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药物洗脱支架载药概述
主要对药物洗脱支架载药方面的国内外研究进行文献整理和分析.近年来,冠心病发病率呈逐年上升趋势.冠心病介入治疗经历了经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、裸金属支架(BMS)和药物洗脱支架(Drug eluting stent,DES)3个阶段.较之裸支架,目前使用的雷帕霉素和紫杉醇洗脱支架系统在一定程度上降低了再狭窄率;但是,抗增生药物可延迟血管内皮化,导致晚期支架内血栓的形成.探讨了雷帕霉素及其衍生物(他克莫司、依维莫司、佐他莫司、Mytrolimus)、紫杉醇等抗增生药物的优缺点和中药( 川芎嗪、大黄素、姜黄素、雷公藤内酯醇、葛根素等)血管支架的潜在价值,以期为研发新型的药物洗脱支架提供参考.认为具有多靶点、多途径调节作用的心脑血管中药成分或将成为新一代支架载药研究热点,紧密结合材料学,中医药在防治血管再狭窄方面将取得更大突破.
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舒心饮对冠状动脉支架术后应用的初步观察
目的:观察舒心饮与抗血小板药物联合应用对冠状动脉支架血栓等术后冠脉事件的预防作用.方法:选择支架植入成功的冠心病患者44例,随机分为治疗组(20例)和对照组(24例),两组均服用支架植入术常规用抗血小板药,治疗组加用舒心饮,采用双缩尿法、激光散射比浊法和流式细胞术检测两组患者行支架植入术前、术后即刻和术后30天时的血浆纤维蛋白原(Fg)、C-反应蛋白(CRP)和血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa、P选择素(CD62P)的变化,并计算两组气阴两虚、气虚和血瘀证积分值.结果:与对照组比较,治疗组血浆CRP显著下降(P＜0.05),GPⅡb/Ⅲa和CD62P也有降低的趋势;支架术后气阴两虚、气虚和血瘀证积分值显著降低(P＜0.05或P＜0.01);经6个月临床随访,治疗组心绞痛复发率显著低于对照组(P＜0.05),其他复发冠脉事件也较少.结论:舒心饮与抗血小板药联合应用能预防冠脉支架血栓等术后冠脉事件,且疗效优于单用抗血小板药.
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生物可降解血管支架的研究进展
介入治疗技术中，血管内支架术治疗冠脉、外周动脉狭窄已经有了较长的历史。从开始的单纯球囊扩张治疗，到裸金属冠脉支架/外周动脉支架（主要用于股腘动脉及膝下动脉），裸金属支架很好的解决了球囊扩张后的弹性回缩而引起的高达30%~50%的再狭窄率［1］，降低再狭窄率至20%~30%［2］，起到持续支撑狭窄段血管的作用。但是裸金属支架（bare metal stent，BMS）作为一个植入体内的异物，会刺激平滑肌细胞增殖造成术后再狭窄，影响血管支架远期通畅率，制约了血管腔内介入治疗的发展。药物涂层支架（drug?eluting stent，DES）则很好的克服了这一难题，其通过提高金属支架的生物相容性和缓释药物抑制细胞过度增殖以减少支架血栓的发生率［2?3］，在抑制支架术后再狭窄方面取得了良好的成效。但是作为永久性支架，仍不可避免的引发支架处血管炎症、再狭窄、血栓形成［4］和新生动脉硬化斑块等问题，尤其是后期多聚物载体持续存在、晚期支架贴壁不良、对DES聚合物过敏及过早停用抗血小板药物等，均可能出现晚期支架内血栓形成（late stent thrombosis，LST）［5］。
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三联抗血小板对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术后30天内的作用
目的 探究三联抗血小板(小剂量替罗非班加阿司匹林和氯吡格雷)较双联抗血小板(阿司匹林和氯吡咯雷)对预防急性冠脉综合征(ACS)患者植入药物洗脱支架(DES)后30 d内支架内血栓(ST)和主要不良心脏事件(MACE)的有效性和安全性.方法 回顾性搜集2004年3月到2010年1 1月因ACS就诊于泰达国际心血管病医院并植入DES的患者2904例,部分患者采用双联抗血小板治疗(双联组,n=1145),部分患者采用三联抗血小板治疗(三联组,n=1759),通过Fisher确切概率法比较两组患者PCI术后30 d内ST、MACE及临床不良反应的发生率.结果 虽然两组间患者的年龄、病变狭窄程度、吸烟、糖尿病、高脂血症和冠状动脉弥漫性病变的比率有差异,但通过Cox分析发现以上因素对终点事件的发生无影响,两组患者其余基线资料的比较差异无统计学意义.三联组主要终点事件ST的发生率低于双联组(0.11％ vs.1.05％,P=0.0036),三联组较双联组相对风险降低89.52％.三联组次要终点事件MACE(包括心源性死亡、紧急靶血管血运重建、心肌梗死)的发生率也低于双联组(0.17％ vs.1.48％,P=0.0005),三联组较双联组相对风险降低88.51％,其中三联组心源性死亡、紧急靶血管血运重建的发生率低于双联组,差异具有统计学意义,但两组间心肌梗死的发生率比较差异无统计学意义.两组中均无严重出血事件；三联组轻度出血事件发生8例(0.45％),双联组发生4例(0.35％),差异无统计学意义(P =0.6720).三联组急性血小板减少症发生8例(0.45％),双联组发生1例(0.09％),差异也无统计学意义(P=0.083).结论 与双联组相比,三联组ACS患者PCI术后30 d内发生ST和MACE的风险明显降低,而出血风险及急性血小板减少症的发生率并没有增加.
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雷帕霉素洗脱支架相关的支架血栓现状研究
冠状动脉介入治疗发展到今天,药物洗脱支架(drug eluting stem,DES)已经陪伴我们走过了8年.从2001年瑞典ESC会议上Morice公布了RAVEL研究结果,并感言DES正在开创一个真正的"D.E.S"完美时代,到2006年的血栓风暴令DES的安全性饱受质疑,历经4年多的争论和新增循证医学证据,又使人们对DES重拾信心.
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急性心肌梗死介入治疗临床研究进展
ST段抬高心肌梗死（STEMI）行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）一直是心血管介入治疗的一个活跃领域。本文回顾2014年上半年国外发表的主要相关研究及其带来的思考。
关键词： ST段抬高心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗 支架血栓 -
后扩张技术在药物洗脱支架置入中的应用
后扩张是冠心病介入治疗中一种常用的技术,采用非顺应性球囊于支架内进行高压后扩张,有利于普通金属支架(BMS)完全扩张并与血管壁贴壁良好,从而降低支架血栓及靶血管重建的发生率.
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Jailed Balloon Technique:保护分支的意义
分叉病变是冠状动脉介入治疗领域的难点,围术期并发症(包括分支闭塞、急性血栓形成)难以避免,近期预后较差(包括再狭窄和支架血栓发生多见).已有的临床研究因为入选及排除标准不一致,造成解读这些研究结果存在较大偏差.针对防治分叉病变介入术中并发症的研究较少,但是几种防治分支血管闭塞的技术已经逐步得以推广.本期《中国介入心脏病学杂志》刊发的李成祥及盖鲁粤等的文章中,分别介绍了两种保护分支血管的技术,对于分叉病变中防治分支血管闭塞具有重要的实用价值.
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不同时段支架血栓的风险预测及应对策略
随着冠状动脉介入治疗的广泛应用，支架内血栓等并发症逐渐增多，对患者预后造成不良影响。不同时段支架内血栓的发生机制不同，对其进行风险预测及制定应对策略时也应区别对待。现根据已有的临床数据，对不同时段支架血栓的风险预测及应对策略进行讨论。
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药物洗脱支架与金属裸支架内血栓发生率比较
目的:了解置入药物洗脱支架(DES)患者在经皮冠状动脉(冠脉)介入治疗(PCI)术后各期支架血栓(ST)的发生情况,并与置入金属裸支架(BMS)患者进行比较,探讨影响支架血栓发生的危险因素.方法:连续入选2001-07至2002-06和2003-07至2005-06期间接受PCI并置入支架的所有患者,共入选3 893例.随访至少2年.根据所使用支架分为DES组(n=2 930,至少置入1枚DES)和BMS组(n=963,单纯置入BMS).记录所有患者住院期和随访期内临床资料,并根据美国和欧洲学者组成的学术研究联盟(ARC)正式发表的支架血栓定义判定支架血栓事件.结果:与BMS组相比,DES组患者的平均年龄较大,而白细胞数、甘油三脂水平和空腹血糖水平较低,既往有冠脉血运重建病史者较多,但吸烟、糖尿病和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)发生率较低;在DES组患者的冠脉病变中,多支病变、开口病变、前降支(LAD)近段病变和左主干(LM)病变发生率较高,但慢性完全闭塞性(CTO)病变所占的发生率较低,造影成功率及完全血运重建率均较高,差异均有统计学意义(P均＜0.05～0.001).两组患者PCI术后无论在住院期还是之后的随访期内,所有的不良心脑血管事件发生率均无显著差异,而支架血栓发生率在急性期、亚急性期、晚期和晚晚期均无差异(P均＞0.05).Cox回归分析结果提示,DES组患者发生支架血栓的危险因素为:氯吡格雷疗程短和冠脉多支病变(P均＜0.001);而BMS组患者发生支架血栓的危险因素为:血清肌酐值升高和合并高血压(P均＜0.05).结论:尽管DES时代患者的病变更为复杂,所置入的DES数更多,但支架血栓的发生率并不比BMS时代更高.但术后双联抗血小板治疗的疗程过短和冠脉多支病变是支架血栓发生的危险因素,应引起重视.
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ITALIC 研究：6个月双抗治疗不劣于24个月
指南推荐置入药物洗脱支架（DES）的患者接受12个月双联抗血小板治疗（DAPT），以降低迟发性支架血栓（尤其是发生急性冠脉综合征时）的风险。不过，近日JACC发表的一项研究称，对于阿司匹林敏感的患者，置入DES后DAPT治疗6个月的疗效不劣于24个月，提示临床实践中也许可以缩短DAPT治疗时间。
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药物洗脱支架血栓和动脉瘤形成的发病机理
近来,药物洗脱支架(drug-eluting stents, DES)被越来越多地应用于临床.多项大型临床试验及荟萃分析均显示DES与裸金属支架(bare metal stents, BMS)相比发生支架内再狭窄及需要再次血管重建术的几率显著减少[1].同时,与DES的药物和作为药物释放载体的涂层有关的一些特殊并发症,如支架内血栓形成和靶血管动脉瘤等,也越来越受到关注.本文就这两方面的问题作一综述.
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药物洗脱支架与金属裸支架置入术后对糖尿病患者远期死亡、心肌梗死和支架血栓发生情况的影响
目的 本研究通过比较糖尿病患者置入金属裸支架(bare metal stents,BMS)vs药物洗脱支架(drug eluting stents,DES)后发生死亡、心肌梗死(myocardial infarction,MI)、再次血运重建和支架血栓的情况,以评价糖尿病患者置入DES后的远期安全性和有效性.方法 本研究于2003年7月～2005年12月连续入选了834例因冠心病合并糖尿病在首都医科大学附属北京安贞医院心内科行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者,按置入支架类型将患者分为DES组(n=583)和BMS组(n=251).主要终点事件为24个月时全因病死率;次要终点事件为24个月时非致死性MI、再次血运重建以及主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)的发生率.结果 本研究结果经多因素回归分析显示,DES组明显降低了24个月时死亡[3.2% vs 5.1%,危险比(hazard ratio,HR)0.34,95%可信区间(confidential interval,CI )0.12～0.94,P=0.038]和心性死亡的风险(2.2% vs 4.4%,HR=0.29,95% CI:0.13 ～ 0.87,P=0.027),非致死性MI和心性死亡与非致死性MI复合终点发生风险比较差异无统计学意义;明确和可能的支架血栓的发生风险比较差异也没有统计学意义(1.9% vs 2.0%,HR=0.96,95% CI:0.51～2.17,P=0.351).DES明显降低了再次血运重建的风险(10.5% vs 20.7%,HR=0.24,95% CI:0.11～0.78,P<0.001)和靶血管再次血运重建的风险(8.9% vs 17.1%,HR=0.33,95% CI:0.16～0.87,P<0.001);与BMS组比较DES组的MACE的风险也明显降低,差异有统计学意义(15.8% vs 27.9%,HR=0.19,95% CI:0.09～0.85,P< 0.001);其主要与DES组患者的死亡和靶血管再次血运重建的风险降低有关.结论 与BMS相比,DES可显著降低糖尿病患者的24个月时死亡、再次血运重建和MACE的风险,而未增加非致死性MI和支架血栓的风险.置入DES后死亡风险的降低原因,主要与DES降低再狭窄后的死亡和MI风险,获得更高的完全血运重建率以及未增加支架血栓的风险相关.
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药物洗脱支架与迟发支架血栓——证据、程度与共识
继单纯球囊扩张术、支架置入术之后,药物洗脱支架(DES)已成为冠心病介入治疗发展史的新里程碑,根除再狭窄这个普通支架的"致命软肋(achilles' heel)"终于崭露曙光.历经几年的"欣喜"与"狂热",DES的安全性问题逐渐"浮出水面",并日益成为关注的焦点.
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在日常临床实践中植入雷帕霉素洗脱支架是安全的
数个随机的临床试验均已证实,与普通裸金属支架(BMS)相比植入雷帕霉素洗脱支架(SES)可在3年内明显减少再狭窄率和靶病变血运重建的几率.RAVEL试验和SIRIUS试验发现,SES的再狭窄率分别为0和8.9%.而在包含了诸多"复杂病变"如小血管、长病变、合并糖尿病的SIRIUS研究中,与BMS组相比较,SES对支架内再狭窄的影响仍然显示了明显的优势(42.3% vs 5.9%).在上述试验中,支架的安全性也得到肯定.RAVEL试验随访6个月无1例支架血栓.SIRIUS试验仅联合使用阿司匹林和氯吡格雷两个月,但支架血栓的发生率也仅为1.1%,且均发生在术后1个月内.然而,上述试验未包括所有的临床情况,且试验多在经验丰富的大中心进行.那么SES在一些普遍的临床情况,如患者患有多支血管病变、糖尿病、左主干分叉病变、动脉狭窄、桥血管病变等等情况下的表现如何呢?瑞士的Urban等在《循环》杂志上(Circulation,2006,113:1434-1441)上发表了e-Cypher注册研究1年随访结果,显示在日常临床实践中雷帕霉素洗脱支架术非常安全,支架血栓发生率与之前的试验结果相似.
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急性冠脉闭塞的识别与处理
发生率与危险因素支架出现以前,急性闭塞的发生率为2％ ～11％左右,其中50％～ 80％发生在导管室内,其余发生在球囊扩张成形术后6h以内.支架出现后,PCI的急性闭塞发生率已降至2％左右.急性闭塞可导致心绞痛、心肌梗死(MI)、低血压、室性心律失常甚至死亡,是PCI术的主要死亡原因之一.支架出现以前,夹层导致的冠状动脉急性闭塞是院内死亡、MI和急诊冠状动脉旁路移植术( CABG)的主要原因,死亡、MI和急诊CABG的发生率分别高达5％、45％和55％.支架的应用已经大大降低了急性闭塞患者的死亡和MI的发生率.夹层所导致冠状动脉急性闭塞发生率已明显降低.急性和亚急性支架血栓已成为支架术后血管闭塞的主要原因.
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雷帕霉素相关支架研究进展及其与支架血栓
随冠心病介入治疗的广泛开展及适应证范围的扩大,在第一代雷帕霉素洗脱支架(SES)之后,越来越多的新型雷帕霉素相关支架将应用于临床.这些支架在保留 SES 良好的抗再狭窄作用的同时,以各种方式改善内皮化,减少SES 的不良反应.雷帕霉素及相关支架在支架植入后抗再狭窄,改善病人生存状态方面的贡献是毋庸置疑的,但抗增殖药雷帕霉素本身造成再内皮化延迟及其他引起血栓形成的因素亦应引起重视.本文介绍了几种新型雷帕霉素相关支架的研究进展,并对雷帕霉素及相关支架引起血栓的因素做了论述.
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国产BuMA支架术后支架血栓及主要临床事件随访分析
目的：探讨植入国产生物降解药物涂层冠状动脉BuMA支架治疗冠心病的远期安全性及有效性。方法选择同期植入BuMA支架及Resolute支架的冠心病患者分别作为观察组（440例）和对照组（460例），2组临床基线情况、冠脉造影（CAG）病变情况及经皮冠脉介入治疗（PCI）相关指标均无明显差别。对患者进行平均(24±4)个月随访，随访主要终点事件为发生明确的或很可能的支架血栓（ST）；次要终点事件为主要心脏不良事件（MACEs），包括再发心绞痛、急性非致死性心肌梗死、死亡、靶血管血运重建(TVR)的复合终点；其他终点事件为全因死亡、心源性死亡、心肌梗死(MI)、靶病变血运重建(TLR)、非靶血管血运重建及卒中。观察组失访5例，对照组失访26例。结果观察组435例患者共植入615枚支架，对照组434例患者共植入614枚支架，2组均平均植入1.41枚/例。2组主要终点[1.4%(6/435) vs 1.8%(8/434)，χ2=0.087]、次要终点[12.3%(54/435) vs 10.8%(47/434)，χ2=0.524]及其他终点事件发生率的差异均无统计学意义。结论国产BuMA支架具有良好的远期安全性及有效性。
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ST段抬高性心肌梗死应用药物洗脱支架直接PCI支架血栓发生率
药物洗脱支架(Drug Eluting Stent,DES)的出现被认为是经皮冠脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)的里程碑.
关键词： 心肌梗死 药物洗脱支架 直接经皮冠状动脉介入治疗 支架血栓 病死率 -
急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术后支架内血栓形成临床研究
目的 探讨急性心肌梗死(AMI)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后支架内血栓形成(ST)的发生率、危险因素、治疗及预后.方法 选择AMI行PCI治疗后发生ST的患者28例,围手术期均使用阿司匹林、硫酸氯吡格雷片或噻氯匹定双重标准抗血小板治疗和肝素抗凝治疗.结果 因胃溃疡或出血未用或停用抗血小板药物后发生ST 8例,在经球囊扩张(PTCA)并尿激酶溶栓术中发生室颤死亡1例,发生ST后急性左心功能衰竭死亡1例.22例均于PTCA或PCI治疗血管再通.2例经冠脉搭桥术(CABG)治疗好转.2例可能的ST在术后24h内出现心绞痛,心电图示ST段抬高,肌钙蛋白升高,经加强抗凝抗血小板治疗后病情好转.多因素logist回归显示前壁心肌梗死、心功能不全、C型病变、支架的长度及早期停用抗血小板药物是发病的危险因子(P<0.05).结论 AMI患者PCI术后的ST形成发生率很低,但是预后较差.复杂的冠状动脉病变型类型和抗血小板治疗依从性差可能是ST形成的主要危险因素,积极早期介入治疗可改善预后.
