临床误诊误治杂志
Clinical Misdiagnosis & Mistherapy 림상오진오치
- 主管单位： 北京军区联勤部卫生部
- 主办单位： 解放军白求恩国际和平医院
- 影响因子： 0.91
- 审稿时间： 1个月内
- 国际刊号： 1002-3429
- 国内刊号： 13-1105/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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原因不明发热42例临床分析
原因不明发热(fever of unknown origin,FUO)是临床工作中颇感棘手和经常遇到的问题.1994年2月～2002年12月我院共收治42例FUO,现回顾性分析发热病因,以期对临床诊断提供一定帮助.
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肾错构瘤破裂出血二例误诊分析
肾错构瘤是发生于肾实质的良性肿瘤,多数无症状,常在体检时偶然发现.少数可因自发破裂出血,以急性腹痛为首发症状,极易误诊.我院2004年1月连续收治2例,报告如下.
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急性脓胸误诊为肺栓塞
1病例资料男,48岁.因胸痛、呼吸困难2天入院.2天前突然出现左侧胸部持续性钝痛,深吸气时加重,伴呼吸困难.查体:体温36.3℃,脉搏102/min,呼吸40/min.左侧呼吸运动减弱,语颤减弱,叩诊呈实音,双肺呼吸音减弱,心律规整.血白细胞19.6 × 109/L.心肌酶:肌酸激酶485 U/L,肌酸激酶同工酶24 U/L,天冬氨酸转氨酶56 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)442 U/L,α-羟丁酸脱氢酶266 U/L.血气分析:PO262 mmHg,PCO228 mmHg.X线胸片:左胸第二前肋以下呈一致性密度增高影,边缘不清.心电图:QⅢTⅢ,Tv1倒置.诊断为肺栓塞,给予吸氧、抗凝等治疗后,呼吸困难略好转,但胸痛持续存在.进一步行胸部超声示:左侧胸腔从肺尖至肺底均可见液性暗区,呈蜂窝状网格回声,左侧胸膜厚1.0 cm.行胸腔穿刺术,抽出淡黄色液体,胸腔积液常规:白细胞(4+),脓细胞(4+),红细胞(+).修正诊断为左侧脓胸,转入胸外科行胸腔闭式引流术及抗感染治疗后痊愈出院.
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皮肤黏膜淋巴结综合征并胆囊积液二例报告
1病例资料[例1]男,4岁.因高热6天,腹胀、上腹疼痛1天入院.查体:体温39.2℃.全身皮肤分布红色斑丘疹,左颌下可触及直径1 cm大小淋巴结,右颈部触及直径约3 cm大小淋巴结,双眼球结膜充血,口唇皲裂,杨梅舌,咽充血.心率142/min,律齐,心音有力.腹软,全腹压痛,墨菲征(±),肝脾未触及,肛周潮红,无脱屑.医技检查:血白细胞11.5×109/L,中性粒细胞0.75,淋巴细胞0.25,血小板213×109/L,血红蛋白128 g/L;尿及粪常规、肾功能、电解质、心肌酶均正常;血清总胆红素(TBiL)16.4 μmol/L,直接胆红素(DBiL)5.4 μmol/L;间接胆红素(IBiL)11μmol/L,白蛋白35 g/L,球蛋白22 g/L,丙氨酸转氨酶29 U/L;红细胞沉降率53 mm/h,C反应蛋白(CRP)阳性;两次血培养均阴性.腹部B超示:右肝斜径10.6 cm,实质回声均匀,未见占位;胆囊大小3.2 cm×8.2 cm,壁厚0.5 cm,囊内可见积液征,肝内外胆管未见扩张;超声心动图示:未发现左、右冠状动脉及其分支损害;心电图示:窦性心动过速,电轴右偏,Ⅱ、Ⅲ、V3-5导联ST段弓背向上抬高.确诊为皮肤黏膜淋巴结综合征(川崎病).予丙种球蛋白静脉注射治疗2天,阿司匹林口服,病程第10天体温下降.于病程第14天再次发热,体温达39.3℃,伴手足硬性水肿,经口服泼尼松及静脉滴注丙种球蛋白后体温下降.病程第16天出现指(趾)末端膜状脱屑,皮疹消退,复查相关实验室及影像学检查,均恢复正常.
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肝豆状核变性15例诊断分析
肝豆状核变性(heptolenticular degeneration,HLD)是一种少见的遗传性疾病,现收集自贡市第三人民医院1999～2004年及重庆医科大学附属第一医院神经内科2003年收治的HLD共15例,就其诊断治疗问题讨论如下.
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多发性骨髓瘤16例误诊分析
多发性骨髓瘤(multipl myeolma,MM)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤,其临床表现复杂多样,容易漏诊或误诊.近几年该病发病率呈上升趋势,占血液系统恶性肿瘤的10%～15%[1].我院2000～2004年收治的16例MM均误诊,现分析误诊原因如下.
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梅毒螺旋体性骨髓炎误诊二例
[例1]男,36岁.3个月前出现久站或行走时小腿疼痛,劳累后加重,渐出现一窦道流黄色脓液.在某医院摄X线片后诊断为慢性硬化性骨髓炎,给予间断抗感染、局部换药等治疗1个月无效,转我院.查体:肩胛部、背部及四肢伸侧可见多个直径2 mm左右铜红色结节,质硬,呈集簇状排列,表面可见痂皮,分布不对称.右小腿中下段肿胀,前内侧有一窦道,有黄色脓液溢出,触压痛明显,周围皮肤不红.X线片示:右胫骨骨皮质增生,表面高低不平呈花边状.血清快速血浆反应素(RPR)试验及梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)均阳性.追问病史,有不洁性生活史,4年前曾在私人诊所诊断为梅毒,未行正规治疗.确诊为梅毒螺旋体性骨髓炎,行右胫骨病灶清除术,给予普鲁卡因青霉素80万单位每日2次肌内注射,15天为一个疗程,休息2周后继续第2个疗程.治疗结束后,症状消失,切口愈合后,出院.随访6个月未复发,RPR及TPHA均阴性.
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罕见的肺原发性恶性纤维组织细胞瘤
[病例]男,48岁.因咳嗽、胸闷3个月,低热1个月入院.患者于3个月前无明显诱因出现刺激性干咳,伴胸闷,近1个月出现不规则低热及盗汗,无咯血、咳痰等症状.查体:体温38.2℃,一般状况好,浅表淋巴结不大,胸廓对称,双侧呼吸运动对称,右下肺语颤略减弱,叩诊呈浊音,呼吸音稍弱.医技检查:血白细胞12.9 × 109/L,中性粒细胞0.794,淋巴细胞0.142,单核细胞0.064;红细胞沉降率29 mm/h.胸部X线平片及CT示:右肺下叶有一7 cm×6 cm×5 cm大小肿块,边界清楚,肿块内密度欠均匀,与周围肺组织分界清晰,纵隔内未见明显增大淋巴结.2次行肿块穿刺细胞学检查,均报告为大量坏死的组织细胞及中性粒细胞、淋巴细胞,未见确切的肿瘤细胞.经多家上级医院病理会诊,未能明确诊断,考虑右肺下叶结核,不除外脓肿.经抗结核、抗感染治疗4个月,症状无明显好转,行手术治疗.术中见肿块位于右肺下叶基底段,约6.5cm×5.0 cm×4.0 cm大小,质地较硬,胸腔内无积液及粘连,行右肺下叶切除术.病理报告:大体标本见肺包膜光滑,切面肺实质内可见一6 cm×5 cm×4 cm椭圆形肿物,边界清晰.剖视见肿块周边2 cm宽为灰白色鱼肉样组织,中央为不规则凝固样坏死.
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长期误诊为神经症的席汉综合征
[病例]女,56岁.以反复乏力、食欲缺乏30年,加重3天入院.30年前产后出现大出血,未能及时输血治疗.此后反复出现乏力,严重时需卧床休息,食欲缺乏,每餐仅进主食50 g左右,情绪低落,性欲减退.30年来反复就诊于各级医院,均诊断为神经症,予以抗抑郁药及对症治疗,效果不明显,严重时输液治疗可缓解.近3天上述症状加重,入我院.查体:体温36.5℃,脉搏64/min,呼吸12/min,血压80/60 mmHg.表情淡漠,眼睑水肿,眉毛稀疏,行动迟缓.第一心音低钝,肺、腹、四肢及神经系统检查均未见异常.实验室检查:甘油三脂9.6 mmol/L,胆固醇6.65 mmol/L;总三碘甲状腺原氨酸＜0.31 nmol/L(正常参考值1.23～3.39 nmol/L),总甲状腺素＜6.45 nmol/L(正常参考值54.2～174.2 nmol/L),游离三碘甲状腺原氨酸＜0.75 pmol/L(正常参考值2.50～9.82 pmol/L),游离甲状腺素＜1.30 pmol/L(正常参考值10～25 pmol/L),促甲状腺激素1.32 mU/L(正常参考值0.20～7.00 mU/L);促肾上腺皮质激素8:00为0.18 pmol/L(正常参考值2 2～19.8 pmol/L),皮质醇8:00及16:00均＜55.2 nmol/L(正常参考值:8:00为119～618 nmol/L,16:00为85～458 nmol/L),促卵泡素2.9 U/L(绝经期正常参考值23～116 U/L),促黄体生成素0.56 U/L(绝经期正常参考值5～52 U/L).X线胸片、垂体MRI均正常,心电图示1度房室传导阻滞.根据病史、症状、体征及实验室检查,诊断为席汉综合征,予以激素替代治疗.随诊半年,症状及实验室指标均好转.
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结石梗阻致输尿管极度扩张
[病例]男,42岁.因右腰背部胀痛不适1年余来诊.查体:一般情况好,右肾区叩击痛明显,右输尿管走行区压痛,左肾无异常.X线片示:右输尿管下段约1.2 cm×1.5 cm结石;静脉尿路造影示:右肾重度积水,右输尿管中上段扩张明显,右肾无功能,左肾功能正常.在硬膜外麻醉下行右输尿管下段切开取石术.术中发现右肾增大,呈多囊状,皮质变薄,结石位于输尿管第二狭窄处,表面粗糙,与黏膜粘连较紧.从肾盂至输尿管第二狭窄处的输尿管极度扩张,外观似"肠管",直径达8.5 cm,长度达29 cm,结石以下输尿管闭塞.根据病情,探查左侧肾功能正常,征得患者家属同意,行右肾及输尿管切除术.术后恢复良好,10天痊愈出院.
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首发于外生殖器的寻常型天疱疮
[病例]男,50岁.患者于2个月前无明显诱因于冠状沟处出现潮红、糜烂面,当时无瘙痒、疼痛等症状,发病前无畏寒、发热、乏力等症状,当时未予处理.约1周后颈部、右肩胛处皮肤出现红斑,伴渗出,未见水疱,在当地医院先后按龟头炎、药疹给予抗感染及抗过敏治疗,无明显效果,皮损渐增多.10天前患者颈、胸、背部相继出现类似皮损,并有水疱,水疱很快破溃,形成糜烂面、渗出;包皮系带处水肿明显,冠状沟处糜烂面出现脓性分泌物,无尿频、尿急、尿痛.遂来我院就诊,门诊以"寻常型天疱疮"收入院.查体:头皮、颈、胸背部散在分布钱币大小红斑、糜烂面,伴浆液性渗出,部分皮损已结痂,无水疱,尼氏征阴性.包皮系带侧水肿明显,伴有浅表性溃疡,表面有少许脓样分泌物,尿道口无红肿,挤压尿道无分泌物.医技检查:天疱疮循环抗体1:320.皮损活检直接免疫荧光检查示:表皮细胞间IgG呈网状沉积,C3、IgM、IgA阴性.血、尿常规及B超、心电图等检查均无异常.确诊为异常型天疱疮,给予地塞米松、环磷酰胺静脉滴注,以及抗感染及局部对症治疗,用药14天皮损好转,包皮水肿消退,溃疡面大部分愈合.在地塞米松减量过程中生殖器皮损又出现,给予倍他米松(得宝松)局部封闭后好转.共住院38天,痊愈出院.
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肾移植术后新型隐球菌性脑膜炎一例
[病例]男,49岁.因头痛4天,伴呕吐1次入院.4年前因慢性肾炎、尿毒症于北京某医院行同种异体肾移植术,术后一直服用泼尼松、他克莫司、麦考酚吗乙酯(骁悉)治疗.1个月后因慢性排斥反应,移植肾失功能,在我院间断行血液透析治疗.4天前出现较剧烈头痛,不伴发热,其间曾行血液透析1次,自觉头痛稍减轻.查体:体温37℃,血压160/90 mmHg.烦躁不安,精神差,颈稍抵抗,心肺及腹部未见异常,布鲁津斯基征及凯尔尼格征弱阳性,双侧巴宾斯基征阴性.医技检查:血白细胞6.2×109/L,中性粒细胞0.74,淋巴细胞0.09,血红蛋白113 g/L,;血钾4.96 mmol/L,钠138 mmol/L,氯101 mmol/L,二氧化碳结合力15.4 mmol/L,尿素28 mmol/L,肌酐862 μmol/L,肌酐清除率8.2 ml/s.
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糖尿病酮症酸中毒误诊一例
[病例]老年女性.主因腹痛伴恶心、呕吐10小时入院.患者10小时前突然出现持续腹痛,阵发性加重,伴恶心,呕吐2次少量胃内容物,无腹泻,自服氟哌酸及颠茄片无好转,来我院急诊.查体:体温37.4℃,脉搏98/min,呼吸26/min,血压98/60 mmHg.心肺正常,腹软,压痛(+),反跳痛(-).入院后查血及尿淀粉酶正常,心电图正常,肝、胆、胰B超未见异常,血白细胞12.1 × 109/L,中性粒细胞0.92,淋巴细胞0.08.初步诊断为急性胃肠炎,静脉滴注5%葡萄糖液及抗生素治疗.2小时后患者突然烦躁,面色苍白,出冷汗,血压60/42 mmHg,脉搏120/min,心音低钝,立即给升压、补液治疗.急查血糖19.2mmol/L,钾5.2 mmol/L,钠138 mmol/L,氯98 mmol/L,二氧化碳结合力17mmol/L,尿糖(3+),尿酮体(3+).确诊为糖尿病酮症酸中毒,给予胰岛素、氯化钾、5%碳酸氢钠等对症治疗,但因休克难以纠正,于次日抢救无效死亡.
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表现为延髓肌受累的重症肌无力
[病例]男,42岁.因感冒后咽部不适、吞咽困难1周就诊.1周前受凉后出现发热(体温38.9℃)、咽痛、咳嗽,在当地卫生所按上呼吸道感染予相应治疗3天,体温正常,咽痛消失.但有咽部异物感,饮水呛咳,吞咽困难,来我院就诊.查体:体温36.8℃,脉搏68/min,呼吸20/min,血压120/75 mmHg.语言稍含糊,听力、定向力、理解力正常,左眼睑下垂,双侧眼球活动自如,无斜视及复视,无面瘫及面肌抽搐,伸舌居中.咽部充血,有黏性分泌物,扁桃体Ⅰ度肿大,无红肿,咽后壁无隆起,吞咽反射存在.深浅感觉正常,四肢肌力、肌张力正常,病理反射未引出.X线胸透及食管造影检查未见异常,门诊拟诊为咽炎、食管炎,给予红霉素静脉滴注、西沙必利口服,1周后复诊,症状明显加重,即到县医院神经内科就诊,查血及尿常规、肝功能、电解质均无异常,头颅CT与胃镜检查亦正常.后到某医科大学附属医院行腰穿脑脊液检查未见异常,测乙酰胆碱受体抗体(ACHR-Ab)滴度增高,电生理检查有特征性异常,疲劳试验、新斯的明试验均阳性,胸部CT提示胸腺瘤,确诊为重症肌无力.手术摘除胸腺瘤后,肌无力症状缓解.
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过量饮酒诱发低血糖症
[病例]男,40岁.因失语、左侧肢体活动不便1天入院.既往无糖尿病史,发病前曾过量饮酒.查体:血压130/70 mmHg.意识清,完全性运动性失语,右侧鼻唇沟稍浅,伸舌居中,右上肢肌力Ⅲ级,右下肢肌力Ⅳ级,右侧病理征(+).头颅CT未见明显出血病灶,初诊为脑血栓形成.入院后急查血糖0.43 mmol/L,修正诊断为低血糖症,给予10%葡萄糖持续静脉滴注,症状逐渐缓解,血糖恢复正常,偏瘫及失语症状消失,痊愈出院.
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下颌骨巨细胞修复性肉芽肿一例报告
[病例]女,35岁.因右侧下颌骨肿胀2个月来诊.X线全颌曲面断层片示:右侧下颌骨体部可见多房性不规则低密度影,76+根尖吸收.门诊以"右侧下颌骨成釉细胞瘤(囊肿?)"收入院.查体:面部两侧不对称,右侧颌部肿胀,张口不受限,3+到7+前庭沟变浅,触诊骨质膨胀,765+牙齿无松动.在全麻下行右下颌骨肿物切除术,术中见肿物呈紫红色,实质性,边界清楚,舌侧骨板、骨膜成骨活跃,冷冻切片病理报告为巨细胞修复性肉芽肿(giant cell reparative gramuloma,GCRG).即行颌骨内肿物扩大切除术,磨除骨腔内壁1 mm,并用液氮冷冻骨腔.术后1周治愈出院,随访半年无复发.
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新生儿水痘一例报告
[病例]女,19天.因皮疹3天、发热2天入院.患儿3天前颜面出现红色斑疹,数小时后变为丘疹、疱疹,并向躯干及四肢蔓延,伴咳嗽,咳少量白色黏液痰,无呼吸困难.2天前出现发热,体温高39℃,皮疹渐增多,集中于躯干.在当地医院按“水痘”治疗无好转,转入我院.查体：体温39℃,脉搏160/min,呼吸40/min,体重7.5 kg.急性重病容,全身皮肤可见弥漫分布米粒大小的红色斑疹、丘疹、疱疹.疱疹呈椭圆形,直径2～5 mm,疱壁薄,周围有红晕.皮疹以颜面及躯干较多,四肢较少,部分皮疹融合,疹间皮肤正常.双肺呼吸音粗,未闻及哕音,心脏及腹部检查未见异常.追问病史,其母亲分娩前3天曾患水痘.实验室检查：血白细胞13.2×109/L,中性粒细胞0.30,淋巴细胞0.64；尿常规正常；总胆红素49.1μmol/L,直接胆红素11.9 μmol/L,间接胆红素37.2μmol/L,丙氨酸转氨酶20 U/L,天冬氨酸转氨酶65 U/L.诊断为新生儿水痘,给予吸氧,5％碳酸氢钠外敷皮损,青霉素及利巴韦林静脉滴注.入院第5天体温正常,皮疹渐干燥、结痂,住院1周出院.
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表现为舌扁桃体增大的咽喉结核
[病例]女,32岁.因吞咽异物感、堵塞感1年,以"舌根扁桃体炎"收住院.患者于1年前感冒后出现咽痛,在当地医院诊断为急性咽炎,予中西药治疗,半个月后症状消失.此后出现吞咽异物感,逐渐加重呈堵塞感,不伴发热、咽痛和咳嗽,进食水正常.查体:体温36.8℃,脉搏76/min,呼吸20/min,血压120/75 mmHg.全身浅表淋巴结不大,心肺及腹部检查未见异常.双腭扁桃体Ⅰ度增大,轻度充血,咽后壁光滑,舌活动自如.间接喉镜检查见:舌根扁桃体增大,两侧对称,约3.5 cm×1.5 cm×1.5 cm大小,舌根黏膜呈暗红色充血,表面有小结节增生,触之结节处轻度疼痛,会厌、喉部未见异常.血、尿常规均正常.住院后静脉滴注青霉素2周,再检查舌根扁桃体已无充血,但仍增大,遂行舌扁桃体摘除术,术后病理诊断为结核病变,转结核病医院治疗.
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席汉综合征误诊为脑炎后遗症
[病例]女,60岁.因反复精神异常8年,再次发作1天入院.患者8年前因表情淡漠、食欲缺乏、乏力、低热、谵语,入我院,行脑脊液检查正常,诊断为病毒性脑炎,予抗病毒药、地塞米松等治疗后症状好转出院.但出院后患者仍时常自觉疲乏、无力,食欲缺乏,精神异常,约每年发作1次,多次住院,均考虑为脑炎后遗症,予地塞米松口服后可好转,每次出院后便中断服药.1天前因情绪低落,拒绝进食水,卧床不起,再次入院.既往史:13岁月经初潮,21岁生育一男婴,分娩时有产后大出血,22岁即绝经.查体:体温37℃,脉搏72/min,呼吸20/min,血压80/50 mmHg.精神差,表情淡漠,查体不配合.皮肤、黏膜无黄染,头发稀疏,腋毛、阴毛均脱落,眼球运动检查不配合,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈软,甲状腺不大,胸廓无畸形,乳晕色淡.心肺未见异常,肝脾不大,双下肢无水肿,病理征未引出.实验室检查:血白细胞5.2×109/L,红细胞3.7 × 1012/L,血红蛋白97 g/L,血小板125×109/L;血钠101 mmol/L,氯69.1 mmol/L,血糖5.77 mmol/L,白蛋白25 g/L.血清雌二醇36.6 pmol/L(绝经期正常参考值73.2～322.1 pmol/L),促黄体生成素4.22 U/L(绝经期正常参考值10.87～58.64 U/L),促卵泡素8.56 U/L(绝经期正常参考值16.74～113.50 U/L).脑脊液检查:压力120 mmH20,无色清亮,蛋白(-),白细胞1×106/L,红细胞3×106/L,葡萄糖2.96 mmol/L,氯化物101 mmol/L.头颅CT及心电图正常.根据病史、实验室检查,确诊为席汉综合征,给予激素替代治疗,精神症状逐步好转,病情缓解出院.
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经外周插管的中心静脉导管112例应用体会
经外周插管的中心静脉导管(peripherally inserted centralcatheter,PICC)以其危险性小,并发症少,安全可靠,操作易于掌握等显著优点,近年被广泛应用于临床.我院神经外科2002年8月至2003年12月共行PICC置管112例,取得较好的效果,为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路.现将PICC的应用体会总结如下.
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急诊工作中防止误诊误治的几点体会
在日常急诊工作中,由于受各种因素的影响,常出现不同程度的误诊误治现象.为了总结经验,现结合典型病例,将笔者在长期急诊工作中防范误诊误治的几点体会总结如下.
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针药并用治疗扁平疣效果观察
笔者运用中西医结合的方法,采用针刺少商、大敦穴,配合关坦乳膏及消疣灵液外用,治疗扁平疣51例,收效满意,现总结疗效如下.
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阿坝地区基层医疗机构小儿阑尾炎延误诊断的原因
我院儿科于1997～2003年收治区、乡及县级医院误诊的小儿阑尾炎35例,现将误诊原因分析如下.
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以胸痛为主要表现的胆-心综合征
1病例资料男,60岁.因突发腹痛10小时、胸痛6小时入院.患者入院前10小时食用冰镇西瓜后感腹痛,以中上腹为著,呈持续性,呕吐1次,排稀便2次,呕吐及排便后腹痛无缓解.6小时前出现左侧胸痛,较剧烈,呈持续性,非压榨性,无放射,不伴胸闷、气促、发热,来我院急诊,以"冠心病、心绞痛、急性胃肠炎"收住心内科.既往有胆石症史4年,高血压病史多年,但无类似发作史.查体:体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/min,血压150/74 mmHg.双肺未闻及干湿哕音,心脏未闻及杂音.腹稍膨隆,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区叩痛(±),墨菲征(-),移动性浊音(-).予硝酸甘油持续静脉滴注、抗感染、解痉等处理后腹痛缓解,但胸痛无好转.医技检查:心肌酶谱、血及尿淀粉酶均在正常范围;血白细胞9.3×109/L,中性粒细胞0.589,淋巴细胞0.242.B超示:胆囊结石(嵌顿胆囊颈部);CT示胆囊巨大结石(直径约3cm)嵌顿颈部.遂拟诊胆-心综合征转外科,急行腹腔镜下胆囊切除术,术后胸痛缓解.随访半年未复发.
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腹腔镜胆囊切除术漏诊胃肠道肿瘤分析
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)因其创伤小、恢复快、住院时间短、切口瘢痕小等优点已在我国广泛开展,但在LC中漏诊其他疾病的情况时有发生.我院2002年1月～2004年5月行LC200例,其中4例术前及术中漏诊并存的胃肠道肿瘤.现报告如下.
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胶囊内镜定位诊断小肠肿瘤一例
1病例资料女,70岁.因反复上腹部绞痛9年,加重并出现黑便2周,以"上消化道出血,胃溃疡?"收住院.9年来无明显诱因的反复出现上腹部绞痛,疼痛无放射,以脐周明显,服用山莨菪碱等药物后疼痛可缓解,曾多次在我院及外院行纤维胃镜、消化道钡剂透视、腹部CT扫描、肝功能、血常规、尿常规等检查均未发现明显异常,曾诊断为肠易激综合征、低钙性肠绞痛等疾病.2周前患者出现黑便,不成形,量较少.既往无溃疡病史.查体:体温37℃,脉搏80/min,呼吸17/min,血压110/80 mmHg.巩膜无黄染,全身淋巴结不大.腹平软,脐周轻压痛,无反跳痛,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音5/min.医技检查:血白细胞4.6×109/L,红细胞3.3×10 12/L,血红蛋白98 g/L;粪隐血(+).胃镜检查示:慢性浅表性胃炎;结肠镜检查示:全结肠未见异常;CT扫描:肝、胆、胰、脾、肾均未见异常.后行胶囊内镜检查:胶囊内镜记录第1小时14分钟处(相当于空肠中段)见一局限性肠腔狭窄,局部黏膜僵硬,有散在小片状出血,绒毛消失,内镜于该处停留3小时2分钟后通过;其余肠段黏膜光滑,绒毛柔和,清晰可见,血管纹理清晰.初步印象:小肠克罗恩病.住院期间病人又发作一次腹痛,山莨菪碱止痛效果较差,肌注布桂嗪(强痛定)可止痛.行手术治疗,证实空肠中段肿瘤,切除病变肠段34 cm.术后病理诊断:小肠非霍奇金黏膜相关性B细胞淋巴瘤(边缘带B细胞的淋巴瘤).术后随访1年,腹痛未再发作.
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消化道大出血行胃大部切除术后再出血原因分析
目的:总结如何提高上消化道大出血的诊断水平,改善处理对策,避免误诊误治.方法:回顾性分析1988～2003年16例上消化道大出血行胃大部切除术后再出血的临床资料.结果:16例均于胃大部切除术后72小时内再出血,11例急诊胃镜检查或再次剖腹探查确诊,5例再次手术中联合胃镜检查明确诊断.发生再出血后,3例保守治疗,13例再次手术治疗,死亡3例,病死率18.75%(3/16).结论:上消化道大出血病因较复杂,常易误诊误治.选择手术或非手术治疗有赖正确的诊断,因此强调术前胃镜检查或术中联合胃镜检查的重要性,避免手术盲目性,审慎行胃大部切除术.
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缺血性结肠炎误诊二例分析
1病例资料[例1]男,69岁.因腹痛6天,加重1天入院.患者于6天前出现脐周阵发性绞痛,进食后加重,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物;大便每日1次,量少,呈黏液稀便.在我院门诊按胃肠炎治疗无效,1天前腹痛加重,左中腹部持续性疼痛并腹胀,收入院.有冠心病史6年,1年前患心肌梗死.查体:体温37℃,脉搏60/min,呼吸20/min,血压150/90 mmHg.精神差,心肺听诊正常.腹平坦,未见肠型,腹软,左中腹部压痛,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱.医技检查:血白细胞18.6×109/L,中性粒细胞0.9,红细胞4.46×10 12/L,血红蛋白140 g/L,血小板210×109/L;粪黏液(+);血淀粉酶46 U/L,尿淀粉酶320 U/L.X线腹腔透视示:肠腔内较多积气,无液平;腹部B超检查未见异常.入院诊断:急性胰腺炎.给予禁食、制酸、抗感染等治疗,腹痛无减轻,次日大便呈脓血样,粪白细胞(3+),隐血试验(2+).结肠镜检查见:结肠脾曲黏膜呈褐色,伴水肿,散在糜烂及点状浅溃疡,活检病理诊断为缺血性结肠炎.给予右旋糖酐40加复方丹参注射液静脉滴注,小剂量肝素12.5 U/min持续静脉滴注,共3天,并继续禁食及应用抗生素.第2天腹痛减轻,第3天开始进流质饮食,第7天腹痛缓解,住院21天痊愈出院.
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胃壁浆膜下血管破裂误诊为脾破裂
1病例资料男,30岁.因突发性左上腹部胀痛10小时伴全身乏力、口渴3小时急诊入院.患者于10小时前无明显诱因出现左上腹胀痛,渐进加重伴间断性恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物.2小时后出现头晕、口渴、周身无力、面色苍白,无呕血及黑便.既往否认肝硬化、消化性溃疡病史,无外伤史.查体:脉搏124/min,呼吸25/min,血压80/40 mmHg.意识清楚,表情淡漠,面色苍白,皮肤潮湿.心肺未见明显异常.腹部略膨隆,未见肠型及胃肠蠕动波,腹肌稍抵抗,全腹压痛,以左上腹为明显,轻度反跳痛,肝脾叩痛不明显,腹部移动性浊音阳性,肠鸣音减弱.
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嵌顿性股疝致肠梗阻三例报告
1病例资料[例1]男,44岁.因阵发性腹痛、腹胀48小时入院.查体:腹部膨隆,未见肠型,中下腹有轻度压痛,无肌紧张及反跳痛,肠鸣音4～6/min,偶可闻及高调肠鸣音.X线透视示:肠管扩张,可见阶梯状液平;腹部B超示肠管胀气.血白细胞16.3×109/L,中性粒细胞0.86.入院诊断:结核性腹膜炎,急性粘连性不全性肠梗阻.给予禁食、胃肠减压、补液、对症等治疗,2天后患者腹痛加剧,呈持续性,腹部压痛、肌紧张及反跳痛,以右下腹为甚.B超提示腹腔少量积液,疑为阑尾穿孔,急诊行剖腹探查术.术中见腹腔有800 ml暗红色血性液体,探查无结核病灶,阑尾正常,肠管扩张,回肠嵌顿于右侧股环,该段肠管已坏死,行坏死肠段切除并肠吻合术,封闭股环.住院14天痊愈出院.术后半年股疝复发嵌顿,2次行修补术痊愈,随访6年无复发.
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腹壁异物误诊为髂骨骨折
1病例资料男,16岁.因玩耍时不慎跌坐于树杈上戳伤会阴部1小时入院.查体:血压120/80 mmHg,右中上腹见一凸起物,触痛,质硬,能活动.右髂棘部及下腹部肿胀,触压痛.左侧阴囊有一长约3 cm裂口,边缘不整,有活动性出血.X线骨盆平片未见异常;CT示:右中下腹腹壁肌肉间及皮下见较大的不规则占位,密度欠均匀,其内见气体、液体及软组织密度灶,右侧腹腔受压略塌陷,肠管无异常,腹腔无积液;骨盆未见破坏及断裂;右前腹壁外侧皮下突出的包块影,其内见气液平.入院诊断:右髂骨骨折;左侧阴囊皮肤裂伤.入院后患者一直发热,体温在38℃以上,腹部疼痛.4天后,右中下腹触之有波动感,穿刺抽出恶臭脓液.复查X线腹部平片:右中腹部可见一液平;B超示:右下腹皮下层探及8.0 cm × 5.0cm×1.5 cm液性暗区.考虑腹壁异物伴感染并脓肿形成,行手术治疗.术中见右腹壁至右肋下有一20.0 cm×3.5 cm×3.5 cm大小圆形断木,其上端尖锐,斜向后上方,腹壁有一斜形隧道,上至右腋后线,斜向左下,穿过左侧精索深面,自阴囊而出,内有脓液600 ml,取出异物并冲洗脓腔.术后经换药、抗感染治疗20天,治愈出院.
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十二指肠球部溃疡穿孔误诊一例
1病例资料女,36岁.因全腹阵发性疼痛2周就诊,门诊以"急性肠炎、盆腔囊肿"收住内科.发病初期曾因剑突下疼痛在外院按"急性胃炎"住院治疗无效,转我院.入院第2天,患者排柏油样便,遂查粪隐血(+),按消化性溃疡并出血治疗后,大便转正常,但腹痛逐渐加重,入院第4天以"急性肠梗阻、盆腔囊肿"转外科.查体:体温38.2℃,脉搏100/min,呼吸20/min,血压95/60 mmHg.心肺未见异常,腹部膨隆,左右对称,未见肠型及胃肠蠕动波,腹肌稍紧张,全腹压痛,无反跳痛,下腹部可触及一10 cm×8 cm包块,边界清楚,腹部移动性浊音(+),肠鸣音减弱.医技检查:血红蛋白111 g/L;腹水常规:深黄色,混浊,无凝块,李凡他试验(-),白细胞12×106/L,中性粒细胞0.31,淋巴细胞0.60,间皮细胞0.09.X线腹部平片示:肠梗阻;腹部B超示:腹腔积液,下腹部囊性包块.在连续硬膜外麻醉下行急诊剖腹探查术,术中见腹腔有黄色混浊渗出液约3 000 ml,小肠广泛粘连并梗阻,卵巢囊肿约10 cm×8 cm×8 cm大小,并有感染征.十二指肠球部前壁溃疡穿孔,大网膜包裹处有脓液及脓苔,行穿孔修补术及卵巢囊肿切除术.术后病理报告:十二指肠溃疡;卵巢囊肿并坏死.术后行抗感染、抑酸等治疗,痊愈出院.
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原发性阑尾腺癌腹腔转移误诊为结核性腹膜炎
1病例资料男,28岁.因腹胀、腹痛、大便不畅1年入院.1年前曾因腹胀、腹痛伴低热住院.查体:体温37.9℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压126/80 mmHg.浅表淋巴结不大,心肺未见异常.腹平软,轻度揉面感,脐周有压痛,无反跳痛,腹部移动性浊音(+).结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验(+),红细胞沉降率75 mm/h;粪隐血(-),痰涂片(-);肝功能正常,白蛋白46 g/L,HBsAg(-).X线胸片正常.腹部B超示:胆囊轻度增大,脾轻度增大,腹水(+).腹水为渗出液,腹水TB-DNA(+).腹部CT未见明显异常.结合患者平时有盗汗,其父有肺结核病史,入院诊断为结核性腹膜炎,给予抗结核药物及泼尼松治疗.2个月后症状明显缓解,腹水消失,出院后遵医嘱服药.1年后症状复发,伴大便不畅,再次入院.腹部B超及CT见:盆腔8.1 cm×6.0 cm包裹性积液.腹腔穿刺抽出淡黄色液体.肛门指检:直肠前壁可触及一包块,有波动感及触痛.行剖腹探查术,术中见腹腔内少量积液,结肠壁、肠系膜满布增大的淋巴结,乙状结肠、直肠交界处有病灶浸润与小肠粘连,阑尾末端已坏死,切除乙状结肠病灶及阑尾.术后病理诊断:阑尾腺癌伴肠系膜及肠壁淋巴结转移,部分结肠黏膜慢性炎症.
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急性阑尾炎穿孔术后多发性肠外瘘一例
在高原地区,急性化脓性阑尾炎伴穿孔较常见,而引起粘连性、麻痹性肠梗阻及多发性小肠外瘘较少见,我院外科新近收治1例,现报告如下.
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胃癌卵巢转移误诊为原发性卵巢癌
我院1997～2003年共行卵巢癌手术146例,其中5例经手术病理确诊为胃癌卵巢转移(库肯勃瘤),占3.4%.现分析误诊原因如下.
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胃癌腰椎转移误诊为腰椎间盘突出症
1病例资料男,45岁.因腰痛及右下肢疼痛、麻木无力3月余来诊.曾在某医院疼痛科按风湿性腰腿痛治疗无效,后行CT扫描诊断为腰3-5椎间盘突出,行椎管内封闭、理疗及活血化淤、止痛药物等治疗,症状进行性加重,伴消瘦、乏力、食欲缺乏,来我院就诊.详细追问病史,既往有慢性胃溃疡病史5年余.查体:上腹部剑突下压痛,腰3～5椎体叩击痛明显.查血红蛋白85 g/L,白细胞8.7×109/L,粪隐血试验(+).因为有慢性胃溃疡史,考虑有消化道慢性出血,行胃镜检查及病理活检确诊为胃腺癌,MRI提示腰椎转移瘤.在硬膜外麻醉下拟行胃癌根治术,术中发现胃癌广泛转移,无法手术切除.术后患者及家属拒绝放疗、化疗,自动出院.
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静脉应用双黄连制剂的不良反应
双黄连制剂的成分为金银花、黄芩、连翘,具有清热解毒、表里双解、抗菌消炎等作用,临床应用日益广泛.随着静脉输注双黄连注射液或粉针剂范围扩大和使用人群的增加,不良反应也日渐增多[1].本文复习近年文献,将其不良反应以及产生机制简述如下,以供临床用药参考.
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降糖药所致低血糖症误诊为急性脑血管疾病
我院自1998～2003年共收治由降糖药所致的低血糖症137例,其中11例误诊为急性脑血管疾病,误诊率8%.现分析误诊原因如下.
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参脉注射液致速发性变态反应一例
1病例资料女,53岁.因发作性胸闷、气短、心前区疼痛3天,门诊以"冠心病心绞痛"收住院.查体:体温37℃,脉搏84/min,血压130/90 mmHg.双肺呼吸音清,心率84/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,心浊音界不大.既往无药物过敏史.给予5%葡萄糖250 ml加参脉注射液30 ml静脉滴注.输注液体不到2分钟,患者即出现面色潮红,颜面、颈部肿胀感,腰部肌肉疼痛,随后出现呼吸困难,皮肤无皮疹、红斑.立即让患者平卧,给予保暖、吸氧,更换液体及输液器,给予5%葡萄糖250 ml静脉滴注,地塞米松10 mg滴壶给药,异丙嗪25 mg肌内注射,10分钟后症状缓解.
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青霉素引起迟发性过敏性休克一例
近期我院成功抢救一例青霉素所致迟发性过敏性休克、肺水肿患者,现报道如下.
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强化抗结核治疗中出现类赫氏反应16例分析
赫氏反应是指短期大剂量用药治疗梅毒过程中,突然出现寒战、高热、头痛、全身不适等各种损害暂时加重的反应[1].部分结核病人在强化抗结核治疗过程中,也可出现类似"赫氏反应"的现象.2000～2004年我院共收治新发肺结核768例,在强化治疗过程中16例出现类赫氏反应,占2.08%.现报告如下.
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止血剂致多发性血栓形成并上腔静脉综合征
1病例资料男,77岁.因咳嗽、咳痰3个月,咯血1周入院.查体:体温36.3℃,脉搏80/min,呼吸20/min,血压110/70 mmHg.双肺呼吸音减弱且粗糙,未闻及干湿性啰音,心脏及腹部检查未见异常.医技检查:血白细胞9.1×109/L,中性粒细胞0.81,淋巴细胞0.16;天冬氨酸转氨酶47 U/L,丙氨酸转氨酶40 U/L,总胆红素8.2μmol/L,直接胆红素3.1 μmol/L,总蛋白77 g/L,白蛋白39 g/L;尿素9.41 mmol/L,肌酐96.3 μmol/L;乙肝五项阴性;痰找抗酸杆菌3次均为阴性,痰培养为正常菌群生长.X线胸片示:双肺肺结核(右肺上叶空洞),肺气肿,双下肺大泡形成,双侧胸膜粘连.心电图示窦性心动过速.
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以发作性喘息为主要表现的支气管类癌
1病例资料女,63岁.因咳嗽、咳痰及发作性喘息3个月入院.患者因受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰,无规律性,日轻夜重,活动后加重,曾在外院抗感染治疗无效,喘息渐重,每日发作2～5次,转入我院.发病以来喜坐位,无咯血、盗汗、头痛、头晕及恶心、呕吐等症状.有高血压病史10年.查体:体温36℃,脉搏105/min,双肺未闻及哕音.入院诊断为支气管哮喘,经左旋氧氟沙星、甲泼尼龙治疗后症状稍减轻.血气分析正常;心电图示:心率106/min,完全左束支传导阻滞.胸部CT示:右肺上叶前段有直径4 cm大小的肿块,周边尚光滑,纵隔窗未见增大的淋巴结.
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容易误诊为急性肾盂肾炎的肾结核
1病例资料女,40岁.因发热、腰痛、血尿伴尿频、尿急、尿痛1周来诊,门诊尿常规示:蛋白(+),红细胞(3+),脓细胞(2+);血白细胞8.8×109/L,中性粒细胞0.83,淋巴细胞0.16,血红蛋白130 g/L,红细胞5×1012/L.红细胞沉降率10 mm/h,以"急性肾盂肾炎"收入院.既往史:6年前患肺结核,在结核病医院住院,X线胸片提示结核病灶钙化后出院.查体:体温38.5℃,脉搏100/min,呼吸28/min,血压120/80 mmHg.精神欠佳,体形较肥胖,全身皮肤无水肿及出血点,浅表淋巴结未触及,眼睑无水肿,咽红,扁桃体不大,心肺及腹部未见异常,左肾区中度叩击痛,四肢脊柱无畸形.入院诊断仍为急性肾盂肾炎,入院后未再做进一步检查,给予呋喃咀啶、维生素C口服,静脉滴注青霉素及氨苄西林,经治疗7天,病情反而加重,肉眼可见血尿.后到武汉某医院经B超和静脉肾盂造影检查,诊断为左肾结核(无功能),行左肾切除术,术后病理检查确诊为结核病变.术后症状消失,复查尿常规正常.
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四肢多发性骨折的诊断应防止遗漏髋关节脱位(附二例报告)
四肢多发性骨折是一种严重创伤,致伤暴力强大,多有头、胸、腹及骨盆等多处损伤,伤情较重,若同时合并髋关节脱位则极易漏诊.2002年以来我院收治2例复合创伤,均曾遗漏左髋关节脱位,现总结诊治教训如下.
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肝豆状核变性误诊为病毒性肝炎
1病例资料男,12岁.因反复乏力、食欲缺乏、腹胀1年余,加重10余天入院.患儿于1年前开始自觉乏力、食欲缺乏、腹胀,先后2次住院,丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素值均明显升高,肝脾大,按病毒性肝炎治疗无效.10天前症状再发,并出现尿黄、恶心,再次入院.否认有遗传病家族史.查体:精神萎靡,面色灰暗,营养欠佳,皮肤及巩膜轻度黄染,角膜K-F环阴性,未见肝掌、蜘蛛痣,心肺未见异常.腹膨隆,肝肋下未触及,脾肋下6 cm触及,质中,轻触痛,移动性浊音阳性.双下肢中度水肿,神经系统检查未见异常.医技检查:血白细胞11.4×109/L,中性粒细胞0.68,淋巴细胞0.23,血红蛋白80 g/L,血小板320×109/L;尿、粪常规均正常;凝血酶原时间12 s,血电解质、肾功能正常,血糖6.05 mmol/L,丙氨酸转氨酶54 U/L,天冬氨酸转氨酶74 U/L,碱性磷酸酶262 U/L,总胆红素32.4 μmol/L,直接胆红素10.5 μmol/L,间接胆红素21.9 μmol/L.B超示:肝脏弥漫性病变,脾脏增大,中度腹水.入院诊断为病毒性肝炎(慢性活动型),给予保肝、利尿及对症治疗无效,进一步查甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎血清标志物均阴性,血清铜蓝蛋白180 mg/L.确诊为肝豆状核变性,即以青酶胺和硫酸锌联合治疗,消化道症状迅速消失,病情缓解出院.随访半年,病情平稳.
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带状疱疹的多种临床表现
1病例资料[例1]女,32岁.因左侧头颈部疼痛3天来诊.正在月经期,既往无头痛史.查体:体温37.2℃.心、肺及腹部未见异常.左侧头颈部皮肤无红肿,局部皮肤轻触痛.查血、尿、粪常规正常,初步诊断偏头痛,给予对症治疗.次日患者左颈部出现成簇的粟粒样丘疹,伴水疱,疱液澄清,疱壁紧张,周围有红晕,簇间皮肤正常,确诊为带状疱疹.给予阿昔洛韦、西咪替丁、维生素B族等治疗,7天后症状消失,治愈出院.
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巨大脑动静脉畸形误诊为病毒性脑膜炎
1病例资料男,37岁.因发热、头痛、颈项强直,伴非喷射状呕吐4天入院.1年前曾因类似发作2次入院,第2次因夜间加班后发作.查体:咽部充血,心肺、腹部及肾脏未见异常.神经系统检查:颈抵抗(+),凯尔尼格征(+),布鲁津斯基征(+).
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假性动脉瘤轻率切开致失血性休克的教训
1病例资料[例1]男,19岁.因左臀部跌伤后肿胀1个月来诊.1个月前患者骑自行车不慎跌伤左臀部并出现局部胀痛,受伤当时左臀部无皮肤破裂及青紫,无行走困难,到我院外科门诊就诊,摄X线片未见骨折,未予特殊处理.1个月来感到左臀部肿胀渐加剧,再次来诊.查体:体温36.4℃,脉搏82/min,呼吸21/min,血压100/70 mmHg.步行入院,轻度贫血貌,心肺及腹部未见异常.左臀部呈球形肿胀,有压痛,呈囊性感,边界不清,皮肤无红、热等炎性表现,局部无青紫或破溃,皮肤张力大.血白细胞8×109/L,血红蛋白102 g/L,凝血酶原时间14 s.行左臀部穿刺抽出暗红色黏稠血性液,诊断为左臀部血肿,在门诊手术室于局部麻醉下行血肿切开引流术.切口长约4 cm,切开皮肤及皮下组织,钝性分离臀大肌,有大量暗红色血液及凝血块溢出,用手指探查血肿腔约15 cm×15 cm×10 cm大小,挤压切口周围皮肤,又排出陈旧性血液及凝血块约600 ml,左臀部血肿消退.但切口不断有新鲜血液溢出,病人出现心悸、面色苍白、大汗等休克体征,心率96/min,血压90/40 mmHg.立即用纱布填塞血肿腔,送外科手术室,在抗休克同时全麻下扩大切口进行探查,在臀大肌深面、股骨大转子内上方找到活动性出血点,经辨认确定为左臀下动脉断裂,结扎断裂的血管,血肿腔放置负压引流,缝合肌肉及皮肤.术后切口1期愈合,治愈出院.
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鼻腔内翻性乳头状瘤与鼻息肉的鉴别诊断
1病例资料男,48岁.因左侧渐进性鼻塞2年入院.查体:外鼻无畸形,左侧鼻腔有黄白色新生物生长,表面光滑,触之较软,鼻腔通气差;右侧鼻腔干净,通气好.CT扫描示:左侧鼻腔内可见软组织影,CT值50 Hu,鼻窦骨质无破坏.入院诊断:鼻息肉(左).在局部麻醉下施行左侧鼻腔新生物摘除术,术中摘取出多块息肉样组织,病理诊断为内翻性乳头状瘤.术后鼻塞症状消失,痊愈出院.
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腹壁脓肿B超误诊为肝脏占位性病变
1病例资料成年女性.因上腹部间歇性隐痛不适1年余,上腹部包块半个月入院.患者生活居住于牧区,于1年前无明显诱因出现上腹隐痛不适,伴乏力、食欲缺乏.半年前在当地医院行B超检查诊断为慢性胆囊炎,口服消炎利胆片等药物治疗,症状略缓解.2周前发现上腹部有一包块,在当地医院行B超检查示胆囊炎及肝脏囊性占位病变,腹部CT检查示肝内囊性病变,考虑为肝包虫?肝囊肿?结核性肝脓肿?胆囊炎?转入我院.查体:剑突下偏右侧触及一3 cm×5 cm大小包块,质中等,边界不清,墨菲征阴性.入院后1周行剖腹探查,取右上腹旁正中切口.逐层切开皮肤、皮下,钝性加锐性分离至腹直肌前鞘,见腹直肌前鞘隆起,色泽呈暗灰色,触及有囊性感.遂切开探查,见囊腔约5 cm×7 cm大小,其内充满黄绿色脓液,量约400 ml,清除脓液后,可见囊壁与腹直肌后鞘及腹膜广泛粘连,囊壁内呈灰黄色皱褶样改变.切开腹膜,探查肝脏无异常发现,彻底清除脓肿病灶,关腹.术后病理报告:腹壁脓肿.术后行抗感染治疗2周,痊愈出院.
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青年外科医生如何提高承担医疗风险的能力
医疗风险时刻伴随着每一个临床医生,对外科医生更是如此.医疗差错或事故时有发生,有时医疗纠纷的赔付金额惊人,几乎所有外科医生都怕承担医疗风险和责任,故而在一定程度上影响临床工作,这既不利于病人,也不利于医生本身技术的发展和提高.承担医疗风险能力的高低体现了一个外科医生的业务水平高低,笔者结合一例老年患者诊治经过,谈谈青年外科医生提高承担医疗风险能力的粗浅体会.
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尸检结论是查明猝死原因解决医患纠纷的法律依据--附10例尸检报告
在临床实践中,偶遇患者因主客观原因突然死亡.由于死因不明,常常导致医患双方严重争议甚至矛盾激化,引发医疗纠纷,而解决这一矛盾的佳办法是做尸体解剖获得病理学资料,明确死亡原因.笔者近年曾参与10例不明原因死亡患者尸检和病理分析,现报告如下.
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刍议各类误诊误治的原因及其法律后果
在医疗实践中,因误诊误治所引发的诉讼案例呈增加趋势.根据医疗机构和医务人员有无过错,误诊误治分为有过错的误诊误治和无过错的误诊误治两类,前者又分为故意性误诊误治、责任性误诊误治和技术性误诊误治,后者则分为在现有医学技术条件下无法避免的误诊误治和由于患者或第三方原因造成的误诊误治.发生误诊误治后,需要结合给患者造成的实际损害、导致误诊误治的原因以及医疗机构事先所作的承诺三种情形,综合判断医疗机构和医务人员应承担何种法律后果.
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电张调整性T波改变误诊为急性非Q波心肌梗死
电张调整性T波改变亦称T波记忆[1],自1982年Rosenbaum[2]首次报道以来,国内有关报道日渐增多[3～12].电张调整性T波改变常在阵发性室上性或室性心动过速等心律失常发作过后出现,T波倒置可深达1.0 mV以上,常与急性非Q波心肌梗死(心梗)混淆.笔者近年来所遇5例电张调整性T波改变,均误诊为急性非Q波心梗.现报道如下.
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主动脉夹层误诊一例并文献复习
主动脉夹层(aortic dissection)是主动脉疾病中的一种常见类型,由于本病的临床表现缺乏特异性,和常见病相比发病率又相对较低,加之医务人员对本病认识不足,误诊的情况时有发生,由此也常引发医疗纠纷.我们在工作中曾遇到1例,由于认识不足,导致误诊.现结合该病例并复习文献,就主动脉夹层的误诊原因和防范对策加以分析,以期提高诊断率.
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机械通气导致痰栓阻塞诱发急性心肌梗死
1病例资料男,90岁.因右侧肢体活动不利4年,吞咽困难、呛咳1年入院.既往史:高血压病、呼吸睡眠暂停综合征40年,冠心病、心绞痛30年,慢性支气管炎20年,颅脑外伤后癫癎8年,陈旧性脑梗死4年,假性延髓麻痹1年.查体:血压170/90 mmHg.意识模糊,左下肺可闻及少量湿性哕音,心率70/min,可闻及早搏3/min,主动脉第2心音大于肺动脉第2心音,右侧上下肢肌力均为0级.
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心脏黏液瘤误诊为扩张型心肌病
1病例资料女,46岁.因胸闷、气急4个月,剧烈腹痛、呕吐4天入院.患者于4个月前感胸闷、气急,活动后加重,伴全身乏力、食欲缺乏、体重下降,无发热、咳嗽、皮疹、关节疼痛、水肿等.1个月前在外院摄X线胸片示全心增大,即诊断为原发性扩张型心肌病、心功能Ⅲ级,予地高辛、卡托普利、阿司匹林及利尿剂等治疗.其间曾晕厥1次,无抽搐及肢体功能障碍.于4天前出现腹痛,剧烈呕吐,难以进食,继而尿少,来我院就诊.查体:体温36.3℃,脉搏56/min,呼吸20/min,血压98/56 mmHg.轻度贫血貌,浅表淋巴结不大,颈静脉不充盈.胸廓无畸形,双肺听诊无异常.心前区无隆起及震颤,心界略向右扩大,心率56/min,律不齐,卧位听诊心尖区第一心音增强,未闻及第3心音及病理性杂音.
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永存左上腔静脉畸形误诊一例
1病例资料女,9岁.因听诊发现心脏杂音7年入院.查体:胸骨左缘第3、4肋间可触及细震颤,心尖搏动无弥散,心浊音界向左扩大,胸骨左缘第3～5肋间可闻及收缩期Ⅳ级杂音及舒张期杂音.心脏彩超示:室间隔缺损,三房心.心电图示:窦性心律不齐,左心室高电压;X线心脏三位片提示:室间隔缺损.诊断:先天性心脏病,室间隔缺损,三房心,心功能Ⅰ级.在全麻体外循环下行室间隔缺损修补、三房心矫正术.心外探查时发现患儿合并有永存左上腔静脉畸形(persisten leftsuperior vena cava,PLSVC),建立体外循环后先行阻断左上腔静脉,并观察左侧颜面情况.继之阻断上下腔静脉及升主动脉,行右心房纵切口,切开房间隔,心内探查见三尖瓣膈瓣后室间隔膜部缺损,直径约0.6 cm;左上腔静脉位于距二尖瓣后瓣约0.5 cm的左心房后壁,呈囊状,直径约1 cm,引流入右心房,单独开口于卵圆窝下方.经三尖瓣褥式垫片加8字缝合修补室间隔缺损.阻断左上腔静脉40分钟未见左侧头颈部充血水肿,遂将左上腔静脉用10号丝线阻断、结扎.术后诊断:先天性心脏病,室间隔缺损,PLSVC.
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非冠心病患者心电图ST段弓背向上抬高10例报告
心电图ST段弓背向上抬高(梗死样ST段抬高)及异常Q波的出现,临床上以急性心肌梗死(心梗)及变异性心绞痛多见,但并非其特有,许多其他心血管疾病也可能出现.如何正确判断与识别,直接关系到对患者恰当的治疗与预后.我院2000年1月～2004年1月遇到10例非冠心病患者心电图出现梗死样ST段抬高,伴或不伴病理性Q波,首诊均误诊为急性冠状动脉综合征.为全面了解心电图ST段抬高的临床意义,提高诊断符合率,现将10例临床资料分析如下.
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临床表现不典型的急性心肌梗死17例误诊漏诊分析
随着现代生活水平的提高,冠心病的发病率逐年上升,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)作为冠心病的严重类型,不但发病率增加,症状亦趋于多样化,易造成误诊、漏诊.我院1998～2003年共收治AMI 366例,误诊、漏诊57例,误漏诊率15.6%.现就因首发症状不典型而误诊、漏诊的17例进行分析.
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以关节疼痛为首发症状的急性心肌梗死
1病例资料男,62岁.因双上肢、双膝关节酸痛1周,加重半天就诊.患者1周前无明显诱因出现四肢大关节酸痛,无发热、关节活动障碍及其他不适.追问病史,既往无类似发作.查体:意识清,一般状况良好,步态自如,四肢关节无红肿、畸形,关节周围皮温不高,无明显压痛,关节腔内无积液,关节活动度基本正常,无弹响,无四肢麻木感,肢体血运无障碍.X线检查示:双膝关节轻度退行性改变.血白细胞11.3×109/L,中性粒细胞0.796;抗链球菌溶血素"O"、类风湿因子,报告未回.拟诊"骨关节炎",给予对症治疗.患者因症状不重,自行回家.数小时后关节疼痛加重伴全身不适,再次来院,骨科同一位医生接诊.医生发现患者精神萎靡,面色较上午苍白,行心电图检查,提示急性广泛前壁心肌梗死(心梗).即收入心内科监护病房,进一步经心肌酶学等检查证实诊断,经积极治疗,患者病情平稳出院.
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大动脉转位伴室间隔缺损误诊为心肌梗死
1病例资料女,28岁.睡眠中突发头晕、恶心、呕吐1小时来诊.心电图示:窦性心律,心率80/min,Ⅱ导联呈qRsr'型,Ⅲ、aVF、V3R-5R导联呈Qr型,上述各导联ST段均呈斜形向上抬高＞0.1 mV(见图1、2).
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易与输卵管妊娠混淆的疾病(附28例漏误诊分析)
输卵管妊娠在妇产科急性腹腔内出血疾患中占有重要地位,延误诊治是其致死的主要原因之一.我院1997年1月～2003年12月共收治输卵管妊娠214例,其中漏误诊28例,漏误诊率13.1%.现分析漏误诊原因如下.
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卵巢破裂的诊断及鉴别诊断要点
卵巢破裂常发生于卵巢功能旺盛的育龄妇女,是临床较为常见的疾病,部分重症患者由于起病急骤,特异性症状体征少,来不及做一些相关检查,容易误诊.我院1992年7月～2001年5月收治的卵巢破裂患者中资料完整者15例,术前误诊10例,误诊率66.7%.为提高对本病的认识,现分析临床资料如下.
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容易误诊的子宫角妊娠
1病例资料[例1]31岁,已婚.因停经40天,阴道流血伴腹痛5天入院.停经30天时出现乏力、食欲缺乏,曾于个体诊所诊治,用药情况不详.5天前出现下腹部隐痛伴少量阴道流血,3天前阴道流血量增多,有凝血块,腹痛加重,收入院.查体:体温36.5℃,脉搏78/min,呼吸23/min,血压110/80 mmHg.轻度贫血貌,心肺及肝脾无异常发现,腹平坦,下腹深压痛,移动性浊音(-).妇科检查:阴道有少量陈旧性血液,宫颈光滑,宫颈口有凝血块;子宫前位,增大如孕2+月,压痛明显,活动度一般,宫颈举痛,双侧附件区未触及包块.B超示:子宫前位,前后径4.5 cm,实质回声均匀,宫腔内见分离宽度2.9 cm,其内见细弱回声光点;双侧附件未探及异常.
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出血性输卵管炎误诊为输卵管妊娠
出血性输卵管炎主要临床表现为腹痛和内出血,术前无特殊的确诊方法,常因误诊行剖腹探查时确诊.我院1996～2002年共收治出血性输卵管炎9例,均被误诊为输卵管妊娠行手术.现分析误诊原因如下.
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宫腔和宫角复合妊娠一例
1病例资料36岁.因腹痛1天,加重伴晕厥1小时入院.近3个月来无力、消瘦、食欲缺乏、恶心、呕吐,时感右上腹不适.1天前无明显诱因出现下腹阵发性隐痛,无放射痛,在村卫生室给予抗感染、解痉治疗后疼痛缓解.1小时前突感下腹呈刀割样剧烈疼痛,晕厥1次,伴里急后重感,无阴道流血,急转我院.平素月经规律,孕4产2,无明确停经史.查体:体温36.4℃,脉搏110/min.
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药物流产失败30例原因分析
米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠,已普遍应用于临床,成功率比较高,但也有失败的病例.我院1998年1月～2001年12月行药物流产失败30例,现分析原因如下.
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人工流产术中发生海洛因戒断综合征九例
海洛因戒断综合征是海洛因依赖患者用药减量或停药时发生功能紊乱而出现的一系列症状,在人工流产术中出现时,易将戒断综合征误诊为人工流产综合反应.1994～2001年我院行人工流产术患者中有9例出现海洛因戒断综合征,现分析如下.
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子宫内膜异位症79例误诊原因分析
子宫内膜异位症的发病率近年有增高趋势,但术前误诊率较高.笔者收集吉林大学第一医院1999年8月～2003年11月收治的经手术及病理证实的子宫内膜异位症209例,术前正确诊断96例,诊断率45.9%;34例术前诊断为盆腔包块性质待查,占16.3%;79例误诊为其他疾病,误诊率37.8%.
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输卵管妊娠延误诊治一例
1病例资料女,37岁.11天前因停经40天在某院查尿妊娠试验阳性,妇科检查未发现明显异常,B超检查子宫、附件未见异常,在该院行人工流产术.术后第9天感下腹阵发性疼痛,在该院复诊行B超检查示:子宫直肠陷窝见4 cm×2 cm×2 cm液性暗区.考虑患者近期有人工流产史,诊断急性盆腔炎,给予抗感染处理,腹痛稍缓解.但2天后下腹部突发剧痛,急来我院.查体:体温37℃,脉搏100/min,血压67/49 mmHg.脉搏细弱,面色、口唇苍白,意识淡漠,四肢湿冷.下腹部稍膨隆,腹肌紧张,无反跳痛,脐下压痛明显,腹部移动性浊音阳性,肠鸣音减弱.
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双侧卵巢交界性黏液瘤并子宫内膜癌漏诊一例
1病例资料50岁.因绝经6年,下腹胀满半年,左下腹痛3天入院.查体:生命体征平稳,心肺听诊未见异常.腹膨隆,腹壁厚,下腹部平脐处可触及包块,固定,无压痛.妇科检查:外阴经产型,阴道通畅,黏膜光滑,有散在出血点及少量白色分泌物,无异味;宫颈光滑、萎缩,与前穹隆融合,宫颈无举摆痛;宫体触诊不清,穹隆、盆腔被包块占据达脐部;附件触诊不满意.B超示:子宫缩小,符合绝经后改变;宫内节育器居中;盆腔内囊实性包块,考虑卵巢囊腺瘤(囊腺癌待除外).宫颈刮片细胞学检查未见恶性细胞.行诊断性刮宫时探针未能探入宫腔.行剖腹探查术,术中腹腔冲洗液未见恶性细胞,探查腹腔见肝脏、胰腺、胃肠、大网膜正常;子宫正常大小,右侧卵巢囊肿约20 cm×17 cm大小,左侧卵巢囊肿约10 cm×8 cm大小,表面光滑,双侧输卵管正常.切除双侧卵巢肿瘤、输卵管、子宫,冷冻切片病理检查报告:双侧卵巢交界性黏液瘤;高分化子宫内膜癌(侵及中肌层).行子宫癌根治性切除术、大网膜切除术及淋巴结清扫术,术后病理亦证实术中诊断.术后恢复良好,出院后失访.
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芬太尼丙泊酚复合麻醉在人工流产术中镇痛效果观察
为减少人工流产综合反应的发生,国内开展了各种无痛人工流产术的临床研究,有关应用丙泊酚的剂量,文献报道不一[1,2].我院2003年起在人工流产术中应用小剂量芬太尼丙泊酚复合麻醉,经临床观察镇痛效果显著,现报道如下.
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腹腔镜诊断治疗输卵管妊娠18例报告
我院2003年6～10月应用腹腔镜诊治输卵管妊娠18例,效果明显,现报道如下.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 z1 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 z1 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 z1 z2 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1999 | 01 02 03 04 05 06 |
