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TCD技术在显微神经外科锁孔入路动脉瘤夹闭术中的应用
目的:探讨经颅多普勒超声(TCD)技术在锁孔入路颅内动脉瘤夹闭术中的应用.方法:TCD监测下锁孔入路夹闭颅内动脉瘤患者27例,采用TCD技术确定颅内动脉瘤夹闭术后载瘤动脉血流速度,了解周围联通血管的代偿情况,实时客观动态监测指导动脉瘤夹闭及判断瘤体夹闭是否完全.并指导采取正确的手术方式.结果:TCD监测指导下调整瘤夹位置6例,指导去骨瓣减压术者3例,术后恢复良好者25例,运动性失语1例,昏迷1例.术中TCD监测下血管的通畅程度与术后颅脑CTA检查结果一致率100％.结论:TCD作为一种实时、无创、简便的辅助检查方法,客观、迅速地检测动脉瘤夹闭后载瘤动脉的血流速度及颅内血管代偿情况,指导动脉瘤夹闭及术后相应的治疗,提高手术安全性和治疗效果,具有很高的实用价值.
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经穹隆间第三脑室底锁孔入路的显微解剖
目的 探索经穹隆间第三脑室底锁孔入路的可行性和手术方法. 方法 设计经穹隆间第三脑室底锁孔入路(第三脑室底切口起自灰结节向后,经乳头体间,止于后穿质).运用解剖学方法在导航辅助下在16例尸头标本上模拟经穹隆间第三脑室底锁孔入路手术,在手术显微镜下对手术显露进行观察,利用导航作解剖学测量. 结果 导航辅助下能顺利完成16例尸头标本的经穹隆间第三脑室底锁孔入路手术.冠状缝与矢状缝交点到室间孔上缘、丘脑间黏合、乳头体和中脑导水管上缘的距离分别为(68.4±4.6)mm、(66.3±6.0)mm、(86.3±5.3)mm、(82.0±7.6)mm,冠状缝与矢状缝交点到基底动脉末端分叉的操作距离为(91.8±5.0)mm.灰结节向后经乳头体间止于后穿质切开第三脑室底可获得长(9.5±2.6)mm的手术通道.术中经第三脑室底切口能清晰显露脚间池内的基底动脉末段、大脑后动脉P1段、P2段、小脑上动脉、后交通动脉以及它们的穿通支血管.向前解剖Liliequist膜可显露斜坡和鞍背,侧方可显露出动眼神经,向后显露出脚间窝.基底动脉末端分叉多偏于左侧(68.8%),两侧大脑后动脉多向前外侧斜行(68.8%).大部分大脑后动脉夹角上有1～4支小穿支血管自基底动脉末端分出. 结论 经穹隆间第三脑室底锁孔入路在技术上可行,深入研究可望应用于基底动脉末端动脉瘤的直接手术.
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耳后"锁孔"入路微创手术治疗三叉神经痛的护理
现代神经外科已经进入微侵袭神经外科时代,它要求神经外科手术精确化、微创化,并达到完美的治疗效果.近10余年神经外科领域发展起来的"锁孔"入路技术,使显微神经外科水平又有新的突破[1]."锁孔"入路是根据患者具体的影像学检查所显示病变的部位、性质和局部解剖学特点进行精确的个体化设计,从而选择到达病变部位的佳手术通道;不同的病变部位采用不同的锁孔入路,此即"锁孔"入路的钥匙功能.我院自2001年7月～2003年6月,已应用耳后"锁孔"(keyhole)入路手术技术为46例三叉神经痛患者解决了痛苦.该手术是一项新技术,护理上有一定的特殊性.现将护理体会报道如下.
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锁孔入路显微手术治疗老年自发性小脑出血
自发性小脑出血(SCH)占脑出血的5％～10％,多见于年龄＞60岁的高血压患者,小脑齿状核动脉或静脉破裂为常见出血原因.SCH病情凶险,易引起梗阻性脑积水、脑干受压,乃至直接形成枕骨大孔疝而致患者死亡,死亡率达20.0％～41.7％[1-2].1 资料与方法选择2008年6月～2012年1月在我院神经外科住院的SCH患者26例,男18例,女8例,年龄60～85(72.8±2.1)岁,其中60～70岁16例,71～80岁6例,80岁以上4例.
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经眉弓处锁孔入路切除鞍区肿瘤24例报告
目的 探讨经眉弓处锁孔入路手术切除鞍区肿瘤的可行性.方法 复合静脉全麻,仰卧位.皮肤切口位于眉毛的外侧半,切口长3.5～4.0 cm,将额肌骨膜瓣牵向上,眼轮匝肌骨膜瓣牵向下,颞肌牵向外侧,颅骨钻孔定位于颞线后方(关键孔),铣刀向内侧铣开,骨瓣大小约2 cm×3 cm,磨除眶缘上方颅骨的内缘以扩大显微手术视野.弧形切开硬脑膜,使基底朝向眶缘,轻轻抬起额叶,释放脑脊液,显露肿瘤并切除.结果 肿瘤全切22例,2例颅咽管瘤后部残留部分肿瘤包膜.1例ACTH腺瘤术后肾上腺皮质功能低下,应用激素替代治疗;8例术后出现暂时性尿崩,均于1周内缓解.9例术前尿崩术后尿量明显减少.1例鞍隔脑膜瘤术后术侧视力障碍加重,1周后逐渐好转.18例术后3个月MRI未见肿瘤复发.结论 经眉弓处锁孔入路手术切除鞍区肿瘤可行,可明显减少手术创伤,提供鞍区足够的手术空间,有效地切除病变,手术切口美观.
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锁孔入路显微手术治疗高血压性脑出血
外科手术是治疗高血压性脑出血(hypertensive intra cerebral hemorrhage,HICH)的有效方法,尽管目前有许多手术用于治疗HICH,但各种微创手术正逐渐成为主流.我院2006年5月～2010年4月对75例有手术指征的HICH采用锁孔入路显微镜下治疗,取得满意疗效,现报道如下.
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眶上经眉弓锁孔入路显微手术治疗鞍区肿瘤
目的探讨经眉弓锁孔入路显微手术切除鞍区肿瘤的技术. 方法 2001年7月～2004年6月我院采用经眉弓2.0 cm×3.0 cm游离小骨窗锁孔入路,开放鞍区脑池,显露深部结构,切除鞍区肿瘤33例. 结果 26例垂体瘤全切除19例,次全切除7例;4例颅咽管瘤全切除3例,1例次全切除;2例脑膜瘤全切除;1例视交叉胶质瘤大部分切除.术后5例出现一过性尿崩症,1例发生癫痫大发作,无出血、感染等术后并发症.33例随访4～36个月,平均27个月,全切24例肿瘤无复发,7例垂体瘤、1例颅咽管瘤、1例视交叉胶质瘤术后放疗肿瘤未见增大. 结论经眉弓锁孔入路对脑组织无效暴露少,创伤小,术后并发症少,提高了手术安全性.
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经眉锁孔入路显微手术治疗前交通动脉瘤
对于经眉锁孔入路治疗颅内动脉瘤,有些专家认为锁孔手术不足以应对动脉瘤术中破裂出血,对肿胀脑组织减压也不充分,但也有不少专家不同意该观点.虽然仍存在争议,但经眉锁孔入路治疗颅内动脉瘤已被国内外越来越多的神经外科医生的接受.如何在应用中避免盲目扩大化,又能充分的发挥其优势须进一步探讨.我科1年多来经眉锁孔入路治疗前交通动脉瘤16例,现总结报告如下.
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锁孔入路在颈内动脉眼动脉段动脉瘤手术中的应用
目的 探讨锁孔入路手术治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤的手术技巧.方法 回顾性分析苏州大学附属第二医院神经外科2006年9月至2013年12月采用锁孔微创入路手术治疗28例颈内动脉眼动脉段动脉瘤患者的临床资料,包括大动脉瘤6例,巨大动脉瘤9例;破裂动脉瘤13例,未破裂动脉瘤15例;5例伴有多发性动脉瘤.其中经眉弓额下锁孔入路22例(对侧入路2例),翼点锁孔入路6例.结果 28例眼动脉动脉瘤中夹闭27例,1例后交通动脉侧支循环良好,予以孤立术;5例多发动脉瘤在同一入路下行一期夹闭;术中4例动脉瘤因瘤内血栓巨大,需切除血栓才能完好夹闭;20例患者予前床突磨除.术后复查有2例巨大动脉瘤瘤颈稍有残留.术后1例脑脊液鼻漏,采用经蝶窦入路手术修补;1例术前同侧视力光感,术后患侧失明;2例术后出现脑梗死;其余患者术后情况良好.结论 在锁孔入路下可进行前床突磨除、载瘤动脉塑形、瘤内血栓切除、多个瘤夹组合及加强夹闭等,能够较好地夹闭眼动脉动脉瘤;经眉弓额下锁孔入路适用于绝大多数眼动脉动脉瘤患者,对眉毛浅淡、动脉瘤宽颈并指向颈内动脉外侧者可采用翼点锁孔入路手术.
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锁孔手术治疗合并颅内血肿的前循环破裂动脉瘤
目的 探讨经锁孔入路手术治疗合并颅内血肿的前循环破裂动脉瘤的可行性和安全性.方法 回顾性纳入2012年12月至2015年8月福建医科大学附属第一医院神经外科收治的32例合并颅内血肿的前循环破裂动脉瘤患者,对所有患者经锁孔入路行动脉瘤夹闭术和血肿清除术治疗,意识较差且脑室系统扩大的患者行侧脑室外引流术.术后当天复查头颅CT,术后3d内复查头颅CT血管成像(CTA).对所有患者行门诊随访,进行改良Rankin量表评分(mRS).结果 32例患者共34个颅内动脉瘤均一期夹闭完全,夹闭率为100％.术后当天复查头颅CT,2例血肿扩大,其余血肿均已清除或部分清除.术后3d内复查头颅CTA,34个颅内动脉瘤均夹闭完全.术后并发血肿扩大2例(6.3％),脑疝形成4例(12.5％),肺部感染11例(34.4％),脑血管痉挛12例(37.5％),脑梗死6例(18.8％),深静脉血栓形成1例(3.1％),电解质紊乱6例(18.8％),无肺梗死.16例行侧脑室外引流者,颅内感染的发生率为25.0％(4/16),未行外引流者颅内感染发生率为12.5％(2/16),两者间的差异无统计学意义(P＞0.05).32例患者的随访时间为6～24个月,平均(16.0±5.4)个月.术后6个月mRS评分为:3例为6分,1例为4分,1例为3分,2例为2分,9例为1分,16例为0分.其中84.4％(27/32)的患者预后良好.结论 经锁孔入路行手术治疗合并颅内血肿的前循环破裂动脉瘤患者的疗效理想,可作为一种有效、安全的选择.
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内镜辅助下锁孔入路显微手术治疗颅内肿瘤
我科从2001年9月起采用神经内镜辅助下经锁孔入路显微手术治疗颅内肿瘤35例,疗效满意,现报告如下.
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锁孔入路切除脑室肿瘤
目的 探讨锁孔入路手术切除脑室肿瘤的可行性及其技术方法.方法 收集2010年1月至2014年12月苏州大学附属第二医院神经外科收治的脑室肿瘤患者共25例,肿瘤平均大小为38.04 cm3,均采用锁孔手术入路进行肿瘤切除.肿瘤位于侧脑室8例,其中经纵裂胼胝体手术1例,经皮质手术7例;第三脑室肿瘤7例,其中经纵裂胼胝体入路4例,经眉弓入路2例,经枕部皮质手术1例;第四脑室肿瘤10例,均经枕下正中入路手术.7例侧脑室肿瘤以及5例第三脑室肿瘤在神经导航下设计手术入路并进行术中导航确认.结果 25例脑室肿瘤中,全切除23例,次全切除2例.术前明显脑积水者9例,术后6例脑积水消退,行脑室穿刺外引流及脑室-腹腔引流术各1例,另1例术前行脑室-腹腔引流术.术后肿瘤残腔出血1例,再次手术清除血肿,行去骨瓣减压,出院时神志清楚,伴有不全性失语及肢体偏瘫.其余患者出院时,神志清楚,无肢体活动障碍.结论 脑室系统位置深在,适合利用锁孔放大效应对手术野进行充分有效的暴露;通过对脑室系统的脑脊液释放,可有效降低颅内压,增加手术显露空间;术前合并脑积水患者在术后脑脊液循环通畅后,脑积水多可消退,无需常规行脑室-腹腔引流术.
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额骨颧突后蝶翼"锁孔"入路的内窥镜解剖学研究
目的应用神经内窥镜经额骨颧突后蝶翼"锁孔"入路对Willis环及其附近结构:鞍区和岩斜区进行局部解剖学研究,探索临床经此入路到达该区域的可行性.方法本组采用6例福尔马林固定的成人尸头、4例新鲜少年尸头,用软镜、硬镜交替配合使用,探讨了窥镜"锁孔"入路.结果 (1)采取眉梢外侧横行切口1.5～2cm,骨孔1cm,位置在额骨颧突后缘和蝶骨嵴外侧部的表面凹陷之间;(2)手术通道在硬脑膜内,蛛网膜外,位于额骨眶部颅面骨嵴和蝶骨嵴缘之间,蝶骨大翼表面的平坦浅凹沟内.(3)该"锁孔"窥镜入路通道虽然窄小,但辐射范围广,不但能达到Willis环,鞍区、海绵窦区、岩斜区,而且能达到对侧颈内动脉池.结论 (1)"锁孔"技术是依据放射影像学,针对病人的解剖特点和病变的具体情况,个体化的材料设计和选择恰当的解剖窗口和手术通道到达目标,同时减少对周围结构的侵袭,降低手术副损伤;(2)在硬膜下腔中窥镜进入的角度和深度不是准确到位的主要因素,而主要因素是窥镜按照定位标志或沿途定位路径前进,就不能迷失方向,就能准确地到达目标;(3)在入路过程中应在蛛网膜壁层外进入,保证蛛网膜的完整性,一方面能保护脑组织,另一方面也防止破碎的脑组织涌入硬膜下腔,遮档镜头;(4)定位标志,即"路标"主要为额底骨嵴、蝶骨嵴缘、蝶翼凹沟、前床突和视神经、ICA床突上段,并且要明确"锁孔"入路沿途手术解剖定位"路径".
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机械臂立体定向引导下锁孔切除颅内微小病变
探讨用机械臂立体定向系统引导,行锁孔开颅切除脑内微小病变.术前将MRI扫描数据传入机械臂立体定向系统计算机工作站、行三维建模、标记靶点定位坐标数据及皮肤切口、颅骨钻孔角度、手术入路、靶点距切口的距离和病变的大小范围,术中机械臂立体定向引导下切除脑内微小病变.行机械臂立体定向引导下锁孔切除颅内微小病变9例;其中小脑膜瘤2例、小脓肿2例、囊虫胞囊1例、海绵状血管瘤1例、转移瘤1例、肉芽肿1例、金属异物1例.本组颅内微小病变及重要神经解剖结构定位准确,机测定位病灶误差很小,术中病变全部找到并完整切除,术后病人恢复良好,无死亡和病残.提示由于手术导航系统的出现,机械臂立体定向系统的临床应用,使用锁孔开颅,能准确切除脑内微小病变.
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内镜辅助下眶上锁孔入路大型垂体腺瘤手术30例临床分析
目的探讨内镜辅助下经眶上锁孔入路切除大型垂体腺瘤的应用价值.方法选择30例大型垂体腺瘤患者,采用内镜辅助下经眶上锁孔入路行手术切除肿瘤.结果垂体腺瘤手术中经眶上锁孔入路可获得与传统开颅手术相当的显微镜下暴露,垂体瘤切除满意,术后随访6个月～2年,均未见肿瘤复发,术后住院较常规开颅平均缩短约3～4d.结论在内镜辅助下经眶上锁孔入路切除大型垂体腺瘤是一个理想的手术方式.
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蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科治疗
目的：总结32例蝶骨嵴脑膜瘤患者的显微外科手术技巧。方法回顾性分析32例经显微外科手术治疗的蝶骨嵴脑膜瘤患者(内侧型22例，外侧型10例)的临床资料。结果32例患者中，肿瘤全切23例(71.8％)，近全切除4例(12.5％)，大部切除5例(15.7％)。结论良好的手术技巧可以有助于全切蝶骨嵴脑膜瘤，立体定向放射治疗可以控制术后残瘤复发。
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经眶上锁孔入路的内镜解剖及临床应用
随着内镜及显微手术技术的不断成熟,神经内镜辅助下的显微神经外科手术已越来越受到国内外神经外科医师的青睐.在熟悉解剖知识的基础上,眶上锁孔入路的已被许多神经外科医师运用于特定部位动脉瘤、垂体瘤和部分颅脑损伤手术中.本文就眶上锁孔入路的内镜解剖及临床应用予以综述.
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眶外侧锁孔入路治疗鞍结节脑膜瘤22例手术效果探讨
目的:鞍结节脑膜瘤是鞍上常见肿瘤,常累及视神经,首发症状多为视力损伤,切除肿瘤的同时提高或保留患者视力尤为重要.方法:对经眶外侧锁孔入路手术的22例鞍结节脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析,采用Simpson分级来评估肿瘤的切除程度.结果:手术切除肿瘤达到Simpson Ⅰ级7例,SimpsonⅡ级切除14例,SimpsonⅢ级切除1例;视力好转18例,视力无减退2例,视力恶化2例,嗅觉丧失2例,减退4例,无手术死亡患者.结论:眶外侧锁孔入路治疗鞍结节脑膜瘤创伤小,对视神经和嗅觉功能保护更好.
