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冠状动脉球囊成形术及支架术后再狭窄
绝大部分冠心病患者的临床表现是由冠状动脉严重狭窄所致,很少一部分冠状动脉狭窄虽不严重,但合并痉挛仍可引起心绞痛或心肌梗塞。冠心病的治疗除了药物治疗及危险因素的控制方面近年来发展较快外,冠状动脉的血运重建治疗近二十年来也有了长足的进步。目前经皮冠状动脉球囊成形术(PTCA)已成为与药物、外科搭桥手术并驾齐驱的主要治疗手段。虽然PTCA治疗冠心病即刻临床效果满意,但术后血管再狭窄在一定程度上影响了治疗的终效果,并限制了PTCA的发展。近十年冠状动脉内支架的应用,显著降低了治疗时的急性缺血并发症,同时也使冠状动脉的再狭窄率有所下降。尽管如此,支架植入后的冠状动脉再狭窄率仍超过20%。近年来许多新技术、新器械(如激光成形术、定向斑块切割术、斑块旋磨术等)应用于冠心病的介入治疗,虽然对扩大病变适应征有一定的帮助,但并不能降低治疗后的缺血并发症和血管再狭窄。PTCA术后尤其是支架术后的再狭窄问题已成为冠心病介入治疗研究中的难点和热点。 1 冠状动脉再狭窄的机制 PTCA术即是用球囊牵伸血管壁的弹性成分,并撕裂血管壁和斑块的非弹性成分造成局灶的血管壁夹层,以达到增大血管腔的目的[1]。再狭窄就是增大的血管腔又见缩小,多数学者以随访冠状动脉造影血管狭窄>50%作为再狭窄的诊断标准,如果患者在随访过程中出现心肌缺血事件,(主要为心绞痛复发,猝死和心肌梗死较少见),则称为临床再狭窄。球囊扩张后再狭窄的机制是多重的,包括术后早期的弹性回缩、内膜增殖和动脉重塑[2]。如果球囊扩张后能获得“支架类似”的效果,则再狭窄率很低;而大多数病变于球囊扩张后出现一定程度的内膜撕裂,早期的弹性回缩比较明显,很难达到“支架类似”的效果。Benestent[3]和Stress[4]两项试验表明:与单纯球囊成形术相比,冠状动脉内支架植入后即可获得更大的血管腔面积,消除介入治疗后的血管弹性回缩,减少血管再狭窄。因此目前临床冠状动脉介入治疗的支架使用率已达到60%~80%。支架的植入虽然在一定程度上减少了术后再狭窄,但支架内亦可发生再狭窄,其机制具有自身的特点。1.1 支架内再狭窄的机制1.1.1 新生内膜增殖:支架植入减少了介入治疗后的血管弹性回缩,但却增加了血管内膜的增殖,血管内膜的过度增殖已被证实是导致支架植入后再狭窄的主要原因[5]。临床研究发现支架植入后60d,所有支架覆盖的部位显示明显的新生内膜层,新生内膜中含有巨噬细胞,但主要是由平滑肌细胞转型移动而来的梭形细胞构成,平滑肌细胞增殖并分泌出大量细胞基质造成了支架内的再狭窄。动物实验显示[6],支架植入部位的血管损伤程度与新生内膜的厚度成正相关。支架植入术后的局部炎症反应和血栓均与新生内膜的增殖有关。损伤与炎症是相互关联的过程,支架植入后的急性损伤反应和慢性牵拉的慢性炎症反应刺激内膜的增殖[7]。有人认为支架植入后血栓形成的几率及严重程度与支架内再狭窄密切相关,抗血小板及抗血栓制剂达到有效剂量时可降低支架内再狭窄的发生。但是随机双盲的Eraser研究[8]却显示血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂Abciximab并不能降低支架内再狭窄。1.1.2 弹性回缩与组织的挤压:单纯球囊扩张后的再狭窄在很大程度上是由于弹性回缩;支架植入后支架的支撑力强弱不等,缠绕支架支撑力较弱,回缩较为明显,管状支架早期可以有少量的管腔丢失,慢性回缩现象不明显。1.1.3 再狭窄在术后第一个月和12个月以后很少见,支架内组织的积聚在6个月时达到高峰,此后新生内膜逐渐变薄,血管腔逐渐变大[9]。
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缺血性心血管疾病的血管新生疗法
近年来缺血性心血管疾病的死亡率逐年增高,冠状动脉内支架、经皮冠状动脉腔内成形术、冠状动脉旁路移植术和跨心肌激光血运重建等技术虽然有效地降低了急性冠心病患者死亡率,但存在术后再狭窄等问题.新近发现血管生长因子具有促进侧支循环生成的作用,为今后缺血性疾病的临床和康复治疗提供了有益的思路.本文综述主要促血管生长因子的生物学作用以及缺血性心脏病治疗性血管新生(therapeutic angiogenesis)的研究进展.
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同轴双导丝法成功挽救冠状动脉内支架脱载1例
患者男性,54岁.因反复胸骨后压榨样痛5年,加重1周于2000年2月28日住院,诊断为"冠心病:不稳定型心绞痛"而行选择性冠状动脉造影,发现三支病变:LAD中段不规则偏心性狭窄82.2%(DSA机测的血管直径狭窄百分率,下同),LCX起始部和近段两处节段性不规则偏心性狭窄分别82.9%和78.3%,RCA中段一处偏心性狭窄71%.造影后行血管重建术.
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继发性血小板增多症致冠状动脉内支架亚急性闭塞一例
患者男,59岁,因不稳定性心绞痛于1996年7月入院.既往有高血压、糖尿病史7年,并于9年前因脾功能亢进行脾切除术.无出血及血栓栓塞病史.查体:血压160/100 mmHg,心浊音界向左扩大,心率80次/分,律齐,无杂音,左上腹部可见一手术瘢痕,肝不大.X线胸片示主动脉型心脏,心电图STV1~V5水平型下移0.1~0.2 mV.
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升主动脉插管技术在急性Stanford A型主动脉夹层外科手术技术中的应用
目的:急性Stanford A型主动脉夹层病情异常凶险,死亡率高,约为15%~36%,尽早手术是唯一有效治疗方式,目前国内手术治疗例数明显增加,效果明显提高,但面临的主要问题仍是手术时间长、损伤大、止血困难、恢复慢等。改进手术方法是提高手术效果的关键。我们采用经升主动脉插管66例,和同期经右锁骨下动脉插管44例作对比研究,评价升主动脉插管技术在升主动脉、全主动脉弓置换加降主动脉内支架象鼻植入术治疗急性复杂型Stanford A型主动脉夹层的安全性和可行性。
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冠状动脉内支架在治疗急性心肌梗塞中的作用(摘要)
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冠状动脉内支架术治疗急性心肌梗塞(摘要)
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再灌注治疗后心肌灌注状态对血浆脑钠素的影响
1 对象及方法选取2001年7月~2003年2月于我院接受急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性心肌梗死患者22例,所有患者冠状动脉造影显示梗死相关血管(IRA)完全闭塞,成功开通并置入冠状动脉内支架,再灌注后即刻IRA血流均达到心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)3级.根据PCI术后2 h心电图ST段回落幅度将患者分为A、B两组:A组(n=12):ST段回落幅度≥70%;B组(n=10):PCI术后2 h心电图与术前即刻相比ST段回落幅度<70%.即ST段回落幅度=(∑ST术前-∑ST术后2h)/∑ST术前(∑ST为心电图各导联ST段抬高的总和).另选经全面体检的健康志愿者8例作为健康对照组.
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冠心病介入治疗进展(7)冠状动脉内支架的设计和临床应用进展
冠状动脉支架自应用于临床以来,发展很快,应用越来越多,目前已成为心肌血运重建的主要手段.在许多医院的心导管室,经皮冠状动脉介入治疗80%的病例置入冠状动脉支架.
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ACS RX MULTI-LINK冠状动脉内支架的临床应用(摘要)
ACS RX Multi-Link冠状动脉内支架是新一代不锈钢管状支架,具有外径小、柔韧性和轨迹性佳、支撑力强等特点.本文总结我院自1997年8月至1998年7月对72例冠心病患者应用86个该支架的体会.
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冠状动脉内支架置入治疗冠状动脉痉挛1例
患者女性,53岁,因发作性心前区不适1年,加重伴胸痛2 h急诊入院.患者胸痛发作时有濒死感,出虚汗.否认有冠心病、高血压和糖尿病等病史.体格检查:脉搏80 次/min,血压120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);口唇微紫绀,心率80 次/min,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.心电图示:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.05~0.25 mV,V2~V6导联T波高尖(图1).肌钙蛋白T:0.02 μg/L,肌钙蛋白I:0.04 μg/L,肌酸激酶同工酶-MB:8 u/L,考虑急性冠脉综合征,立即收住心血管内科.
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经桡动脉介入治疗后前臂血肿原因分析及护理对策
1资料与方法
1.1临床资料自2011年1月至2012年10月北京安贞医院心内科经桡动脉途径1689例次,其中有25例次桡动脉失败改行肱动脉或股动脉途径获得成功。平均年龄68.3(33~89)岁,>65岁组为986例,<65岁组为849例。男性1180例,女性509例。仅行冠状动脉造影(DSA)者为926例,冠状动脉内支架置入治疗者为763例。术前患者均常规使用阿斯匹林300 mg及氯吡格雷300 mg,术后仅DSA患者停用氯吡格雷,而支架置入治疗者仍服用阿斯匹林及氯吡格雷,同时加用低分子肝素100 u/kg/12 h,24~48 h,部分急性冠脉综合症患者加用欣维宁5~7 ml/h,12~24 h。 -
对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征发病机制的再认识
本期刊登了胡洁医生等关于椎基底动脉供血不全患者椎动脉内支架植入治疗前后阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)严重程度变化的研究,证明中枢血管病变的治疗可以显著改善睡眠呼吸暂停[1].
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老年患者无保护左主干冠状动脉旋磨及支架治疗
治疗无保护左主干冠状动脉(LMCA)狭窄,过去是经皮腔内冠状动脉血管成形术(PTCA)的禁忌证,因其手术风险大、病死率高.随着技术、器械的改进,尤其是冠状动脉内支架的应用,使得一些无保护LMCA的PTCA相对安全、可行,但仍需很好的技术和策略[1].而对于无保护LMCA严重钙化病变及开口病变的冠状动脉旋磨却鲜见报道,现报道6例无保护LMCA旋磨术实施情况.
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冠状动脉内支架植入治疗巨大冠状动脉瘤一例
患者男,72岁,发作性心慌、胸憋5年,加重3个月,于1999年9月13日入院.入院后查心电图示窦性心律,一度房室传导阻滞,左前分支阻滞,陈旧性前间壁心肌梗死.
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冠状动脉内支架术治疗左室功能不全的疗效观察
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心肌梗死后闭塞冠状动脉内支架植入疗效分析
目的探讨心肌梗死(MI)后再发心肌缺血且闭塞远端已有侧支循环建立病例,闭塞冠状动脉内支架植入疗效.方法MI后再发心肌缺血行冠状动脉内支架植入治疗病例132例,GAG均见闭塞远端侧支循环建立,分为闭塞冠状动脉再通组(A组)及未通组(B组),随访6~18个月,均于术前及随诊期末进行心绞痛分级,测定LVEF,随访期内统计心脏事件.
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早期冠状动脉内支架术治疗急性非ST抬高型心肌梗死
目的探讨急性非ST抬高型心肌梗塞(NSTEMI)的冠脉病变特征及给皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)结合支架植入术治疗NSTEMI的有效性及安全性.方法54例NSTEMI的患者于入院后随机分为48h(24例;早期介入组)或7~10d后(30例);行冠脉造影及支架术,观察并比较两组患者手术成功率,住院时间,胸痛缓解时间以及90d内发生死亡,再次心梗、心绞痛,再次住院及重复或接受PTCA、外科搭桥(CABG)等事件的情况,初步评价介入治疗的有效性及安全性.
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从COURAGE研究引发的思考
大量研究表明,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在急性ST段抬高心肌梗死及高危的非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(ACS)患者可减少死亡及心肌梗死(MI).在稳定性冠心病患者PCI缓解心绞痛及心肌缺血,但小样本研究的荟萃分析未显示减少死亡和MI [1].以前的这些研究大多是在冠状动脉内支架及标准药物治疗广泛应用之前的年代进行的,在现代标准药物治疗基础上行以支架置入为主的PCI能否改善稳定性心绞痛患者的长期预后仍不明确.
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急诊动脉溶栓和应用颈总动脉内支架成功抢救1例年轻缺血性脑梗死
目前,急性脑梗死一致公认的治疗方法有2种:卒中单元,即综合处理;溶栓疗法.溶栓疗法包括动脉溶栓和静脉溶栓2种.颅内血管内支架的应用已有报道[1~3] .本文就脑血管溶栓后同时直视下动脉扩张成形支架置入术成功抢救1例年轻急性脑梗死的初步体会报道如下.