首页 > 文献资料
-
肢体动脉腔内治疗再狭窄的预防与治疗
目前,血管腔内成形术是周围动脉闭塞性疾病的主流治疗方式,但是术后再狭窄是制约其疗效的瓶颈。在临床上有时经过几小时努力,花费了很多精力和耗材,开通的下肢动脉维持不到半年就出现了再狭窄或者闭塞;而有些看似病变很重的肢体动脉,没有进行腔内处理,仅凭药物治疗,可以维持日常生活。来自国外的文献报道提示,股腘动脉经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angiography,PTA)术后1年再狭窄率为40%~60%,膝下长段病变(长度>10 cm)PTA术后1年再狭窄率高达70%,另一组文献报道在支架植入后再狭窄率为25%,股腘动脉PTA术后6个月内再狭窄发生率达40%[1-2]。但是很少有来自国内关于再狭窄的临床报告。
-
缬沙坦对下肢动脉硬化闭塞症介入术后再狭窄的临床研究
目的 探讨缬沙坦对下肢动脉硬化闭塞症介入术后再狭窄的影响.方法 接受股浅动脉支架植入术的连续98例下肢动脉硬化闭塞症合并高血压患者,随机分为观察组和对照组,每组49例,2组患者均给予常规抗血小板治疗,观察组在此基础上加用缬沙坦.随访6个月比较2组患者治疗前后临床疗效、踝肱指数(ABI),高敏C反应蛋白(hs-CPR)血浆水平及再狭窄率.结果 6个月后临床有效率观察组总效率为97.9%,对照组总有效率为83.3%(P<0.05);2组患者治疗后ABI较治疗前升高,观察组较对照组升高明显(P<0.05);hs-CRP观察组较对照组降低明显(P<0.05),观察组患者再狭窄率为10.2%;对照组再狭窄率29.2%(P<0.05).结论 缬沙坦对下肢动脉硬化闭塞症患者股动脉介入术后hs-CRP的产生有抑制作用,改善临床疗效,降低再狭窄率.
-
水蛭对PCI后支架内再狭窄率和血小板功能的影响
目的 观察水蛭对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后支架内再狭窄(ISR)率和血小板功能的影响.方法 将120例冠心病心绞痛心血瘀阻证患者随机分为治疗组和对照组各60例.2组患者随访观察12个月后复查冠状动脉造影或冠状动脉血管成像(CTA),并于术前和术后12个月检测患者血小板大聚集率、血小板α-颗粒膜蛋白(GMP-140)、血小板因子4(PF4)和D-二聚体(D-dimmer)水平.结果 治疗组ISR发生率8%,对照组为13%,治疗组ISR发生率呈下降趋势;2组血小板大聚集率、GMP-140、PF4和D-dimmer差异有统计学意义(P<0.05).结论 水蛭可降低血小板大聚集率、GMP-140、PF4和D-dimmer,对PCI后ISR有一定防治作用.
-
冠状动脉球囊成形术及支架术后再狭窄
绝大部分冠心病患者的临床表现是由冠状动脉严重狭窄所致,很少一部分冠状动脉狭窄虽不严重,但合并痉挛仍可引起心绞痛或心肌梗塞。冠心病的治疗除了药物治疗及危险因素的控制方面近年来发展较快外,冠状动脉的血运重建治疗近二十年来也有了长足的进步。目前经皮冠状动脉球囊成形术(PTCA)已成为与药物、外科搭桥手术并驾齐驱的主要治疗手段。虽然PTCA治疗冠心病即刻临床效果满意,但术后血管再狭窄在一定程度上影响了治疗的终效果,并限制了PTCA的发展。近十年冠状动脉内支架的应用,显著降低了治疗时的急性缺血并发症,同时也使冠状动脉的再狭窄率有所下降。尽管如此,支架植入后的冠状动脉再狭窄率仍超过20%。近年来许多新技术、新器械(如激光成形术、定向斑块切割术、斑块旋磨术等)应用于冠心病的介入治疗,虽然对扩大病变适应征有一定的帮助,但并不能降低治疗后的缺血并发症和血管再狭窄。PTCA术后尤其是支架术后的再狭窄问题已成为冠心病介入治疗研究中的难点和热点。 1 冠状动脉再狭窄的机制 PTCA术即是用球囊牵伸血管壁的弹性成分,并撕裂血管壁和斑块的非弹性成分造成局灶的血管壁夹层,以达到增大血管腔的目的[1]。再狭窄就是增大的血管腔又见缩小,多数学者以随访冠状动脉造影血管狭窄>50%作为再狭窄的诊断标准,如果患者在随访过程中出现心肌缺血事件,(主要为心绞痛复发,猝死和心肌梗死较少见),则称为临床再狭窄。球囊扩张后再狭窄的机制是多重的,包括术后早期的弹性回缩、内膜增殖和动脉重塑[2]。如果球囊扩张后能获得“支架类似”的效果,则再狭窄率很低;而大多数病变于球囊扩张后出现一定程度的内膜撕裂,早期的弹性回缩比较明显,很难达到“支架类似”的效果。Benestent[3]和Stress[4]两项试验表明:与单纯球囊成形术相比,冠状动脉内支架植入后即可获得更大的血管腔面积,消除介入治疗后的血管弹性回缩,减少血管再狭窄。因此目前临床冠状动脉介入治疗的支架使用率已达到60%~80%。支架的植入虽然在一定程度上减少了术后再狭窄,但支架内亦可发生再狭窄,其机制具有自身的特点。1.1 支架内再狭窄的机制1.1.1 新生内膜增殖:支架植入减少了介入治疗后的血管弹性回缩,但却增加了血管内膜的增殖,血管内膜的过度增殖已被证实是导致支架植入后再狭窄的主要原因[5]。临床研究发现支架植入后60d,所有支架覆盖的部位显示明显的新生内膜层,新生内膜中含有巨噬细胞,但主要是由平滑肌细胞转型移动而来的梭形细胞构成,平滑肌细胞增殖并分泌出大量细胞基质造成了支架内的再狭窄。动物实验显示[6],支架植入部位的血管损伤程度与新生内膜的厚度成正相关。支架植入术后的局部炎症反应和血栓均与新生内膜的增殖有关。损伤与炎症是相互关联的过程,支架植入后的急性损伤反应和慢性牵拉的慢性炎症反应刺激内膜的增殖[7]。有人认为支架植入后血栓形成的几率及严重程度与支架内再狭窄密切相关,抗血小板及抗血栓制剂达到有效剂量时可降低支架内再狭窄的发生。但是随机双盲的Eraser研究[8]却显示血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂Abciximab并不能降低支架内再狭窄。1.1.2 弹性回缩与组织的挤压:单纯球囊扩张后的再狭窄在很大程度上是由于弹性回缩;支架植入后支架的支撑力强弱不等,缠绕支架支撑力较弱,回缩较为明显,管状支架早期可以有少量的管腔丢失,慢性回缩现象不明显。1.1.3 再狭窄在术后第一个月和12个月以后很少见,支架内组织的积聚在6个月时达到高峰,此后新生内膜逐渐变薄,血管腔逐渐变大[9]。
-
冠状动脉内放射治疗防止血管成形术后再狭窄的研究进展
再狭窄已经成为经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)广泛应用的大障碍,约40%~60%的患者在成功的完成PTCA术之后数月内发生再狭窄[1]。再狭窄的机制非常复杂,目前多认为包括以下几方面:术后血管弹性回缩;血管的重塑、平滑肌细胞迁移、增殖、细胞外基质形成新生内膜;局部血栓的形成与机化;许多细胞因子和生长因子的分泌参与再狭窄的过程[2,3]。针对再狭窄的发生机制,许多研究试图通过各种药物进行预防,包括肝素和血小板GPIIb-IIIa受体拮抗剂在内的所有药物在临床实践中并未明显降低再狭窄率。支架置入术能够减少因血管回缩和血管重塑而发生的再狭窄率,但并不能影响内膜增殖所造成的血管狭窄,甚至支架本身会加剧血管成形术后靶血管内膜的过度增殖[4]。因此人们需要更有效的方法治疗再狭窄。 尽管药物治疗并没有获得理想的试验结果,人们借鉴射线能够有效治疗一些增殖性病变如瘢痕组织以及一些良性肿瘤的经验,推测放射治疗能够有效抑制由于细胞过度增殖和负性重塑过程所造成的再狭窄。目前动物和临床试验均证实无论β射线还是γ射线血管内照射治疗能有效的抑制损伤后内膜增殖反应降低再狭窄率。本文即对冠状动脉内放射治疗预防血管成形术后再狭窄的研究现状及研究进展做回顾综述。 1 有关放射源的问题1.1 β射线和γ射线 现今用于临床的放射源包括β和γ射线,目前实验证实两者均能有效抑制细胞分裂,减少新生内膜的形成和降低再狭窄率[5]。γ射线起源于原子核的中央,能量在20 keV和2 MeV之间,对组织的穿透力强,吸收剂量受支架的影响较小,适合于线性源治疗大血管以及治疗支架内再狭窄。但对于病人和工作人员的防护则不利,同时γ射线照射时间长,医护人员需离开,使病人单独留在房间,因此不易为临床医生接受。目前以导管为基础的后装治疗系统能够准确定位,并且照射剂量能够人为控制,大大减少病人和工作人员的受照剂量。相比之下β射线穿透力低,防护也较容易。由于其穿透性在几个毫米之内,支架同时会影响其吸收剂量。因此应用线性源对于大血管(直径大于4mm)的治疗往往不够,并需要居中装置。目前尚无可靠证据说明β和γ射线哪一种是治疗好的放射源。1.2 放射性球囊和放射性导丝 血管内放射治疗γ射线常常采用线性源,因其有很好的组织穿透性,可以克服血管形态差异的影响。对于组织穿透性较差的β射线则需要居中装置以使得血管在各个方向获得均一的照射剂量。一些系统用来帮助完成血管内放射治疗,包括放射性导丝、放射性球囊和支架。这些装置只有节段性球囊和螺旋状球囊有居中的作用[6]。另外与放射性导丝相比,放射性液体充盈球囊本身可获得理想居中效果,即使在血管弯曲情况下球囊充盈也可获得均一的放射治疗。并且对血管壁放射治疗的剂量均一,并能根据放射性液体的体积较准确估计吸收剂量。球囊技术的不足在于球囊充盈时会影响血流,患者的耐受不好,但可以依据患者的症状进行反复的放射治疗。放射性液体充盈球囊大的危险在于球囊可能破裂造成病人的污染,但这种并发症的发生率小于0.1%。用于放射性球囊的放射源多为高能量的β射线,如32P、186Re和188Re等。然而亲骨和骨髓的核素如90Y则不适合,因为一旦发生球囊破裂会造成高放射吸收剂量。此外还可用133氙充盈球囊,同样面临球囊破裂造成污染的可能。1.3 放射性支架 放射性支架或支架包裹一层放射性核素,利用支架本身对血管壁的支撑作用,同时通过支架核素衰变释放射线,使增殖期平滑肌细胞接受持续的射线照射,以期更有效的抑制平滑肌的增殖和新生内膜的形成。放射性支架存在一些问题,包括照射时间过长、照射范围和剂量受支架长度、支架膨胀对称性以及粥样斑块形态的影响,损伤长度超过支架范围可能引起支架两端发生再狭窄等。这些问题均影响放射性支架的应用,目前临床试验尚未证实放射性支架能降低再狭窄率。
-
生物可降解血管支架的研究进展
介入治疗技术中,血管内支架术治疗冠脉、外周动脉狭窄已经有了较长的历史。从开始的单纯球囊扩张治疗,到裸金属冠脉支架/外周动脉支架(主要用于股腘动脉及膝下动脉),裸金属支架很好的解决了球囊扩张后的弹性回缩而引起的高达30%~50%的再狭窄率[1],降低再狭窄率至20%~30%[2],起到持续支撑狭窄段血管的作用。但是裸金属支架(bare metal stent,BMS)作为一个植入体内的异物,会刺激平滑肌细胞增殖造成术后再狭窄,影响血管支架远期通畅率,制约了血管腔内介入治疗的发展。药物涂层支架(drug?eluting stent,DES)则很好的克服了这一难题,其通过提高金属支架的生物相容性和缓释药物抑制细胞过度增殖以减少支架血栓的发生率[2?3],在抑制支架术后再狭窄方面取得了良好的成效。但是作为永久性支架,仍不可避免的引发支架处血管炎症、再狭窄、血栓形成[4]和新生动脉硬化斑块等问题,尤其是后期多聚物载体持续存在、晚期支架贴壁不良、对DES聚合物过敏及过早停用抗血小板药物等,均可能出现晚期支架内血栓形成(late stent thrombosis,LST)[5]。
-
双药物涂层支架术治疗冠状动脉分叉病变
冠状动脉分叉病变是介入治疗的难点,普通球囊单纯扩张和斑块消蚀术及支架术,存在着即刻效果差、成功率低、并发症多及再狭窄率高等缺点.本院从2003年10月起应用药物涂层支架,采用Culotte或Crush技术治疗冠状动脉(冠脉)分叉病变18例,现将治疗效果及近、中期随访结果报道如下.
-
药物涂层支架在复杂冠脉病变中的临床应用
目的 观察药物涂层支架治疗复杂冠状动脉病变的临床效果.方法 对2004年10月至2006年3月收治的152例冠心病患者置入药物涂层支架,治疗病变184处,包括左主干病变4处,前降支病变113处,右冠病变39处,回旋支病变28处.C型病变48例,B2型病变94例.病变长度(25±7.3)mm,术前病变狭窄程度85.9%±11.4%;血管直径(3.03±0.72)mm.观察药物涂层支架的手术成功率、术中并发症、住院期间及临床随访期间的心脏事件.结果 152例患者治疗184处病变,共置人药物涂层支架207个,手术即刻成功率100%,术后造影病变残余狭窄<10%,支架完全覆盖病变,支架近远端无新夹层.血流TIMI 3级.临床随访8±2.4(3~14)个月,144例患者心绞痛消失,运动耐量增加,3例术后6个月出现心绞痛,临床症状复发率2.06%.随访期1例死亡,无一例心肌梗死和急诊搭桥,结论药物涂层支架降低复杂病变再狭窄率,手术成功率高,为复杂病变介入治疗提供可能,但远期效果有待进一步观察.
-
良性气道狭窄治疗后再狭窄的原因分析与预防
良性气道狭窄经治疗后,由于肉芽增生或纤维瘢痕形成膜性狭窄环导致管腔明显狭窄并再次出现呼吸困难定义为再狭窄。随着呼吸介入治疗的发展,目前良性气道狭窄主要以支气管镜介入治疗(球囊扩张、冷冻、激光、支架植入以及短距离放射治疗)为主,其近期总成功率达87%[1],但有文献报道介入治疗后的再狭窄率可高达40%~70%[2]。常规介入治疗方法短期均可达到明显的效果,但远期随着局部组织不断增生、修复及瘢痕的形成可导致再狭窄,需要反复多次治疗且疗效不佳,这是困扰呼吸介入技术治疗良性气道狭窄的难题。目前国内外对良性气道狭窄治疗后发生再狭窄的原因研究并不多,由于良性瘢痕性气道狭窄的病理特点与皮肤的增生性瘢痕极为相似[3],本文联合并参照皮肤瘢痕复发的因素及特点,就良性气道狭窄治疗后发生再狭窄的原因及相应的预防措施作一综述。
-
基质金属蛋白酶与支架内再狭窄研究进展
近年来,随着冠心病发病率逐渐升高,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为重要的治疗手段.但是PCI术后并发的支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)使该技术受到一定的限制.在金属裸支架(BMS)时代,再狭窄率高达17%~32%.在药物洗脱支架(DES)时代,再狭窄率依然达10%左右[1].ISR已成为PCI技术继续发展的难题.
-
血管内超声应用于Takayasu动脉炎性肾动脉狭窄支架植入术一例
Takayasu动脉炎导致的肾动脉狭窄是继发性高血压的原因之一.肾动脉狭窄一旦形成,药物治疗的效果就非常有限,以往肾动脉狭窄是常见的手术指征.国外从1993年开始采用球囊扩张治疗此类疾病,效果与外科手术相近,但其再狭窄率很高.因此,目前主要采用肾动脉支架植入术治疗肾动脉狭窄.近来,我们首次在血管内超声引导下,对1例Ⅱ型Takayasu动脉炎患者成功实施了肾动脉支架植入术.
-
冠状动脉内支架植入术20例初步报告
经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)已被公认为治疗冠心病的有效方法之一,但术中和术后易发生难以预测的急性血管闭塞致心肌梗塞或猝死等重大并发症 ,术后再狭窄率高.冠状动脉内支架植入术(Stenting)可明显减少PTCA的并发症和术后再狭窄.本文报告20例安放30个血管支架的初步体会.
-
药物涂层支架在冠心病治疗中的应用
近年来,随着人们生活水平的提高及生活方式的改变,患冠心病的人越来越多,且发病年龄呈下降趋势,冠心病已成为心脑血管疾病中的高发病.目前冠心病的治疗方式主要有内科介入治疗(PCI)、外科冠状动脉血管移植手术(CABG,即冠脉搭桥手术)以及内科药物治疗.而冠状动脉内支架置入术已成为冠心病介入治疗主要的手段和方式,约80%的接受介入治疗的患者置入了支架.支架置入术开始用于临床时主要用在做冠状动脉球囊扩张时并发血管夹层、急性闭塞或濒临闭塞等情况,紧急置入支架以保持血流畅通,避免急诊外科手术及急性心肌梗死的发生.随着一系列的临床研究证实了冠脉球囊扩张时并发急性闭塞或濒临闭塞时紧急置入支架的价值,同时研究表明,在某些病变第一次行介入治疗时置入支架明显降低了单纯球囊扩张(PTCA)的再狭窄发生率,支架的置入使单纯球囊扩张时高达50%的再狭窄率明显下降,于是支架置入术在临床上被广泛应用以预防单纯球囊扩张术后的再狭窄.
-
冠状动脉弥漫长病变的支架介入治疗
目的比较单个和多个相邻的支架治疗冠状动脉长病变的再狭窄率.方法回顾性分析1997~1999年间我院接受PTCA加支架植入术治疗的冠状动脉长病变(>20 mm)患者64例(男50例,女14例),处理靶血管共69支.根据支架植入数量分为两组:A组43支(单个长支架),B组26支(2~3个支架相邻接).术后6~10个月复查冠状动脉造影,评价支架植入术后再狭窄率.结果 64例患者住院期间无急性、亚急性血栓形成,无心肌梗死,无死亡.单个长支架和多个支架相邻接治疗冠状动脉长病变的再狭窄率无明显统计学差异.结论支架治疗冠状动脉长病变的疗效令人满意.采用单个长支架和多个支架治疗后再狭窄率是一致的.选择支架要着重考虑病变特点.
-
PTCA+STENT术治疗急性心肌梗塞和顽固性心绞痛的临床研究
国外随机对照研究表明,冠状动脉腔内成形术(PTCA)能明显减轻心绞痛和急性心肌梗塞症状和降低死亡率;而冠状动脉内支架术(STENT术)可明显减少PTCA术后急性血管闭塞和降低再狭窄率.本文报道PTCA+STENT术治疗急性心肌梗塞10例和顽固性心绞痛20例的临床观察结果.
-
小直径肾动脉狭窄置入西罗莫司洗脱支架一例
支架置入已成为肾动脉开口处狭窄的标准治疗方法,但小直径(<5 mm)肾动脉狭窄因置入支架后再狭窄率太高而是肾动脉支架术的相对禁忌证.本文报道一例在小直径肾动脉狭窄应用西罗莫司洗脱支架治疗.
-
雷帕霉素涂层支架预防支架内再狭窄的研究进展
单纯球囊经皮腔内冠状动脉(冠脉)成形术(PTCA)后有30%~ 50%的患者发生再狭窄,冠脉内支架置入术不仅可以避免球囊扩张后因血管急性弹性回缩造成的急性闭塞(发生率4%~8%),防治内膜撕裂,减少再次介入治疗和急诊旁路术,而且可以抑制PTCA后的血管重构,降低远期再狭窄率.但支架本身造成的血管损伤和炎症反应却促进了血管新生内膜增生,致使20%~30%的患者发生支架内再狭窄.支架内再狭窄是当代冠心病介入治疗学的焦点问题,近距离放射疗法(brachytherapy)对其治疗效果肯定,但难于预防其发生,且有后期血栓形成、"边缘再狭窄"(edge restenosis)等并发症.近来雷帕霉素(rapamycin,Rapa, sirolimus)涂层支架的临床研究进展,带来了预防支架内再狭窄的新希望.
-
血管内皮生长因子基因治疗缺血性疾病的机制和研究现状
缺血性疾病包括冠心病、脑血管疾病和周围动脉闭塞性疾病是严重影响人类健康的一大类疾病.近年来,治疗组织缺血的外科手术及内科介入治疗等技术手段取得了许多突破性进展,但是仍有一部分病人由于血管病变过重、病变范围长且弥漫等原因不适宜接受血管旁路移植术和经皮血管内介入治疗(PTI),且血管成形术后高达25%~50%的再狭窄率目前尚无解决办法,而单纯的药物治疗又不能取得满意的疗效,迫切需要寻求新的治疗手段.
-
药物洗脱支架与冠状动脉内皮功能障碍
冠状动脉支架自问世已有30余年的历程,从金属裸支架(bare metal stent,BMS)到药物洗脱支架(drug eluting stent,DES),其在临床冠心病治疗中已经发挥了巨大作用.BMS的置入能够明显改善经皮冠状动脉腔内血管成形术后血管的弹性回缩及血管壁夹层动脉瘤等不良影响,但它并不能抑制血管损伤后内膜的增生,支架内再狭窄率很高.DES应运而生,特别是以紫杉醇涂层和雷帕霉素涂层为代表的第一代DES,可以有效的抑制血管平滑肌细胞的迁移和增殖,阻止内膜的过度增生,显著降低支架内再狭窄的发生率.
-
细胞种植支架与支架术后再狭窄
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及支架置入术后一年内的再狭窄发生率分别高达40%和20%[1],为降低支架内再狭窄率,除药物包被支架外,细胞种植支架也是近年来的研究热点.