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小骨窗改良硬脑膜成形寰枕减压术治疗Chiari畸形
小脑扁桃体下疝畸形(Chiari畸形)是以小脑扁桃体下疝到颈椎管内为主要病理特征,从而引起一系列临床表现的先天或后天性畸形,常合并脊髓空洞症[1].其临床表现多变、手术方式多样.我科从2008年2月至2011年8月采用小骨窗改良硬脑膜扩大成形寰枕减压术治疗Chiari畸形,效果满意,现总结报告如下.
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显微手术切除脊髓髓内肿瘤141例
在脊髓髓内肿瘤的手术治疗中,切除肿瘤、保护神经与合理正确保护与重建脊柱结构和功能同等重要,这已成为椎管内肿瘤手术治疗的共识.我科自2005年1月至2008年6月共对664例患者行椎管肿瘤切除,其中髓内肿瘤174例,在手术切除肿瘤保护脊髓的同时,对其中141例患者均进行了脊柱结构和功能的保护与重建,现将结果报告如下.
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超选择性栓塞治疗椎管内血管畸形
目的探讨采用微导管超选择性栓塞治疗椎管内血管畸形的可行性. 方法 128例椎管内血管畸形患者,行微导管超选择插入病变供血动脉及瘘口,注入真丝线段、Ivalon 微粒或钨丝微弹簧圈. 结果 120例患者病变及瘘口完全消失,8例栓塞60%~80%.症状明显改善113例,其中8例栓塞后肌力由Ⅰ级恢复到Ⅳ级;32例由Ⅱ级恢复到Ⅲ级;32例由Ⅲ级恢复到Ⅳ级;41例由Ⅳ级恢复到Ⅴ级.15例患者栓塞后症状无明显改善,7例入院时肌力0级,栓塞1年后2例恢复生活自理. 结论采用微导管超选择性栓塞治疗椎管内血管畸形,是行之有效的一种新方法.
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椎体撕脱型腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是骨科常见病,但腰椎间盘突出的发生机制目前所知甚少,对于突出物的组织起源也缺乏一致的认识.有研究认为腰椎间盘突出物主要是髓核组织;有研究认为主要是纤维环组织;有报告认为以软骨终板为主;更有人认为是新合成的纤维软骨组织[1,2].近来,我们在临床上发现一种新的腰椎间盘突出类型--椎体撕脱型腰椎间盘突出,其组织学特征为软骨终板连同其下的椎体松质骨一并撕脱游离突出于椎管内.
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Chiari畸形和(或)脊髓空洞合并脊柱侧凸的临床特征
Chiari畸形由胚胎期后脑先天性发育异常所致,在解剖上表现为小脑扁桃体等结构的位置降低超出枕大孔,并疝入上颈椎管内[1].Chiari畸形可以伴发与脑脊液循环障碍有关的脊髓空洞,而临床上脊髓空洞也可单独存在[2-3].Chiari畸形和(或)脊髓空洞患者可伴发脊柱侧凸,其中部分患者以脊柱侧凸为首诊原因[4].由于这类脊柱侧凸一般不合并其他先天性的脊椎异常,临床易误诊为特发性脊柱侧凸[5-6].颅脑和全脊髓的MRI由于价格昂贵,不宜作为常规检查.因此临床上需先筛查出可疑的患者,再有选择地进行MRI检查以明确诊断.
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新生儿臂丛神经损伤的原因
在经典的产科教科书中,新生儿臂丛神经损伤的定义是指,由于在分娩时过度牵拉和屈曲胎儿颈部,致使臂丛神经纤维撕伤或断裂,引起完全性或不完全性肌麻痹.臂丛神经损伤,又称臂丛神经麻痹.发生率为0.37~2.5/1000活产儿[1].多见于肩难产、臀位产时.臂丛神经是由颈神经5~8及胸1脊神经组成,头位产时在肩娩出前过分向斜的方向牵拉胎儿,致使臂丛神经纤维撕伤或断裂,引起上臂、前臂及手的麻痹;由于颈神经5、6合成臂丛神经的上干前枝,为臂丛高点,受损机会多,又称Erb's麻痹.臀位产后出头困难,过度牵拉颈部可造成臂丛下干损伤,主要为颈8、胸1神经损伤,又称Klumpke's麻痹.严重时神经及其鞘膜完全断裂,甚至神经纤维自椎管内被拉出,造成不可恢复的永久性瘫痪.
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无气腹与气腹腹腔镜诊治不孕症的卫生经济学分析
21世纪是微创时代,随着微创理念和微创技术的发展,腹腔镜技术已广泛应用于不孕症诊治.气腹腹腔镜(laparoscopy,Lap)由于具有二氧化碳(carbon dioxide,CO2)气腹并发症及操作技术问题,应用受到一定限制;而无气腹腹腔镜(gasless laparoscopic surgery using the abdominal wall lifting,AWL)可避免全身麻醉下持续CO2压力对机体的影响,而更符合微创理念.Lap应用于不孕症治疗时,由于41%~70%受试者的盆腔结构正常或仅部分无临床意义病变,因此将Lap检查作为诊断不孕症检查的合理性尚存争议[1].而AWL检查时,患者仅需在椎管内或硬膜外麻醉下,即可明确盆腔结构,并接受相应手术治疗.本研究采用回顾性分析方法探讨AWL与Lap应用于不孕症诊治的卫生经济学证据.现将研究结果,报道如下.
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足月分娩13.5小时后并发高位截瘫一例
患者25岁,孕1产0,因孕40周见红1 h于1999年8月25日23时30分入院。孕3+月感胎动,孕8个月时双下肢轻度水肿,经休息后消失。无外伤史。体检:T36.2℃,P84次/min,Bp13/10 kPa (1 kPa=7.5 mmHg),腹围95 cm,宫高33 cm,胎位LOA,胎心146次/min,宫口开大1 cm,宫缩不规律。于26日12时30分宫口开大4 cm,15时10分宫口仍4 cm,宫缩20″~30″/3′,产程停滞,因宫缩乏力,调整宫缩,静点1%催产素,8滴/min,宫缩调至30″/2′,于16时20分宫口开全,17时侧切分娩一女婴,体重3 300 g,Apgar评分1 min10分。产时出血100 ml,产后2 h自解小便,Bp13/9 kPa。于次日清晨6时30分突然出现胸部、背部脊柱疼痛,伴胸闷气短、头痛,持续约10余分钟头痛缓解,随即双下肢失去知觉伴运动障碍。立即请神经外科、骨科会诊,查T36.7℃,P80次/min,R24次/min,Bp14/10 kPa,神志清,表情较痛苦,心肺(-),双乳头连线水平以下躯干部及双下肢深浅感觉及运动障碍。截瘫指数6(胸3、4以下感觉障碍指数2,双下肢活动不能指数2,大小便失禁括约肌障碍指数2)。血常规Hb114 g/L,BT2′,CT2′。立即行磁共振(MRI)检查,提示胸3、4椎管内占位病变, 作者单位:河北,邯郸钢铁(集团)责任有限公司医院妇产科056001(张淑燕、刘亚玲),神经内科(宇华)呈棱形,长约4 cm,有包膜,界限清,无扩散,考虑脓肿占位,不除外肿瘤或血管畸形。于当日18时30分在局麻下行胸3、4椎管探查术,术中见胸3、4椎管内占位病变为硬脊膜外血肿,约3.5 cm×0.8 cm×0.8 cm,完全取出血块组织后见浆膜囊有搏动,用细尿管探查椎管腔无阻力,冲洗伤口,彻底止血后分层缝合伤口,置引流管,术后抗炎、利尿、输血等治疗。术后诊断:自发性硬脊膜外血肿(SSEH)。术后4 d MRI复查:原胸3、4平面硬膜外血肿清除术后,局部脂肪填充,脊髓形态、信号未见异常。术后20 d未恢复感觉和运动功能,转外地治疗,术后一年随访,功能仍未恢复。 讨论 SSEH是临床上少见的神经外科急症之一,多见于外伤、高血压或妊娠,女性多发,中青年多见于血管畸形和妊娠[1],但仍有50%以上病例无因可循[2]。出血部位以上胸段多见,血肿范围多在1~3个椎体[2]。SSEH的诊断近年来随CT、MRI的临床应用,定位、定性已大大提高,并认为MRI明显优于CT[2]。手术是本病唯一有效的治疗方法,陈树德认为6 h内手术大多数病人可以恢复肢体功能,若脊髓受压时间超过24 h,常遗留神经后遗症或永久性瘫痪[3]。 该患者正常分娩后13 h发病,与文献所述数分钟或数小时即有相应的神经阶段症状体征不符。考虑其一为妊娠时血液呈高凝状态,分娩时胸腹压增高血管破裂出血后,暂时血栓止血随后再次出血。其二,分娩时因宫缩局部疼痛,而忽略了本病所致胸腹部疼痛,随分娩后宫缩疼痛消失,而本病所涉及神经部位疼痛则表现明显;其三,患者可能有血管畸形存在,分娩时胸腹腔压力增高,致血管破裂,因未做血管影像,不能肯定。本病例虽经MRI检查后确定了病变部位,但于发病后12 h手术,超过了6 h确如文献报道,在分娩时胸腹腔压力增高导致硬脊膜外血管自发破裂出血,血肿形成后压迫脊髓,使脊髓血供障碍、变性、坏死。患者从分娩到手术已超过24 h,留有永久性瘫痪。因此,在观察正常分娩后出现突发胸、背部、脊柱疼痛者,应作详细的神经系统检查,一经影像学确诊,要尽早手术,以使硬脊膜外血肿造成的神经损害得以康复或后遗症减少到低程度。
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舒芬太尼腰-硬联合分娩镇痛的临床应用研究
随着医学模式的转变,人们生活质量的提高,镇痛分娩越来越受到大众人群的重视,更多产妇要求在无痛苦状态分娩;目前公认对产痛有效的缓解方法是椎管内阻滞镇痛,而腰麻-硬膜外联合阻滞(combined spinal-epidural analgesia,CSEA)被认为是较理想的分娩镇痛方法,CSEA时常用的药物是舒芬太尼与罗哌卡因,多数常用两药的混合液,这对大部分活跃期短的产妇会造成硬膜外自控(patient con-trolled analgesia,PCA)泵的浪费,增加了不必要的经济负担;也有报道单用舒芬太尼行腰麻,但这一方法又不能完全满足活跃期较长的产妇的镇痛需要.
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双管硬膜外潜伏期分娩镇痛联合体位管理对枕横位或枕后位产妇分娩结局的影响
近年来,有研究发现,椎管内潜伏期镇痛不增加剖宫产率,不延长产程,对新生儿无不良影响[1-2];亦有研究发现,硬膜外镇痛本身可能引起分娩过程中胎位的不正常旋转而终采取剖宫产分娩[3].对于已存在枕横位或枕后位的产妇往往在潜伏期迫切要求镇痛,临床上常进行体位管理以纠正胎方位异常.但剧烈的产痛使产妇难以配合,对此类产妇如何行潜伏期分娩镇痛应慎重考虑[4].有研究表明,双管硬膜外潜伏期分娩镇痛可加快产程进展,降低剖宫产率,提高分娩质量[5].本文回顾性分析枕横位或枕后位初产妇的分娩资料,评价双管硬膜外潜伏期分娩镇痛联合体位管理对此类产妇分娩结局的影响,旨在为双管硬膜外潜伏期分娩镇痛的应用提供参考.
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神经影像学检查在小儿危重症脑功能评价中的应用
中枢神经系统包括脑和脊髓,深藏在被骨骼包围的颅腔和椎管内,一般物理学检查不易达到,因此影像学检查具有重要意义.近30年来,随着数字X线、CT、磁共振成像(MRI)设备的不断改进和完善,检查技术和方法也在不断地创新,中枢神经系统的影像学诊断已从单一依靠形态变化进行诊断发展成为集形态、功能和代谢改变为一体的综合诊断体系.
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哮喘并发椎管内积气一例
患儿,女,8岁,3 d前无明显诱因出现阵发性声咳,伴较重喘息,轻度烦躁,无发热、咳痰、头痛、呕吐.静点阿奇霉素、氨茶碱、地塞米松等药物治疗2 d,咳嗽、喘息症状减轻.1 d前出现前胸部疼痛,呼吸时明显,颈部肿胀、疼痛,颈部扭动时明显,为进一步诊治来我院.发病以来,精神、睡眠稍差,饮食可,大小便正常.既往有哮喘病史,无外伤手术和腰穿史.
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仅表现为腹痛的椎管内神经鞘瘤一例
患者女,46岁.因反复右侧腹痛半年余,加重3个月余入院.入院前半年,病员无诱因出现右侧腹痛,呈阵发性,以隐痛为主,无放射及游走.入院前3个多月,腹痛转为持续性,夜间尤重,致入睡困难.院外诊断为"胃溃疡",经治疗(不详)无缓解而入我院,无肢体麻木、躯体感觉障碍.大便1次/d,色及性状正常.
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中枢型原始神经外胚层瘤一例
患者男,30岁.胸背部疼痛3个月余伴双下肢麻木半个月,MRI示T2~4椎体平面椎管内占位,于2001年7月6日在全麻下行T2~4椎管内硬膜下髓外肿瘤切除术,术后病理为髓内星形细胞瘤(Ⅱ级交界性).术后3周行放疗,靶区包括T1~5,剂量44Gy分22次4.2周完成.放疗后胸背部疼痛及双下肢麻木明显减轻,每3个月复查MRI未见异常.2002年9月患者无明显诱因出现双下肢阵发性疼痛及触电感.MRI示T12~L1椎体平面椎管内占位,L5~S1椎管内见3个大小不一结节状块状信号.于10月9日行T12~L1肿瘤摘除术,L5~S1椎管内病灶小(大1.0 cm×0.9 cm×1.3 cm)未行手术.术后病理光镜下细胞形态属小圆型,胞浆透明,瘤细胞密集排列成片,有核仁及核分裂相;LCA、CD99、GFAP均阴性,建议做进一步免疫组化患者未接受.
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骶管及骶前巨大血管内皮肉瘤一例
患者男,16岁.因间断腰痛8个月、下肢疼痛2个月、行走困难1周于2005年6月4日入院.入院时左下肢疼痛剧烈,需用吗啡止痛,伴跛行、左下肢麻木、尿频遗尿及盗汗.入院后MRI检查提示骶管内及骶前占位,骶管软组织影从S1延伸到S5,通过左侧骶孔与骶前软组织相连,骶前软组织块影截面积为7.5cm×11.Ocm(图1).腹部B超示肝界下移,脾稍大.18d后全麻下行椎管内肿瘤切除,冰冻切片结果示血管内皮肉瘤.
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原发性椎管内非霍奇金淋巴瘤1例
1 病例介绍 患者,女性,18岁,于2000年7月中旬无明显诱因出现右下肢跛行伴右臀部疼痛,呈放射性。骨盆CT、MIR检查示:腰5一骶3椎管内恶性肿瘤。随收住骨科。查体:神清语利,全身浅表淋巴结未触及。心肺腹未见阳性体征。右下肢肌力Ⅳ级,肌张力正常,右下肢背侧,右臀部感觉减退,右下肢提高试验阳性,右下肢行走时呈跛行。心电图、胸片未见异常。于2000年9月1日行肿瘤切除术,术中……
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腰椎椎管内硬膜外非椎体起源海绵状血管瘤一例
患者 女性,49岁.主因双下肢麻木、无力7个月余入院.专科查体:腰椎活动受限,上腰段棘突压痛叩击痛,可向双下肢放射,双下肢自腹股沟以远痛觉减退,双下肢各肌肌力约为Ⅳ级,双侧膝腱反射减弱,双侧跟腱反射未引出,双下肢病理征未引出.磁共振成像(MRI)提示:腰1~2椎体水平椎管内硬膜外可见椭圆形T1W1等信号(图1A),T2W2高信号(图1B),信号均匀,边缘清楚,大小约为4.2 cm×1.3 cm,脊髓圆锥受压,椎管矢状径减小.在全身麻醉下行手术切除,术中可见肿物呈红褐色,质地软,与脊髓硬脊膜紧密粘连,小心完整地切除肿瘤组织.术后病理结果为非椎体起源海绵状血管瘤(图2).患者术后双下肢麻木感明显减轻,自觉双下肢轻松感,术后3个月随访时,双下肢肌力基本恢复正常.
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间断半椎板开窗治疗椎管硬脊膜动静脉瘘一例
患者女,19岁,学生.双下肢无力,不能行走,大小便失禁15 d.既往体健.查体:左侧T12感觉平面以下针刺觉消失,右侧L3感觉平面以下针刺觉消失,腹壁反射消失、肛门反射消失,双上肢肌力5级,肌张力正常,左下肢肌力0级,肌张力低,右下肢近端肌力2级,远端肌力0级,肌张力低.术前检查均正常.MRI检查:显示T2~T8椎管后方硬膜外可见不均匀条状短T1,长T2信号增强明显(图1).术前诊断:T2~T8椎管内硬膜外占位?血管畸形?全麻下采用胸后正中入路病变探查切除术,术中间断半椎板开窗,见病变血管团位于硬脊膜外,硬脊膜表面血管迂曲围绕,与相同节段静脉丛相连,部分血管较粗大,直径约5 mm,压迫脊髓(图2),证实术前诊断,夹闭引流静脉后,畸形血管团充盈,充分利用椎板间隙切除畸形血管后,硬脊膜囊减压充分(图3).
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卒中样发病的椎管内畸胎瘤破裂一例
临床资料 患者,男性,39岁,主因右侧肢体麻木无力1d于2011年8月18日来我院急诊.患者于1d前无明显诱因自觉右侧肢体麻木憋胀,精细动作较前欠灵活,但尚能持物、行走,无其他症状.既往有吸烟、饮酒史,体检体形肥胖,内科情况及神经系统未见阳性体征.根据患者急性起病,以偏身症状为突出表现结合既往烟酒史,初步考虑为缺血性脑血管病,急查头颅CT示:右侧侧脑室前角前方、第三脑室内、小脑上池、双侧海绵窦区可见多发小点状低密度影,边界清晰,CT值-2~6亨斯菲尔德(HU),右顶脑沟、脑裂增宽,诊断报告为:(1)脑室及脑池内多发点状低密度影,性质待定,建议进一步行磁共振检查;(2)考虑右顶局限性脑萎缩,请结合临床.
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肥厚性硬脑膜脊膜炎一例
患者男性,39岁,因"头颈部疼痛、双上肢麻木4个月"于2005年7月26日入院.患者4个月前感冒后出现颈部胀痛,放射至头、肩背部,伴双上肢麻木,坐位时疼痛剧烈难忍,仅能坚持1 min,无恶心呕吐,平卧时疼痛消失,3月20日到当地医院骨科住院,查颈椎磁共振成像(MRI)示:颈1~胸2椎管内异常信号,考虑为炎性病变.予抗感染及营养神经等治疗5 d,症状减轻,能坐10 min.3月25日到另一医院就诊,查颈椎MRI+增强:颈2~3水平硬膜外可见条状等T1、略长T2信号影,增强扫描为血管信号.