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从辨证失误看病史采集的重要性
1 详尽问诊,正确采集病史是正确诊断的关键在中医望、闻、问、切四诊中,问诊显得尤其重要,因为医者对病情的了解,很大部分要通过问诊获得,而详尽询问发病时的身体状态、每次发病时的时间间隔,发病的持续时间,主要症状的变异及伴随症状的变化在病案中就显得非常重要,它决定着中医的病因病机.我们在临床诊断病人多从中、西医两条思路诊治.在本案中,中医诊断为咯血亦不为过;西医在诊断咯血时常考虑的病因为肺结核、支扩,老年人则首先考虑肺部肿瘤.本案也不例外,三家医院四次拍片以除外结核及支扩,痰中找结核杆菌,以除外肺结核,这很正确,抗炎、止血药物也属西医常规治疗.在前几次就诊中只说明起因于"月事将至,外感咳嗽,误服温热药物,咳痰带血,后致咳血.”虽给予中药桑菊饮、清金化痰汤、泻白散合黛蛤散等,也只是考虑到咯血为肺热而致或木火刑金的对症治疗,故而疗效不佳,病情持续两年之久.在后的就诊中,由于医生详尽询问病史,采得信息:每次咳血始发于月经前2~3天,自咳血病后,经量较前明显减少2/3,伴见头晕体倦、心烦、舌质淡、边尖红、苔稍干、脉细,由此而得出"倒经”之诊断.
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创伤性颈内动脉床突上段动脉瘤二例
1 临床资料例1,男,12岁.坠落致头部外伤,原发昏迷约2 h.当地医院经对症治疗10 d后出院.伤后19 d突发一过性意识障碍,腰椎穿刺为血性脑脊液,伤后23 d再次意识障碍并左侧偏瘫,当地医院对症治疗好转后转入我院,入院后CT检查示右额叶血肿.伤后28 d第3次意识丧失,急诊颈动脉造影示左颈内动脉床突上段动脉瘤,瘤颈显示不清.开颅探查发现动脉瘤位于颈内动脉背侧方,壁极薄,无明显瘤蒂,行动脉瘤孤立并切除.病理检查符合假性动脉瘤.患者术后恢复良好,半年后来院行颅骨修补术,偏瘫已恢复,正常上学.
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额颞叶脑挫伤后食欲异常三例
笔者报告3例颅脑外伤后食欲异常的患者,对其临床特点进行讨论.1 临床资料例1 男,32岁,交通伤头部,意识不清1 h入院.体检:意识模糊,躁动不安,双鼻孔流血水,眼眶青紫.CT示筛窦积液.以前颅底骨折予对症治疗后病情好转,颅脑MRI示右额叶底部及颞极脑挫裂伤,治疗20 d出院时,患者仍有精神异常.半个月后复诊,家属称患者食欲亢进,食量惊人.且对年轻女性特有好感,需严密看管.予颠茄片2片/次,3次/d治疗,7 d后复诊,食欲亢进症状消失,但仍有精神症状,3个月后恢复正常.
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腰椎骨折脱位合并小肠内疝一例
患者 男,43岁.入院前 3 h被铲车从身后挤压腰部,人被夹在铲车和铁门之间.伤后即感腰、腹部疼痛及左下肢麻木,由单位急救车送来我院.检查:意识清楚,血压90/60 mm Hg(12/8 kPa),脉搏100次/ min.胸腰段后突畸形、叩痛,左下肢感觉减退.腹部饱满,上腹压痛,无反跳痛.X线片示:L2两侧关节突骨折,椎体轻度楔形变,L1 Ⅰ度脱位.以腰椎骨折脱位,腹腔脏器损伤收入院.入院后行输血、输液等抗休克治疗,同时予以禁食、胃肠减压、留置导尿管.腹穿阴性,腹部CT检查未见异常.次日呕吐2次,为胃内容物约400 ml.继续对症治疗,但腹胀腹痛未减,胃肠减压量2 500~3 000 ml/d,多次腹穿均阴性,体温逐渐升高达39℃以上,怀疑肠梗阻、肠坏死.伤后13 d行钡餐检查,结果显示十二指肠近端扩张,考虑其远端梗阻,行剖腹探查.术中见腹膜后水肿明显,空肠近端扩张,距屈氏韧带50 cm处后腹膜见一4 cm长裂口,空肠嵌入其间达L1椎体前缘,未见肠破裂.用力拉出空肠,见肠系膜对侧缘肠管破裂.切除该段小肠 15 cm,修补肠系膜裂孔,冲洗后腹膜、缝合裂口,放置腹腔引流管.术后体温仍持续升高伴腰部疼痛,考虑为椎间隙感染,经对症治疗痊愈.
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经眶联合硬膜外、硬膜下入路左侧额叶、眼眶内血肿清除及眉弓复位一例
1 病历资料患者男,31岁,交通伤致头部外伤、左眼视力减退10 d.受伤后在当地医院对症治疗.体检:意识清楚,扶入病房,体检合作,头面部多处青紫,双眼球运动正常,左眼视力仅见光感,右眼视力正常.
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弹片自左臀穿透肾、脾、肺等多脏器损伤抢救成功一例
患者男,24岁.2003年2月22日训练时手榴弹在距患者5 m处爆炸.伤后患者清醒,诉胸闷、憋气,腰腹疼痛,急送当地医院,对症治疗后转本院.体检:意识清醒,面色苍白,呼吸急促;左肺呼吸音较低;心率120次/min;舒张压50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),收缩压未测及;腹部饱满,但无明显阳性体征;左臀大肌上缘4 cm斜行伤口,已清创缝合.
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创伤性肺囊肿并发囊内出血一例
患者男,27岁,骑摩托车碰撞汽车尾部致胸部创伤3 h于2001年7月28日入院.胸部X线照片和MRI检查显示左侧气胸,左肺压缩30%,左胸第5,6肋骨骨折,左下肺挫伤呈片状模糊影,左上肺内有一液气囊,囊壁菲薄光滑,横径约5 cm,囊内见积液征.患者有咯鲜红血痰症状,给予左胸闭式引流术和对症治疗.患者创伤前2个月曾做胸部X线检查 ,但未发现异常.创伤后7周胸部X线照片和CT检查显示左上肺后段有周边光滑的实性肿块影 ,横径4 cm(图1).根据影像检查提示行左侧剖胸探查术,完整切除左上肺尖后段5 cm×4 c m×3 cm大血肿.
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双胞胎同患新生儿甲状腺功能亢进症
例1 患儿女,20天,因“胎龄32+5周早产,发现心率快10天”入院.系第1胎第1产,双胎之大,出生体重1460 g,无窒息.生后于当地医院诊断为“新生儿呼吸窘迫综合征、肺炎、早产儿脑病、低蛋白血症”,应用猪肺磷酯注射液、经鼻持续气道正压通气辅助呼吸、抗感染、营养脑细胞、血制品等支持对症治疗.生后10天发现其兴奋烦躁,多食但体重不增、消瘦,心率安静时170 ~180次/min,哭闹及活动时200~226次/min,给予西地兰治疗心率无明显下降.生后18天查甲状腺功能,T3、T4明显增高,TSH明显降低.追查母亲甲状腺功能,发现其患有甲状腺功能亢进症(简称“甲亢”),甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)均升高.为进一步治疗转入我院.入院时体重1530 g,奶量约300 ml/d.查体:T 37.8℃,RR 56次/min,BP 112/81 mm Hg,烦躁易哭闹,睁眼多,皮肤苍白,前囟、眼窝凹陷,有突眼,皮下脂肪少,未扪及甲状腺,心率182次/min,腹部无异常.血常规:WBC27.5×109/L,Hb 109 g/L,CRP 13 mg/L.结合胆红素42.2μmol/L;血气分析、电解质、心肌酶、肾功能均正常.
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新生儿糖尿病酮症酸中毒并高钠血症一例
患儿男,16天,因"体重不增,反应低下10天,全身青紫1天"入院.系第2胎第2产,胎龄38周自然分娩,出生体重3750 g,人工喂养,奶量30ml/2 h渐增至80 ml/2 h,尿量多,半小时一次,大便正常,出生6天后反应渐低下,体重不增,入院前1天出现全身青紫,呼吸费力,无尖叫和惊厥.当地医院吸氧、输液等对症治疗20 h症状仍渐加重,转入我院.无糖尿病家族史.入院查体:T 35.1℃,体重2230 g,刺激无哭声,全身青紫,皮肤干燥,眼窝前囟深陷,呼吸深快,60次/min,双肺未闻及罗音,心率140次/min,律齐,腹软,肝脾无肿大,四肢肌张力低,末梢凉.初步诊断:新生儿肺炎,营养不良,重度脱水.入院予吸氧、扩容,青紫渐改善.实验室检查:血糖32 mmol/L;血气分析pH 6.96,PCO2 23mm Hg,PO2 31 mm Hg,H2CO3 5.0 mmol/L,BE-31.8 mmol/L;电解质Na 163 mmoL/L,K4.3mmol/L,C1 128 mmol/L;血常规WBC 15.6×109/L,N O.62;肾功能BUN 26.6 mmol/L,Cr 167.3mmol/L;血胰岛素1.2 U/ml,C肽0.13 ng/ml;尿常规:尿酮体2+,尿糖2+.胸部X线片示新生儿肺炎.诊断:新生儿糖尿病酮症酸中毒并高钠血症.
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新生儿心脏横纹肌瘤二例
例1患儿男,7天,因"间断抽搐4天"入院.患儿系足月儿,无宫内窘迫和生后窒息史,否认遗传性家族病史.入院查体未见异常.头颅CT检查:左侧额叶及侧脑室前角出血,双侧枕叶脑白质密度略减低.心电图:Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞.心脏彩色多普勒超声检查:左室腔内见多个实质性强回声光团,大11 mm×11 mm,乳头肌回声增强(图1A),提示心脏横纹肌瘤.患儿入院后仍有间断抽搐,给予营养脑细胞、支持和对症治疗7天出院.出院后随访:生后3个月诊断为结节性硬化症,现患儿1岁,仍有间断抽搐,智力和运动发育正常.复查心脏彩色多普勒超声无明显变化.
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阿贡纳沙门氏菌引起的新生儿室医院感染
现将我院新生儿室发生的一起阿贡纳沙门氏菌引起的院内感染报告如下.临床资料1.流行经过腹泻患儿A,早产儿,经对症治疗一度缓解.住院13天再度出现腹泻伴发热,大便呈稀水粘液便,培养为阿贡纳沙门氏菌生长.患儿B,新生儿黄疸,败血症入院,血培养为链球菌生长,入院第6天后血培养为阿贡纳沙门氏菌生长.肺炎患儿C、D,分别于入院后第5天与13天出现腹泻,血培养结果同上.4例均发生于新生儿室,同期儿科其他病房均无该菌感染发现.
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兄弟3人同患无汗性外胚层发育不良
例1,男,2天.因发热5小时伴抽搐5分钟入院.第4胎,第4产,足月顺产,出生体重3000克,Apgar评分10分.父母身体健康,非近亲结婚,其中两兄死于新生儿期,其姐健康.查体:体温41℃,体重2900克,身长49厘米.皮肤干红如蜡纸样,胎毛缺如,头发仅为数根黄色细绒毛,前额及下巴突起,鞍状鼻.心肺听诊无异常.指(趾)甲溥脆,有竖嵴.头颅CT检查未见异常.入院诊断:无汗性外胚层发育不良.经对症治疗体温正常,一般情况良好出院.出院后随访3年,平时喜阴凉,易发热,多伴惊厥,多饮,无汗,皮肤干燥,汗毛缺如,头发稀黄干枯,眉毛稀少,身材矮小,智能及语言发育落后,乳牙排列错乱.
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新生儿缺氧缺血性脑病亚低温治疗进展
新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)u 0是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致新生儿脑损伤.目前国内外对HIE的研究已经持续了20余年,但HIE的治疗几乎没有改变,仍然局限于支持和对症治疗[2],HIE的预后仍然不能使人们满意.
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自体骨回植治疗胫骨开放性骨折并骨缺损1例
1 资料与方法患者,男,12 岁,因车祸伤入院.入院时体检:左大腿肿胀、畸形、反常活动,左小腿前侧见皮肤肌肉挫裂伤,伤口长约16 cm,胫骨开放粉粹性骨折,骨端外露并骨质缺损,缺损约9 cm.X线片检查示:左股骨下段横形骨折,左胫腓骨粉粹性骨折并骨缺损(见图1).入院后立即行清创缝合,下肢石膏托外固定,抗感染、止血、对症治疗.
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全身多发骨折并发ARDS抢救成功1例
1 病历摘要患者男,48岁,维族,因车祸导致全身多处骨折入院,X片显示:左锁骨骨折,左1~10肋骨骨折,并发左肺挫裂伤,血气胸;左股骨粗隆间骨折,左股骨内上髁骨折,左胫腓骨骨折,右胫骨平台粉碎骨折,并有创伤性休克.入院后抗休克、抗炎、补液对症治疗,胸腔闭式引流,左股骨髁上、跟骨持续……
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玻璃酸钠治疗膝骨关节炎的疗效观察
膝骨关节炎是临床上常见的疾病,是一种慢性进行性骨关节病,可因创伤、劳损及组织细胞衰老等因素引起,好发于中老年人.主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限、畸形,关节功能障碍,肌肉萎缩,致残率较高.目前,治疗方法一般是对症治疗,口服非甾体消炎止痛药,外用活血止痛膏,均未能有明显效果.我院现用玻璃酸钠治疗膝骨关节炎,取得了较满意的疗效.
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救治烧伤创面海水浸泡六例
本组患者6例,其中男4例、女2例,被火焰烧伤后坠入海中浸泡约45 min,随即送入笔者单位.烧伤总面积20%~46%TBSA,创面散布于头、面、躯干及四肢,多呈红斑状,似Ⅰ度烧伤;散在少数水疱,为浅Ⅱ度.创面疼痛剧烈,拔毛痛,患者口渴.用等渗盐水反复冲洗创面,再以0.05%洗必泰冲洗两遍,1%碘伏湿敷后包扎.补液,口服维生素C、E并防治感染.伤后第2天,患者红斑状创面逐渐形成水疱.伤后第3天水疱逐渐融合,基底潮红.伤后第5天,创面渗出逐渐减少.伤后1~5 d创面细菌培养主要为大肠杆菌及表皮葡萄球菌.伤后14 d头面部创面逐渐上皮化.四肢及躯干创面经换药,于伤后16~18 d愈合,愈合处瘙痒严重,予以肤康霜(积雪草苷,上海现代浦东药厂)对症治疗有效.
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三氯化锑小面积烫伤死亡一例
患者女,27岁.2002年6月8日被100℃、质量浓度56%的三氯化锑溶液烫伤(以下称烧伤)右面颈、右上臂和右肩背部,伤后即用清水冲洗30 min,17 h后送入笔者单位.主诉创面疼痛,无其他不适,否认有心脏病和神经系统疾病史.查体:体温38℃,脉搏88次/min,呼吸20次/min,血压105/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).患者意识清楚,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肝界无异常.烧伤总面积为12%,其中Ⅲ度1%TBSA,其余为Ⅱ、Ⅲ度混合创面.采用暴露疗法,进行抗感染及对症治疗.
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烧伤合并双眼短暂性失明一例
患儿女,4岁,双上肢、前胸热水烫伤8%TBSA,Ⅱ度3%TBSA,Ⅲ度5%TBSA.伤后6 h送入当地医院治疗,补液抗休克治疗,创面应用湿润烧伤膏.治疗过程中曾出现体温40℃,抽搐,持续时间约5 min,经对症治疗后恢复正常.伤后第3天因视物不清,并有头部发胀的感觉,约2~3 h后双眼视力丧失,但有光感,转入我院.
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小儿烧伤合并麻疹一例
病例 患儿女,23个月。2周前不慎被开水烫伤额部、右上肢,院外定期清创换药,额部创面愈合。因右上肢创面有脓性分泌物并少量渗血,触痛明显来我院就诊。查体:体温36.8℃,心、肺、腹未见异常。入院诊断:右上肢深Ⅱ度烫伤3%TBSA合并感染。给予清创,抗炎对症治疗。入院第4天,患儿体温忽然升至38.8℃,无寒战,伴咳嗽、流涕。全身皮肤可见散在针尖大小状丘疹,淡红色,略高出皮肤,以颜面部为重。入院第7天查体发现患儿咽红,口腔黏膜可见红色丘疹;右上肢创面湿润,无脓性分泌物,散在分布针尖大小淡红色丘疹,与身体其它部位相似。追问病史,无预防接种史,无明确传染病接触史。请儿科会诊后,以“麻疹合并肺炎”为诊断而转科。我科随访,对症治疗处理创面,住院17 d痊愈出院。