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26例直桥式人工血管内瘘行血液透析的临床应用
近年来杭州市中医院血液透析中心进行了一组腕部起始的直桥式人工血管内瘘手术,目前少见报道,现将使用体会介绍如下.1 临床资料自2004年4月~2012年3月在杭州市中医院血液透析中心的26例患者,其中男性14例,女性12例,平均年龄68岁,术前已行自体动静脉内瘘术0~2次.行人工血管手术均为局麻,人工血管与动静脉均为端侧吻合方式.美国GORE膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)材料,长20cm,直径5mm,不带内环.选择腕部桡动脉与肘部头静脉、贵要静脉或正中静脉,经B超检查动静脉直径2mm以上;移植血管通过J形皮下隧道,将其两端分别与所选的动、静脉吻合.手术后不使用抗凝、活血药.在纳入患者时剔除以下病例:恶性肿瘤;明显出血倾向;心功能四级;血压低于90/60mmHg(1 mmHg=0.133kpa).
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动静脉内瘘窃血综合征的诊治研究
内瘘相关的窃血综合征(steal syndrome,SS)是指动静脉内瘘建立后,局部血流动力学发生变化,血流不经过毛细血管床而直接进入静脉,造成远端肢体供血减少,血流量不足,出现缺血性改变的一组临床症状综合征,主要表现有发凉、苍白、麻木、疼痛等症状,多发生于内瘘端侧吻合及侧侧吻合方式者.据文献报道其发病率约为3.3%~8.3%[1,2,3].近年来,随着糖尿病及动脉粥样硬化等危险因素的患病率增加,SS的发病率有所增加,Hoek等通过调查表随访调查研究发现前臂桡动脉-头静脉内瘘术后存在缺血症状的患者可达到38.0% [4].
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血液透析患者动、静脉内瘘的使用及护理体会
血液透析要求血流量>150ml/min,才能保证透析效果.浅部静脉容易穿刺,但血流缓慢,血流量难以达到透析要求,深部静脉如股静脉可提供它充足血流量,但穿刺针不易固定,易造成血肿或出血,动脉血流量大,但部位较深,穿刺难度大,且不能反复使用,临床将桡动脉与头静脉作直接吻合,称之为动、静脉内瘘手术.吻合方式包括:端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法,这样内瘘流动动脉血静脉化,血流量充分,且易于穿刺.
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胰肠端-侧黏膜对黏膜吻合方法的改进:20例报告
胰十二指肠切除手术中,胰肠吻合方式与术后是否会发生胰瘘并发症有十分密切的关系.笔者参考国外的经验和手术方法,对黏膜对黏膜端侧胰肠吻合方法进行了改进.
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残胰直接套人空肠外加捆扎法在胰-肠吻合术的初步研究
胰瘘是胰十二指肠切除、胰腺部分切除或严重胰腺外伤的部分胰腺切除和胰-肠吻合术后的常见也是严重的并发症[1,2].为了进一步研究和寻求更好的吻合方式,笔者在总结了中山大学附属东华医院历年来开展的各式胰一肠吻合基础上,对13例病人采用了不灭活空肠黏膜并将残胰直接套入空肠再外加空肠捆扎的胰一肠吻合方法,其结果无一例发生胰瘘.现总结报告如下.
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胰管空肠黏膜吻合预防Whipple术后胰瘘的发生
1995年开始我们对63例行胰十二指肠切除的患者采用胰管空肠黏膜吻合方式,无1例发生胰瘘和消化道出血,取得满意效果,现报告如下.
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Polypropylene Mesh加固胰肠吻合术的临床应用
我们在总结既往胰肠吻合方式的基础上,设计了Polypropylene Mesh加固胰肠吻合术,即将Mesh"腰带式"加固胰腺残端后与空肠端端连续单层缝合,旨在缩短手术时间,降低胰十二指肠切除后胰漏发生率.2005年8月至2006年12月,我们共行开腹状态下Mesh加固胰肠吻合术17例,现报道如下:
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胰十二指肠切除术中的胰肠吻合方式与胰瘘发生的关系
我们回顾近十余年我院胰十二指肠切除术开展的情况,对胰瘘的发生和防治作一探讨.
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胰十二指肠切除术不同胰肠吻合方式胰漏分析
目的 探讨胰十二指肠切除术(PD)不同胰肠吻合方式对胰漏发生的影响.方法 回顾2002年2月至2007年5月154例行胰十二指肠切除术病例,分别采取胰肠套埋单层吻合105例,双层吻合49例,分析与胰漏相关危险因素及两组间胰漏差异原因.结果 胰漏发生率8.4% (13/154),Logistic回归多变量分析表明:男性、胰腺质地软、非单层胰肠吻合方式是3个与胰瘘相关的独立变量;两种吻合方式间胰漏(单层吻合, 4.8% vs 双层吻合, 16.4%)、术后并发症(单层吻合, 18.1% vs双层吻合, 32.7%)、术后平均住院时间(单层吻合, 18.45±7.11天vs 双层吻合, 22.75±9.73天)、质软胰腺中胰漏(单层吻合, 6% vs双层吻合, 27.6%)有统计学差异.结论 胰肠套埋单层吻合,特别是在质软胰腺中应用可明显减少胰漏发生率.
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胰十二指肠切除术后胰漏的三级预防思路及措施
目前,胰十二指肠切除术后胰漏仍然是临床上比较常见的并发症,严重的胰漏可引起腹腔感染和大出血,成为导致患者术后死亡的主要原因之一[1]。发生胰漏的原因除患者高龄、营养状态、黄疸的严重程度以及手术者的经验等因素之外,更重要的因素则是胰腺本身质地的软硬程度、主胰管口径大小、胰液分泌量以及胰腺断端次级胰管的处理和胰肠吻合方式的选择等[2-5]。研究确切有效的预防措施,避免胰漏的发生,是临床外科医师长期以来面临的重要课题。笔者通过多年的学习、实践和思考,逐步形成了胰漏的三级预防思路并将有关措施不断贯彻到临床应用中,有效降低了胰漏发生率,减少了相关并发症[6-7]。现就有关具体措施阐述如下。
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胰肠吻合的方式选择
胰肠吻合方式有数十种之多。各种吻合方法并发症发生率差异无统计学意义。胰肠吻合与胰胃吻合、标准胰十二指肠切除与保留幽门胰十二指肠切除、胰管内是否放置内支架、单层或双层缝合、生长抑素及蛋白胶的使用均与胰瘘发生率无明显相关性。不要单纯追求吻合方式的创新,关键要理解各种术式的特点和适应证,掌握技术要点,更重要的是根据术中实际情况和术者对术式的熟练程度,选择合适的吻合方式,提高吻合质量。
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流体力学在Fontan手术中应用的研究进展
正常生理状态下维持体、肺循环主要依赖心脏左、右心室作功,Fontan术后肺循环中缺少右室搏动性血流,导致了肺血流能量减少。只有使腔-肺吻合处的血流动力学更为合理,才能取得较好的临床结果。因此减少腔-肺吻合处的能量损耗对于有效循环是至关重要的,很多离体实验和计算机流体力学(computational fluid dynamics,CFD)模型都致力于研究Fontan术后的血流动力学以设计出更好的吻合方式[1-3]。腔-肺吻合结构须要尽可能满足3个条件,一是能量损耗尽可能小,避免血流停滞;二是吻合口具有潜在生长能力;三是保持双肺灌注的平衡。随着更快、更强大的计算机问世,利用CFD方法来研究临床中复杂先天性心脏病血流动力学成为可能。
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游离旋髂浅动脉深支皮瓣修复多指皮肤缺损
2009年3月至2011年1月,我们设计应用旋髂浅动脉深支为蒂的皮瓣修复多指皮肤缺损8例,获得较好疗效.1 临床资料本组共8例,男7例,女1例.年龄24~61岁.右手6例,左手2例.相邻4指皮肤缺损4例,3指皮肤缺损4例.8例均为机器伤,污染重,合并不同程度骨关节及肌腱损伤,皮肤缺损面积:15 cm× 10 cm~10 cm×4 cm,清创后以克氏针或钢板螺钉固定骨折,切取旋髂浅动脉深支为蒂的双叶皮瓣2例,单叶皮瓣6例.4例一期行自体髂骨移植术,其中3例为复合骨皮瓣植骨,1例行伸肌腱重建术.血管采用端端吻合方式,受区动脉:指固有动脉5例,指掌总动脉1例,桡动脉腕背分支1例,旋股外侧动脉降支1例;受区静脉:指背浅静脉3例,掌背静脉3例,指掌浅静脉1例,旋股外侧动脉伴行静脉1例.
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胰十二指肠切除术后胰瘘的预防体会
胰十二指肠切除术是治疗胰头及十二指肠、胆总管壶腹部恶性及部分良性肿瘤的主要方法,然而胰瘘是此手术后危险而又常见的并发症,一旦发生会导致严重的腹腔感染及出血,是引起死亡主要的原因之一,因此如何防治胰瘘的发生一直是普外科的重要课题.我院1996年1月至2007年3月共行胰十二指肠切除术28例,初步体会到胰肠吻合方式的选择和术后胰瘘的发生有较密切的关系,报道如下.
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胰管空肠吻合方法改进在胰头十二指肠切除术中的应用
在胰头十二指肠切除术中,根据具体情况,可以对胰腺断端采用胰胃吻合、胰肠套入式吻合和胰管空肠黏膜吻合等不同吻合方式,各种手术方法均有不同的优缺点.
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创必复预防胰肠吻合术后胰瘘的临床应用体会
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)是肝胆胰外科复杂手术之一,也是治疗胰头及壶腹周围肿瘤的经典术式,目前已在各大医院广泛应用。虽然近年来PD术后并发症及病死率有所下降,但胰肠吻合术后并发胰瘘(pancreatic fistula,PF)无法完全避免。胰瘘的定义很多,意见不一,但目前越来越多的学者认同国际胰瘘研究小组(interna-tional study group of pancreatic fistula,ISGPF)在2005年拟定的定义,即术后3d,引流液中胰酶的浓度超过血浆胰酶水平上限的3倍(>300IU/L)[1]。文献报道其发生率为5%~25%[2],外科医师们采用各种手术方法预防胰瘘,但终没有一种手术方法能够避免胰瘘。我们使用一种熟练的胰管空肠粘膜对粘膜连续吻合方式,并将生物材料创必复应用于胰肠吻合口,取得了良好的效果。
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胰十二指肠切除术胰肠吻合方式与胰瘘预防
胰腺癌恶性程度及死亡率高,是疗效差的消化系统恶性肿瘤.因胰腺位于腹膜后,位置隐蔽,不易早期发现,多数患者确诊时已是晚期,仅20%可进行手术切除,即使手术切除,患者的生存期也不容乐观.2010年世界范围新发胰腺癌病例293541例;美国2009年胰腺癌新发病例42470例,死亡病例35240例,死亡率居恶性肿瘤第4位.胰腺癌的发病率在我国也在逐年增长,2008年我国新发病例44217例,死亡39817例.不论采取何种治疗方法,多数患者在2年内死亡,5年生存率小于5%.即使行根治性手术治疗,术后5年生存率仅15%~25%[1].
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食管贲门癌切除隧道式吻合术44例体会
食管、贲门癌切除术后食管吻合方式很多,但均难避免吻合口狭窄和吻合口漏的发生.1991年至1998年,我们行食管贲门癌切除隧道式吻合44例,效果良好,现介绍如下.
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捆绑式胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的应用
胰瘘是胰十二指肠切除术后严重的并发症和主要的死亡原因之一。为预防或减少术后胰瘘的发生,国内外学者对胰肠吻合方式进行了许多研究和改进,但尚不理想。我们自1996年5月开始连续30例病人全部采用捆绑式胰肠吻合[1]方式,无一例发生胰瘘,取得满意效果。现报告如下。
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BillrothⅡ式与BillrothⅡ式+Brauns吻合在腹腔镜远侧胃癌根治术中应用对比研究
目的 探讨BillrothⅡ式与BillrothⅡ式+Brauns吻合方式在腹腔镜远侧胃癌根治术中的临床疗效.方法 回顾性分析中国人民解放军兰州总医院普外科2010年3月至2015年3月行腹腔镜远侧胃癌根治术的764例临床资料,其中372例消化道重建采用仅BillrothⅡ式结肠前胃空肠吻合,392例在此基础上再行Brauns吻合.观察两组病例的术中出血量、术后下床活动时间、肛门排气时间、进流食时间、术后住院时间、手术时间、住院费用及并发症.结果 所有病例均在腹腔镜下完成远侧胃癌根治术,BillrothⅡ式吻合组手术时间为(130.0±32.5)min,住院费用为(66 532.2±10 135.6)元,低于BillrothⅡ+Brauns吻合组的(140.0±36.4)min和(68 945.1±10 514.7)元;但手术后并发症碱性反流性胃炎38例(10.2%)、输入袢梗阻7例(1.9%)、倾倒综合征3例(0.8%),显著高于BillrothⅡ+Brauns吻合组的9例(2.3%)、1例(0.3%)及0例,差异均有统计学意义(P<0.05).两组病例在术中出血量、术后下床活动时间及术后吻合口漏、胃瘫等指标差异无统计学意义(P>0.05).结论 经腹腔镜远侧胃癌根治术采用BillrothⅡ式吻合和BillrothⅡ+Brauns吻合手术均安全有效,后者在碱性反流性胃炎、输入袢梗阻、倾倒综合征的发生方面明显优于前者,值得临床推广,但住院费用较高.