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TCD技术在显微神经外科锁孔入路动脉瘤夹闭术中的应用
目的:探讨经颅多普勒超声(TCD)技术在锁孔入路颅内动脉瘤夹闭术中的应用.方法:TCD监测下锁孔入路夹闭颅内动脉瘤患者27例,采用TCD技术确定颅内动脉瘤夹闭术后载瘤动脉血流速度,了解周围联通血管的代偿情况,实时客观动态监测指导动脉瘤夹闭及判断瘤体夹闭是否完全.并指导采取正确的手术方式.结果:TCD监测指导下调整瘤夹位置6例,指导去骨瓣减压术者3例,术后恢复良好者25例,运动性失语1例,昏迷1例.术中TCD监测下血管的通畅程度与术后颅脑CTA检查结果一致率100%.结论:TCD作为一种实时、无创、简便的辅助检查方法,客观、迅速地检测动脉瘤夹闭后载瘤动脉的血流速度及颅内血管代偿情况,指导动脉瘤夹闭及术后相应的治疗,提高手术安全性和治疗效果,具有很高的实用价值.
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旋转DSA技术在脑血管疾病介入诊疗中的临床应用
目的:探讨旋转数字减影血管造影(DSA)技术在脑血管疾病介入诊疗中的临床应用.方法:本组选取2014年8月至2015年10月在本院DSA室检查的122例脑血管病变患者作为研究对象,均先行常规脑血管造影(2D-DSA),其中86例患者再行旋转DSA(3D-DSA)技术采集图像.结果:3D-DSA检查的86例患者中准确诊断动脉狭窄致脑缺血48例、动脉瘤29例、脑血管畸形8例、颈内动脉海绵窦漏1例,且能准确估计血管狭窄程度、有无动脉夹层及血管结构和直径,清晰显示动脉瘤颈与载瘤动脉的关系及其大小、形态,有利于术中弹效圈的选择;清晰显示脑动静脉畸形的供血动脉、引流静脉、是否伴有动静脉瘘及动脉瘤立体形态;清晰显示颈动脉海绵窦瘘口的佳位置.结论:旋转DSA技术对颅内动脉瘤、动静脉畸形、血管狭窄得诊断为准确渐变阳性诊断率明显提高,在介入诊疗中具有极大的临床使用价值.
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巨大颅内动脉瘤夹闭术1例探讨
1 临床资料患者,女,50岁,以"无明显诱因脑出血,反复发作三次"来诊.每次发作后,伴随头痛,恶心,晕厥,眼突症状.经卧床,保守治疗一段时间后缓解.本次来诊,经CTA检查诊断为前交通动脉瘤,瘤体直径大于25毫米,且瘤颈位置显示不清.经全科会诊,终决定行手术探查,术中尽可能行动脉瘤颈夹闭术.术中取翼点入路,作额颞骨瓣开颅,切开硬脑膜,钻磨切除前床突,显微镜下暴露动脉瘤,发现载瘤动脉为前交通动脉.术中发现;1、该瘤体巨大,无法暴露瘤颈的位置;2、暴露瘤颈的过程中,由于寻找瘤颈,牵拉不慎,造成动脉瘤破裂出血,出血凶猛.因术前已充分准备,术中处理及时得当,即临时阻断载瘤动脉,在瘤颈暴露清楚的条件下,迅速准确上瘤夹,夹闭动脉瘤,历经8小时,终顺利完成手术.
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深低温停循环下颅内巨大动脉瘤夹闭术的护理配合
直径超过2.5cm的颅内动脉瘤称为巨大动脉瘤,其患病率约占颅内动脉瘤的5%.由于此类动脉瘤体积巨大且不规则,因而给外科治疗带来困难,死亡和致残率约在2%左右.后循环引起的动脉瘤相对少见,几乎不到全部动脉瘤的15%[1].少数病例动脉瘤掩盖载瘤动脉及其穿支,在这种情况下,采用深低温停循环下夹闭动脉瘤,可以使动脉瘤皱缩,在没有出血危险的情况下确定其解剖特点,成功夹闭动脉瘤[2].我院于1999年12月至2004年9月共实施了3例深低温停循环下后循环巨大动脉瘤夹闭术,现将3例手术的护理配合介绍如下.
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胆道出血的血管造影诊断及介入治疗
目的:评价选择性血管造影和栓塞对于胆道出血的诊断及治疗价值,并介绍介入治疗的原则和关键技术.方法:7例创伤性胆道出血病例,其中胆石症胆道切开取石术后4例,外伤性肝破裂修补术、胰头癌切除胆肠吻合术和经腹腔镜胆囊切除术后各1例.采用Seldinger's技术先做选择性肝动脉造影以明确诊断,继而行相应的出血动脉分支的超选择性插管和栓塞治疗.结果:本组病例中,肝右动脉假性动脉瘤4例、分支出血1例;肝中动脉和胃十二指肠分支假性动脉瘤各1例.7例患者均一次栓塞止血成功.其中4例使用明胶海绵颗粒+条块栓塞,另3例采用带纤毛金属钢圈+明胶海绵条块成功作载瘤动脉和假性动脉瘤的远近侧动脉干栓塞.所有患者栓塞后出血均停止,无并发症发生.随访6m-7a均无再出血发生.结论:选择性的肝动脉造影是诊断胆道出血的佳方法,而靶动脉栓塞则是该症的有效治疗措施.
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不同术式颅内外血管搭桥在颅内动脉瘤治疗中的应用
目的探讨不同术式颅内外血管搭桥术在颅内动脉瘤治疗中的作用. 方法回顾性分析9例颅内动脉瘤患者闭塞载瘤动脉前行颅内外血管搭桥术的临床资料,载瘤动脉远端侧支循环代偿状况,不同术式颅内外血管搭桥术的手术方法等和方法. 结果 9例颅内动脉瘤患者载瘤动脉远端侧支循环代偿均不良,经多途径颅内外血管搭桥后闭塞了载瘤动脉,无载瘤动脉远端脑缺血现象发生结论对于载瘤动脉远端侧支循环代偿不良的患者,闭塞载瘤动脉前需根据其远端的脑血流需求选择不同途径的颅内外血管搭桥术,进行载瘤动脉远端的血流重建.
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颅内外血管搭桥术在复杂颅内动脉瘤治疗中的价值
复杂颅内动脉瘤的范畴,在神经外科不同发展时期有所不同.近年来,复杂颅内动脉瘤的范畴在不断修正,涉及范围被不断缩小.但仍有部分动脉瘤,单独采用手术夹闭或血管内介入治疗也难以取得满意效果,主要原因为:①瘤颈较宽;②瘤体复杂;③体积较大,瘤体与载瘤动脉或重要穿通支共壁;④侧支循环较差,不能直接阻断载瘤动脉或孤立动脉瘤等.
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动脉瘤几何形状改变与破裂关系:动脉瘤破裂前后的高分辨率磁共振三维成像
荷兰学者Schneiders等比较了动脉瘤破裂前后的几何形状,认为几何形状的改变可能是导致动脉瘤破裂的危险因素。以往由于患者在动脉瘤破裂前行颅内血管影像学检查的比例很少,因此很难获取与破裂相关的形状变化数据。该研究通过高质量的3D影像技术,获得了动脉瘤破裂前后的3D几何模型,而且比较了动脉瘤体积和位置变化。神经放射专家对动脉瘤形状改变、动脉瘤周围血肿以及作用在动脉瘤和载瘤动脉上的扩张效应进行了评估。
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血管内栓塞治疗宽颈颅内动脉瘤
宽颈颅内动脉瘤的血管内治疗难度较高,在各种辅助技术应用前,常因弹簧圈难以在瘤腔内稳定成篮或易于突入载瘤动脉,导致无法栓塞治疗或栓塞治疗失败.一部分病例虽可通过成篮技术完成栓塞治疗,但致密栓塞率低[1].本研究通过采用球囊、支架等辅助技术对宽颈颅内动脉瘤行弹簧圈栓塞治疗,取得良好效果,现报道如下.
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专题综述:颅内动脉瘤的血管内治疗
自从国际蛛网膜下腔出血研究公布后,动脉瘤的血管内治疗在近10余年得到了快速的发展。各种栓塞材料及方法的改进进一步提高了动脉瘤血管内治疗的安全性和有效性,扩大了血管内治疗的适应证。但是对于颅内一些特殊的动脉瘤,如复发动脉瘤及大型动脉瘤治疗仍较困难,传统以瘤内栓塞为目的的血管内治疗常伴有较高的复发率,增加了患者的经济和心理负担,也增加了患者的手术风险。
随着对动脉瘤发生发展过程中血管壁与血流动力学相互作用的深入认识,支架以及血流导向装置对载瘤动脉血管重建的理念逐渐获得国内外同仁的认可,动脉瘤的治疗亦开始由单纯的瘤内填塞向血管重建转变。在中国,动脉瘤的血管内治疗正处于蓬勃发展的阶段,颅内自膨胀支架在临床应用中亦得到了广泛应用,但是目前对于血管重建的理念缺乏系统性的介绍。
因此,我们围绕动脉瘤血管重建的理念组织了本期专刊,对目前治疗仍较为困难的、大型和复发动脉瘤的血管内治疗进行了综述;同时报道了本课题组在过去10余年内对这类复杂动脉瘤使用支架或血流导向装置进行载瘤动脉重建的临床经验;并介绍了本课题组联合上海微创公司所研制的Tubridge血流导向装置在这类动脉瘤中的初步应用,希望能够帮助临床医师在动脉瘤的治疗中扩展思路,加深对血管重建理念的认识。 -
Neuroform支架在颅内动脉瘤介入治疗中弹簧圈异位的应急使用
随着神经介入技术的发展,血管内介入弹簧圈栓塞成为治疗颅内动脉瘤的主要方法之一.联合使用支架和弹簧圈使宽颈动脉瘤和复杂动脉瘤的治疗成为可能[1-2].然而,由于追求致密填塞造成载瘤动脉的狭窄或弹簧圈的部分脱出,可能导致严重的后果.我们使用Neuroform支架在术中处理这些不良事件取得了良好的效果,现报告如下.
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眶上锁孔入路显微手术治疗前循环动脉瘤四例
一、眶上锁孔入路显微手术技术体位:头高、脚低30°仰卧位,头后屈10°~15°,并转向对侧20°~40°,以Mayfield头架固定牢靠.在眉部中、外侧作隐蔽的皮肤切口,长约5cm,于眶上额骨作直径2cm左右骨窗开颅,并磨除眶缘内层骨质,如遇前颅底骨嵴防碍术野显露亦应磨平.弧形切开硬脑膜,并向眶侧悬吊,抬起额叶底部,开放蛛网膜下腔,充分引流脑脊液,待脑自动塌陷后,以自持脑牵开器稍微牵引,即可获足够的手术操作空间并根据术中需要,选择性开放侧裂池、视交叉池、颈动脉池、脚间池及终板池,以完成载瘤动脉及动脉瘤的充分显露.在显微镜下导入神经内镜,仔细观察动脉瘤周围情况,选择合适、可靠的动脉瘤夹,准确夹闭瘤颈.
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脑剥脱性动脉瘤的诊断与外科治疗
近来随着DSA、MRA广泛应用及手术技术的提高,脑剥脱性动脉瘤临床病例报告亦逐渐增多[1].脑剥脱性动脉瘤与动脉分叉处囊状动脉瘤不同,常发生在脑血管主干.动脉瘤主干膨大影响载瘤动脉的血流,动脉瘤段的穿支也常受到牵连.
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脑血管重建术与围手术期脑血流监测
脑血管重建术是指采用手术方法重新建立脑的侧支循环通路,包括颅外-颅内动脉吻合术(extracranial -intracranial bypass,EC - IC bypass)等直接血管吻合技术,或头皮动脉-硬脑膜动脉-颞肌-脑皮质血管粘连成形术等间接建立脑血流等方法.其主要目的:(1)在主要颅内血管需要阻断时,起代偿作用,如颅内动脉瘤治疗中阻断载瘤动脉和颅底手术切除侵犯血管的肿瘤时;(2)重建已闭塞的血管,预防进一步发生缺血,常见于脑缺血和烟雾病(Moyamoya)病的治疗中[1].
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通过改变血流动力学状态治疗颅内复杂动脉瘤
颅内动脉瘤的发生、生长及破裂与局部血流动力学变化及血管壁的异常改变有密切关系.颅内动脉瘤的治疗原则是将动脉瘤排除于血液循环之外,同时保持载瘤动脉及分支血管的通畅.动脉瘤夹闭或栓塞是较为安全有效的治疗方法,但对于颅内复杂动脉瘤,特别是位于特殊部位(如海绵窦、床突旁、基底动脉干)、宽颈、梭形、巨大、瘤颈硬化、钙化的动脉瘤,直接夹闭或栓塞动脉瘤非常困难,只能采用间接处理方法,即改变局部血流动力学状态治疗动脉瘤.
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颈宽角——一个描述颅内动脉瘤瘤颈与载瘤动脉关系的概念
目的 报告一个描述颅内动脉瘤弧形瘤颈侵及、占据或涉及(以下称侵及)载瘤动脉圆周情况的新概念——“颈宽角”,并探讨其指导动脉瘤血管内栓塞治疗的意义.方法 在载瘤动脉横断面像上,将载瘤动脉壁所构成的图形概括为圆;在此圆上,将动脉瘤瘤颈所侵及的载瘤动脉壁所对应的圆心角定义为颈宽角.回顾近期采用支架内球囊再塑形技术辅助微弹簧圈栓塞治疗的8例宽颈动脉瘤的颈宽角估测结果,结合其影像、栓塞情况,分析颈宽角概念的科学性、必要性、可行性和实用性.结果 8例动脉瘤的颈宽角均大于90°,其角度区间为:90°~ 135°有4例,136°~180°有2例,181°~ 225°有l例,226°~270°有1例.8例动脉瘤均采用支架内球囊再塑形技术辅助微弹簧圈而成功栓塞,填入的微弹簧圈边缘在瘤颈部呈弧形,相应的载瘤动脉壁被重建,瘤颈部栓塞满意.结论 颈宽角概念能够表达颅内动脉瘤,特别是一些无颈或梭形动脉瘤弧形瘤颈侵及载瘤动脉的情况,有助于其血管内治疗方法的选择.
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显微手术治疗颅内动脉瘤的术中处理
我院自1996年9月至1999年9月共收治颅内动脉瘤54例,现就显微手术中的有关问题讨论如下。临 床 资 料 1.一般资料:男31例,女23例。年龄16~69岁,平均48岁。临床表现为蛛网膜下腔出血,以头痛呕吐为首发症状,其中轻偏瘫或两下肢活动差15例,动眼神经麻痹4例;有神志不清史12例。本组15例有反复破裂出血史,其中1周内再次出血者8例。 2.辅助检查:CT均证实蛛网膜下腔出血,其中伴脑室内出血10例,脑内血肿16例,脑积水6例。血管造影:前交通动脉(ACoA)动脉瘤25枚,其中双侧ACA发育良好、对称者7例,不对称或仅单侧ACA供应双侧大脑半球内侧面者18例,后交通动脉(PCoA)动脉瘤21枚,大脑中动脉(MCA)动脉瘤11枚,其中2例为双侧动脉瘤,1例为ACoA动脉瘤合并PCoA动脉瘤。 3.手术方法:常规以翼点入路,术中根据脑压情况选择作脑室穿刺,充分开放周围脑池,依次暴露载瘤动脉的近端和远端,后暴露动脉瘤蒂。
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我国颅内动脉瘤外科治疗现状和展望
颅内动脉瘤是严重危及人类健康的疾病,如能及时确诊、合理治疗、绝大部分病人又是完全可以治愈的。欧美一些发达国家统计,颅内动脉瘤的发病率为5%。近年来,我国颅内动脉瘤的外科治疗也有长足的发展。据不完全统计,自1991年至1999年在国内杂志检索到的动脉瘤直接外科手术的病例达2000多例,如果再加上血管内治疗,病例数会更多,手术死亡率低于2%,达到国际先进水平。可喜的是我国许多中等城市新兴的神经外科也开展了显微手术治疗颅内动脉瘤,而且起点较高,无论是手术入路,围手术期处理都很规范,疗效也令人满意。外科治疗动脉瘤数量的增多,其重要原因是神经科医师对蛛网膜下腔出血的认识加深,改变了以往只治疗出血,不探究出血原因的弊端。据了解,国内众多医院已将脑血管造影做为蛛网膜下腔出血的常规检查项目,有的医院还将这部分病人收入神经外科诊治,这种理念的改变,无疑是促进我国动脉瘤外科治疗的根本,由此发现了大量颅内动脉瘤,使病人得到了及时准确的治疗,挽救了大批病人的生命。“九*五”期间,北京天坛医院等国内四家医院神经外科承担的“巨大动脉瘤的外科治疗研究”,采用四种手术方式,切除巨大动脉瘤,重建载瘤动脉获得满意的临床效果,取得了初步经验,使我国复杂性动脉瘤的治疗水平达到国际先进水平。
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颅内复杂动脉瘤的个性化手术治疗
颅内复杂动脉瘤是指由于动脉瘤的大小、位置、形态、数量等因素的影响而给外科治疗带来很大困难的动脉瘤,包括以下几种类型:(1)直径>25 mm的巨大动脉瘤.(2)部位深在难于暴露,或周围有重要神经、血管结构的动脉瘤,如颈内动脉的岩骨段、海绵窦段和床突旁动脉瘤以及后循环动脉瘤.(3)动脉瘤的构型复杂,如宽颈动脉瘤,梭形、半梭形动脉瘤,巨长形动脉瘤,夹层动脉瘤,缺乏动脉瘤壁的泡状动脉瘤或外伤性假性动脉瘤,瘤壁、瘤颈粥样硬化或钙化的动脉瘤,血栓性动脉瘤,载瘤动脉囊性扩张致使重要穿通支血管或远端分支起于动脉瘤壁的动脉瘤,以及经手术或介入治疗失败的动脉瘤.(4)一次需要同时处理多个病变的多发动脉瘤[1-2].
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肝门区巨大肝动脉瘤一例
患者 男,59岁。右上腹隐痛1个月,餐后加剧。体检:腹软,剑突下偏右侧触及一质硬包块,压痛,活动度差,3年前曾作右半结肠结核切除术。 超声:肝左外叶、右后叶各见一均匀无回声暗区,右上腹另见一10.0 cm×9.2 cm无回声区,其内见2处强回声光团,约5 cm×3 cm,形态不规则;彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging ,CDFI)示其内为漩涡状彩色血流信号,动脉频谱。主动脉及门静 脉正常。 MRI : 肝左右叶各见一长T2信号囊肿,肝门区见一10.5 cm×10.5 cm球形占位,边缘光滑,T1WI 以低信号为主,T2WI 其内为混杂不均的涡流信号,其前后壁各见一5.0 cm×3.5 cm实质信号影向腔内突出,以宽基底附壁(图1);静脉推注钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)30 ml,行三维动态增强MR血管造影(three-dimensional dynamic contrast-enhanced MR angiography, 3D-DCE-MRA), 动脉期示肝总动脉未显示,肝内动脉正常,门脉期示门静脉主干受压 (图2);延迟5 min,肝门区病灶内充填高信号对比剂,平扫所示附壁实质区为充盈缺损(图3)。诊断:(1)肝门区血管性病变,动脉瘤或血管瘤,伴附壁血栓形成;(2)肝左、右叶图1 平扫T1WI,肝门区病灶呈长T1信号,边缘清晰,后壁菜花样突出为附壁血栓,右后叶肝囊肿 图2 3D-DCE-MRA门脉期重建图像,门静脉主干中段受压,近段门静脉内径正常 图3 延迟期T1WI,瘤体内充填对比剂,瘤壁显示清晰,附壁血栓为低信号区 图4 腹腔干动脉造影,动脉瘤由肝总动脉供血,对比剂充填不均匀,胃左动脉侧支入肝内 图5,6 术后3D-DCE-MRA,动脉期肝总动脉未显示,肝内动脉正常;门脉期门脉主干及分支正常囊肿。 血管造影:腹腔干造影,肝总动脉增粗,近端见一直径约8.0 cm大小球形瘤体,由肝总动脉供血,对比剂进入瘤内呈涡流,内部充盈欠均匀,可见胃左动脉侧支入肝(图4);肠系膜上动脉造影示对比剂经胰十二指肠下动脉胰弓吻合支入肝。因瘤体近段肝总动脉较短,不宜栓塞。 手术所见:右上腹肝下见一10.0 cm×8.0 cm球形瘤体,触之有搏动,切开小网膜囊,丝线结扎肝总动脉,切开瘤体,吸出积血,可见块状血栓;病理结果为(肝总动脉)粥样硬化性真性动脉瘤。 术后20 d,复查MR平扫,示原肝门区瘤体消失,3D-DCE-MRA示肝动脉未显示,但肝内动脉血供丰富,门静脉主干及分支正常(图5,6)。 讨论 内脏动脉瘤少见,好发于脾动脉,其次为肝动脉、肠系膜上动脉等,肾动脉亦有较高发病率[1-3],而发生于肝总动脉如此巨大的动脉瘤实属罕见。肝动脉瘤可以是真性、假性或夹层动脉瘤。本例病检为动脉粥样硬化性真性动脉瘤,但其与3年前 手术是否有关尚不得知。肝动脉瘤在破裂之前可无症状,约1/3患者有腹痛、黄疸、胆道出血的典型症状,称之为Quink三联症,瘤体破裂死亡率高达35%[1,3],所以,破裂前的诊断尤为重要。典型的肝动脉瘤X线平片上可见弧条形的瘤壁钙化,上消化道钡餐见胃肠道受压改变,超声上表现为液性暗区,CDFI可显示其血流信号特征;CT平扫为圆形稍低密度区,CT值约30 HU,进一步诊断需要增强,瘤腔强化与主动脉一致,血栓表现为强化缺损区[1,3];本病的诊治,过去认为血管造影具优势,诊断同时可进行栓塞,对不能栓塞的病人亦可较好显示瘤体、载瘤动脉、动脉瘤周供血及肝侧支供血的情况,为手术方案提供依据[1-3]; MR 对血流敏感,较小病灶即呈流空影或涡流的不均匀信号影,较CT有明显优势,3D-DCE-MRA可清晰显示正常的肝动脉,动脉瘤时可因为载瘤动脉变细或血流动力学的改变,肝动脉显示率降低,但可显示肝内侧支供血动脉及瘤体与门脉的关系;文献中较少提及肝动脉瘤的MR表现,可能因为肝动脉瘤患者多以急腹症就诊,临床医师首选血管造影,而未作MR检查,本例以腹部包块首诊,MR表现典型。随着MR技术的发展,简便、无创的 MR平扫和3D-DCE-MRA有希望替代诊断性的血管造影,用于肝动脉瘤的诊断和术后疗效评估。