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冠心病的介入治疗
1 冠心病介入治疗冠心病治疗的目的是减少心绞痛症状和减少死亡或心肌梗死的危险.目前的治疗手段分为药物治疗、冠状动脉介入治疗和冠脉搭桥手术3个方面.1977年Gruentzig首例经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty PTCA)的成功标志着冠心病介入治疗时代的开始.之后,PTCA技术不断改进,日臻完善,适应证不断扩大,成为冠心病介入治疗的基本手段.在PTCA的基础上,又有众多新的介入技术相继问世,这些新技术与PTCA相辅相成,显示了广阔的的应用前景.在这些技术中,一部分已经经过较长时间的临床应用,取得了一定经验,技术得以改进和完善,开始了临床普及工作.另一部分则仅刚开始应用于临床,处于临床应用的初级阶段,尚待获得更多经验.以下将这两部分的内容分别加以介绍.
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从补虚扶正角度防治经皮冠脉介入术后再狭窄思路探微
1977年,Gruentzing等人运用经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous translumi nal coronary angioplasty,PTCA)首次获得成功,此后随着器械的不断更新与改进,这一技术发展很快,其适应症也不断扩大,现已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要治疗方法之一.
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98例冠心病患者介入治疗中的观察及护理体会
随着人们生活水平不断提高,心血管疾病在我国近10余年来发病率迅速增长,成为危害人类健康的头号杀手,其中冠心病所致死亡人数占心血管疾病所致死亡人数的50%左右[1],是目前人类导致死亡的常见疾病之一[2].经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是近年发展起来的一项心肌血流重建微创治疗技术,具有创伤小、患者痛苦小、恢复快、疗效确切等优点[3],临床主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)和支架植入术(intracoronary stenting,IS),其原来是将特制的导管材料或球囊装置,经皮肤穿刺周围动脉送至冠状动脉狭窄节段,扩张狭窄节段管腔,以维持血流通畅.
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冠心病介入治疗后的中医药干预研究进展
1977年9月Gruentzig进行了世界上第1例经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA),开创了介入心脏病学的新纪元[1].此后,以PTCA术和冠脉内支架植入术为基础的冠心病介入治疗技术(percutaneous coronary intervention,PCI)迅速发展,冠心病介入治疗的适应证不断拓宽,复杂病变介入治疗成功率不断提高,目前PCI已成为冠心病血运重建治疗的重要手段[2].据估计,2001年全世界各种PCI治疗约260万例,仅在美国即有89万例.我国于1984年开展PTCA,1999年完成PCI术8 000例,2 000年完成1.2万例,2001年1.6万例,2005年完成9万例,且每年以30%~40%的速度增长,近几年发展十分迅速[2].尤其是药物涂层支架(drug eluting stent,DES)的出现,使得再狭窄事件发生显著降低,将PCI术推向新的高潮,介入心脏病学已经成为心脏病界发展快的学科.
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老年急性冠脉综合征介入术后的中医药干预
急性冠脉综合征(ACS)起病急、进展快、病死率高,是心血管病防治领域的焦点问题.老年ACS患者有其独特的临床特点,如部分患者症状不典型、陈旧性心肌梗死(心梗)多、左室功能受累多、并存疾病较多等,因此治疗难度较大.
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慢性完全闭塞冠状动脉血管的治疗
慢性完全闭塞冠状动脉的定义为闭塞冠状动脉远端无前向造影剂通过(TIMI 0级)或仅有少量造影剂通过(TIMI 1级)。患者通常无症状,但在活动或其他引起心肌耗氧增加的情况下出现心绞痛,少数则以心功能不全为主要表现。关于这些患者的临床处理目前尚有争议。 1 慢性完全闭塞血管及病理特点 在行冠状动脉造影(CAG)检查的患者中,约5%~15%的患者可发现冠状动脉血管闭塞[1,2]。我院2500例CAG中共发现132例慢性完全闭塞血管,占4.5%。一般认为血管闭塞时间超过3个月以上称为慢性完全闭塞。这些闭塞血管病理基础不同于急性或亚急性闭塞,急性或亚急性闭塞多为斑块纤维帽破裂,急性血栓形成所致;而慢性闭塞则由于血栓渐渐机化,纤维化及钙化斑块形成所致。 2 慢性完全闭塞血管患者临床特点 慢性完全闭塞冠状动脉血管的临床表现受闭塞血管的大小、部位、闭塞血管区域有无存活心肌以及侧枝循环多少等因素的影响。慢性完全闭塞冠状动脉血管常常存在侧枝循环,尽管如此,侧枝循环血流仅为前向血流的10%左右。多数患者在静息状态下可依靠侧枝循环的血流来维持心肌的供氧,但在活动或其他引起心肌耗氧量增多的情况则不能增加心肌供氧,因而出现心绞痛。少数患者以心功能不全为主要表现。
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急性心肌梗死介入治疗进展
血栓形成确认为急性心肌梗死的病理基础后,80年代起再灌注治疗开创了急性心肌梗死(AMI)治疗的里程脾。多项临床试验证实静脉溶栓治疗显著降低了心肌梗死(MI)的死亡率,大大改善了心肌梗死患者的预后。然而,静脉溶栓治疗仍有不足之处,如能接受溶栓治疗的患者仅1/3,血管再通率只有60%~80%,而实际上溶栓后梗死相关血管冠状动脉造影达TIMI 3级血流(即完全再灌注)的仅50%~55%,TIMI 2级血流(即部分再灌注)虽达再灌注标准,但并不降低死亡率,Anderson等报告90min梗死相关血管达TIMI 3级血流者30d死亡率才降低(3.7%),而部分再灌注TIMI 2级的死亡率和血管未灌注者一样(TIMI 2级和TIMI 0/l级的死亡率分别为7%和8%)[1]。溶栓治疗患者还要冒出血,特别是颅内出血的风险。 80年代初,Hartzler等首先报道直接经皮冠状动脉腔内成型术(PTCA)的机械再灌注代替药物溶栓治疗急性心肌梗死取得了良好效果[2],然而,对急性心肌梗死急诊PTCA治疗长期以来一直存在争议,但经过大量随机临床对比研究,与药物静脉溶栓比较,直接PTCA在增加血管再通率,降低死亡率,减少再梗死及出血并发症方面确实优于溶栓治疗。AMI急诊PTCA近年来已逐渐广泛应用于临床。AMI时机械再灌注方法按其目的和进行时间分为直接、补救性、立即和延迟PTCA。1 直接PTCA 直接PTCA指急性心肌梗死不采用药物溶栓而直接进行PTCA。直接PTCA登记(The Primary Angioplasty registry,PAR)[3]包括6个中心,271例AMI,发病12h内行直接PTCA,成功率(达TIMI 3级血流及残余狭窄<50%)高达92%,死亡率4%,再梗死3%及卒中1%,效果相当满意。Weaver等[4]综合分析13项临床试验比较AMI溶栓和直接PTCA结果,出院时或30d直接PTCA降低死亡相对危险性34%,死亡+非致命性再梗42%以及非致命性再梗47%,绝对危险性分别降低21%,4.6%和24%。GUSTO-IIb[5]比较t-PA溶栓与直接PTCA治疗AMI的效果,AMI发病时间分别为18和19h,但开始治疗时间PTCA比溶栓延迟了50min。直接PTCA组TIMI 3级血流达80%,并显著降低了30d死亡率、再梗或非致命性卒中的发生率。但PTCA的益处随时间的延长而减少,6个月的死亡率两者无显著差异(PTCA为14.1%,t-PA为16.1%),非致命性再梗也无减少。 急性心肌梗死合并心源性休克常规治疗死亡率高,平均为70%[6]。溶栓治疗未能明显降低死亡率[7]。近年报道机械性再灌注治疗降低心源性休克死亡率。1995年公布的一组251例心源性休克的前瞻性登记资料,急诊血管重建组和保守组死亡率分别为51%和85%[8]。1999年公布多中心随机研究休克结果,302例AMI伴心源性休克患者随机分为6h内血管重建(PTCA或冠状动脉搭桥术)和药物溶栓组,两组均应用主动脉内球囊反搏(IABP)。结果显示30d死亡率两组无差别,但6个月死亡率在早期血管重建组(50.3%)显著低于药物治疗组(63.1%,P<0.05)。30d早期直接PTCA成功者的死亡率(33%)显著低于不成功者(79%,P<0.01)。故对AMI合并心源性休克者提倡早期血管重建治疗。 直接PTCA也存在一些问题,如延长了再灌注时间,梗死相关血管病变复杂(夹层、痉挛或血栓),技术设备条件要求高,还需要一组能行直接PTCA的高技术。随时应召的队伍以及价格昂贵等。即使在美国,能实施每天24h行急诊PTCA的医院不到10%。目前推荐AMI首选直接PTCA的适应症是:①溶栓禁忌;②高龄(>70岁);③心功能Killip 3级及心源性休克;④既往MI史或冠状动脉搭桥术(CABG)史;⑤梗死部位在左前降支(LAD)近端。
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冠状动脉内放射治疗防止血管成形术后再狭窄的研究进展
再狭窄已经成为经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)广泛应用的大障碍,约40%~60%的患者在成功的完成PTCA术之后数月内发生再狭窄[1]。再狭窄的机制非常复杂,目前多认为包括以下几方面:术后血管弹性回缩;血管的重塑、平滑肌细胞迁移、增殖、细胞外基质形成新生内膜;局部血栓的形成与机化;许多细胞因子和生长因子的分泌参与再狭窄的过程[2,3]。针对再狭窄的发生机制,许多研究试图通过各种药物进行预防,包括肝素和血小板GPIIb-IIIa受体拮抗剂在内的所有药物在临床实践中并未明显降低再狭窄率。支架置入术能够减少因血管回缩和血管重塑而发生的再狭窄率,但并不能影响内膜增殖所造成的血管狭窄,甚至支架本身会加剧血管成形术后靶血管内膜的过度增殖[4]。因此人们需要更有效的方法治疗再狭窄。 尽管药物治疗并没有获得理想的试验结果,人们借鉴射线能够有效治疗一些增殖性病变如瘢痕组织以及一些良性肿瘤的经验,推测放射治疗能够有效抑制由于细胞过度增殖和负性重塑过程所造成的再狭窄。目前动物和临床试验均证实无论β射线还是γ射线血管内照射治疗能有效的抑制损伤后内膜增殖反应降低再狭窄率。本文即对冠状动脉内放射治疗预防血管成形术后再狭窄的研究现状及研究进展做回顾综述。 1 有关放射源的问题1.1 β射线和γ射线 现今用于临床的放射源包括β和γ射线,目前实验证实两者均能有效抑制细胞分裂,减少新生内膜的形成和降低再狭窄率[5]。γ射线起源于原子核的中央,能量在20 keV和2 MeV之间,对组织的穿透力强,吸收剂量受支架的影响较小,适合于线性源治疗大血管以及治疗支架内再狭窄。但对于病人和工作人员的防护则不利,同时γ射线照射时间长,医护人员需离开,使病人单独留在房间,因此不易为临床医生接受。目前以导管为基础的后装治疗系统能够准确定位,并且照射剂量能够人为控制,大大减少病人和工作人员的受照剂量。相比之下β射线穿透力低,防护也较容易。由于其穿透性在几个毫米之内,支架同时会影响其吸收剂量。因此应用线性源对于大血管(直径大于4mm)的治疗往往不够,并需要居中装置。目前尚无可靠证据说明β和γ射线哪一种是治疗好的放射源。1.2 放射性球囊和放射性导丝 血管内放射治疗γ射线常常采用线性源,因其有很好的组织穿透性,可以克服血管形态差异的影响。对于组织穿透性较差的β射线则需要居中装置以使得血管在各个方向获得均一的照射剂量。一些系统用来帮助完成血管内放射治疗,包括放射性导丝、放射性球囊和支架。这些装置只有节段性球囊和螺旋状球囊有居中的作用[6]。另外与放射性导丝相比,放射性液体充盈球囊本身可获得理想居中效果,即使在血管弯曲情况下球囊充盈也可获得均一的放射治疗。并且对血管壁放射治疗的剂量均一,并能根据放射性液体的体积较准确估计吸收剂量。球囊技术的不足在于球囊充盈时会影响血流,患者的耐受不好,但可以依据患者的症状进行反复的放射治疗。放射性液体充盈球囊大的危险在于球囊可能破裂造成病人的污染,但这种并发症的发生率小于0.1%。用于放射性球囊的放射源多为高能量的β射线,如32P、186Re和188Re等。然而亲骨和骨髓的核素如90Y则不适合,因为一旦发生球囊破裂会造成高放射吸收剂量。此外还可用133氙充盈球囊,同样面临球囊破裂造成污染的可能。1.3 放射性支架 放射性支架或支架包裹一层放射性核素,利用支架本身对血管壁的支撑作用,同时通过支架核素衰变释放射线,使增殖期平滑肌细胞接受持续的射线照射,以期更有效的抑制平滑肌的增殖和新生内膜的形成。放射性支架存在一些问题,包括照射时间过长、照射范围和剂量受支架长度、支架膨胀对称性以及粥样斑块形态的影响,损伤长度超过支架范围可能引起支架两端发生再狭窄等。这些问题均影响放射性支架的应用,目前临床试验尚未证实放射性支架能降低再狭窄率。
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58例急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉腔内成形术的护理
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠心病的严重类型,介人治疗是恢复心肌血流灌注的主要方法.AMI患者急诊行经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)及支架置入术可使闭塞的冠状动脉再通,能够减少坏死心肌范围,降低死亡率.如何做好相关的护理,至关重要.
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冠心病介入治疗围术期的康复护理
冠状动脉腔内成形(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)加支架术已成为冠心病介入治疗的主要方法,具有创伤小、无疼痛、疗效确切等优点.然而为避免穿刺部位出血,传统护理要求术后拔出动脉鞘管后应用砂袋压迫6h,术侧肢体伸直24 h[1],卧床48-72 h[2].卧床期间术侧肢体保持伸直位,患者常因此而产生恐惧心理,担心不能忍受术后肢体制动带来的痛苦,甚至有些患者为此而放弃这项治疗,以至于影响介入工作的开展.分析原因主要为术后严格平卧和术侧肢体长时间处于强迫伸直位,以及紧张、焦虑情绪所致.为此,我们有计划地指导患者进行早期活动训练,取得了很好的效果.
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心肌梗死患者左心室纵向心肌位移的时间-速度积分研究
一、资料与方法一般资料:选取2001年1月-2003年12月我院确诊的心肌梗死患者82例作为心肌梗死组(简称心梗组),男66例,女16例,年龄47~80岁,平均(68.3±3.0)岁.其中急性心肌梗死28例,陈旧性心肌梗死54例,且21例急性心肌梗死患者和11例陈旧性心肌梗死患者行经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)并置入支架.选取性别和年龄与心梗组相匹配的健康者30例作为对照组,其中男24例,女6例,年龄49~78岁,平均(67.5±4.0)岁.
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急诊经皮冠状动脉介入治疗高血栓负荷病变的处理策略——延期支架置入
一、概述当前各国的急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)指南均将急诊支架置入术作为Ⅰ类证据、A类推荐[1-2].然而,当我们回顾STEMI的急诊经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI)发展历程时会发现,在急诊PCI时代的早期,单纯经皮冠状动脉腔内血管成形术 (percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)是急诊PCI的优选方案.随着噻吩并吡啶类药物在临床的广泛使用,使急性支架血栓形成大幅减少,支架术才成为急诊PCI的首选[3].
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经皮冠状动脉腔内成形术后血清肌钙蛋白I的变化及意义的研究(摘要)
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冠心病经皮冠状动脉腔内成形术后血浆内皮素和前列环素的变化及意义(摘要)
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经皮冠状动脉腔内成形术后炎性反应与再狭窄关系的研究(摘要)
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应用经皮冠状动脉腔内成形术治疗冠状动脉病变(摘要)
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经皮冠状动脉腔内成形术后P物质对冠状动脉非病变血管的舒张作用(摘要)
关键词: 经皮冠状动脉腔内成形 术后 物质 病变 血管 舒张作用 coronary angioplasty -
进口药物洗脱支架的发展历程
自1977年Gmentzig首次成功对冠心病患者实施经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous translumi-nal coronary angioplasty,PTCA)以来,冠心病介入治疗技术经历了30多年的发展历程,已成为当今冠心病血运重建治疗的重要手段.
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冠状动脉腔内成形术
自1977年9月Gruentzig开展经皮冠状动脉(冠脉)腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)以来的20多年里,随着PTCA技术的提高,适应证扩大,并发症减少,其在世界范围内得以广泛应用。近些年来一些新的介入性治疗技术如血管内支架置入术,斑块旋磨术等迅速发展,使介入性治疗成为冠心病血运重建的有效方法之一。
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冠状动脉旁路移植术治疗经皮腔内冠状动脉成形术后再狭窄的初步效果
冠状动脉粥样硬化心脏病(冠心病)经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)后支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)的发生率为5%~35%[1].