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右冠状动脉起源于左冠窦急性闭塞后支架置入一例
患者男,60岁,因持续胸痛1 h入院.患者于入院前1h,无原因心前区闷痛,无放射痛.伴出汗、上腹不适.无恶心、呕吐.自服“速效救心丸”15粒,胸痛不缓解.既往无高血压、糖尿病史.入院查体:脉搏56次/min,血压130/95mmHg.双肺呼吸音清,未闻及干、湿性音.心率56次/min,节律齐,心音低,各瓣膜听诊区未闻及杂音.心电图示:窦性心率;心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及右室导联ST段抬高0.2～0.3 mV.临床诊断:冠心病,急性下壁、右室心肌梗死.200万单位尿激酶静脉溶栓失败.冠状动脉造影示:右冠状动脉起源于左冠窦,自第一转折处100%闭塞.介入治疗:选Am-plaz左冠状动脉导引导管,导引钢丝通过闭塞处,恢复前向血流,以2.5×20mm球囊预扩张两次,右冠状动脉狭窄处置入Coroflex 3.0×16 mm支架.
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急性心肌梗塞双支冠状动脉完全闭塞早期急诊PTCA干预成功一例
患者女，72岁，既往体健。近7天来反复发作性胸痛、胸闷、与活动关系不甚，每次发作5～ 10 min,未行特别诊治。入院前60 min始感胸痛症状加重伴大汗，急诊入院，心电图示房室 分离、室性自搏节律，25次/min,血压测不清，先后3次静推阿托品，每次0.5 mg,效果不佳 ，多巴胺60 mg静脉推入，5 μg*kg-1*min-1持续滴入，快速静脉输注低分 子右旋糖苷，10 min后，血压渐升至70/50 mm?Hg,心率76次/min,心电图示急性下壁及右室 心肌梗死，床旁给主动脉内球囊反搏装置(IABP)，15 min后病情趋于稳定，血压90/60 mm? Hg。在临时起搏保护下，行选择性冠状动脉造影，结果示左前降支起始部100%闭塞，远端血 流TIMI 0级，右冠状开口部100%闭塞，无侧支循环，考虑右冠脉为梗死相关血管，拟行急诊 PTCA治疗。选8F JR 4.0导引导管(Cordis),将Traverse导丝沿导引导管通过右冠开口 部病变送达左室后支，选3.0×2.0 mm Worldpass球囊(Cordis)以6 atm扩张右冠病变部位 ，残余狭窄20%，置入3.0×15 mm BeStent支架，以10 atm高压扩张，扩后残余狭窄消失， 前向血流TIMI Ⅲ级，但病人胸痛未见明显减轻。选8F JL 4.0导 引导管送达左主干开 口部位，将Traverse导丝顺利送达前降支远端，选上述冠脉球囊以6 atm扩张左前降支病变 ，扩后残余狭窄50%，前向血流TIMI Ⅲ级，出现加速室性自主节律，考虑为再灌注性心律失 常，未予特别处理，将左前降支置入3.0×15 mm Multilink支架，以12 atm高压扩张，扩 后残余狭窄消失，病人胸痛完全缓解。 术后胺碘酮0.2 g×7 d，改0.2 g每日一次维持；阿斯匹林150 mg,每日一次，噻氯匹啶25 0 mg日二次以后,静脉多巴胺在术后5 d逐渐停用，IABP持续维持10天，病情平稳出院。 讨论 我们认为本例病人救治成功主要得益于以下几点：①及早得介入性 干预治疗，保证了梗死相关血管的尽早、充分开通，挽救了缺血心肌；②及时的IABP辅助， IABP可有效地减低心脏后负荷，增加冠脉灌注，从而可增加心肌氧供，减少心肌氧耗，改善 心功能；此外，该病人的救治成功可能还与其入院前反复心绞痛发作的缺血预适应机制有关 。 体检：血压130/80 mm Hg(1 mm?Hg=0.133 kPa)，脉搏100次/min。颈静脉充盈。心尖搏动不显著。各瓣膜区未及震颤，叩诊心界扩大于左侧锁中线外1 cm。听诊：心律整，心尖可闻及Ⅱ级收缩期杂音。肝肋下可及2 cm。脾不大，双下肢水肿(+)。 心电图：窦性心率，Ⅰ°AVB、Ⅱ、Ⅲ、aVF,异常Q波，V3,4QS,室内传导阻滞，V3,4T波倒置，偶发室早。 心脏X线片：肺淤血。主动脉结增宽，左心室明显增大，心胸比率0.67。印象诊断：X线所见考虑左心室受累疾患，结合临床考虑扩张型心肌病。 心脏超声：主动脉窦部前后经32 mm,左房45 mm,左室59 mm,室间隔厚度10 mm,后壁厚度9 mm。右房左右径40 mm,右室38 mm,EF20%,左心房室轻大，室壁呈弥漫性均匀搏动减低；二尖瓣开放幅度低，闭合不全，主动脉并及三尖瓣可见关闭不全。诊断：扩张型心肌病，二、三尖瓣及主动脉瓣关闭不全(轻)。
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三腔起搏器植入时可剥脱导引导管和左心室2187导线的应用
双心室同步起搏可治疗晚期顽固性充血性心力衰竭,左心室起搏部位直接影响双心室同步起搏的效果.因而寻找左心室导线的导入途径、起搏部位和操作技术具有重要的临床实用价值.采用可剥离(peel-away)导引导管,将特殊的冠状静脉窦电极导线植入左心室静脉,成功地进行了双心室同步起搏.
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移植肾动脉狭窄的介入治疗
患者男性,26岁,2年前因肾性高血压、肾功能衰竭行同种异体肾移植术,术后恢复好,血压稳定.近半年血压逐渐增高达200/130mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),应用多种降压药血压控制不理想.入院查体:血压170/120 mm Hg,移植肾区可闻及血管杂音.化验血BUN11.69mmol/L,Cr168mmol/L.入院后给予贝那普利(洛丁新)20mg/d、硝苯地平控释片(拜心同)90mg/d、倍他乐克100mg/d,血压控制在150～160/100～110mm Hg.B超示移植肾动脉吻合口处狭窄,移植肾形态正常.动脉造影显未右侧髂内动脉与移植肾动脉端端吻合,吻合口狭窄95%,狭窄长度0.6cm.诊断为移植肾动脉狭窄合并设备在压及肾功能不全.局部麻醉下穿刺左股动脉,安放动脉鞘,送7F导引导管至右髂内动脉,将导引导丝通过狭窄处送至移植肾动脉远端,通过导丝导入5mm直径、20mm长球囊至狭窄处,分别用8、12、14atm各扩张10s,造影见扩张满意,残余狭窄小于10%,无内膜撕裂.术后血压为130/80mm Hg,一周后BUN,Cr恢复正常,术后3个月仅服用拜心同30mg/d血压为120/70mm Hg.
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Navien导引导管在颅内血管内治疗中的应用
目的 探讨Navien导引导管在颅内血管内治疗中的应用及其有效性和安全性.方法 回顾性分析2015年5月至2016年4月南昌大学第一附属医院神经外科连续应用Navien导引导管行血管内治疗的患者的临床资料,共68例,其中前循环动脉瘤43例,后循环动脉瘤18例,动静脉畸形5例,动静脉瘘1例,颈内动脉急性闭塞1例.分析其技术应用、临床疗效及相关并发症.结果 68例患者中,Navien导引导管到达颈内动脉岩骨水平段45例(66.2％),颈内动脉海绵窦段2例(2.9％),椎动脉V2段13例(19.1％)、V3段7例(14.7％)、V4段1例(1.5％).术中未发生出血和缺血并发症.1例(1.5％)大脑中动脉动脉瘤患者因导引导管引起严重的血管痉挛,局部使用尼莫地平后完全缓解,后改为开颅手术夹闭.结论 Navien导引导管能够安全地进入颅内血管,为血管内治疗提供安全和稳定的操作平台.
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小儿多部位多发动脉瘤一例
患儿 男，9岁，1991年偶然发现右肘内侧搏动性包块，未予重视。1996年于当地某医院行DSA检查，示右侧腋动脉、肱动脉多发性动脉瘤。后转诊于美国纽约长岛犹太医学中心，DSA示右侧腋动脉（图1）、肱动脉多发性动脉瘤（图2），腹主动脉动脉瘤（图3），颅内、颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤（图4）。在全麻下行腹主动脉动脉瘤切除人造血管移植术，1周后又在全麻下行右侧腋、肱动脉多发动脉瘤切除＋腋动脉-尺桡动脉大隐静脉搭桥术。术后患儿恢复良好出院。1998年以右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤收住我院，于局麻下行右侧颈内动脉（ICA）海绵窦段巨大动脉瘤的ICA球囊闭塞术，于双侧腹股沟区消毒穿刺双侧股动脉，右侧置6 F鞘，左侧置5 F鞘，DSA证实为右侧ICA海绵窦段巨大动脉瘤，左侧ICA和椎动脉（VA）造影显示患侧大脑半球代偿良好；置入6 F导引导管于右侧ICA第2颈椎水平，再于导引导管末端的Y阀内置入安装好2号球囊的1.8 F的球囊导管，同时将其送至ICA岩骨段，用0.5 ml对比剂充盈球囊，闭塞ICA，然后行右侧ICA造影，发现右侧ICA完全闭塞，动脉瘤未显影（图5），行左侧ICA和VA造影发现右侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉和右侧大脑后动脉显影良好。用硝普钠将血压降至基础血压的2/3维持30 min，其间病人的意识、语言及左上下肢体活动情况未发现任何异常，决定解脱球囊。在第1个球囊的近端再放置2个3号保护球囊,以保证血流完全阻断。结束前行腹主动脉造影，示腹主动脉瘤消失（图6），因患儿不合作而放弃右侧腋、肱动脉造影。术后扩容治疗1周出院。现电话随访患儿正常上学。
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TCD超声辅助动脉溶栓结合颅内支架成形术治疗急性大脑中动脉闭塞一例
早晨6:40推入导管室，经过20min全身麻醉，7:00（发病后4h）急诊行经右侧股动脉插管全脑血管造影术，发现右侧大脑中动脉近段闭塞（图1），可以明确急性脑梗死。立即从位于右侧颈内动脉的造影导管内快速推注重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)5 mg，拔除造影导管。然后在全身肝素化下（静脉注射5000U肝素），将6F导引导管置于右侧颈内动脉，在透视路图引导下通过导引导管将微导管( Powler14)送达右侧大脑中动脉闭塞处，借助微导丝将微导管穿过血栓到达闭塞段远端正常血管腔，并造影证实。
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冠心病103例植入支架早期效果的观察
早期开通缺血相关血管，就能有效地保护或恢复受损心肌功能，维持心电生理的稳定，以球囊为基础的冠脉内支架介入治疗是有效的手段之一。1方法经冠脉造影确诊冠脉狭窄冠心病103例。男69例，女34例；年龄36～83岁，平均62.3岁。冠状动脉病变分型：A型37例；B型52例；C型14例。采用Seldingols法穿刺右股动脉，并置入7F血管鞘，送入导引导管至冠脉口，造影后达诊断狭窄标准的182处，沿导引导管送入导引导丝，越过病变处达病变血管的远端，沿导丝送入PTCA球囊于病变处，通过球囊上的双标志确定后，以6～8ATM预扩张，退球囊送入支架准确定位，以12～16ATM将支架展开，支架覆盖病变，远端血流TImIⅢ级，为手术成功。
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冠状动脉内经导引导管和经微导管注射硝普钠对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗时无复流现象疗效观察
目的:探讨冠状动脉内经导引导管和经微导管注射硝普钠在急性冠脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时无复流现象中的应用价值.方法:选取2015年4月至2017年2月我院经PCI治疗时出现无复流的62例ACS患者,随机数字表法分为对照组与研究组,各31例.研究组经微导管注射硝普钠治疗,对照组经导引导管注射硝普钠治疗.PCI术后统计对比两组治疗前后TIMI血流分级、校正TIMI帧数(CTFC)变化情况、并发症发生率,并于PCI术后6~18个月进行随访,统计对比两组生存率.结果:两组治疗前TIMI血流分级比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组TIMI血流分级比较差异有统计学意义(P<0.05),且研究组TIMI 3级率(83.87%)高于对照组(51.61%).治疗前两组CTFC比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组CTFC均较治疗前降低(P<0.05),且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).研究组并发症发生率9.68%(3/31)与对照组16.14%(5/31)比较,差异无统计学意义(P>0.05).两组治疗后6个月、12个月、18个月时生存率[96.77%(30/31)、90.32%(28/31)、83.87%(26/31)]与对照组[93.55%(29/31)、90.32%(28/31)、80.65%(25/31)]比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论:冠状动脉内经微导管注射硝普钠可有效改善ACS患者PCI术中无复流现象,且不会对患者生存率产生不利影响,安全性较高,具有推广价值.
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冠状动脉造影及冠状动脉内支架植入病人的护理
冠状动脉造影术是利用特制的造影导管,经股动脉逆行插入主动脉根部,进行选择性动脉造影的一种医学新技术.冠状动脉支架术是通过冠状动脉导引导管被送至冠状动脉内的病变部位,张开后起到支撑血管壁,防止经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA),术后血管急性闭塞,夹层形成和慢性再狭窄的作用,是一种新的介入方法.
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经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的技术和器械进展
随着新技术和新器械的不断涌现,近年来经桡动脉途径经皮冠状动脉介入治疗(PCI)发展迅速.本文介绍一些经桡动脉途径PCI新技术和器械使用进展.1经桡动脉途径PCI导引导管的选择及应用选择理想的导引导管是经桡动脉途径PCI成功的关键,获得良好同轴性和支撑力是选择导引导管的首要条件.既往经股动脉途径PCI使用的导引导管应用于桡动脉途径时,支撑力均有不同程度降低.
关键词： 桡动脉 经皮冠状动脉介入治疗 导引导管 分叉病变 -
经皮吸栓术治疗下肢动脉栓塞的临床研究
目的 探讨经皮导引导管吸栓法治疗股、腘动脉栓塞的疗效.方法 对47例股、腘动脉栓塞患者(50条患肢)行经皮导引导管吸栓术,部分患者联合腔内溶栓术及支架置入术.结果 46条患肢闭塞段管腔再通成功,技术成功率92.0％ (46/50).ABI由术前0.45±0.13上升至0.91±0.15(术后1周).术中失血量50～400ml.结论 经皮导引导管吸栓术是治疗急性或亚急性股、腘动脉栓塞的简便有效的方法之一,其具有微创,安全,手术时间短及费用低等优点.
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颅内动脉瘤的栓塞治疗
1971年，苏联学者Serbinaerkio发明了可脱性球囊导管，经动脉途径栓塞治疗颅内动脉瘤逐渐得到应用。1983年Guglielmi等报道了电解可脱性弹簧圈(GDC)在动脉瘤栓塞中的应用。GDC以及稍后开始应用的MDS在临床上广泛应用标志着颅内动脉瘤栓塞治疗技术的成熟。材料与方法 1998年11月至2000年7月，共经股动脉栓塞治疗颅内动脉瘤23例，男10例，女13例，年龄为42～65岁，平均56岁。23例中，前交通动脉瘤6例，后交通动脉瘤17例。动脉瘤直径3～7mm，平均4.7mm。动脉瘤颈宽1～4mm，平均2.6mm。临床表现为蛛网膜下腔出血18例，动眼神经和(或)外展神经麻痹9例，脑出血、术后脑积水、昏迷1例。本组患者均经脑血管造影确诊后1周内在全麻下进行颅内动脉瘤的栓塞治疗。本组患者全部在GE Advantx-LCV/DLX DSA机上进行。患者气管插管全身麻醉后，经右侧腹股沟，用改良Seldinger法穿刺右侧股动脉，插入5F-单弯导管复查脑血管造影，了解动脉瘤在第一次脑血管造影术后的改变；换6F CASASCO导引导管(BALT公司)或者Fasguiding(Boston scientific公司)，将其头端选择性插至患侧颈内动脉颅外段；在路图(road map)状态下，经导引导管插入Mag 3F/2F或Fastracker-18或Fastracker-10微导管在Dasher-14或Dasher-10的导引下，将其头端插至动脉瘤腔内，选择与动脉瘤腔大小相适合的弹簧圈，在电视透视监视下，缓慢推入动脉瘤腔内，并恰当调整弹簧圈的形状和位置，直到弹簧圈完全或几乎完全充填动脉瘤腔为止。
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冠状动脉支架植入术患者的护理体会
冠状动脉支架植人术是指经皮穿刺插管(股动脉或桡动脉),通过使用具有一定形状和可扩展性的金属支架,将特殊的导引导管送至冠状动脉病变部,在严密监护下加压使球囊及金属支架同时机械性膨胀,使狭窄或闭塞的血管保持再通畅,从而改善冠状动脉的血流动力学,增加心肌供血.
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肱动脉途径经皮穿刺冠状动脉腔内成形加支架植入术1例
1病例报告患者,男,73岁.因反复胸骨后压榨样痛5d,加重3h于2005年11月18日入院.体查:脉搏82次/min,血压130/80mmHg.急性痛苦面容,心界向左下扩大,心率82次/min,心律齐,心音稍低钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音及第3心音.心肌酶CK-MB:30u/L,心电图示:V1～V3ST段抬高1.0mv.入院诊断为冠心病、不稳定型心绞痛.经药物治疗病情稳定后行冠脉造影(经桡动脉途径),见左冠状动脉前降支起始部一管状病变,狭窄＞90%.3d后经右肱动脉途径行经皮冠状动脉成形加支架植入术.在动脉搏动明显部位(肘皮肤皱折上方1～2cm处)进针采用Seldinger法穿刺右股动脉,置7F动脉鞘;经泥鳅导丝送入6FJL4.0导引导管,退出泥鳅导丝造影后,小心送入NT导丝;经导丝送入2.0×20mm球囊,10个ATM扩张后退出,冠脉内注射硝酸甘油0.2mg后置入3.0×23mm支架,12ATM释放.造影见血管扩张满意,无残余狭窄,远端血流TIMI3级.术后患者症状消失,治愈出院.
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血管内栓塞治疗外伤性颈动脉海棉窦瘘1例
患者女，36岁。因外伤后头痛、呕吐2小时入院。入院时脑膜刺激征阳性，颅脑CT检查示蛛网膜下腔出血。给予降颅压、防止脑血管痉挛等对症治疗。入院第3天，患者述右眼失明，查体无光感，并渐出现右眼突出，结膜充血、水肿，闭合困难，右耳闻及轰鸣样杂音。突眼处可闻及与脉搏一致的杂音，压迫同侧颈动脉杂音消失，压迫对侧颈动脉杂音无变化。诊断为外伤性颈动脉海绵窦瘘（TCCF）。于局麻下行全脑血管造影加栓塞术治疗。选右侧股动脉为穿刺点，行全脑血管造影，明确瘘管位置后，置入导引导管，选球囊装在微导管上，置入瘘口，注入等渗碘造影剂（优维显）0.8ml，造影显示瘘口完全闭合，颈内动脉通畅；右眼处杂音消失，患者自述耳鸣消失。遂解脱球囊，拔出导引导管，加压包扎。术后经抗炎、消肿治疗10余天，突眼及眼结膜水肿完全消失，但视力恢复不理想。
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球囊扩张、支架置入术治疗肾动脉狭窄性高血压1例报告
患者女，71岁。既往有高血压史15 a，自行口服硝苯地平，血压控制在150／90 mmHg 左右，高达160／110 mmHg。入院前10 d开始出现头晕、恶心、乏力症状，血压高达220／130 mmHg ，口服硝苯地平、替米沙坦、珍菊降压片等药物，但血压控制不佳（200／110 mmHg左右）。入院查体：左侧肾区可闻及吹风样血管杂音，余无明显阳性体征。入院常规检查基本正常。双肾动脉CT血管造影（ CTA ）显示左肾动脉起始端重度狭窄，约90％。入院后给予低分子量肝素抗凝治疗，口服拜阿司匹林100 mg／d和波立维75 mg／d，5 d后进行球囊扩张、支架置入术。患者取仰卧位，分别进行心电、血氧饱和度监护，于右腹股沟区股动脉走行处采取局部麻醉，麻醉生效后，逆行穿刺右侧股动脉，引入导丝、置入6F导管鞘，静推4000 U肝素。6 F猪尾导管连接高压注射器于肾动脉上方造影，造影显示左肾动脉于起始部约0．5 cm 处开始狭窄，狭窄程度约90％，长约1．5 cm，远端血管略有扩张，分支血管未见异常；右肾动脉血流通畅，未见明显狭窄。送入导丝，撤出猪尾导管，换7 F导管鞘。 0．014导丝结合导引导管，运用“路途”技术，顺利将导丝通过左肾动脉狭窄段后，将导引导管固定于肾动脉开口处，通过导丝、导管将5．0 mm ×20 mm动脉扩张球囊送至狭窄处，以6 ATM扩张，共扩张2次，每次持续30 s。扩张后再次造影，发现狭窄段明显解除，但有回缩。撤出球囊、导管，沿导丝送入5 mm ×18 mm球扩式肾动脉支架1枚，完全覆盖狭窄段后，释放支架，支架释放后再次造影显示左肾动脉狭窄段解除，支架位置、形态、扩张程度良好。术后采用水化治疗，并继续使用低分子量肝素0．4 mL（2次／d），口服拜阿司匹林100 mg／d和波立维75 mg／d，抗凝、抗血小板治疗5 d后患者痊愈出院。出院时患者血压控制在150／80 mmHg ，左侧肾区血管杂音消失，肝、肾功能均正常。出院1周后随访，患者仅服用硝苯地平缓释片20 mg，1次／d，血压控制在130／80 mmHg，复查肝、肾功能，尿常规均正常。术后1个月复查，肾动脉CTA显示左肾动脉内支架位置、形态、扩张程度良好，血流通畅，患者血压控制在130／80 mmHg左右。术后6个月复查，肾动脉CTA显示支架内血流通畅，扩张程度良好，患者仍服用一种降压药物，血压稳定。
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选择导引导管的关键:良好的同轴性和支撑力
选择理想的导引导管是经桡动脉途径PCI成功的关键,首要条件是获得良好的同轴性和支撑力.既往经股动脉使用的导引导管用于桡动脉途径时,支撑力有不同程度降低,如Judkins导引导管降低约60%,long-tip型导引导管(EBU、XB等)降低8%.
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肺动脉系统异物处理二例
心血管介入诊断及治疗操作中,偶可遇到血管鞘或导管断裂,其血管内残留物易顺着血流漂到脏器的各个部位,其中静脉系统的残留物可顺血流到达右心系统,如处理不及时,多终到达肺动脉系统,处理极为棘手,现报告作者遇到的2例病人.例1 患者女性,8岁.因劳力性呼吸困难2年入院,心脏彩色超声心动图诊断为先天性心脏病、房间隔缺损,收心外科拟行房间隔缺损修补术.术前行右心导管检查,导管到达右心室流出道后,在测右心室压力曲线时,发现导管远端不全断裂,断裂远端约15 cm,将导管撤至右心房后,远端导管完全断裂,残端位于右心房,用异物套蓝导管套住残端后拖至下腔静脉腹腔段,发现其再次断裂为两段.远端断裂导管长约5 cm,并迅速漂至右肺上动脉与段支气管相对应的位置.将套蓝导管套住的残端导管送入右心房,急诊心脏直视下修补房间隔缺损,取出套蓝导管套住的残端导管约10 cm.然后经右胸切口,暴露右上肺动脉,找到异物所在的血管后,切开血管,取出长约5 cm的断裂导管,缝合血管,病人2周后痊愈出院.例2 患者男性,51岁.因阵发性心慌10年入院.入院诊断阵发性室上性心动过速.行电生理检查过程中,穿刺左锁骨下静脉.穿刺及送入7F动脉血管鞘顺利,但送入电极导管至血管鞘远端开口处遇到较大阻力,考虑肋间隙狭窄及肋间肌痉挛所致,撤出导管,在拔出动脉血管鞘时远端血管鞘断裂,残端血管鞘长约10 cm.穿刺右股静脉,从右股静脉送入异物钳导管至左锁骨下静脉,钳住异物,将其拖至上腔静脉与左锁骨下静脉交界处,异物滑脱,并迅速漂至左肺动脉.行选择性左肺动脉造影,证实异物位于左肺动脉主干.沿导引钢丝送入9 F心腔内超声导引导管至左肺动脉开口处,再沿导引导管送入8 F心腔内超声导引导管至左肺动脉开口处,再沿导引导管送入6 F异物套蓝导管至左肺动脉,套住异物尾端后,在X线透视下缓慢将异物撤至右股静脉.将导引导管及异物套蓝导管和异物一起拔出,术后监护12 h,病人无特殊不适,于术后4天出院.讨论静脉系统的血管鞘或空心导管断裂致右心系统异物时有发生, 多由操作不慎所致.如能在术前仔细检查血管鞘和导管性能,在术中注意避免不规范和粗暴操作,则多可避免此种意外.第1例病人是因为导管碰撞右心室流出道致室性心动过速发作 ,心室强烈收缩导致导管断裂,第2例是由于肋间肌痉挛强行拔出血管鞘外鞘所致,若在拔除外鞘前先送入内鞘,然后一起拔出,则可避免该事件.发生此类事件后,应迅速用异物套蓝导管套住异物的尾端,取出异物.操作过程中应注意套蓝导管的长径与异物长径平行, 若成角,则可能在回撤套蓝导管时导致异物再次断裂.若异物已漂至肺动脉系统,则处理上更为棘手.应根据异物的部位,采用不同的办法.若异物位于右肺动脉系统,指引导管不能到达,则只能采用外科手术办法,切开血管取出异物;若异物位于左肺动脉系统的主干或大分支内,则可选择异物套蓝导管套住异物,但由于解剖位置的关系,套蓝导管不能直接放入肺动脉系统,必须先经过长钢丝送入较粗的指引导管(8 F以上的冠脉导引导管或超声导引导管均可),指引导管必须能到达异物所在血管的开口处,否则将无法送入套蓝导管,则只能采用外科切开血管的办法.在制订治疗方案前,应做选择性肺动脉造影以确定异物的具体解剖位置,为选择合适的治疗方案及选择合适的指引导管提供影像支持.
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冠心病左冠状动脉主干病变介入治疗1例
患者男性,70岁,反复劳力性心前区闷痛2年.2年前出现劳力性心前区闷痛,休息后缓解.近日上症加重药物治疗无效.有高血压史,无糖尿病史.查体:血压20/10.7 kPa;心电图示窦律,明显心肌缺血;超声心动图示左室前壁运动明显减弱;血总胆固醇6.1mmol/L.临床诊断冠心病、稳定型劳力性心绞痛、高血压病、高脂血症.冠状动脉造影示左冠脉主干85%狭窄(在左主干开口处至左前降支和回旋支分叉前),无侧支循环.患者因高龄拒绝冠状动脉搭桥术(CABG).于2000年8月18日行左主干PTCA+冠脉内支架(Stent)置入术.按常规方法操作,先置入临时起搏电极,经动脉鞘送带侧孔的JL4导引导管至左冠状动脉口.将SCIMED 3.0 mm×20 mm球囊导管送至病变处,高压扩张一次,残余狭窄40%,再送入带球囊的JOMED 3.5 mm×9 mm的支架至病变处,留1.5mm在左冠脉开口处外,高压扩张2次,造影示左主干残余狭窄0%,TiMi血流3级,手术过程顺利,术中无任何并发症.同时回旋支开口无任何影响.治疗后,静息及活动后ECG均已正常,活动如常.术后第4天平安出院,坚持服用有关药物. 讨论:冠心病左冠脉主干病变(尤无侧支循环保护者),传统观念列为PTCA的绝对禁忌证,均应及时行冠脉搭桥术治疗.但近年来由于心导管操作技术的不断熟练掌握,同时冠心病介入治疗材料如PTCA材料的不断改进和Stent的使用,逐年有此类病例在国内少数有条件的医疗单位成功地进行PTCA治疗.经检索,左主干病变PTCA+Stent置入术治疗在我区尚无报道.本例患者介入治疗成功且无任何并发症发生,考虑与以下因素有关:①本例的PTCA适应证选择恰当,即该患者的左主干狭窄病变的部位在开口至左前降支和回旋支分叉处之前,故在植入Stent时不会影响回旋支开口;②采用带有侧孔的导引导管,尚保证少量血流经导管注入左冠脉内;③球囊加压扩张时间短(20s),较高压力(10个大气压),选择支撑强度高的管型Stent,释放Stent时扩张时间短,高压力(时间20～30s,12个大气压)共2次;手术效果与CABG效果相似,避免开胸手术,因而术后恢复快.因此,只要选择好病例(左主干开口或体部病变为PTCA适宜对象),对一部分无保护的左冠脉主干病尤其对病变严重而冠脉搭桥术条件差或拒绝外科手术的患者,可考虑使用PTCA+Stent置入术治疗.
