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疑难性腹腔镜胆囊切除术体会
我科自1996年以来采用腹腔镜(LC)技术切除疑难性胆囊72例,取得满意结果,现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料:本组72例,男19例,女53例,年龄36~62岁,平均年龄48.7岁。急性胆囊炎16例,慢性萎缩性胆囊炎15例,胆囊管结石并反复发生胆囊炎14例,既往有上腹部手术史12例,有中下腹部手术史10例。1.2 术中难点所见:急性胆囊炎与周围粘连11例,因有腹部手术史引起广泛粘连8例,胆囊管结石嵌顿巨大胆囊12例,Calot三角区严重粘连及显示不清22例,小胆囊12例。
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腰椎色素沉着绒毛结节性滑膜炎1例
患者,男,18岁.因不慎扭伤腰部致腰痛伴左下肢疼痛、麻木10天入院.查体:L4,5棘突及椎旁压痛,尤以左侧为重,叩痛不明显,左直腿抬高试验阳性,左下肢肌力为Ⅳ级,感觉差,膝反射(+),未引出病理反射.右下肢肌力,感觉及反射正常.辅助检查:X线示腰椎生理弯曲存在,未见骨质破坏.CT示腰椎管内占位性病变.遂决定行手术探查.取L3至S1后正中切口,依次切开皮肤、皮下、分离椎旁肌,见L3,4左侧椎旁肌部分被浸润、关节突关节被破坏、小关节松动、不稳;并有咖啡色样粘稠的液体流出.把L3大部分及L5棘突和椎板取下,见黄韧带及部分椎板被浸润,周围粘连较重,硬膜较完整,未波及椎体.把被浸润的部分彻底切除,同时行椎管减压.然后把取下的椎板回植并固定、冲洗伤口,放引流管引流,缝合伤口.把取出物送病理,病理报告为色素沉着绒毛结节性滑膜炎.
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伴软骨肉瘤成分的胆囊癌肉瘤一例
患者女,67岁.因上腹及右上腹不适反复发作20余年于2005年6月就诊,疼痛性质为胀痛、绞痛,多次发作与进食油腻食物有关,伴有腰背放射痛,无发热、黄疸.外院CT示:胆囊结石、胆囊炎.入院后行腹腔镜下胆囊切除术,术中见胆囊充血、水肿,周围粘连较重,减压吸出少量结石碎屑及脓性积液后,胆囊体及壶腹部张力仍较高,腹腔镜钳无法钳夹,三角区暴露困难,改行开腹手术切除.临床术后剖示标本可见胆囊底少量结石碎渣及脓性积液.
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胆囊穿孔1例的超声表现
患者男,63岁.因右上腹持续疼痛并向右肩放射,发烧3 d,急诊入院.查体:神清气急,T 38 ℃,P 90次/min,R 23次/min,Bp 96/64 mm Hg(12.8/8.5 kPa),急性病容,有糖尿病史,无黄疸,心肺正常,右上腹部及剑突下压痛明显,腹肌紧张,莫菲氏征阳性,肝区叩痛阳性,肠鸣音正常,胸腹透视均未见异常,血白细胞总数21.2×109/L.彩超检查:胆囊窝内未探及正常胆囊结构,可探及11.5 cm×7.7 cm等回声区,边界不规整,轮廓模糊,前壁似可见壁的回声,后壁线显示不清,其内布满了等回声光点及强回声光点,未见胆汁回声(图1).CDFI:该包块区未见明显异常血流信号.提示:(1)急性化脓性胆囊炎,胆囊穿孔可能性大;(2)胆囊肿瘤待除外.手术所见:胆囊被大网膜包裹与周围粘连严重,形成右上腹部包块,胆囊水肿明显张力高,大小约为15 cm×9 cm,前壁肌层与黏膜之间有肿胀,并溃烂坏死,胆囊底部囊壁菲薄,呈坏死性穿孔,与邻近组织紧密粘连包裹,胆汁混浊,黏稠,可见脓汁碎屑,并可见胆囊腔内出血及凝血块与小砂粒样结石混在一起.术后诊断:坏死型胆囊炎穿孔.病理诊断:胆囊炎坏死穿孔.
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经阴道摘除子宫颈肌瘤术后并发阴道直肠瘘的超声表现1例
患者女,35岁.因月经周期缩短,经量增多5+月,排尿困难1个月,加重1 d就诊.超声检查示:子宫颈后唇肌瘤伴囊性变.为保留子宫,采取了经阴道摘除肌瘤手术.术后次日高热,经抗感染治疗无效.术后第4天阴道间断性排出黑绿色渣样物.超声检查示:左膈下局限条形液性暗区,子宫体左后方见不均质等回声及强回声混合性包块,无明显包膜,边界不清,后方伴声影(图1).CDFI:包块周围无血流信号显示,超声提示阴道直肠瘘可能.剖腹探查见直肠中段前壁约1.5 cm破口,漏黄色液体,周围粘连,附坏死组织.
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腹壁子宫内膜异位症1例
患者,女性28岁, 因周期性下腹腹壁区痛半年, 加重2个月就诊.患者于半年前出现下腹腹壁疼痛, 始随月经周期痛, 后逐渐加重.近2月来, 该处除行经期痛外, 疼痛持续时间延长, 7~15天不止.曾多次应用止痛药物无效, 但痛时不用药也能缓解.化验血、尿常规无异常.患者3年前曾作过剖宫产手术, 术后10个月开始行经, 无其他不适.半年后出现剖宫产疤痕处呈进行性疼痛加重.检查切口局部皮肤愈合良好, 无红肿等现象, 但有压痛.经B超检查见切口中部右侧腹壁上, 有-2cm×1.5cm低回声似无回声肿块, 边界欠清晰, 边缘不规则(图1).结合病史诊断为腹壁子宫内膜异位症.行手术治疗, 手术所见, 原剖宫产疤痕处腹壁上有一不规则囊性肿物, 大小2cm×2cm, 周围粘连, 切除肿物及周围粘连组织.切开肿物见有陈旧性积血流出.病理诊断:腹壁子宫内膜异位症.
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关于类似胆囊声像的命名之我见
关于在胆囊切除术后,在原胆囊窝处可见类似胆囊的声像图.以本人近20年超声工作的经验 ,出现以上的情况一般在急性胆囊炎,胆囊结石,作腹腔镜手术或作剖腹胆囊切除术中胆囊壁水肿、胆囊与周围粘连,胆囊切除术中胆囊管保留过长有关,是胆囊管扩张导致.我院一般超声诊断为"胆囊管扩张或胆囊管扩张伴结石引起",而未用"残余"两字,这样不但真实地反映了局部情况,而且对于手术科室、手术医师和影像科都有好处,也可避免患者与医院间出现不必要的矛盾.
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气囊导尿管在鼻内镜手术中的应用
在鼻内镜治疗鼻息肉、鼻窦炎手术中,防止窦口及周围粘连,保持窦口通气引流是获得良好手术疗效的关键[1].在开放上颌窦根治术中,由于窦腔内黏膜被清除,需置入填充物填塞止血.以往我科使用自制水囊压迫止血,常出现一些问题.2004年我们改用气囊导尿管,使用效果良好,现将使用方法介绍如下.
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预防椎板切除术后硬膜周围粘连的研究概况
椎板切除术是脊柱外科常用的手术方式,但术后大量的瘢痕粘连可引起医源性椎管狭窄使疼痛复发,也给再次手术带来困难和危险.如何防止椎板切除术后硬膜周围瘢痕粘连形成仍是目前骨科领域亟待解决的难题之一.诸多学者对此进行了大量的动物及临床研究,现综述如下.
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前列腺鳞癌一例报告
患者,男,65岁.进行性排尿困难6年,血尿4个月,在外院行前列腺扩张治疗后尿痛、尿急、血尿加重1个月.入院查体:前列腺Ⅱ°,中央沟消失,质较硬,触痛明显,表面欠光滑.尿常规:WBC满视野,RBC 20个/HP.PSA 0.9ng/ml.B超示前列腺6.9 cm×7.2 cm×7.1 cm,向膀胱内凸入3.8 cm,回声不均,内见不规则强回声光点.诊断前列腺增生,行经膀胱前列腺切除术.术中见膀胱内充血、水肿明显,前列腺凸入膀胱约3.0 cm,表面充血有脓苔,尿道内口存大量脓苔及沙粒样结石,前列腺尿道部凹凸不平,结节状.前列腺与周围粘连较重.病理检查:癌组织排列成团片状,癌细胞呈多边形或梭形,胞浆丰富,部分区域有角化珠,细胞异形性明显.部分区域可见增生的前列腺腺体及间质.免疫组织化学检查:PSA(+),EMA(+),KER(+).病理诊断:前列腺鳞癌(中高分化).
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以胃囊性肿瘤为表现的异位胰腺囊肿一例
患者女,22岁,因食欲不振4年余,突发上腹疼痛伴恶心呕吐4 d于2006年6月5日入院.查体:一般状况良好,心肺无异常,上腹可触及一包块,活动,无压痛,余无异常.胃镜示胃窦部外压病变,幽门不全梗阻(图1),B超示右上腹囊性占位,CT示胃内囊性占位(图2).术前诊断:胃肿瘤,胃黏液囊肿?行剖腹探查,术中见:胃窦体部一7 cm×6 cm×5 cm大小囊性肿瘤(图3),位于胃壁层内,向腔内突出,胃窦部有3 cm×2 cm大小浆肌层变硬,牵拉变形,周围粘连炎症表现.
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后程超分割放疗治疗晚期食管癌近期疗效观察
我们自1998~1999年使用后程超分割放射治疗已失去手术机会的晚期食管癌11例,取得了良好的效果,现总结如下。 资料:本组病例共11例,其中男8例,女3例,年龄56~69岁,中位年龄65 岁。食管癌病变长7~12cm,平均8.5cm,均为中下段食管癌,其中完全梗阻者5例,狭窄横径在0.1~0.5cm者6例,手术探查因癌肿与周围组织粘连不能切除者3例。 治疗方法:常规放疗:经模拟机定位后,作前后对穿野垂直照射,野宽6.5 ~7.0cm长12~18cm,两端以病变长度各增加3~4cm,完全梗阻者下端至膈肌。6MV X线照射,常规分割,每次2Gy,每周5次,同时给予支持疗法及对症治疗,中平面剂量达DT40Gy后改超分割放疗。超分割放疗:利用模拟机定位,作45°~45°两前斜野或-45°、135°右前左后两斜形对穿野照射,根据癌肿消退情况适当缩野至10~14cm,宽5.5~6.0cm,6MV X线外照射,每日2次,每次肿瘤量为130cGy~140cGy,即每日DT260~280cGy,两次照射间隔6小时,每周5天,累积肿瘤量65~76Gy。 结果:疗效标准。按1981年第三届放射学会食管癌治疗组评估标准分四级。Ⅰ级:病变完全消失。食管壁软而光滑,蠕动及扩张良好,粘膜纹理清楚。Ⅱ级:病变基本消失,食管壁光滑,钡剂能顺利通过,粘膜纹理增粗。Ⅲ级:病变明显好转,‘食管病变退缩一半以上,无明显扭曲、成角以及突出腔外的溃疡,稠钡剂能通过。Ⅳ级:病变残留或恶化,病灶退缩不到一半,或成角、或扭曲明显,或有突出腔外的溃疡,钡剂通过极差。本组放疗结束后拍食管X光片,Ⅰ级3例,Ⅱ级4例,Ⅲ级2例,Ⅳ级2例。进食改善平均3周,胸痛缓解时间平均3周。 放射反应及并发症。近期反应主要是放射性食管炎,一般在常规放疗第二周结束时较重,由于食道粘膜水肿,加重吞咽困难,但经抗生素及小剂量氟美松治疗后均能坚持完成治疗。 讨论:对于晚期食管癌缩窄型或明显缩窄型,病变长度超过7cm,手术探查与周围粘连者,一般均作为放疗禁忌症,临床不予放疗或仅给予姑息放疗,我们利用后程超分割放疗,缩短了治疗时间,减轻了病人的痛苦,使病人都能达到根治量,而未出现严重的不良反应。 在细胞增殖周期中,以有丝分裂期(M期)和有丝分裂前期(G2期)对放射线敏感,DNA合成前期(G1期)稍敏感,而DNA合成期(S期)不敏感,但在一个肿瘤团块中,大量的癌细胞处于不同的时相,对放疗的敏感程度不同,应用超分割技术,可使第一次照射时处在不敏感周期的癌细胞,下次照射时移到敏感周期中,这样使癌细胞处于敏感周期的机率增加。因正常组织受到照射后,细胞能在3~4小时内恢复,而肿瘤细胞则受到不可逆的损害。
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乳腺富脂质癌一例
患者女,44岁.因发现左乳腺肿块10?d于1998年3月17日入本院.既往体健(孕4产1流3存1),31岁顺产1个女婴,双侧哺乳1个月.入院查体:左乳腺外上象限距乳晕2?cm处扪及一个4?cm×3?cm×3?cm的肿块,质硬,表面不光滑,与周围粘连,腋下可扪及1个肿大淋巴结(约1?cm×1?cm×1?cm大小).入院后行左乳腺肿块穿刺,涂片发现核异质细胞,高度怀疑癌细胞.给予CAF及CMF方案各化疗1个周期.于4月21日行左乳腺区段切除术,快速病理报告为(左)乳腺富脂质癌,遂行全麻下左乳腺癌根治术.术后病理报告:(左)乳腺富脂质癌,淋巴结转移0/20.病理切片可见肿瘤组织内细胞减少,癌细胞有不同程度的退变,可见大片及灶性坏死.肿瘤间质显著纤维化及大量慢性炎细胞浸润.术后予CAF方案化疗1个周期.6 ?MV X射线+9?MeV?β射线外照射内乳区及左锁骨区50Gy.放射治疗后继续予CAF方案化疗2个周期. 讨论:乳腺富脂质癌罕见.Aboumrad等1963年首次报道,1974年Ramos等正式命名.国内自1983年后有散在报道.肿瘤直径大约3.5?cm左右,病理特征是镜下可见癌细胞较大,胞浆透明或泡沫状,有中等到大量脂滴,脂肪染色呈强阳性.转移至淋巴结,可似恶性纤维组织细胞瘤.患者大多病程进展快,预后差,胞浆内含脂质多者更甚.国外文献报道50%患者在首诊后2年内死亡,国内尚无关于预后情况的报道.对于这种高度恶性的患者,更应强调根治性手术、放射治疗、化疗等综合治疗的必要性.本例患者已生存3年,至今健在.
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持续性宫外孕1例临床分析
输卵管妊娠的发病率在逐年升高,追其发病率可发现输卵管手术和放置宫内节育器,常导致炎症的发生或手术本身所致的输卵管狭窄,周围粘连等因素影响输卵管管腔通畅,而致输卵管妊娠.盆腔手术史中以输卵管手术危险性大,输卵管电凝术、再通术、绝育术等,使异位妊娠的危险性增加9.3~21倍,其他的盆腔手术史也可以增加异位妊娠的危险性.治疗方面可根据临床表现及辅助检查分为保守治疗及手术治疗,手术治疗的腹腔镜手术是手术中的保守治疗,现广为采用.现对我院妇产科发生的1例腹腔镜手术保守治疗后发生持续性宫外孕(PEP)进行临床分析.介绍如下.
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宫腔镜联合腹腔镜手术治疗输卵管阻塞效果观察
输卵管阻塞是女性继发性不孕中常见的一种.治疗输卵管阻塞方法较多,但都有一定局限性,目前官腔镜联合腹腔镜手术疏通输卵管阻塞,分离周围粘连成为主要的治疗手段之一.我院自2005年开始子宫输卵管碘油造影确诊为输卵管阻塞性不孕者,采用官腔镜联合腹腔镜手术治疗,取得良好效果.
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白芨治疗肾恶性肿瘤的临床应用
肾脏恶性肿瘤在肾肿瘤中较为多见,既有肾皮质源性肿瘤,亦有肾盂源肿瘤.肾癌占所有恶性肿瘤的30%,在泌尿系恶性肿瘤中排第3位,仅次于膀胱癌和前列腺癌[1].晚期肾癌肿块大,与周围粘连严重,多数已无法外科手术切除.近年来,肾动脉栓塞治疗肾脏恶性肿瘤已成为一种有效的治疗手段,超液化碘化油曾作为常用的栓塞剂.我们在复习文献的基础上,自1996~2003年对21例中晚期肾恶性肿瘤外科手术前,实施了肾动脉栓塞术,所有病人均获再次手术切除机会,且术中易剥离,出血少.其中15例病人主要使用中药白芨进行了栓塞治疗,取得了较理想效果,并与采用超液化碘油加明胶海绵组6例进行了对比观察.
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盆炎活血汤加吲哚美辛治疗慢性盆腔炎疗效分析
慢性盆腔炎是妇科常见病,由于长期的炎症刺激造成器官周围粘连,抗炎药物不易进入,抗生素治疗屡治屡发,致病情顽固,缠绵难愈,严重影响妇女的身心健康.2002年6月至2003年12月笔者对126例患者分为治疗组和对照组进行对比观察治疗,疗效满意.
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第82例急性腹痛-高血压危象和/或休克-嗜铬细胞瘤自发性破裂出血
病历摘要例1,男,52岁.因间断性头痛、头晕,伴心悸、大汗3年,加重1 d急诊入院,症状每次持续3~5 min自行缓解,期间血压多在140~150/69~80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),未曾规律治疗.入院后,血压极不稳定,骤升骤降,高达300/160 mm Hg,进行对症治疗.入院后第2天,突然出现右腰部剧烈疼痛,伴大汗、面部苍白,四肢冷,呼之不应,脉搏细弱,血压为0,经重症监护病房抢救后,血压波动在170/90 mm Hg左右 .彩色超声显示右肾上极10.2 cm×9.5 cm×9.0 cm低回声肿物,不规则,模糊不清,肿物内部回声不均匀,腹腔内可见液性暗区.CT示:右肾上腺区一圆形肿物,大小10 cm×9 cm×8 cm,边缘不整,其内混杂密度.尽管血压平稳,但疼痛持续性加重,CT检查发现右侧腹膜后大量出血并进行性增多.根据病史及辅助检查疑诊为嗜铬细胞瘤自发破裂出血,急诊行腹主动脉造影,发现右肾上腺动脉出血,行超选择动脉栓塞.栓塞术后患者血压较平稳,维持在130~160/90~110 mm Hg左右,仍有腹痛,但较栓塞前明显减轻,患者可以耐受.1周后在全麻下行右肾上腺肿瘤切除,术中见肿物与周围粘连,肿物与周围界限不清,切除肿瘤.术后病理诊断:嗜铬细胞瘤并破裂出血.随访10个月,无肿瘤复发,患者血压恢复正常.
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自制中药治疗慢性盆腔炎
慢性盆腔炎由于长期炎症刺激,造成器官周围粘连,抗炎药物不易进入,病情反复发作,顽固难愈。长期服药及注射治疗,患者难以坚持。我科采用自制中药,用中药灌肠治疗结合中药离子导入加中频治疗,药物局部吸收快,能很快发挥作用。中药方剂为赤勺20g、莪术20g、透骨草30g、桂枝15g、皂刺10g、细辛3g、诃子20g水煎,滤渣装袋。中药离子导入法,是对原中药蒸后热敷法的改进。原法有诸多不便,尤其在夏季,中药极易变质,且患者使用也不方便。经改用离子导入法,弥补了热敷法的不足,且更有利于药物的渗透。药物不用口服,不经肝脏,避免了药物对胃肠及肝脏的刺激,并且简便易行,疗效可靠,患者易于接受。
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腹腔镜胆囊切除术诊疗体会
目的:探讨腹腔镜胆囊切除术临床诊疗体会。方法:采取回顾性方法对我院2006年7月~2012年10月间腹腔镜胆囊切术治疗的245例患者临床资料进行分析,探讨其临床治疗效果。结果:245例病人中,顺利完成手术237例,5例因胆囊周围粘连严重转开腹,2例发生胆囊动脉和肝右动脉出血,术中处理成功未中转开腹,1例因炎症较重,解剖关系辨认不清至胆总管横断伤,术中及时发现并中转开腹,在直视下行胆总管修补术,胆总管内置“T”管,术后支撑6个月拔管,手术时间前期约90~120分钟左右,近两年逐步缩短至50分钟左右,住院时间平均约3~5天。213例术后随诊均无发热、黄疸等症状。结论:严格掌握LC手术适应证,加强基本功训练,熟练掌握手术器械,严谨的学术态度,果断及时地中转开腹手术是避免和处理LC手术并发症的重要方法。