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冠状动脉内放射治疗防止血管成形术后再狭窄的研究进展
再狭窄已经成为经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）广泛应用的大障碍，约40%～60%的患者在成功的完成PTCA术之后数月内发生再狭窄［1］。再狭窄的机制非常复杂，目前多认为包括以下几方面：术后血管弹性回缩；血管的重塑、平滑肌细胞迁移、增殖、细胞外基质形成新生内膜；局部血栓的形成与机化；许多细胞因子和生长因子的分泌参与再狭窄的过程［2，3］。针对再狭窄的发生机制，许多研究试图通过各种药物进行预防，包括肝素和血小板GPIIb-IIIa受体拮抗剂在内的所有药物在临床实践中并未明显降低再狭窄率。支架置入术能够减少因血管回缩和血管重塑而发生的再狭窄率，但并不能影响内膜增殖所造成的血管狭窄，甚至支架本身会加剧血管成形术后靶血管内膜的过度增殖［4］。因此人们需要更有效的方法治疗再狭窄。 尽管药物治疗并没有获得理想的试验结果，人们借鉴射线能够有效治疗一些增殖性病变如瘢痕组织以及一些良性肿瘤的经验，推测放射治疗能够有效抑制由于细胞过度增殖和负性重塑过程所造成的再狭窄。目前动物和临床试验均证实无论β射线还是γ射线血管内照射治疗能有效的抑制损伤后内膜增殖反应降低再狭窄率。本文即对冠状动脉内放射治疗预防血管成形术后再狭窄的研究现状及研究进展做回顾综述。 1 有关放射源的问题1.1 β射线和γ射线 现今用于临床的放射源包括β和γ射线，目前实验证实两者均能有效抑制细胞分裂，减少新生内膜的形成和降低再狭窄率［5］。γ射线起源于原子核的中央，能量在20 keV和2 MeV之间，对组织的穿透力强，吸收剂量受支架的影响较小，适合于线性源治疗大血管以及治疗支架内再狭窄。但对于病人和工作人员的防护则不利，同时γ射线照射时间长，医护人员需离开，使病人单独留在房间，因此不易为临床医生接受。目前以导管为基础的后装治疗系统能够准确定位，并且照射剂量能够人为控制，大大减少病人和工作人员的受照剂量。相比之下β射线穿透力低，防护也较容易。由于其穿透性在几个毫米之内，支架同时会影响其吸收剂量。因此应用线性源对于大血管（直径大于4mm）的治疗往往不够，并需要居中装置。目前尚无可靠证据说明β和γ射线哪一种是治疗好的放射源。1.2 放射性球囊和放射性导丝 血管内放射治疗γ射线常常采用线性源，因其有很好的组织穿透性，可以克服血管形态差异的影响。对于组织穿透性较差的β射线则需要居中装置以使得血管在各个方向获得均一的照射剂量。一些系统用来帮助完成血管内放射治疗，包括放射性导丝、放射性球囊和支架。这些装置只有节段性球囊和螺旋状球囊有居中的作用［6］。另外与放射性导丝相比，放射性液体充盈球囊本身可获得理想居中效果，即使在血管弯曲情况下球囊充盈也可获得均一的放射治疗。并且对血管壁放射治疗的剂量均一，并能根据放射性液体的体积较准确估计吸收剂量。球囊技术的不足在于球囊充盈时会影响血流，患者的耐受不好，但可以依据患者的症状进行反复的放射治疗。放射性液体充盈球囊大的危险在于球囊可能破裂造成病人的污染，但这种并发症的发生率小于0.1%。用于放射性球囊的放射源多为高能量的β射线，如32P、186Re和188Re等。然而亲骨和骨髓的核素如90Y则不适合，因为一旦发生球囊破裂会造成高放射吸收剂量。此外还可用133氙充盈球囊，同样面临球囊破裂造成污染的可能。1.3 放射性支架 放射性支架或支架包裹一层放射性核素，利用支架本身对血管壁的支撑作用，同时通过支架核素衰变释放射线，使增殖期平滑肌细胞接受持续的射线照射，以期更有效的抑制平滑肌的增殖和新生内膜的形成。放射性支架存在一些问题，包括照射时间过长、照射范围和剂量受支架长度、支架膨胀对称性以及粥样斑块形态的影响，损伤长度超过支架范围可能引起支架两端发生再狭窄等。这些问题均影响放射性支架的应用，目前临床试验尚未证实放射性支架能降低再狭窄率。
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回32P液体充盈球囊照射预防猪冠状动脉球囊损伤后细胞增殖和内膜增生
选择小型猪15头,对左前降支近中段行过度球囊扩张术,术后7头行32P液体充盈灌注球囊照射,剂量为24Gy,另8头为对照.术后35天目标血管行常规苏木素和伊红等染色;并免疫组织化学染色分析增殖细胞核抗原(PCNA)和a-smooth muscle actin(α-SMA).通过计算机图像分析系统测定血管形态、细胞增殖百分比等.结果显示:放疗组管腔面积较对照组明显增大,新生内膜面积、血管狭窄程度明显减少(P均＜0.01);放疗组较对照组内膜、中膜、外膜PCNA阳性细胞百分比明显减少(P均＜0.01).该方法操作简单,成功率高,结果表明放射性液体充盈灌注球囊行冠脉内照射预防再狭窄是有效、安全和可行的.
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放射性液体球囊剂量分布的影响因素探讨
目的 研究放射性液体球囊在血管组织内剂量分布的影响因素.方法 用模拟实验和理论计算两种方法估算注射压力对球囊的扩张能力、球囊内气泡、导管内核素对血液的不必要照射等影响因素.结果 不同注射压力下球囊对血管组织产生的剂量不同,在压力大于4个大气压后,达到大平衡.球囊内的气泡体积随着压力的增加而减少,对血管剂量的影响也变小.导管内的液体对血液组织有一定剂量的照射.结论 用放射性球囊治疗患者时,注射压力、球囊内气泡和导管内的液体对剂量分布有影响.
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32P液体球囊在血管组织中的剂量分布
目的研究放射性液体球囊治疗冠状动脉再狭窄时在血管组织内的剂量分布.方法 用模拟实验和理论计算两种方法估算剂量分布.结果模拟测量和理论计算的剂量平均值分别为9.0,9.7 mGy@min-1,两者差异为7.8%.结论 32P液体球囊的剂量分布在轴向上均匀,在径向上快速衰减.
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放射性球囊治疗冠状动脉再狭窄时导管内核素对正常血管的剂量分布计算
目的计算放射性球囊治疗冠状动脉再狭窄时导管内核素对正常血管的剂量分布.方法用Loevinger公式计算球囊、导管周围组织的剂量分布.结果导管周围组织与球囊周围组织的剂量之比在整个经向距离范围内接近于1/10.正常治疗时,导管周围血液受到的平均剂量达到5.36 Gy,血管壁受到的平均剂量达到1.64Gy.结论用放射性球囊治疗冠状动脉再狭窄时,正常血管短期和长期辐射效应应该被考虑.
