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激光心肌血运重建术在晚期缺血性心脏病中的应用
经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和冠状动脉旁路移植术（CABG）使许多冠心病患者临床症状和预后改善，但这些方法也存在一些限制，例如：PTCA术后仍有25%～40％的再狭窄率，CABG仍有5％的围手术期病死率，而且这些方法仅适用于直径＞2mm的病变血管。对于冠状动脉病变弥散、多支病变、小血管病变、慢性完全堵塞而不能重复手术或扩张的晚期冠心病患者，则难以奏效［1,2］。 近年来，随着激光技术在医学领域的广泛应用，已有数千例经药物治疗无效而又不适合行PTCA或CABG的晚期冠心患者接受了激光心肌血运重建术(TMR)，即激光心肌打孔。利用激光进行心肌打孔的方法分为3类： 第一类是单纯的TMR。通过开胸直视或胸腔镜以CO2激光在心肌缺血区域制造许多贯穿心壁全层的孔道，使左室内的动脉血在收缩期流入缺血心肌内，并通过心肌大量的窦状隙－冠状动脉交通网向该区域供氧，以此来治疗冠心病［3,4］。TMR术虽能缓解心绞痛症状，增加心肌血液灌注［5］，但其创伤性较大。对左前降支供应区缺血部位可以施行，而对左室后壁和下壁不甚方便。且围手术期并发症较多，围手术期病死率可达9%～12%，心脏病事件发生率达47.l%，非心脏病事件发生率达35.3%，一年病死率达23%，三年病死率达30%［6～13］。 第二类是CABG＋TMR。完成CABG后，对供血仍不满意或未能搭桥的左室部位补充TMR。对不停跳行CABG者，同时作TMR。此时的TMR施术面积，依据CABG后仍然供血不足的区域估计；或选择有病变的冠状动脉末梢部位，行“预防性”TMR。每例患者打孔15～20个。此术即所谓“完全性心肌再血管化”。 第三类是经皮激光心肌打孔术(PMR)。PMR光导纤维经股动脉送入左心室，从心内膜向心外膜方向穿凿左室前、侧、后壁，但不能穿透，防止心包填塞。仅钬激光和准分子激光多次脉冲完成的打孔技术可以运用，激光探头为可控性多方向转动的光导纤维导管。通常以穿凿室壁2／3厚度为佳［14］。 1 历史性回顾 1933年，Wearns等［15］在动物实验中发现心肌中存在海绵状窦状隙结构，相互联结成网络，其方式有：①动脉—窦状隙—心腔，②动脉—窦状隙—动脉，③动脉—窦状隙—静脉，④静脉—窦状隙—心腔，并认为这种结构对于维持爬行动物的心肌供血有重要意义。1935年， Beck［16］等应用大网膜、壁层心包和纵膈脂肪种植在心脏表面为心肌供血，效果不理想。1946年，Vineberg［17］移植内乳动脉于心肌，随访24年，结果满意，发现侧支循环形成需半年以上。1950年，Sen等［18］试图用针刺方法建立心肌内隧道，发现针刺孔道不久被纤维疤痕堵塞，失去供血作用。1957年，Massimo等［19］在心肌内植入“T”形管模拟窦状隙供血，也因机械刺激组织增生而使管道早期闭塞。60年代，由于CABG术的成功开展，有关恢复窦状隙供血的研究减少。1982年，Mirhoseini等［21］尝试采用CO2激光建立心肌心腔隧道。由于使用的激光能量较小、穿透力差，效果不理想。1988年，该技术作为CABG术的辅助方法用于临床。1991年Mirhoseini等［21］将CO2激光能量由80W增至800W，对跳动的心脏打孔，使心肌激光孔道的质量明显提高，但由于整套设备昂贵，仪器笨重，未能推广。同年，Crew等［22］设计并完成评价TMR效果的随机临床试验，肯定了该方法的疗效。1993年，Yano等［23］报道了运用波长2.1μm钬激光从内膜向心外膜的非贯穿性孔道仅需2W的能量，Jeevanon提出在光导纤维头端加装聚焦镜片，使输出能量集中从而产生光滑的孔道内壁，可大大减少激光热损伤和声学损伤。这些研究成果使TMR由PMR代替成为可能。1997年，Knoph等在阿根廷成功地为3例左室射血分数（LVEF）为40%、经常规治疗无效的冠心患者进行了PMR。随后美国和欧洲开始进行PMR随机临床试验，以评价该方法的安全性和疗效［24～26］。截止1999年3月为止，全球接受PMR治疗的病例总数已近500例。
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激光在心血管疾病治疗中应用的新进展
激光在心血管疾病中主要用于治疗冠心病、周围血管疾病、心脏瓣膜病、先天性心脏病和肥厚性心肌病等.直接心肌血运重建术(direct myocardial revascularization,DMR),亦称经心肌血运重建术(transmyocardial revascularization,TMR)或激光心肌血运重建术(transmyocardial laser revascularization,TMLR),是近年来应用于外科临床的新技术.经皮直接心肌血运重建术(percutaneous direct myocardial revascularization,PDMR)是在TMR基础上发展起来的用于心内科临床的一种全新型冠心病介入治疗技术,是冠心病治疗史上的又一新进展.这些都为过去常规内外科治疗不能奏效的冠心病病人提供了一种新的有效的治疗方法[1,2].
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第三届心肌血管再生和心肌再血管化国际研讨会简介
2000年6月22日在美国首都华盛顿召开了血管再生(Angiogenesis)和直接心肌再血管化(Direct Myocardial Revascularization, DMR)国际研讨会。会议为期2天，来自美国、瑞士、比利时、加拿大、法国、德国的35位心脏外科和介入治疗领域的国际知名专家，参加了讨论会。与会代表还包括介入血管外科专家、介入影像专家、血管生物学家、分子生物学家、胸心血管外科专家和其他保健领域的工作者。会议以专题论坛、临床试验研讨、论文壁报的形式探讨了在血运再生、心肌直接再血管化领域从基础到临床的前沿进展。
