结核
肠结核的临床表现复杂多样,缺乏特异性,易与肠肿瘤混淆而误诊误治.我科自1981年1月～2001年6月共收治肠结核39例,其中12例误诊为肠肿瘤,误诊率30.8%.现分析误诊原因如下.
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痛风性关节炎130例临床分析
痛风性关节炎并不少见,但临床误诊误治较常见.我院于1995～2000年收治痛风性关节炎130例,其中94例曾有诊治失误,误诊误治率72.3%.现总结诊治体会,以期提高诊断率.
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先天性胆囊缺如误诊一例
[病例] 女,34岁.因间断性右上腹胀痛不适15年入院.院外多家省级医院B超、CT均诊断"慢性萎缩性胆囊炎".入院后行B超检查发现胆囊轮廓不清,内含强回声,但声影不明显,诊断为慢性萎缩性胆囊炎(充满型),遂在硬膜外麻醉下剖腹探查.术中见肝右后叶与膈肌有粘连,肝十二指肠韧带处一脂肪样组织粘连于胆囊床处,术中B超检查及胆道造影均未见胆囊,即关腹.住院10天出院.出院后随访8个月,无明显不适.
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大量枣核堵塞直肠误诊为痢疾
[病例] 男,60岁.因发热、下腹痛、里急后重及粘液脓血便4天入院.发病后曾就诊于乡卫生所,按急性细菌性痢疾(菌痢)处理,予头孢哌酮钠(先锋必)、氧氟沙星静脉滴注,口服诺氟沙星,治疗4天无效,症状加重,并出现畏寒、高热、腹泻及便后腹痛,转我院.查体:体温39℃,脉搏110/min,血压100/80 mmHg.表情淡漠,四肢多汗,心肺未见异常.肝脾肋下未触及,下腹部明显压痛,无反跳痛,腹肌稍紧张,未触及包块,肠鸣音亢进.血白细胞19.0×109/L,中性粒细胞0.89,淋巴细胞0.11;尿常规正常;粪常规:粘液脓血便,白细胞(3+),脓细胞(3+),红细胞(2+).拟诊中毒性菌痢,予以来立新、头孢哌酮钠静脉滴注.输液结束后测血压100/70 mmHg,脉搏细弱.腹胀满,左下腹压痛明显,大便1小时4～5次,排出少量暗红色粘液,诉肛门内疼痛.此时怀疑是否直肠梗阻感染所致,即行肛内直肠指检,医师探查时指尖被锐利物戳及,用指尖在肛门内做轻柔旋转,探及整个直肠充塞大量质硬锐利物.小心取出一枚锐利物,冲洗后发现竟为大枣核,按上法依次取出直肠内大枣核,总重达500 g左右.随后患者症状明显减轻.追问病史,自诉发病前曾于3天内食用3斤煮大枣,均未吐核.第2天继续使用抗生素,症状基本消失,出院.
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急性有机磷中毒误诊为急性胃肠炎
[病例] 女,14岁.因腹痛、腹泻、呕吐3小时,意识不清0.5小时,急诊入院.患儿3小时前在睡眠中被腹痛惊醒,为脐周持续性钝痛,继而腹泻3次(为稀水便),呕吐2次(为胃内容物),均无特殊气味,当地诊所按急性胃肠炎给予解痉、止吐、抗炎、输液等治疗2小时无效,患儿逐渐出现意识不清、大便失禁,转入我院.查体:体温35.6℃,呼吸36/min,脉搏50/min,血压50/0 mmHg.意识不清,呼吸急促,皮肤湿冷,面色苍白,大汗淋漓,口鼻溢出白色分泌物,无特殊气味.颈软,双侧瞳孔等大等圆,直径约1～2 mm,对光反射迟钝.双肺布满湿罗音,心音低钝,律齐.腹软,肝脾未及,无明显压痛及腹肌紧张.四肢肌张力明显减弱,生理反射存在,病理反射未引出.急查血胆碱酯酶活力为20%,诊断为急性有机磷中毒.即给予强有力的解毒、对症、支持等措施,5天后痊愈.追问病史,诉发病前当晚为了灭蚊在房内及床边喷洒过有机磷农药(甲拌磷,俗称3911).
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自发性气胸误诊为急性心肌梗死
[病例] 男,60岁.由平原地区来丽江旅游,于2小时前解大便起立后突感心前区持续性剧烈灼痛,伴大汗淋漓,休息后不缓解,急送我院.既往无特殊病史.查体:脉搏138/min,呼吸42/min,血压100/50 mmHg.口唇发绀,气管居中,胸廓外形正常,双侧呼吸动度对称均等,双侧语颤正常,肺下界叩诊正常,双肺叩诊清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及胸膜磨擦音.心脏检查无明显异常.初步考虑急性心肌梗死、不稳定型心绞痛,主动脉夹层破裂或肺栓塞等心血管急症.遂收入CCU病房,绝对卧床休息并进行一系列急救治疗,但持续心电监护及多次进行床旁心电图描记一直未发现确切心肌缺血及梗死改变,急诊心肌酶学检查正常,四肢动脉搏动匀称.患者胸痛及呼吸困难仍呈进行性加重,入院后2小时30分出现呼吸心跳骤停,抢救无效死亡.死后胸部CT扫描示:左侧气胸,左肺压缩90%,纵隔明显向右偏移.
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下咽癌并脓肿一例误诊
[病例] 女,23岁.2000年底出现吞咽不适,有轻度声嘶.2001年1月26日进食一块带骨鸭肉后感哽噎,以后出现畏寒、发热,体温38.0～39.0 ℃,伴咽痛,逐渐出现吞咽困难及颈部包块,来我院就诊.查体:消瘦,恶病质.甲状软骨以下皮肤红肿,双侧甲状腺Ⅱ度肿大,压痛明显,颈部未触及肿大淋巴结.血白细胞11.7×109/L,中性粒细胞0.82.B超示双侧甲状腺肿大.甲状腺穿刺细胞学检查诊断为"亚急性甲状腺炎".经抗感染、糖皮质激素等治疗无效,吞咽困难进行性加重.行食管吞钡造影示:会厌部肿胀,咽后壁脓肿伴有气体,食管上段狭窄.电子纤维喉镜检查:左侧声带固定,左侧梨状窝及食管入口处见菜花状新生物.活检病理诊断为鳞状细胞癌.住院期间患者因大出血死亡.后诊断:下咽鳞状细胞癌,食管异物并脓肿形成.
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多发畸形导致尿潴留误诊为盆腔肿瘤
[病例] 女,37岁.因发现下腹部逐渐隆起伴轻度腹胀5个月,于2001年4月12日入院.发病以来月经规律,量少,末次月经2001年3月23日.结婚5年,未生育.有先天脊柱裂病史,25年前曾行肛门畸形改道.查体:智力正常,腰骶部可见囊性脊柱裂.肛门改道,左腹壁见造瘘口.妇科检查:外阴发育畸形,阴道容一指,未见宫颈.阴道前壁上1/2处可触及似孕20周左右子宫大小囊性肿物,上界平脐,活动差,表面光滑,轻压痛.双侧附件及子宫触诊不满意.B超:下腹偏右侧见一11.8 cm×8.3 cm液性暗区,包膜完整,子宫及双侧附件探查不清,提示卵巢囊肿.CT:盆腔内见13 cm×9 cm椭圆形囊性低密度影,边缘光滑,考虑为卵巢或脐尿管畸形.入院次日行剖腹探查术,术中见子宫为幼稚形,右侧卵巢正常大小,左侧卵巢缺如,肿物位于子宫前方,上界平脐,下极达耻骨联合下方,无明显界限.肿物表面光滑,与盆腔内组织无粘连,壁厚,可见平滑肌纹.行肿物穿刺,抽出10 ml淡黄色澄清液体,检查与尿液成分相似.将肿物顶端纵向切开,配合三腔导管(术前导尿失败)导尿,证实肿物为膀胱,其内约2 500 ml尿液潴留.膀胱顶部可见膀胱憩室,有直径1.0 cm孔道与膀胱相通.整个膀胱壁厚,弹性差,粘膜粗糙,色暗红.乃行部分膀胱连同憩室切除术.术后诊断:脐尿管畸形,神经源性膀胱.
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自发性食管破裂误诊一例
[病例] 男,46岁.因午餐后1小时突然出现左侧腰背部持续性绞痛,急诊来院.午餐进食量不大,少量饮酒.血常规:白细胞22.3×109/L,中性粒细胞0.82.尿常规:白细胞(2+),蛋白(+);血、尿淀粉酶正常.以"左肾绞痛、左肾结石"收住泌尿外科.查体:左肾区压痛及叩击痛不明显,腹平坦,腹肌紧张,上腹部压痛,以剑突下为著.行抗感染、解痉、止痛等治疗,疼痛无缓解.普外科会诊考虑为急性胰腺炎.分别于入院后5,12小时复查血、尿淀粉酶,虽有所增高,但仍在正常范围.摄X线胸片示左胸腔少量积液;CT平扫示两侧胸腔少量积液.心电图示窦性心动过速.予抑肽酶、西咪替丁等治疗26小时病情无改善,转入普外科,行胃肠减压及支持治疗.3天后上腹疼痛减轻,但呼吸困难加重.再行胸部X线检查见左侧胸腔大量积液,行胸腔闭式引流术,引流出黄褐色液体1 250 ml后,呼吸困难得以改善.继续支持治疗3周,患者腹部体征消失,但饮水后胸腔引流液异常增多,始怀疑有食管胸膜瘘,口服美蓝稀释液后证实.行内镜检查发现食管破裂口位于贲门上4 cm,长约3 cm.4天后在全身麻醉下行食管拔脱、胃食管颈部吻合术,同时放置纵隔引流管.术后7天进食,消化功能恢复良好,但左胸腔感染迁延不愈,后因包裹性脓胸在超声定位下再次行闭式引流术,治疗月余方好转出院.随访半年,恢复良好.
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左侧腹腔肿瘤误诊为肾上腺肿瘤
[例1] 男,35岁.因反复头痛、头晕伴手脚麻木10年,加重2周,于2001年8月10日入院.症状以清晨为著,发作时血压150/100 mmHg.无糖尿病史.B超示:左肾外形明显缩小,左肾上腺部位探及一中等偏低回声团块,约4 cm×4 cm×3 cm大小,边界清晰,内部回声均匀.静脉肾盂造影:右肾显影良好,左肾及输尿管未见显影.CT示:左侧腹膜后占位病变,4.0 cm×3.5 cm×3.5 cm大小,左肾萎缩.血钾3.5 mmol/L,钠、氯正常,血糖、肌酐及醛固酮正常.诊断:左肾上腺肿瘤,左肾萎缩.行剖腹探查术,见左肾明显萎缩,左肾上腺正常,胰尾部可见一约4 cm×3 cm×3 cm大小肿块,质地较硬,有结节,与周围无粘连,即行左肾加胰尾肿瘤切除术.病理诊断:胰尾部恶性胰岛细胞瘤,左肾发育不良.术后给予放疗和干扰素等治疗,正在随访中.
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假结核耶尔森菌肠炎误诊为急性阑尾炎
[病例] 男,34岁.因右下腹痛伴发热4天入院.查体:体温38.5℃.右下腹压痛、肌紧张及反跳痛明显,触及一5 cm×4 cm大小包块,移动性浊音阴性,肠鸣音6/min.血常规:白细胞14.5×109/L,中性粒细胞0.85,淋巴细胞0.15;尿、粪常规正常.腹部X线平片未见异常.B超:右下腹可见一5 cm×4 cm低回声区,周边不规则;腹腔内有直径1 cm的移动性暗区.入院诊断:急性化脓性阑尾炎.术中见阑尾无化脓及穿孔,呈慢性炎症改变,回盲部肠系膜有多枚肿大的淋巴结,大直径约2.5 cm,与大网膜有炎性粘连.常规切除阑尾,探查腹腔无异常,取系膜肿大的淋巴结2枚送病理.病理诊断:①慢性阑尾炎;②化脓性淋巴结炎.术后病人持续高热,体温高39.5℃,右下腹痛无缓解.红细胞沉降率49 mm/h,肥达反应阴性.发热时采血行细菌培养有假结核耶尔森菌生长.结合病理诊断,修正诊断为假结核耶尔森菌肠炎,给予氯霉素、环丙沙星静脉滴注,术后9天体温降至正常,腹痛消失,复查血常规正常,痊愈出院.
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胰岛B细胞瘤长期误诊为癫癇
[病例] 女,33岁.反复发作烦躁不安、四肢抽搐3年,多于饥饿时或与别人争吵之后诱发,表现为头晕、心慌、出冷汗、躁动不安、四肢抽搐,数分钟后昏迷,曾先后2次在我院神经内科住院,查脑电图发现有NFDA1样活动,均诊断为癫NFDA1大发作,使用苯妥英钠、氯硝西泮、卡马西平等治疗无效,1个月前考虑低血糖症,收住内分泌科.查体:血压100/70 mmHg,意识清楚,心、肺、腹部未见异常.入院次日午餐前出现类似发作,急查血糖1.5 mmol/L,静脉注射50%葡萄糖后意识转清.做延长法口服葡萄糖耐量试验(OGTT)及胰岛素、C-肽释放实验,结果见表1.
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颅骨生长性骨折伴局部脑膨出误诊为头皮血肿
[病例] 男,8个月.主因头部摔伤伴局部肿物1个月、术后伤口不愈半个月入院.患儿1个月前不慎自1米高处摔下,头枕部着地,伤后枕部明显肿胀.CT示左枕叶脑挫裂伤及枕骨线样骨折(骨折线宽2 mm).半个月后肿胀消退,但左枕部出现一直径3 cm大小的肿物,当地医院诊断为头皮血肿并将其切开,术中发现其内容物为脑组织,故缝合切口后转来我院.查体:意识清楚,体温正常,四肢活动好,头颅不大,前囟张力不高.枕部偏左有一直径4 cm大小囊性肿物,肿物外观呈粉红色,囊性感,张力高,其表面为正常头皮覆盖,肿物上下两端均可触及骨折线.头颅CT示:枕骨线样骨折(骨折线宽10 mm)伴局部脑膨出.入院诊断:颅骨生长性骨折伴脑膨出.在基础加局麻下行骨折修补术,术后7天切口拆线,创口Ⅰ期愈合,复查头颅CT显示修补处骨片无隆起及内陷,愈合良好.
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成人支气管异物误诊六年
[病例] 男,35岁.因反复干咳6年余,加重半年就诊.患者于6年前开始出现咳嗽,偶有少许痰液,伴咽痒、咽痛,无发热、胸痛、咯血、盗汗、纳差,曾多次在当地医院诊断为慢性咽炎、支气管炎,给予抗生素、止咳、化痰等治疗,症状可缓解,但易反复发作.既往体健.追问病史,曾在6年前饮骨汤时不慎误吸,嗣后长期咳嗽.查体:咽红,后壁可见少许滤泡增生,扁桃体不大,右下肺呼吸音减弱,未闻及干湿性罗音.X线胸片示:右肺门影近右心缘处见一长约35 mm密度增高阴影,右下肺纹理增多、增粗,有集拢现象,左肺及心膈未见异常.胸部CT示:右下肺纹理结构紊乱,透亮度较低;右下支气管管腔变小,外侧见约5 mm密度明显增高阴影凸入管腔内.纤维支气管镜(FB)检查:右中间支气管中、下段处见黄色骨性异物,被肉芽组织包绕,因包绕过紧,未能摘取.后在全麻下通过硬气管镜将肉芽组织分离,再次经FB用活检钳咬紧骨性异物将其取出,肉眼所见为猪牙一颗.后确诊为右下支气管异物并发阻塞性肺炎.术后经抗生素治疗,复查X线胸片示右下肺斑点状阴影明显减少,原右心缘阴影消失.
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下肢静脉血栓误诊为癌栓一例
[病例] 男,42岁.肝硬化病史20年,曾行脾切除术.近2个月乏力明显而入院.查血甲胎蛋白、癌胚抗原、肝功能均正常.CT示肝右叶低密度肿块.CT引导下行肝穿刺病理检查未找到癌细胞.住院中无明显诱因出现上消化道大出血,经输血、三腔二囊管及止血药物处理,3天后出血停止,继而出现双下肢及阴囊高度水肿,经利尿等对症处理无效.腹部B超示下腔静脉、门静脉、双侧股静脉内栓子形成,大小为1.0 cm×0.5 cm～11.8 cm×3.7 cm.经多家医院会诊,考虑肝癌并癌栓形成,给予化疗及保肝、利尿治疗月余,水肿无明显缓解,遂考虑可能为上消化道出血后继发性纤溶亢进致血栓形成.予扩张血管及利尿药物,水肿逐渐消退,1个月后复查腹部B超示原有静脉栓子较前减小,出院继续服用小剂量活血化淤药物,随访观察半年,病情无反复.
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乙状结肠穿孔并发膈下脓肿误诊
[病例] 男,64岁.因持续性腹痛,阵发性加剧,伴恶心、呕吐,上腹疼痛逐渐波及全腹8小时住院.既往有慢性肾炎36年,尿毒症史并行血液透析治疗2年,平素有习惯性便秘,无结核病史.查体:腹部膨隆,全腹压痛及反跳痛,叩诊鼓音,肠鸣音减弱.X线腹透提示双侧膈下游离气体.即行剖腹探查术,术中可见腹腔内有约1 200 ml混浊液体,盆腔内粪便约150 g,横、降结肠内粪便呈块状,乙状结肠中下段可见3 cm×4 cm大小的破溃口由粪便堵塞.经吸尽腹腔内液体,清除粪便,缝合破溃口,0.9%氯化钠冲洗腹腔,放置引流管,逐层关腹.术后诊断:乙状结肠穿孔伴弥漫性腹膜炎.因有发热,给予抗感染、支持治疗等.术后20天虽继续抗感染,但病人仍发热,体温高40℃,腹部无明显压痛.术后第28天B超检查示右侧胸腔积液,腹腔B超未见液性暗区及包裹性液体,给予胸腔穿刺,由右肩胛线第8肋间进针抽出淡黄色液体700 ml,胸水检查:李凡他试验(2+),白细胞1 600×106/L,中性粒细胞0.70,淋巴细胞0.25,未行结核病的相关检查,即考虑结核性胸膜炎,给予抗结核治疗.2天后再次胸穿,当抽出淡黄色胸水220 ml后再无胸水抽出时,即缓缓进针约0.9 cm后,先感有阻力后有落空感,这时抽出脓性液体80 ml.复查B超显示右膈下液性暗区.诊断右膈下脓肿,在B超引导下再次穿刺抽出脓性液体60 ml,并用0.9%氯化钠冲洗脓腔,停用抗结核药,改用头孢他啶治疗3天,体温降至正常.用药10天后复查B超示右侧胸腔、右膈下液体吸收,停药出院.随访1.5年,未发现异常.
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舌骨综合征误诊二例
[例1] 女,24岁.左颈上方疼痛2个月,吞咽时症状明显,伴左侧咽痛,严重时亦累及左下颌与左面部,外院曾按三叉神经痛治疗无效.查体:双颈部对称,左舌骨大角处触痛明显,咽粘膜轻充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,喉正常.X线片示左茎突长度在正常范围.诊断为舌骨综合征.在左颈部舌骨大角处予泼尼松龙0.5 ml加1%利多卡因0.5 ml局部注射,1周后上述症状明显减轻,再次封闭治疗1次,症状完全消失,随访半年无复发.
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十二指肠溃疡穿孔误诊为心绞痛
[病例] 男,67岁.因突发性上腹痛3小时入院.既往体健.查体:血压135/90 mmHg,心率92/min,律齐,心音较低钝.剑突下压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常.急查心电图示:Ⅱ,Ⅲ,aVF,V1～5导联ST段压低,T波倒置.查心肌酶:天冬氨酸转氨酶23 U/L,乳酸脱氢酶209 U/L,肌酸磷酸激酶60 U/L,肌酸磷酸激酶心型同工酶26 U/L.X线腹透未见异常.初步诊断:冠心病心绞痛,急性心内膜下心肌梗死?给予硝酸甘油10 mg缓慢静脉滴注,上腹痛有所改善,但感腹胀,无心慌、气短.连续3天动态观察心电图均无变化,即行胃镜检查见:十二指肠四壁粘膜水肿,多处霜斑苔,球前壁上方可见直径1.0 cm凹陷,上附厚黄苔,其旁可见直径1.0 cm圆孔,沿此孔向前进镜,窥及较大腔隙并见胃壁浆膜层之血管网及网膜组织.当即考虑溃疡穿孔,立即退镜.退镜后患者诉腹胀,无明显腹痛,行胃肠减压,2小时后行剖腹探查术,证实球后十二指肠溃疡穿孔.术后恢复顺利,心电图恢复正常,10天后痊愈出院.
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中医治疗乙型肝炎用药失当原因分析
病毒性乙型肝炎(乙肝)在祖国医学属黄疸、阴黄、急黄的范畴,就中医理论而言,其病理机制至今尚无定论[1].一般认为,中医药在乙肝治疗上有明显优势,方药甚多.但从近年众多报道综合分析来看,近期及远期疗效均不甚理想.本文分析当前中医治疗乙肝用药失当的原因,以期扭转治疗中出现的偏颇.
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小儿结核性脑膜炎误诊而误用大剂量多潘立酮
1 病例资料女,6个月.于入院前3天开始间断呕吐,非喷射性,每天5～6次,并有便秘,体温正常.曾在门诊就诊,考虑消化不良,予多潘立酮(吗丁啉)每次2 mg,1日3次口服.入院前8小时,患儿因呕吐频繁,家长喂服多潘立酮20 mg(2片).4小时后,家长换尿布时发现患儿下肢抖动,未加注意,又喂服多潘立酮2片.2小时后患儿突然出现双眼凝视伴斜颈、四肢抖动,急诊入院.患儿系足月顺娩,母乳喂养,按时预防接种,否认传染病接触史及遗传病史.查体:体温36.3℃,心率120/min,呼吸46/min,血压90/60 mmHg.反应弱,双眼向左侧凝视,颈向左斜.呼吸稍促,前囟张力稍高,颈抵抗(+),双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在.心肺未见明显异常,肝脾不大,四肢肌张力略高,双侧巴宾斯基征(+).血常规:白细胞25.9×109/L,中性粒细胞0.85,淋巴细胞0.11,单核细胞0.04.粪常规:脂肪滴(+).尿常规未见异常.根据用药史,入院诊断为多潘立酮中毒,予催吐、洗胃、补液、保肝及解痉等治疗,患儿斜颈、凝视等症状好转,但精神反应仍较差,前囟张力高.入院第3天突然出现频繁抽搐,双眼上翻,面色发绀,舌向右侧偏斜,双手抖动,1日发作10余次,给予抗惊厥、降颅压治疗.腰椎穿刺脑脊液检查:外观无色透明,无凝块及薄膜形成,细胞总数61×106/L,白细胞44×106/L,中性粒细胞0.64,淋巴细胞0.36,蛋白1.06 g/L,糖＜0.5 mmol/L,氯化物107.3 mmol/L.考虑结核性脑膜炎.给患儿与其母分别拍摄X线胸片,患儿示粟粒性肺结核,其母示活动性肺结核.后诊断:①多潘立酮中毒;②粟粒性肺结核;③结核性脑膜炎.予正规抗结核治疗,住院2个月好转出院,无后遗症.
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联合应用抗精神病药物致恶性症状群
1 病例资料男,34岁.精神分裂症病史8年,长期服用氯氮平250～300 mg/d.否认高血压、癫NFDA1病史.因精神症状加重住院,予氯氮平、氯丙嗪各275 mg/d口服,约1个月后出现发热、咳嗽、气促.查体:体温39.5℃,脉搏140/min,呼吸50/min,血压195/75 mmHg.急性病容,烦躁不安,大汗淋漓,面色苍白,唇甲发绀,三凹征明显,双肺可闻及大量干湿性罗音及痰鸣音,心脏未见异常,腹部无特殊,双下肢无水肿,四肢肌张力呈齿轮样强直,病理反射未引出.X线胸片示肺部感染;心电图示窦性心动过速.血白细胞12.1×109/L,中性粒细胞0.86.拟诊重症肺炎,停用抗精神病药,予抗感染、吸氧、吸痰及降温等治疗.
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上呼吸道感染全身及局部用药问题的探讨
上呼吸道感染(上感)是临床常见的以病毒感染为主的疾病,可由鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、副流感病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、疱疹类病毒和合胞病毒所引起.但是目前在临床治疗中不合理用药现象较为严重,本文分析如下,并提出合理治疗建议.
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口服炔诺孕酮致药物性肝炎
1 病例资料女,22岁.患者自2000年10月初开始出现间歇性右上腹疼痛,检查肝功能正常,B超发现右上腹有一大小约6 mm×8 mm强回声,诊断为胆囊结石,未治疗.因房事每次服用炔诺孕酮2片.不久后尿呈黄色,皮肤、巩膜黄染,右上腹疼痛.2001年1月5日在外地住院检查,血常规正常;尿常规:蛋白(±),尿胆原(2+),尿胆红素(2+).肝功能:总胆红素89 μmol/L,直接胆红素58 μmol/L,丙氨酸转氨酶(ALT)800 U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)240 U/L,碱性磷酸酶(ALP)150 U/L,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)75 U/L.诊断:胆囊炎,胆石症,黄疸原因待查.进一步行逆行胰胆管造影(ERCP)未见肝管、胆总管结石或梗阻.肝脏CT示胆囊结石.甲、乙、丙、戊肝炎病毒血清标志物均阴性.给予利胆、抗感染治疗,右上腹疼痛缓解.因无发热,不影响日常学习和工作,故停用全部药物.1.5个月后因再次服用炔诺孕酮片,黄疸再现,于4月8日收入我院.经详细询问病史,获知口服避孕药史,并承认在以前就诊中隐瞒了服避孕药史.血、尿、粪常规结果同前.肝功能:总胆红素80 μmol/L,直接胆红素52 μmol/L,间接胆红素28 μmol/L,ALT 800 U/L,AST 210 U/L,ALP 174 U/L,γ-GT 82 U/L;胆碱酯酶790 U/L;总胆汁酸21 μmol/L;尿素氮7.2 mmol/L,肌酐86.1 μmol/L;血糖、血脂、电解质正常.B超提示胆石.胃镜检查示轻度慢性浅表性胃炎.诊断:①药物性肝炎;②胆囊结石,胆囊炎.给予甘利欣、阿拓莫兰(还原型谷胱甘肽)、葡醛内酯(肝泰乐)等药物护肝治疗,30天后治愈出院,嘱病人禁服避孕药.随访2个月,未再出现黄疸,肝功能正常.
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口服硝苯地平致低血压状态
1 病例资料[例1] 男,73岁.患原发性高血压20年、冠心病16年、腔隙性脑梗死1年入院.日常服药情况:卡托普利25 mg、异山梨酯(消心痛)5 mg、复方丹参3片,1日3次;肠溶阿司匹林80 mg 1日1次;间断服硝苯地平(心痛定).入院时查体:血压100/70 mmHg,心率82/min,心界向左下扩大,心尖部可闻及2级收缩期杂音,第2心音亢进.X线胸片示:左心室增大,升主动脉、主动脉弓增宽延长.心脏B超示:左房、左室增大,部分室壁活动失调,左室舒张功能及顺应性降低.发病当日上午自服硝苯地平10 mg后外出,约30分钟后感胸闷不适,又自行加服硝苯地平10 mg,20分钟后出现气短、出冷汗、视物不清,遂晕厥.查体:血压测不到,表情淡漠,口唇轻度发绀,四肢厥冷,心率100/min,心音低弱.经平卧吸氧、保暖,5%葡萄糖250 ml加多巴胺40 mg静脉滴注,30分钟后病人意识及血压恢复正常水平.
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曲马朵术后镇痛所致不良反应178例分析
曲马朵为新型中枢镇痛药,用于中、重度疼痛的治疗,不易引起呼吸抑制、嗜睡或成瘾.由于曲马朵具有阿片样和非阿片样双重作用,且互相协同,是目前比较理想的镇痛药[1].我院自90年代初开始应用曲马朵术后止痛,临床证实疗效确切,不良反应发生率低于阿片类药物,但亦有部分发生不良反应.为了合理使用曲马朵,本文对178例曲马朵不良反应做一回顾分析.
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抗精神病药物过量致中毒二例
1 病例资料[例1] 女,30岁.因自服过量苯海索(安坦)、舒必利、氯硝西泮(氯硝安定)3小时入院.查体:体温36℃,脉搏128/min,呼吸32/min,血压120/68 mmHg.浅昏迷,发绀,双侧瞳孔缩小,对光反射消失.双肺满布细湿罗音,心律齐,未闻及杂音.血电解质、肾功能正常.心电图示窦性心动过速.立即给予清水洗胃、强心、利尿等抢救,5小时后无效死亡.死亡诊断:抗精神病药物中毒.
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小儿肠套叠16例误诊分析
我院1982～1999年收治小儿肠套叠62例,其中24例误诊,误诊率38.7%.现将误诊原因分析如下.
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子宫圆韧带囊肿12例误诊分析
子宫圆韧带囊肿临床表现和腹股沟疝相似,极易误诊.我院自1980年1月～1998年10月收治子宫圆韧带囊肿15例,误诊12例,误诊率80%.现将误诊病例分析报告如下.
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肿瘤性神经肌肉系统副综合征误诊分析
肿瘤性神经肌肉系统副综合征是由于肿瘤所产生的某些生物活性物质所引起的一组症状,临床表现错综复杂,易于误诊.1999～2001年我院共收治各种恶性肿瘤380例,发生本综合征10例(2.6%),其中误诊5例,误诊率50%.为提高对本征的认识,现分析误诊原因如下.
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牙源性鼻前庭瘘管误诊分析
牙源性鼻前庭瘘管常被误诊为鼻前庭炎,易反复发作.我科自1992年8月至2001年6月共收治15例,均误诊为鼻前庭疖肿,误诊率100%.现报告分析如下.
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甲状腺癌误诊再手术的原因分析
1 病例资料[例1] 女,22岁.无意中发现颈前部肿块7个月入院.查体:右侧甲状腺叶可触及直径3 cm肿块,囊性,表面光滑.左侧甲状腺正常,颈部淋巴结无肿大.B超:甲状腺右叶单发实性结节.颈部X线摄片:气管无变形.甲状腺激素测定均在正常范围.考虑甲状腺腺瘤,行甲状腺腺瘤切除术.术中见肿物边界清楚,质地中等,故未做冷冻切片病理检查,仅行甲状腺肿瘤摘除术.术后病理报告:甲状腺乳头状癌.1个月后再次手术行患侧甲状腺残余腺叶及峡部加对侧腺叶次全切除术,同时行患侧颈部清扫术.病理结果:切除标本中有残留癌细胞,并有淋巴结转移.术后随访10年,未见复发.
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牙干髓术治疗失败120例原因分析
干髓术是用失活剂将牙髓失活后,或在局麻下除去冠髓、保留无菌坏死的根髓,用低聚甲醛制剂使其干尸化,成为无害物质保留在根管内,以制止牙髓炎的蔓延和根尖周病的发生,保留患牙[1].我院1997年6月～2001年6月共接诊120例干髓术失败的病例(包括本院及外院转诊病例),现分析失败原因如下.
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青年期大肠癌误诊分析
我们两院1980～2001年共收治青年期大肠癌26例,其中误诊11例,误诊率42.3%.现将误诊情况分析如下.
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盐都县难治性涂阳肺结核原因分析
我县自1996年实施WHO西太区结核病控制示范项目后,涂阳肺结核治愈率由项目前的62.33%提高到现在的86.2%[1].但由于多种原因仍有10%左右涂阳肺结核病人经用多种抗结核药治疗难以痊愈.为了进一步提高涂阳肺结核的治愈率,达到终控制传染源的目的,我站将全县1996～2000年间有资料可查的38例难治性涂阳肺结核进行了查治、分析,现报告如下.
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Dandy综合征误诊一例并文献复习
Dandy综合征又称前庭性视觉识别障碍综合征,为一少见病,有关文献记载甚少.笔者近年遇1例,现结合有关文献复习如下.
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骨牵引失误与并发症的防治
骨牵引是骨科常用的基本操作技术,多数由低年资住院医师或进修、实习医师来实施,出现失误及并发症不少见.我院自1994～2000年共实施四肢骨牵引692例,发生失误或并发症65例,占同期骨牵引的9.4%.现分析报告如下.
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风湿性心脏瓣膜病漏诊冠心病致手术失败原因分析
风湿性心脏瓣膜病(风心病)合并冠心病时若术前漏诊冠心病常造成手术中被动的局面,甚至手术失败.我院自1990～2000年行风心病瓣膜置换术126例,其中4例(0.32%)因漏诊冠心病而导致手术失败.现总结教训如下.
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腹部手术后腹腔出血的常见原因及预防措施
腹部术后腹腔出血与术者操作粗心有关,若救治不及时可危及生命.为总结经验教训,本文回顾性分析我院1988～2000年发生的8例腹部术后腹腔出血原因.
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肺静脉异位连接误诊并手术失误一例回顾分析
1 病例资料女,12岁.因气促、发绀入院.无明显自觉症状,一般情况好,心律规整,胸骨左缘第2,3肋间可闻及2～3级收缩期杂音,P2亢进.心电图:窦性心律,右心室肥厚.超声心动图:主动脉宽23 mm,左心房内径27 mm,左心室内径30 mm,肺动脉宽31 mm,右心房内径56 mm,右心室内径33 mm,肺动脉压66.4 mmHg;冠状静脉窦扩张.X线胸片:心胸比0.58,右心增大,肺动脉段凸出.临床诊断:原发性房间隔缺损,部分性肺静脉异位连接.在静脉复合麻醉体外循环下行肺静脉异位连接矫治术.术中见肺动脉增粗,右心房、右心室明显增大,房室间隔完整,右肺静脉两个开口均在房间隔右房侧.左上腔静脉畸形开口于冠状静脉窦,冠状静脉窦口扩张.手术切除房间隔,用直径4.0 cm的自体心包片再造房间隔,将异位右肺静脉开口隔入左心房.心脏复跳后,减体外循环流量时,出现严重低心排综合征,不能停机,经用大量血管活性药物2.5小时,停止体外循环,血压维持在70～80/50～60 mmHg,出现血红蛋白尿.于术后18小时停用呼吸机,生命体征平稳,血管活性药物逐渐减量.术后42小时患儿呼吸骤停,经抢救无效死亡.
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视网膜母细胞瘤误诊而行多次手术
1 病例资料女,6岁.因右义眼胎植入5个月、眼睑肿胀1个月入院.3年前右眼行外伤性白内障摘除术,术后约半年经常因眼胀痛而哭闹,在当地医院按青光眼对症治疗有所缓解.不久症状趋重,半年前行球内容物剜除加义眼胎植入术.术后因上睑下垂来我院行提上睑肌手术,配戴义眼满意出院.5个月后眼睑肿胀,抗生素及糖皮质激素治疗暂时有效,但1个月后症状逐渐加重,认为系国产义眼胎排异作用而换进口义眼胎,做义眼胎表面分泌物培养无细菌生长.术后12天眼睑又开始肿胀,在义眼胎前下方长出一肿物,并逐渐增大,被迫将义眼胎取出,同时摘除肿物,发现肿物组织嫩脆,经两家医院病理会诊,均诊断为"眼眶内视网膜母细胞瘤".进一步系统检查,无肝、脑、肺、淋巴结转移.家属拒绝做眶内容物摘除术,15天后眶后又长出直径约8 mm的肿物,家属放弃治疗,自动出院.
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全头皮撕脱再植失败
1 病例资料女,21岁.因头发不慎卷入搅拌机致全头皮撕脱2小时入院.查体:脉搏110/min,血压90/50 mmHg.意识清楚,面色苍白.头皮撕脱范围:前起眉弓上缘,右侧达耳廓,左侧在耳根上缘,后至第5颈椎棘突.撕脱的头皮有多处挫伤,左侧部分颞肌及枕部部分帽状腱膜存留.入院后立即行抗休克治疗.休克纠正后,在全身麻醉下行撕脱头皮再植术.先剪除头部和撕脱头皮头发,头部创面和撕脱头皮分别清创,然后将头皮回植于原位,四周缝合固定.将右侧颞浅动、静脉及右眶上静脉、枕后静脉用10/0尼龙丝线分别行对端吻合.通血后头皮充盈、红润,头皮下放置橡皮引流条4根.术后头皮烤灯保暖,辅以抗凝、解痉、抗感染药物治疗,但头皮肿胀,张力高,伤口渗血较多.术后16小时脉搏128/min,血压90/50 mmHg,头皮灰暗、无弹性,针刺无出血.在抗休克同时行血管探查术.拆除右侧颞部伤口,显露颞浅动、静脉,发现已有血栓形成,切除血栓段血管,取小隐静脉做颞浅动、静脉移植.2次术后头皮血液再次充盈、红润,但次日又呈紫红色,无充盈,逐渐变为暗紫色、黑色.半月后进行黑痂切除,痂下有较苍白、水肿的肉芽组织生长.经10余天换药,头部创面生出新鲜肉芽组织,遂行游离植皮术,皮片全部成活.
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毕Ⅱ式胃切除术后胆道结石的原因及处理
毕Ⅱ式胃切除术后胆道感染及结石的发病率为16%～42%[1],对该种结石的处理正确与否,将影响术后效果.我院1985年1月～1999年12月间收治毕Ⅱ式胃切除术后胆道结石22例,均进行手术处理.现进行回顾性总结,以便取得更好的治疗效果.
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浅议建立医疗纠纷数据信息体系的可行性
日益增多的医疗纠纷已成为目前困扰各级医疗部门及患者的重要问题之一.因此,有必要尽快建立一个医疗纠纷数据信息体系,以适应新的<医疗事故处理条例>,缓解日益激化的医患矛盾,弥补现有调查数据的空白.由于具有政府上网工程框架的支持和成熟的网络技术条件,使这一信息体系的实现具有一定的可操作性.该体系的建立,将为卫生立法提供客观而公正的数据信息,有利于实现医疗事故处理 "公开、公平、公正、及时、便民"原则,使医疗纠纷的处理走出困境.
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胎盘血管瘤二例报告
1 病例资料[例1] 31岁,孕3产0.因孕39+6周、阵发性腹痛8小时入院.孕28周曾于当地医院B超检查提示胎盘部位有一肿物,怀疑双胎其中之一死亡,孕期连续B超监测肿物无增大.入院时宫口开大7 cm,已破膜.入院后产程进展顺利,经阴道顺利娩出一女婴. 10分钟后胎盘顺利娩出,检查胎盘完整,重600 g,子面有一约10 cm×8 cm×3 cm肿物,有蒂与胎盘相连,呈实性,表面光滑,暗红色.肿物病理诊断:胎盘血管瘤.产后4日痊愈出院.
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原发性心包血管肉瘤误诊为结核性心包炎
1 病例资料男,38岁.低热、盗汗1年,心悸、气短伴下肢水肿2个月入院.1年前于当地医院摄X线胸片示右胸腔积液,超声心动图示心包积液,诊断为"结核性心包积液".胸腔穿刺抽出淡黄色胸水约500 ml,并行心包开窗引流术,引出血性积液约650 ml,查瘤细胞(-),给予抗感染、利尿、抗结核治疗,症状好转后出院.近2个月症状复发,来我院.查体:血压90/70 mmHg,颈静脉怒张,双侧胸腔积液,心界扩大,腹水征(+),双下肢水肿.超声心动图示:上、下腔静脉增宽,右心房增大,心脏搏动减弱.中心静脉压32 cmH2O.诊断为"缩窄性心包炎".予抗结核、利尿药物,多次抽胸水及腹水,总量各约4 000 ml,查抗酸杆菌(-)、瘤细胞(-).因保守治疗效果不佳,在全麻下行心包剥脱术.术中见脏壁两层心包粘连增厚约3～8 mm,左心房心肌较薄,呈囊状,因剥离困难,局部残留少量心包组织.病理检查:镜下可见心包组织由大小、形态各异的血管腔组成,内皮细胞明显增生.免疫组化:波形蛋白(vimentin)(2+),内皮细胞抗体反应细胞(CD34)(+),内皮细胞阳性细胞第8因子(F8)(+),低分子量上皮角蛋白/高分子量上皮角蛋白(AE1/AE3)(-).病理诊断:心包血管肉瘤.术后恢复顺利,10天出院,回当地医院放疗.4个月后复查,症状消失,无转移及复发.
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小肠粘膜良性淋巴组织增生症致顽固性肠粘连
1 病例资料男,20岁.间歇性腹胀、腹部隐痛1年余,以右下腹为著,偶尔腹泻,无发热、乏力、盗汗.曾以慢性阑尾炎收入院,经保守治疗,症状好转出院.2个月后症状复发而2次入院.立位X线腹平片可见多个液平,考虑不全性肠梗阻.行腹腔镜探查,见升结肠与侧腹壁粘连,盲肠正常,阑尾轻度水肿充血,与周围组织无粘连,回盲部回肠扩张,腹腔浆膜无异常,肠系膜淋巴结不肿大.行阑尾切除术、升结肠粘连松解术.术后患者仍有腹胀、腹痛,进食后加重,经给予西沙必利、新斯的明、中药通肠汤等综合治疗,症状基本缓解出院.2个月后又以腹胀、腹痛第3次入院.X线腹平片见大小不等多个液平,肠腔扩张.行剖腹探查术,术中见升结肠全段与侧前腹壁粘连,距回盲部约1.5 m回肠扩张,肠壁增厚,色泽暗淡,蠕动差,回盲部肠系膜有数个肿大淋巴结,挤压回肠,回盲部通畅.行升结肠粘连松解、肠减压术,系膜淋巴结活检提示慢性炎症.术后48小时患者进食后症状、体征复现.行X线钡剂灌肠示:盲肠不显影,回盲部钡剂不能通过.全消化道钡剂透视示:钡剂在十二指肠滞留达24小时,近回盲部回肠段显影欠佳,钡剂通过回盲瓣缓慢.纤维结肠镜检查未见异常.因患者肠梗阻症状不能缓解,决定再行剖腹探查.术中见升结肠段粘连更严重,回肠肠腔扩张,探查回盲部通畅度差,即切除右半结肠和2 m回肠,发现回肠断端粘膜有弥漫性粟粒大小结节,大小相等,愈近回盲部愈密集;结肠粘膜及回盲瓣正常.病理报告:小肠粘膜良性淋巴组织增生症.术后患者病情仍无明显改善.
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膀胱嗜铬细胞瘤误诊29年
1 病例资料女,44岁.自15岁开始常于排尿后出现太阳穴跳痛,胸前区及肩背部牵扯样痛,伴脐以上腹部跳动加剧,面色苍白,四肢发凉,全身乏力,持续3～5分钟,继之感全身发热,甚至大汗,约10分钟可自行缓解.上述症状时轻时重,如遇睡眠欠佳、情绪波动、工作劳累及经期则加重,曾到多家医院就诊,先后诊断为植物神经功能紊乱、心律失常等功能性疾病,予以尼莫地平、谷维素及养心安神中成药治疗.1个月前因服减肥食品纤之素(内含苯多酚),上述症状加重,遂来诊.测排尿前后血压分别为120/90 mmHg和220/160 mmHg.彩色超声示膀胱、肾上腺无异常.CT增强扫描示:膀胱右前方3.0 cm×3.2 cm类圆形低密度影,边界清楚.MRI示:膀胱下壁偏右侧见一3.0 cm×2.4 cm占位性病变.尿3甲氧基-4羟基苦杏仁酸(VMA)4.6 mg/24 h.诊断膀胱嗜铬细胞瘤,经充分术前准备,行膀胱部分切除术.术中所见:膀胱右前壁见一5 cm×4 cm大小淡黄色及紫色肿物,表面光滑,包膜完整,浸润全层,肿物厚约3.5 cm,无中心血管.术中血压一度达220/140 mmHg,予以对症处理后控制良好,手术顺利.病理诊断:嗜铬细胞瘤.术后血压稳定,痊愈出院.
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肺毛霉病误诊为肺结核20例
1 病例资料女,39岁.1981年因午后潮热、盗汗、咳嗽、咯血丝痰,在当地医院经X线胸片诊断为"右上肺结核",行结核治疗6个月,病情好转.6年后出现反复咯血,经多家省、市级医院胸部X线片及CT检查,疑诊"肺癌"、"结核球",仍按结核治疗,效果不佳.4天前再次出现咯血,总量约600 ml,于2001年6月27日入院.查体:体温37.3℃,右锁骨上区闻及血管杂音,右上肺呼吸音弱,未闻及罗音.辅助检查:血白细胞7.9×109/L,红细胞2.02×1012/L,血红蛋白59 g/L.肝功能、肾功能及血电解质正常,痰找结核杆菌(-).X线胸片及CT所见与原片相比,病变无明显改变.入院后经输血、止血治疗,效果不理想.8天后在全麻下行右上肺病变切除,术中见右上肺叶呈实性变,周围广泛粘连,以肺尖及纵隔处粘连紧密,分离时致病灶内出血.切除标本呈囊状,其内为灰褐色腐质样物.病理报告:未见结核病理改变,病灶内有大量毛霉菌.诊断肺毛霉病.术后右锁骨上区血管杂音消失,恢复顺利,予抗真菌药物治疗,10天后出院.
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真两性畸形三例误诊报告
真两性畸形是指患者体内同时具有男女两种性腺组织,临床少见,容易误诊.我院1991年1月～2000年12月共收治3例,均在外院误诊多年.现报告如下.
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肝性脑病并发可逆性皮质盲
1 病例资料男,64岁.因失明3小时入院.3天前旅游归来感乏力、纳差,当日晨起头晕、失明,急诊入院.既往史:乙型肝炎后肝硬化15年,曾数次因并发腹水、肝性脑病住院治疗.查体:生命体征平稳,意识清楚,定向力障碍,对答准确,肝病面容,胸前皮肤散在蜘蛛痣,浅表淋巴结不大,巩膜黄染.心肺检查未见异常,腹膨隆,肝未触及,脾左肋下5 cm,无压痛,移动性浊音阳性,肠鸣音存在.扑翼震颤阳性,病理征未引出.眼科检查:双眼对称无外伤,眼球运动正常,双眼视力光感,眼压正常,对光反射存在,眼睑闭合反射丧失;视网膜结构正常.辅助检查:血钠123 mmol/L,钾3.7 mmol/L,氯97 mmol/L;白蛋白25 g/L,丙氨酸转氨酶60 U/L,天冬氨酸转氨酶94 U/L,碱性磷酸酶55 U/L,总胆红素82.4 μmol/L,直接胆红素25 μmol/L;乙型肝炎病毒标志物均阳性;血氨1 585 μmol/L;甲胎蛋白阴性;血气分析提示轻度呼吸性碱中毒.心电图及X线胸片未见异常;腹部B超示:肝硬化,脾大,腹水;头颅CT检查未见异常;脑电图示:α波为主,普遍出现频发θ波,4～7/s.诊断:乙型病毒性肝炎后肝硬化,肝性脑病并皮质盲.给予杜秘克灌肠,盐酸精氨酸、支链氨基酸、促肝细胞生长素、环丙沙星、甘露醇静脉滴注,并予吸氧、纠正水电解质失衡等对症支持治疗,30小时后视力好转.继续治疗1周,肝性脑病治愈,视力完全恢复,确诊为肝性皮质盲无疑.
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松毛虫性骨关节病七例误诊分析
松毛虫性骨关节病是松毛虫病的一种类型,是由马尾松毛虫幼虫体表的毒毛刺入皮肤所致的关节炎,病变初起为关节反应性水肿、充血、骨质疏松等,易与局部组织感染和类风湿性关节炎等混淆而致误诊.本病主要见于长江流域一带,1999年10月～2000年2月,我院共收治松毛虫病22例,其中误诊7例,误诊率31.8%.为吸取教训,现分析如下.
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容易误诊的复发性多软骨炎
1 病例资料男,57岁.3个月前无明显诱因出现双耳红肿、疼痛,伴耳闷、听力下降,并出现双眼发红、畏光、流泪、视力模糊、声音嘶哑、鼻塞,伴阵发性咳嗽、咳白色泡沫样痰、气急、胸闷.曾在多家医院诊为上呼吸道感染、双耳骨膜炎、肺部感染、霍纳综合征、喉返神经炎等多种疾病.有左侧面神经炎病史10余年,遗留轻度面瘫.查体:双耳廓肿胀畸形,耳道堵塞,双耳听力下降.球结膜充血明显,视力正常.鼻梁塌陷呈鞍状,左鼻唇沟变浅,左额纹变浅,闭目正常.喉及肺部闻及吸气性哮鸣音,双肺未闻及湿罗音.心、腹及神经系统检查未见异常.辅助检查:血白细胞15.4×109/L,血红蛋白110 g/L,红细胞沉降率112 mm/h;IgG 18.2 g/L,IgA 4.94 g/L,IgM 2.35 g/L,抗核抗体、类风湿因子、抗溶血性链球菌素O及肝功能、肾功能、血脂、血糖均无异常改变.胸部X线片和心电图正常.胸部CT示支气管病变、气管入口处狭窄.诊断:复发性多软骨炎(Relapsing polychondritis,RP).给予泼尼松45 mg/d,硫唑嘌呤50 mg每日3次,半月后症状减轻,治疗56天,症状缓解出院.
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特发性腹膜后纤维化致急性肾功能衰竭
1 病例资料女,26岁.因低热、乏力、双侧腰部胀痛1周,B超发现双肾轻度积水入院.辅助检查:两次尿常规均正常,血尿酸485 μmol/L,红细胞沉降率62 mm/h;血白细胞7.1×109/L,中性粒细胞0.79,淋巴细胞0.20,红细胞3.92×1012/L,血小板87×109/L.复查B超示双肾积水消失.静脉肾盂造影:双肾显影稍延迟,输尿管显影不佳,膀胱显影正常;肾输尿管膀胱逆行插管造影:插入输尿管时导管涌出尿液,双侧输尿管通畅,稍僵直,未发现结石、狭窄、积水.逆行造影3天后患者突然无尿,下肢水肿.实验室检查:血白细胞5.3×109/L,中性粒细胞0.80,淋巴细胞0.19,红细胞3.42×1012/L,血小板83×109/L;尿常规正常;红细胞沉降率82 mm/h;血钾5.1 mmol/L,钠133 mmol/L,氯91 mmol/L;尿素氮15.6 mmol/L,肌酐726 μmol/L;丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶轻度增高;IgG 15.3 g/L,IgA 2.82 g/L,IgM 0.79 g/L,补体C3 0.57 g/L;胞浆抗中性粒细胞胞浆抗体、核心抗中性粒细胞胞浆抗体、抗非组蛋白抗体均(-).B超:双肾增大,皮质回声增强,肾盂无积水.肾脏穿刺活检病理:轻度系膜增生.患者在每周12小时血液透析维持下病情基本稳定,但持续无尿,贫血进行性加重.急性肾功能衰竭(肾衰)发生12天后,因找不到肾性和肾前性致肾衰因素,此时考虑到首次输尿管逆行造影插管时的表现,怀疑肾后性梗阻.再次行B超检查发现双侧腹膜后对称性无回声光团,上抵肾门、下至髂血管分叉,疑诊腹膜后纤维化.再行输尿管插管引流,当导管插入右侧输尿管3 cm后,大量尿液喷射而出,左侧插管时亦如此,遂留置双"J"导管于左右输尿管.此后尿液引流通畅,第一天尿量达6 000 ml,48小时后复查肾功能恢复正常.诊断为腹膜后纤维化,予以甲泼尼龙0.5 g/d冲击治疗,3日后改用泼尼松45 mg/d维持,1个月后红细胞沉降率、免疫球蛋白、补体、血常规均恢复正常,泼尼松逐渐减量.2个月后拔除导尿管,病情缓解出院.3个月后停泼尼松,随访半年,各项指标均正常.
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以弥漫性肺泡出血首发的系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮(SLE)引起肺病变以胸膜炎、肺炎多见,而弥漫性肺泡出血(Diffuse alveolar hemorrhage,DAH)是SLE的一种少见的并发症,尤其以之首发者更为少见.我们在临床中遇到1例,曾多次误诊,后经病理证实.现报告如下,以提高对该类疾病的认识.
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临床上罕见的浆膜下阑尾
浆膜下阑尾极少见,我院1988～1998年所行2 000例阑尾手术中,发现异位阑尾60例,其中6例为浆膜下阑尾,仅占同期阑尾手术的3‰.现报告如下.
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剖宫产术中所遇罕见的子宫膀胱畸形
1 病例资料女,22岁.孕1产0.因停经35+6周,阵发性下腹痛伴不规则阴道流液2小时,于2001年6月15日1时急诊入院,以先兆早产行急诊剖宫产术.开腹后见腹壁水肿,腹膜与大网膜、子宫浆膜粘连,横结肠与子宫前壁粘连,膀胱的腹膜部反折不清,膀胱解剖位置不清.子宫前壁正中表面有一5 cm×20 cm白色宽带状物覆盖,表层似膀胱浆膜组织,子宫呈鞍状.分离脂肪后,从子宫体下1/3部右侧分离该白色宽带状物,见其与子宫表层融为一体,因出血多而无法继续分离,给予缝合止血.用注射器穿刺白色覆盖物无液体抽出.耻骨联合下可触及导尿管,从外阴上推导尿管无移动,考虑导尿管已达膀胱底,遂在子宫下段导尿管上端约2 cm处切开约4 cm,见有尿液溢出.考虑膀胱畸形,误伤膀胱.立即用3"0"号肠线连续缝合膀胱切口,检查无尿液外渗.决定行子宫体部剖宫产.在宫体右侧膀胱缘处与宫体正中线呈45°角切开约10 cm,取出一活男婴,阿氏评分为8分.术后给予对症、支持及预防感染治疗,术后7天腹部伤口拆线,痊愈出院.
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骨化性气管支气管病误诊为支气管内膜结核
1 病例资料女,31岁.因反复咳嗽、咳痰、活动后气短,间断痰中带血10年,加重半月入院.患者于1991年春感冒后出现咳嗽,咳少量白粘痰,痰中带血,在外院按急性支气管炎治疗症状好转.此后每遇受凉或感冒反复出现上述症状且逐渐加重,多次行X线胸片、胸部CT检查未提示异常.先后3次纤维支气管镜(FB)检查均提示:粟粒状结节灶附着于气管及左右主支气管壁上,腔内大量脓性分泌物,抗酸染色阴性.红细胞沉降率29 mm/h,结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验 2次均(2+).曾在外院诊断为气管支气管内膜结核,行正规抗结核治疗1.5年,症状无明显改善.近半月来患者咳嗽剧烈,咳痰带血丝,喘息加重,不伴发热、盗汗、乏力,收入我院.查体:体温36.2℃,脉搏76/min,呼吸22/min,血压110/80 mmHg.轻度桶状胸,两肺语颤较弱,叩诊清音,听诊两肺呼吸音较粗糙,未闻及干、湿性罗音.无杵状指.再次行FB检查见:气管、左右主支气管壁散发大量大小不等黄白色或灰白色结节,无蒂,质硬,不易钳取,管腔变窄而不规则,叶段支气管通畅,粘膜粗糙、充血、水肿,腔内较多脓性分泌物,充分灌洗后部分附壁脓栓可吸出.结节局部刷检病理诊断为慢性炎症,鳞状上皮化生和轻度不典型增生.结节活检病理诊断为软骨组织.确诊为骨化性气管支气管病(TO),经抗感染、解痉、平喘、祛痰和糖皮质激素治疗3个月,症状缓解.随访1.5年,病情稳定.
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发生于头皮的小汗腺癌
汗腺癌临床上较少见,而以头皮肿物为表现的汗腺癌更少见.笔者在临床工作中曾遇到3例,术前均未能明确诊断,术后病理始证实为汗腺癌,现报告如下.
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颈椎病致顽固性呃逆
呃逆俗称"打嗝",常因纵隔炎症及肿瘤、胃炎、胃扩张、肠梗阻、肠绞痛、急性阑尾炎、颅内压增高、脑炎及精神病等原因引起.笔者近年在工作中遇2例颈椎病所致顽固性呃逆,临床少见,均曾误诊为胃病而多方治疗无效.为提高对颈源性呃逆的认识,现报告如下.
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盆腔融合肾误行手术致急性肾功能衰竭
1 病例资料男,13岁.于半年前在下腹部触及一鸡蛋大小肿物,无任何不适.当地医院B超检查考虑"畸胎瘤",CT检查提示肠系膜肿瘤.在硬膜外麻醉下拟行肿瘤切除术,术中发现盆腔偏右腹膜外有约10 cm×12 cm大小、血运丰富、表面光滑之肿物,游离肿物至背侧时发现两条直径约1 cm的管状物,远端进入膀胱,探查双肾未触及,故考虑"盆腔融合肾",遂将离断血管部分吻合,关腹.术后13小时总尿量20 ml,急转我院.入院时脉搏104/min,血压150/65 mmHg.血白细胞10.98×109/L,红细胞2.75×1012/L,血红蛋白87 g/L;血尿素氮31.21 mmol/L,肌酐883.20 μmol/L.CT扫描:双侧肾床未见肾脏,髂嵴联线以下2 cm处见一不规则软组织影,CT值41 Hu,增强扫描后显示肿物内有少量血管进入,髂动脉供血,考虑盆腔融合肾.彩色多普勒检查提示融合肾中上段无血供,下极有较少血供.入院诊断:孤立肾术后;急性肾功能衰竭.行血液透析、抗感染、加强营养等综合治疗,拟行融合肾血管吻合术,但家属拒绝,自动出院.
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先天性左肺发育不全误诊一例
1 病例资料男,44岁.间断咳嗽、咳痰10年,未行正规治疗.近2年出现劳累后胸闷、气短,于当地卫生所诊为心肌炎,对症治疗后缓解.10天前感冒后上述症状加重,不能平卧,心悸,轻咳,咳少量白痰,恶心、呕吐,在当地医院予抗感染治疗无效,转我院.查体:体温37.1℃,脉搏110/min,呼吸20/min,血压120/100 mmHg.口唇发绀,颈静脉不怒张,气管左偏,左胸廓萎陷,左肺叩诊呈实音,可闻及管状呼吸音,右肺闻及广泛干鸣音,心界向左扩大,心律齐,肺动脉瓣第二音亢进,各瓣膜听诊区未闻及杂音.X线胸片示:左侧胸廓塌陷,左中下肺野大片状密度增高阴影,密度不均,上缘模糊,左心缘与膈面消失,左肺上野透光度减低,纵隔左移.X线断层片示:左上叶支气管未显示,左下叶支气管扭曲且显示不全.X线诊断:左中心型肺癌.心电图示:Ⅱ,Ⅲ导联P波高尖.心脏B超示:少量心包积液.纤维支气管镜(纤支镜)检查未见明显异常.胸部CT扫描示:纵隔及心脏左移,该侧未见肺组织,右肺组织延伸入左侧胸腔.根据检查结果,诊断为先天性肺发育不全.
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心脏转移癌误诊为冠心病
1 病例资料女,45岁.以活动后心悸、胸闷2个月,加重1周入院.2个月前不明原因出现活动后心悸、胸闷、气促,休息后缓解.外院超声心动图示左室后壁运动减弱,拟诊为冠心病,对症治疗效果不佳,且症状逐渐加重,明显消瘦.1周来休息时出现心悸、气促,不能平卧.既往史:25岁结婚,其夫3年前病故.月经生育史:13(3～5)/(28～30),无痛经史,孕2产1,人工流产1次,停经半年.查体:脉搏100/min,呼吸24/min,血压120/70 mmHg.
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特征性皮损对胰高糖素瘤的诊断意义
1 病例资料男,61岁.1997年3月,患者无明确诱因出现牙龈反复肿痛,食欲不振,伴口渴、多饮.同年7月全身反复出现瘙痒性丘疱疹,曾在院内外按神经性皮炎、慢性湿疹和增殖性天疱疮予外用及内服药无效,入我院.CT平扫:肝脏各叶见大小不等的多个圆形或类圆形低密度区,边界清楚,胰尾增宽,前后径3.56 cm,增强后肝、胰肿块明显强化.诊断:胰腺癌伴肝转移.患者及亲属拒绝手术及化疗,对症支持治疗36天出院.此后,患者又因进行性消瘦、发热、贫血先后于1998年2月和5月两次入我院,经对症治疗后出院.同年7月因症状再发而第4次入院.查体:身高170 cm,体重40 kg.重度贫血貌,躯干、四肢泛发色素沉着斑,其上可见融合的片状红斑,有渗出、结痂及鳞屑;口角糜烂,舌光剥鲜红.心肺无异常.舟状腹,无压痛,未触及包块,肝剑突下4.5 cm,质中硬,表面光滑,无触痛,脾肋下未扪及.辅助检查:血红蛋白56 g/L,红细胞1.79×1012/L,白细胞及血小板正常.空腹尿糖8.32 mmol/L,尿蛋白20 mg/L.空腹血糖6.6 mmol/L,白蛋白34 g/L,球蛋白24.1 g/L,α-羟丁酸脱氢酶290 U/L,乳酸脱氢酶313 U/L,IgM 380 mg/L,其他血液生化和免疫功能各项均正常.甲胎蛋白、癌胚抗原均正常,乙型和丙型肝炎病毒标志物均阴性.X线胸片未见异常.心电图示窦性心动过速,各导联T波低平.由于患者未经特殊处理已存活16个月,其病程经过与胰腺癌并肝转移者不相符,特别是特殊皮损提示胰高糖素瘤.经北京协和医院书面会诊后,测定血浆胰高糖素＞1 000 ng/L,据此诊断为胰高糖素瘤.治疗同前.入院后1周,其皮损逐渐结痂、脱落,增用葡萄糖酸锌后,皮损消退加速,病情缓解出院.1年后肿瘤转移死亡.
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症状多变的真性红细胞增多症
1 病例资料[例1] 男,60岁.因呕血、黑便半年余,加重2天就诊,以慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病(肺心病)合并消化道出血收入院.半年来曾因呕血、黑便以肺心病2次住外院治疗.本次入院后经止血、抗感染及对症治疗,呕血停止,但仍有黑便,并因几次查血常规异常升高而转入血液科.转科后查体:面部紫红色,球结膜充血,唇发绀,皮肤注射部位可见淤斑.心肺听诊未见异常.肝右肋下触及边缘,脾左肋下2 cm.血常规:血红蛋白210 g/L,红细胞670×1012/L,红细胞比积0.58,血小板356×109/L,白细胞32×109/L,中性粒细胞0.74,淋巴细胞0.22,单核细胞0.04.骨髓象:骨髓各系增生极度活跃,各阶段细胞比例、形态大致正常,红细胞集堆分布.血氧饱和度93.5%.B超示:肝肋下1.5 cm,脾厚4.5 cm,肋下3.0 cm.确诊为真性红细胞增多症(PV).给予羟基脲2.0 g/d口服,皮肤颜面色泽逐渐恢复正常,复查血常规:血红蛋白150 g/L,红细胞5.0×1012/L,血小板200×109/L,白细胞7.0×109/L.病情缓解出院.
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肺炎性假瘤外穿误诊为颈部脓肿
1 病例资料女,29岁.于1个月前出现右颈部红肿疼痛、发热,在当地医院诊断为右颈部脓肿,予以抗感染治疗,效果不佳.后行脓肿切开引流术,排脓后换药治疗,但伤口持续20天未愈合,转入我院.X线检查示:右上肺野纵隔旁一圆形密度增高影,边缘不规则.CT示:右前上纵隔内见密度均匀软组织肿块影,直径约3 cm,CT值39～59 Hu,边界清,不规则.诊断右肺上叶占位性病变,行剖胸探查术.术中见右肺尖部4 cm×3 cm肿块,与胸膜顶粘连,并与颈部脓肿相通.将肺尖病灶做楔形切除,发现病灶与颈部脓肿已有窦道形成,一并切除窦道.肿物剖面呈灰白色,实性,质硬,术中冷冻切片病理报告为肺炎性假瘤.术后恢复良好,胸部切口Ⅰ级愈合,颈部伤口9天愈合,痊愈出院.
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膈肌麻痹误诊为冠心病并左心功能不全
1 病例资料[例1] 男,59岁.1个月前感冒后出现呼吸困难,坐起或站立时可缓解,平卧后立即出现.外院诊断为冠心病左心功能不全,给予相应治疗无好转,转我院.查体:呼吸20/min,强迫坐位,平卧位约30秒后颜面、口唇及肢端即发绀,无颈静脉怒张或充盈,气管居中,胸廓无畸形,胸式呼吸运动增强,可见三凹征,呼吸音增强,无罗音,心脏未见异常,腹式呼吸运动减弱.血常规正常.心电图示:窦性心律,Ⅱ,Ⅲ,aVF导联ST段下移0.05 mv.心脏彩超未见异常.胸部X线正侧位片见双侧膈肌均明显抬高.肺功能检查:肺活量、通气量下降.纤维支气管镜检查(仰卧位不能进行,改坐位)未见异常.血清柯萨奇病毒抗体、埃可病毒抗体阳性,风疹病毒抗体阴性.血气分析:坐位时采血PaO2 12.27 kPa,PaCO2 5.60 kPa;平卧位时采血PaO2 8.14 kPa,PaCO2 5.07 kPa.X线胸透:双侧膈肌位置明显升高,活动度消失.临床诊断:双侧膈肌麻痹.经氧疗、糖皮质激素、维生素、抗病毒药物、能量合剂等综合治疗1月余,呼吸困难缓解,逐渐平卧入睡.X线胸透见双侧膈肌活动增加,未见矛盾运动.半年后随访,恢复正常.
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急诊血标本采集过程中存在的问题
急诊生化检验结果的准确性,直接关系着诊疗的正确与否.因此,要确保检验结果的准确性,加强标本的质量控制非常重要.我们在工作中发现临床送检的急诊血标本常存在一些质量问题而直接影响检测结果,现对此做一分析,并提出改进办法.
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脊柱结核的影像学特征
不典型的脊柱结核临床上较容易与脊柱转移性肿瘤相互误诊,本文回顾性总结4例误诊病例,以提高脊柱结核的诊断率.
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痰细菌学培养检查存在的问题及改进方法
下呼吸道感染由于病原学种类繁多,临床表现不尽相同,通过胸部X线和症状、体征难以鉴别感染的细菌种类,因而痰的病原学检查显得尤为重要,是判断下呼吸道感染病因的重要手段.但由于痰标本留取和培养检查中存在一些问题,使越来越多的学者和医生对痰细菌学培养的临床价值提出了质疑.
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加强全自动血液分析仪质量控制的几种方法
随着医学检验技术的发展,全自动血液分析仪已在全国各级医院普及应用.但多数医院没有开展对血液分析仪的质量控制(质控),检查结果的误差容易误导临床诊断.近年,我们在工作中采用多种质控法相结合,减少诊断误差,保证了结果的可靠性.现介绍体会如下.
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不良道德因素对临床思维的影响
临床思维是影响临床诊断的一个重要主观因素.临床思维的正确与否,虽然受各种主客观条件的制约,但道德因素对临床思难的影响是不可忽视的.不良道德因素可导致临床思维的表浅化、狭窄化及惰性化三方面的错误与偏差.因此,在加强临床思维方法训练的同时,更应注重自身道德素质的培养.
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第三讲以发热和多发皮下结节为突出表现的大动脉炎
大动脉炎是一种较常见的系统性血管疾病,指主动脉及其主要分支、肺动脉的慢性进行性非特异性炎症.本病以引起不同部位的狭窄或闭塞为主,少数因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤.由于大动脉炎可累及不同部位、不同脏器的动脉,因此除脉搏减弱或消失外,还可出现其他千差万别的临床表现.本期我们介绍1例以发热和多部位皮下结节为突出表现的大动脉炎.
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第五讲避免误诊的思维方法
编者按刘振华、陈晓红两位作者是国内首次提出误诊学理论,主编第一部<误诊学>专著,并创建了"中国误诊文献数据库"的学者.在10年的误诊学理论与误诊文献调查研究工作的基础上,总结提出了导致误诊与避免误诊的系统思维方法.本刊特辟专栏陆续刊登系列讲座,供临床医生参考.
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真菌性肺动脉栓塞的临床病理特点(附五例尸检资料)
编者按罕见、少见病是一个相对的概念,是指发生于人类的很少见或比较少见的疾病.一般罕见病指相对于少见病而言,而少见病又相对于常见病、多发病而言(见:王成林主编.罕见病少见病的诊断与治疗).为了提高对罕见、少见病的认识,推动及促进相关疾病诊断水平,本期特发表一组罕见少见病的文献综述及病例报告,希望对广大读者有所启示与帮助.其中解放军总医院李小鹰教授等人在国内首次从真菌性肺栓塞的角度报告了5例经尸检证实的肺真菌病,值得关注.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 z1 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 z1 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 z1 z2 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1999 | 01 02 03 04 05 06 |
