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慢性胰腺炎以累及胰腺内外分泌组织的渐进性改变为主要特点,在西方国家多由酗酒所致.10%~30%的病人表现为胰头炎性包块并致胰头部增大,上腹部阵发或持续性疼痛为主要临床表现,还可因炎性肿物压迫胰管、胆总管、十二指肠、门静脉而致相应症状,亦为外科治疗的主要适应证.保留十二指肠的胰头切除(次全切除胰腺头部),保留了胃十二指肠、胆囊及胆总管,并大限度地保留胰腺.手术主要包括显露胰头、胰头次全切除及消化道重建三个方面.如胆管下端炎性狭窄明显可打开胆管并与空肠袢吻合,如胰管狭窄扩张明显可同时纵行切开胰管至体尾部并行胰肠侧侧吻合.Partmgton-Rochelle手术(胰肠侧侧吻合引流)常因减压效果不佳、合并胆管狭窄、终形成胰头炎性包块或胰腺癌而失败,故胰腺空肠侧侧吻合仅适于胰头无炎性占位且胰管显著扩张者;Frey手术胰头部切除范围过小,实际为改良的引流术式;Kausch-Whipple手术或保留幽门的胰十二指肠切除对慢性胰腺炎病人而言术式过大.与Whipple术及保留幽门的胰十二指肠切除术比较,保留十二指肠的胰头切除病人在术后疼痛缓解、体重增加、内外分泌功能等方面均显著优于前者.在为期14年的随访中,行保留十二指肠的胰头切除病人90%疼痛完全缓解;急性发作率由术前的69%降为12.5%;内分泌功能亦有5%~15%的改善;63%~88%的病人恢复至原有工作.依Karnofsky指数,72%的病人术后生活质量良好.保留十二指肠的胰头切除在一定程度上可改变慢性胰腺炎的自然病程.
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肝硬化合并胃癌患者术后发生十二指肠残端瘘一例
患者男性,51岁,因"上腹及后背胀闷不适半年,呕吐2周"入院,体重下降约16kg.患者曾于4年前以"肝硬化,门静脉高压症"入院行对症治疗.查体:腹部未触及肿物,双侧锁骨上无肿大淋巴结.电子胃镜检查:胃癌?幽门梗阻,食管静脉曲张.病理诊断:(胃窦)中分化腺癌.上腹部CT提示肝硬化,脾大,胃窦占位并小弯侧淋巴结增大.实验室检查:血红蛋白86g/L,白蛋白29g/L,钾3.2mmol/L,钠130mmol/L.入院诊断:(1)胃癌并幽门梗阻;(2)门静脉高压症,食管静脉曲张;(3)低蛋白血症.入院后根据营养风险筛查(NRS2002)营养评分为4分.因患者幽门梗阻并中度贫血,故术前给予肠外营养支持,护肝抗炎和输入红细胞悬液治疗,营养支持方案:卡文1920ml+力太100ml,同时补充电解质及微量元素,总量约3300ml/d.持续胃肠减压及温生理盐水洗胃.入院1周后体重增加1kg,贫血获得纠正.后行远端胃癌D2根治术加脾脏切除术.消化道重建方式:横结肠前残胃-空肠侧侧吻合及Braun吻合,十二指肠残端处放置引流管一根,术后给予肠外营养.术后病理诊断:胃窦部低分化腺癌,淋巴结(13/20)转移.
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胃术后并发空肠输入袢肠壁大面积坏死穿孔1例
1病例介绍患者,女,32岁.因十二指肠溃疡于1979年行穿孔修补术,1995年因幽门梗阻,又行胃次全切除术,术后经过良好.1998年又因饮食不当,再次发生上腹痛,以上消化道穿孔腹膜炎急诊剖腹探查.腹腔内有3 000 ml黄色混浊的腹腔液,肠管间广泛粘连,空肠输入袢近胃空肠吻合口处因粘连和索带压迫,造成完全性梗阻.输入袢肠壁变薄,肠腔显著扩张.在紧靠Treitz氏韧带处,有一4.5 cm×3.5 cm的穿孔,下段肠管沿纵轴,有8 cm×3 cm、1.5 cm×2 cm两处肠壁坏死发黑,而空肠输出段畅通.由于并发中毒性休克,不能耐受较复杂的手术,故采取以下几项措施:1)将空肠穿孔部用横结肠一段的浆膜面覆盖,四周间断缝合固定.2)由于输入袢空肠近吻合口处长期受压,虽经松解,但内腔仍闭锁不通,因此再将坏死肠壁完全剪除,利用此残口同输出段空肠侧侧吻合,重建消化道通路.3)将胃管通过空肠侧侧吻合口插入到输入段空肠内以备术后减压.4)在穿孔修补处放置多孔引流管负压吸引.术后1个月痊愈出院.1年后经钡餐复查,空肠输入输出段吻合口通畅,输入段肠腔大内径3 cm,狭内径0.8cm.
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胃结核1例报告
患者:女,32岁.阵发性上腹部及右上腹痛10d,恶心、反酸、不呕吐,食欲下降,消瘦,无便秘及腹泻.6个月前,曾有上腹痛反复发作史.体检:体温37°C,心肺(一).表浅淋巴结无肿大.上腹部及右上腹部有压痛,以上腹部为主.腹部平软,肝脾未触及.X线检查:胸部后前位片及腹部平片均未见异常.胃肠道钡餐造影检查,胃粘膜粗糙、紊乱、胃体及胃底粘膜中断.胃底可见多个息肉样充盈缺,胃小弯显示僵硬,胃窦扩张软弱,胃窦大弯侧可见局限性充盈缺损.胃小弯蠕动消失,大弯侧蠕动消失.钡剂通过较快.X线诊断:胃癌?胃窦炎?胃镜活检病理诊断:胃窦部结核.手术所见:胃壁有粟粒样结节,呈程度不同的增厚,胃大网膜有多个肿大淋巴结,蚕豆大小,胆囊周围有轻度粘连.回肠大部有粟粒样结节,呈白色、质硬.肠管之间无明显粘连有少量腹水,因病变范围较大,病人体质较差,手术施行胃空肠吻合及空肠侧侧吻合.术后诊断:胃及小肠结核.
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腹腔镜下十二指肠-空肠侧侧吻合术治疗肠系膜上动脉综合征一例
肠系膜上动脉综合征(SMAS)是一种罕见并危及生命的胃血管疾病,其特征是腹主动脉和肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部。SMAS患者的腹主动脉和肠系膜上动脉间夹角一般介于6°~25°之间(正常范围为38°~56°),SMAS也被称为威尔基综合征,石膏管型综合征,肠系膜根部综合症,慢性十二指肠梗阻或间歇性肠系膜上动脉闭塞。
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1例先天性环状胰腺手术治疗体会
1病例资料患儿,女,40d,因频繁哺乳后呕吐入院.患儿出生后阿普加评分正常,有胎便排出,后家属发现其哺乳后不久即呕吐,呕吐物为奶汁及黄色胆汁样物质,在当地治疗无改善,遂来我院.查体:T 36.2℃,P110次/min,R40次/min,体重4.5kg,发育正常、营养差,极度消瘦,心肺无异常,腹平软,无腹胀,未触及包块,肠鸣音可.腹平片示胃泡明显、并有双气泡征,钡餐检查示胃扩张明显、钡剂排出延缓,诊断为十二指肠梗阻.在分离麻醉加硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见胃及十二指肠上部明显扩张,胰腺组织环绕十二指肠中段造成梗阻,术中诊断:环状胰腺.因环绕十二指肠段的胰腺组织较宽广,约3.5cm左右,遂行十二指肠空肠侧侧吻合,探查未见其他异常,关闭切口,术后予以胃肠减压、禁食、全静脉营养支持,术后第9d哺乳,第14d拆线痊愈出院,术后4月随访患儿发育正常.
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空肠内、外引流治疗假性胰腺囊肿16例
我院2007年1月至2010年1月对收治的假性胰腺囊肿行囊肿空肠内、外引流手术16例,现报告如下.临床资料1.一般资料:本组16例中,男性9例,女性7例;平均年龄46.8岁.急性胰腺炎引起者12例,慢性胰腺炎引起者3例,外伤后假性胰腺囊肿1例.全组术前均行B型超声和CT检查.2.手术治疗方式和效果:本组均在全身麻醉下手术.首先在距屈氏韧带约15 cm处横断空肠,远端关闭于结肠后上提在囊肿低位行囊肿空肠侧侧吻合,囊肿空肠单层全层吻合,吻合口4~5 cm;在距吻合口30 cm空肠壁上于肠腔内置引流管,近端位于囊肿腔内,远端经腹壁引出体外行外引流.
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直线型切割吻合器在BillrothⅡ式胃大部切除中的应用体会
我院自1995年以来应用直线型切割吻合器行远端胃大部切除术后胃空肠侧侧吻合47例,疗效满意,现报告如下.临床资料
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根治性胃癌切除术中不同吻合术式对胃癌合并2型糖尿病患者术后血糖的影响
目的:研究根治性远侧胃切除术中不同的吻合方式对胃癌合并2型糖尿病患者术后血糖的影响。方法:回顾我院64例胃癌合并2型糖尿病患者,行根治性远侧胃切除术,按吻合方式不同,分为3组,毕Ⅰ式吻合22例(A组),毕Ⅱ式+空肠侧侧吻合20例(B组),Roux-en-Y 吻合22例(C组),分析比较此3组患者术前术后空腹血糖变化及糖尿病控制情况。结果:3组患者术后空腹血糖均有下降,且术前术后数据比较差异显著,有统计学意义(P<0.05),同A组相比, B组、C组术后1周、术后1月、术后6月空腹血糖均有下降较低,差异有统计学意义(P<0.05)。与A组相比,B组和C组中糖尿病治愈例数较多,而无效例数较少,差异有统计学意义(P<0.05),B组和C组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论:毕Ⅱ式+空肠侧侧吻合、残胃空肠Roux-en-Y 吻合方式能有效控制2型糖尿病患者空腹血糖水平,是该类患者的首选吻合方式。
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直线吻合器在胃癌腹腔镜手术中的应用
1994年,日本的Kitano等[1]首次将腹腔镜技术应用于胃癌的手术治疗。此后20多年间,接受腹腔镜手术治疗的胃癌患者越来越多,其已经成为胃癌手术治疗的重要手段,在东亚等国尤其如此。初胃癌的腹腔镜手术多是通过“腹腔镜辅助”的途径来完成的,即通过辅助小切口来完成消化道的重建。其优势在于术者可以按照开放手术的习惯进行消化道的重建,利于掌握。随着腔镜技术的成熟与发展,全腹腔镜手术现在逐渐成为研究的热点[2]。全腹腔镜手术需要在镜下完成消化道的重建,而在开放手术和腹腔镜辅助手术中应用广泛的圆形吻合器,在全腹腔镜手术中应用受到限制。诸多利于全腹腔技术圆形吻合器的方法被提出,如:反穿刺法、经口吻合器钉砧头置入(OrVil)等,但是操作过程往往比较复杂[3]。直线吻合器的应用极大地促进了全腹腔镜手术的发展。和圆形吻合器相比,直线吻合器在腔镜手术中能够通过Trocar进入腹腔,操作方便,吻合器的钉仓也更易置入消化道中[4]。且在操作过程中不会影响气腹压力的维持。目前常用的胃癌全腹腔镜手术消化道重建方式如三角吻合、食管-空肠侧侧吻合(Overlap吻合)等都是通过直线吻合器完成的。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心从2013年开始,在胃癌的腹腔镜手术中广泛应用直线吻合器进行消化道重建,本文旨在总结我中心在腹腔镜胃癌手术消化道重建中直线吻合器应用的情况,并从理论角度提出直线吻合器消化道重建的模型。
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全腹腔镜食管-空肠侧侧吻合
自1991 Kitano 等[1]首次报道腹腔镜胃癌手术以来,腹腔镜胃癌根治术得到广泛开展。目前,腹腔镜远端胃癌根治术的安全性和有效性已获认可[2-4]。随着腹腔镜器械的发展和腔镜外科医生操作技术的提高,腹腔镜胃癌根治术已经从远端胃切除扩展到全胃切除。胃体癌行腹腔镜根治性全胃切除术包括D2淋巴结清扫和消化道重建两个部分。其中,腹腔镜下淋巴结清扫由于腹腔镜特有的放大效应和清晰的视野及良好的显露,现已逐渐被外科医生应用及掌握。但是,全胃切除术后全腹腔镜消化道重建仍为操作难点。腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式多样,而Roux-en-Y吻合可有效地减少反流性食管炎,并可维持较好的营养状态,是目前胃体癌全胃切除术后消化道重建的主要术式[5-9]。而全腹腔镜下食管-空肠吻合,是腹腔镜全胃切除术消化道重建的重点与难点,其包括直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合、圆形吻合器行食管-空肠端侧吻合等不同方式,各有利弊,对行腹腔镜全胃切除术后的胃体癌患者,如何选择理想的消化道重建方式,是目前争论的焦点。
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胃肠吻合加空肠侧侧吻合在WHIPPLE术中的临床观察
胰十二指肠切除术是胰头癌和壶腹部周围肿瘤的主要治疗方法.该手术技术难度大,术后并发症较多,其中吻合口漏是其致命性并发症,死亡率高[1-2].
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食管、贲门原发性非何杰金氏淋巴瘤二例
例1 男,40岁.进食时梗噎5个月.食管X线钡餐造影示食管下段管腔狭窄,粘膜光滑.胃镜检查示贲门部粘膜凹凸不平,活检示贲门低分化腺癌.1997年5月在全身麻醉下行贲门胃近端大部分切除术.术后病理检查:食管、贲门非何杰金氏淋巴瘤.术后6个月患者出现进食梗阻症状,胃镜检查示吻合口和残胃瘤组织复发.1997年11月在硬膜外麻醉下开腹探查,见残胃呈肌性棒状,近端空肠与肝左叶粘连梗阻,行近、远端空肠侧侧吻合转流术,术后第9天患者全身衰竭死亡.
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腹腔镜胆囊切除胆道严重损伤1例教训
患者,女性,50岁.以胆囊结石行电视腹腔镜胆囊切除术.术中见:胆囊呈慢性炎变,内有结石一枚嵌于胆囊颈部,胆囊三角解剖不清,遂逆行切除,手术至胆囊三角时,因粘连较重,故逐渐分离及钛夹钳夹后,于肝门处见有胆汁流出,暂未处理,胆囊完全游离后见胆囊管直径约0.4cm,钛夹夹闭后顺利切除胆囊,纱布沾干腹腔发现肝门附近逸出胆汁,予多次缝合及钛夹夹闭,但仍有少许胆汁渗出,置血浆管于肝门处结束手术.术后第1天,患者出现寒颤高热、腹痛、腹肌紧张、血浆管引流出胆汁20ml,于右下腹抽出5ml胆汁,急诊剖腹检查,暴露肝十二指肠韧带后发现门静脉显露于前,反复穿刺及解剖肝十二指肠韧带均未发现胆管,故拆除胆囊管处钛夹,探条向下顺利通人十二指肠,上份缺如;解剖肝门及胆总管残端,未发现肝总管,缺损长约3cm.于肝门及肝内分离出左右肝管各约2cm,分别将其与空肠行端侧吻合,置细尿管支撑其内,分别将细尿管经空肠内固定于腹壁后引出,于吻合口下约10cm处行空肠侧侧吻合,置血浆管于温氏孔处及右结肠旁沟后关腹.术后予抗感染、抗休克、保护肾功处理,1周后患者腹泻,大便查见霉菌孢子,切口感染裂开,患者日趋消瘦,严重营养不良,故予以全胃肠外营养(TPN),加强抗感染.继续治疗2月,切口经再次缝合后愈合.痊愈出院,病人共连续住院5个月.
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贵州省消化道重建专家共识(2014版)
消化道重建是消化道手术中的关键步骤,很多外科医生“重切除而轻重建”,导致重建后发生并发症,甚至严重影响病人的生活质量及生存。为了更好地规范我省消化道重建技术,在解读2014年《中国实用外科杂志》发表的“消化道重建基本原则与基本技术”[1]技术基础上,结合我省实际情况,对消化道重建手术技术及缝合材料的选择进行总结和规范,以期为我省临床医生开展消化道重建手术提供规范化的指导依据。消化道重建有很多不同术式,其中一些还存在争议。我们选取了相对成熟并具有代表性的术式进行了总结和规范,主要涉及5大类18种重点吻合术式,包括:5种胃吻合方式(近端胃切除后的食管胃吻合,远端胃切除后的Billroth Ⅰ或Billroth Ⅱ式吻合,Roux‐en‐Y吻合,全胃切除后Roux‐en‐Y吻合),2种小肠吻合方式(小肠小肠端端吻合、小肠小肠端侧吻合),4种直肠吻合方式(结肠直肠吻合、结肠结肠吻合、回肠结肠吻合、造口),2种胆道吻合方式(胆管端端吻合、胆肠吻合)以及5种胰腺吻合方式(胰腺空肠端端套入式吻合、胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠导管对黏膜端侧吻合、捆绑式胰腺空肠吻合、胰管空肠侧侧吻合)。现就其消化道重建手术发展历史、愈合机制、重建原则和相关技术、器械、材料及要求叙述如下。
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胰管一胃侧侧吻合(warren)法在胰管切开探查手术中的应用(附2例报告)
在胰管切开探查手术中,常采用胰管一空肠侧侧吻合和空肠一胰管端侧吻合法,而较少采取胰管一胃侧侧吻合术.因局部手术条件的限制,近期我们采用warren法治愈了2例胰管切开探查手术病人,经随访治疗效果好,介绍如下:
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空肠侧侧吻合在胃癌根治术中作用探讨
目的探讨空肠侧侧吻合在胃癌根治术中的作用.方法对45例胃癌患者在行常规胃癌根治术时,在残胃空肠结肠前毕-Ⅱ氏吻合的基础上加做空肠侧侧吻合.结果45例患者全部痊愈出院,术后恢复顺利,术后并发症少.44例患者术后定期化疗并随访8个月-1.5年,无特殊发现.结论根治性胃大部切除残胃空肠毕-Ⅱ氏吻合基础上加做空肠侧侧吻合,可以预防大部分术后并发症,术后患者恢复满意,手术方式简单,耗时不长,值得提倡.