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脑血管重建术治疗缺血性脑血管病的效果分析
目的 调查研究脑血管重建术治疗缺血性脑血管病的临床效果.方法 采用随机数字表法将68例脑缺血患者分成治疗组和对照组各34例,给予治疗组颞浅动脉一大脑中动脉搭桥手术,给予对照组颞浅动脉贴敷术治疗.结果 治疗组临床疗效改善的总有效率为88.2％,与对照组的67.7％相比具有显著的差异性(P＜0.05),经过治疗以后治疗组的神经功能缺损评分为(5.19±1.80),与对照组的(7.62±2.83)相比具有较大差异(P＜0.01).结论 脑血管重建术治疗缺血性脑血管疾病的临床效果显著,尤其是搭桥手术治疗,可以有效缓解患者的临床症状,且安全性较高,值得在临床上进一步推广运用.
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间接血管重建术治疗伴有认知功能障碍的脑底异常血管网病患者的疗效观察
目的：：探讨间接血管重建术治疗伴有认知功能障碍的脑底异常血管网病(俗称烟雾病)患者的临床疗效。方法：对36例伴有认知功能障碍的烟雾病患者进行间接血管重建术治疗。术前和术后6个月应用简易精神状态检查量表,评定认知功能状况。术后6个月复查患者脑血管造影( DSA),观察患者颅内血液循环情况。术后随访12个月,观察患者脑卒中再发情况。结果：术后6个月复查患者DSA,36例(100%)患者脑底异常血管网均较术前显著减少,并且存在新生的侧支血管；同时MMSE总分、定向力、计算力、记忆力、语言表达、图形描述和阅读理解方面评分均明显增高,治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月,无一例患者出现脑出血,也无短暂性脑缺血发作及脑梗死发生。结论：间接血管重建术治疗伴有认知功能障碍的脑底异常血管网病获得良好临床疗效。
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三维动脉自旋标记PWI评估烟雾病患者血管重建术后脑灌注变化
目的 探讨三维动脉自旋标记(3D-ASL) PWI技术评估烟雾病患者血管重建术后脑血流灌注变化的价值.方法 收集经DSA确诊并接受联合血管重建术的19例烟雾病患者,全部患者均于术前、术后接受3D-ASL PWI及动态磁敏感对比增强PWI(DSC-PWI).在术侧大脑中动脉供血区灌注改善显著区域放置ROI,术前、术后于ASL图像测量脑血流量(CBF),于DSC-PWI图像测量达峰时间(TTP);比较手术前后CBF和TTP的差异以及临床症状、CBF和TTP的改善率.结果 术侧大脑中动脉供血区术前、术后CBF分别为(41.40±11.36)ml/(100 g·min)和(54.10±16.69)ml/(100 g·min),差异有统计学意义(t=-4.273,P＜0.01);术前、术后TTP分别为(28.66±3.21)s和(26.44±3.93)s,差异有统计学意义(t=-2.936,P＜0.01);术后症状改善率[84.21％(16/19)]、CBF改善率[78.95％(15/19)]和TTP改善率[68.42％(13/19)]差异无统计学意义(P=0.625).结论 3D-ASL PWI技术无创、无需使用对比剂,可用于评估烟雾病患者血管重建术后脑血流灌注的变化.
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38例动脉粥样硬化性脑卒中患者行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术的术后护理
总结了38例动脉粥样硬化性脑卒中患者行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术的术后护理经验.术后密切观察生命体征,注意血压监控,给予抗血管痉挛治疗,同时鼓励患者早期活动,加强心理护理.所有患者均康复良好,没有术后护理并发症发生.
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脑血管重建术治疗难治性颅内动脉瘤的手术配合
显微手术夹闭和血管内介入栓塞是目前治疗脑动脉瘤的主要方法,但仍有部分巨大动脉瘤或梭形动脉瘤,因瘤颈宽或瘤壁伴粥样斑块或钙化、脑血管侧支代偿差等,而无法直接夹闭瘤颈或栓塞,相对于现在的治疗手段属于难治性动脉瘤[1].闭塞载瘤动脉可成为部分难治性患者的治疗方法,但部分患者在载瘤动脉闭塞后出现脑缺血症状.颅内外血管搭桥重建脑血管循环可作为有效的方法来解决脑血流代偿不足.我院神经外科自2000年开始采用桡动脉作为移植血管治疗了9例难治性脑动脉瘤,并取得了满意的效果[1].现将手术护理配合介绍如下.
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血管重建术对颈动脉严重狭窄患者认知功能的作用
目的 探讨颈动脉支架成形术(CAS)和颅内外血管吻合术(EC-IC)对颈动脉严重狭窄患者总体认知功能的影响.方法 选择110例颈内动脉严重狭窄的患者,根据治疗方法不同,分为CAS组43例,EC-IC组32例,对照组35例,分别在术前、治疗后3个月和6个月时对患者进行神经心理评估,比较各组患者认知功能的变化.结果 对照组患者随访3个月和6个月时神经心理评分较基线水平无明显变化(P>0.05);CAS组和EC-IC组患者3个月和6个月时神经心理评分均较基线水平增加(P<0.01);受教育年限、饮酒和血管重建术影响患者术后3个月和6个月时认知功能的变化(P<0.05).结论 CAS和EC-IC均可能改善颈动脉严重狭窄患者的认知功能.
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颅内复杂动脉瘤的血管内治疗
颅内复杂动脉瘤和巨大动脉瘤的治疗,给专科医师带来巨大的挑战.其占位效应和瘤体内栓子栓塞远端血管,是造成预后较差的原因.较其他动脉瘤而言,破裂的概率更大.由于病变复杂,从而使治疗更加困难,并发症也更多,通常巨大动脉瘤是指瘤体大直径＞25 mm.
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老年颈动脉粥样硬化性狭窄的治疗
颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要危险因素,导致颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、颈动脉夹层、动脉炎、动脉肌纤维发育不良等,但颈动脉粥样硬化常见,颈动脉狭窄后引起的脑灌注障碍、动脉粥样硬化斑块破裂产生的栓子栓塞是导致脑卒中发生的重要机制.
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多发性颅内动脉瘤的治疗
目的比较显微外科与血管内治疗对多发性颅内动脉瘤（MIA）的治疗效果和并发症发生率的差别。方法回顾分析20例MIA（共46个动脉瘤），根据MIA所在部位的区域分级标准，Ⅰ级8例（占40%），Ⅱ级10例（占50%），Ⅲ级2（占10%）。级别越高者，多倾向于选择血管内治疗。结果显微外科手术组8例,共19个动脉瘤，18个镜下全部夹闭、1个没发现未夹闭。血管内治疗组8例,共17个动脉瘤，14个100%闭塞、1个90%以上闭塞、2个因动脉瘤小导管不能到位未治。颅内外血管搭桥加颈内动脉闭塞2例。未治2例。结论 MIA所在部位的区域分级有助于治疗方法的选择，对MIA多倾向于血管内治疗，必要时可2种方法联合应用。
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不同术式颅内外血管搭桥在颅内动脉瘤治疗中的应用
目的探讨不同术式颅内外血管搭桥术在颅内动脉瘤治疗中的作用. 方法回顾性分析9例颅内动脉瘤患者闭塞载瘤动脉前行颅内外血管搭桥术的临床资料,载瘤动脉远端侧支循环代偿状况,不同术式颅内外血管搭桥术的手术方法等和方法. 结果 9例颅内动脉瘤患者载瘤动脉远端侧支循环代偿均不良,经多途径颅内外血管搭桥后闭塞了载瘤动脉,无载瘤动脉远端脑缺血现象发生结论对于载瘤动脉远端侧支循环代偿不良的患者,闭塞载瘤动脉前需根据其远端的脑血流需求选择不同途径的颅内外血管搭桥术,进行载瘤动脉远端的血流重建.
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颈部动脉血流重建治疗重症多发性大动脉炎导致脑缺血
目的 观察多发性大动脉炎导致的重度脑缺血外科治疗的效果,并评估经颅多普勒超声(TCD)在手术中的作用.方法 2003年3月至2008年2月,共治疗16例多发性大动脉炎患者,男性4例,女性12例;平均年龄32岁,平均病程7.5年.临床表现主要为头晕、头痛、眩晕和眼部视力障碍等.DSA和血管彩色多普勒超声显示多数患者的颈动脉和椎动脉有不同程度的病变.8例患者行升主动脉(主动脉弓)-双腋(肱)/锁骨下动脉人工血管旁路移植术;3例行升主动脉-双腋(肱)/锁骨下动脉人工血管旁路移植-单侧颈内动脉自体大隐静脉旁路移植术;3例行升主动脉-一侧锁骨下动脉和颈动脉人工血管旁路移植术;2例单纯行升主动脉-右颈内动脉自体大隐静脉旁路移植术,其中1例同时行升主动脉-一侧颈内动脉和冠状动脉旁路移植术.有4例在原来接受升主动脉-双腋动脉人工血管旁路移植的基础上,又行一侧人工血管-一侧颈内动脉自体大隐静脉旁路移植术.14例患者术中采用TCD监测双侧大脑中动脉血流,2例尝试分别经一侧锁骨下穿刺和一侧股动脉穿刺与颈动脉穿刺临时转流.结果 手术成功率为100%,无死亡病例.手术后出现伸舌歪斜3例,术后2周缓解.脑部缺血症状与体征均有不同程度的改善,总的有效率为100%.全部患者获得随访,平均随访时间2.2年.所有患者未出现症状复发.2例患者术后4年内出现吻合口处动脉瘤,1例为双侧.结论 颈部动脉血流重建是治疗多发性大动脉炎导致脑缺血的有效方法.术中TCD监测大脑中动脉的血流变化,并据此调整血压,对于预防脑缺血后的过度灌注有重要作用.
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脑硬膜颞浅动脉血管融通术或联合血管内栓塞治疗烟雾病合并动脉瘤患者的疗效
目的 观察脑硬膜颞浅动脉血管融通术(EDAS)联合或不联合血管内栓塞治疗烟雾病合并动脉瘤患者的疗效,并探讨烟雾病合并动脉瘤的治疗策略. 方法 选择经全脑血管造影证实的烟雾病合并动脉瘤患者27例(28个动脉瘤).19例以颅内出血发病,8例以脑缺血发病.对位于主干动脉的动脉瘤(10例,11个),先采用弹簧圈或支架辅助弹簧圈行血管内栓塞,栓塞后7～10d,再行一侧EDAS.一侧EDAS术后3个月,再行对侧手术治疗.对位于周围动脉的动脉瘤(17例,17个),若能行栓塞治疗者(9例,9个),采用弹簧圈或ONYX胶栓塞；若微导管无法到位,行同侧EDAS术(8例,8个). 结果 ①准备行栓塞的20个(19例)动脉瘤中,共成功栓塞18个,未能行栓塞的有2个(豆纹动脉动脉瘤和脉络膜后动脉动脉瘤各1个).栓塞术后,3例周围型动脉瘤患者出现对侧肢体肌力下降,1周至3个月内恢复正常.②EDAS术后随访10 ～60个月,无出血及再出血病例；以缺血发病的患者中,2例EDAS术后3个月内短暂性脑缺血再发作,3个月后未再发作.③对21例(21个动脉瘤)一侧EDAS术后3～ 15个月行造影检查,显示行栓塞治疗的动脉瘤均无复发(12个)；9个未行栓塞治疗的周围型动脉瘤,8个动脉瘤消失；1个动脉瘤腔内对比剂明显滞留.造影检查的21例均显示颞浅动脉与颅内血管形成良好的沟通. 结论 血管内栓塞是治疗烟雾病合并动脉瘤的重要手段之一.EDAS手术可能会促进外周型动脉瘤的闭塞.
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颅内外血管架桥术治疗缺血性脑血管病疗效的再评价
目的对颅内外血管架桥术治疗缺血性脑血管病的疗效进行再评价.方法对30例经正规内科治疗后仍有颈内动脉系统缺血症状的患者,进行了颞浅动脉-大脑中动脉吻合术,并对术后患者的脑血流改善情况及临床情况进行了分析.结果术前患者均为一过性缺血发作神经性缺损(TIA),可逆性缺血性神经障碍(RIND)和不典型脑缺血症状,术前CT,MRI检查无大面积脑梗死,SPECT·rCBF均有脑血流减低区.术后血管造影显示吻合口通畅率为86.7%,术后局部脑血流改善率为70%,随访仅发现2例患者有2次TIA,无完全性卒中发生,术前有轻度神经功能障碍的8例患者,术后均有不同程度的恢复.结论颞浅动脉-大脑中动脉吻合术可预防颈内动脉系统血流动力学障碍性脑缺血发展成完全性卒中.
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颞浅动脉-大脑中动脉吻合术结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术治疗烟雾病
目的 探讨颞浅动脉-大脑中动脉吻合结合脑-硬膜-肌肉血管融合术治疗烟雾病的临床疗效.方法 选择27例烟雾病患者.采用Matsushima(1990)的分型标准,27例患者中6例为第3期,11例为第4期,7例为第5期,3例为第6期;以缺血首发21例,出血首发6例.27例均行颢浅动脉-大脑中动脉分支吻合与脑-硬脑膜-肌肉血管融合术相结合的手术治疗,其中3例行同侧颞浅动脉2个分支吻合,1例行双侧手术.术中采用多普勒超声,术后采用CTA、DSA观察吻合血管通畅情况,并采用TCD、CT灌注评价脑血流改善情况.结果 ①吻合口通畅情况:27例患者吻合口全部通畅.7例DSA复查显示,与间接手术相关的脑膜动脉和颞中深动脉均与皮质动脉之间形成新生血管吻合.②脑血流改善情况:26例术后1周内复查CT灌注成像,显示吻合侧血流量、血容量及血流峰值时间明显优于对侧.③临床症状改善情况:缺血患者术后TIA未再发作,原有缺血症状改善或消失;6例出血患者随访至今,未再有出血.④并发症:1例Ⅳ型患者术后第3天CT复查显示,距吻合口约3～4 cm的前方左侧额叶出现新发小片梗死灶.全部患者未出现由于破坏原有自发血管吻合、颞肌占位效应及过度灌注等并发症.结论 颞浅动脉-大脑中动脉分支直接吻合术结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术对脑烟雾病患者具有较好的疗效.
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脑硬脑膜颞浅动脉血管融通术治疗出血型烟雾病的疗效及其影响因素分析
目的 探讨脑硬脑膜颞浅动脉血管融通术(EDAS)治疗出血型烟雾病的疗效及其影响因素. 方法 回顾性分析85例2002年12月-2011年12月在解放军第三○七医院行双侧EDAS治疗、术后采用DSA随访的出血型烟雾病患者的临床资料.分析项目包括性别、首次手术年龄,术前出血次数、脑代谢情况(正电子发射断层扫描,PET)评估、脑出血类型、是否合并脑缺血症状、烟雾病分期、大脑后动脉是否受累及是否有并发症(高血压、高血脂、高血糖任意一项),这些因素对血管重建效果的影响. 结果 ①对85例(170侧大脑半球)术后6 ～43个月进行了随访,平均随访时间(13±8)个月.170侧大脑半球血管重建有效率为50.6％(86/170).2例在随访期发生再出血,DSA显示颅外血管已向颅内大量代偿.②单因素分析显示,随着年龄的增大,EDAS的有效率逐渐降低(P =0.003)；出血前有缺血症状(P =0.000 1)、术前脑代谢降低或缺损者(P =0.000 1)及术前多次出血者(P=0.057)血管重建的效果更好.③多因素Logistic回归分析显示,高龄(OR=1.919,95％CI:1.163～3.167,P=0.011)是影响出血型烟雾病患者手术效果的独立危险因素,出血前有缺血症状(OR=0.252,95％CI:0.067～0.952,P=0.042)、脑代谢降低或缺损(OR =0.016,95％CI:0.004～0.060,P=0.000)是影响手术效果的保护性因素. 结论 年龄越低、出血前有缺血症状、脑代谢障碍者的血管重建效果更好.
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椎动脉颅内段破裂与未破裂梭形动脉瘤的血管内重建治疗
目的 探讨椎动脉颅内段破裂与未破裂梭形动脉瘤(VAFAs)血管内重建治疗的安全性与有效性.方法 回顾性分析北京医院神经外科2009年10月至2017年9月连续收治行血管内重建治疗VAFAs 26例患者的临床、影像与随访资料.结果 (1)26例患者共26个VAFAs,年龄为38 ～69岁,破裂9例,未破裂17例;瘤径5～ 12 mm.重建技术成功率100％.(2)破裂组9例中,采用支架辅助弹簧圈栓塞技术8例,单纯支架置入1例;多枚支架重建5例,单枚支架重建4例.未破裂组17例中,支架辅助栓塞技术13例,单纯支架置入4例;多枚支架重建7例、单枚支架重建10例.无围手术期相关并发症发生.(3)临床随访8.0 ～97.5个月,中位时间39.5个月,无一例新发脑梗死或脑出血,预后均良好(改良Rankin量表评分0～2分).22例接受造影随访3.5～34.0个月,中位时间10.3个月,14例(63.6％)治愈,4例(18.2％)稳定或好转,4例(18.2％)复发;其中破裂组8例治愈5例,未破裂组14例治愈9例,两组各有2例复发.结论 血管内重建治疗对破裂与未破裂VAFAs临床可行,安全性较高,中长期随访疗效较好;破裂VAFAs的复发率有增高的趋势,术后需密切随访.
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烟雾病患者自发性颈外动脉颅内代偿的影响因素及与血管融通术后血管重建的关系
目的 探讨烟雾病患者自发性颈外动脉向颅内代偿形成的影响因素及其与硬脑膜动脉血管融通术(EDAS)后血管重建效果的关系.方法 回顾性分析74例行EDAS的烟雾病患者的临床资料,分析自发性颈外动脉向颅内代偿途径;评估性别、年龄、发病类型,术前是否存在脑梗死、脑糖代谢异常及铃木分期对颈外动脉向颅内代偿的影响.术后采用DSA评估血管重建的效果,参照松岛分级方法,分析有无自发性颈外动脉向颅内代偿,对EDAS术后血管重建效果的影响.结果 ①74例148侧大脑半球中,左侧有代偿的50例(67.6%),右侧有42例(56.8%),差异无统计学意义.②参与代偿的血管中,单支的占73.9%,2支的占23.9%,3支的占2.2%;脑膜中动脉占50%,颞浅动脉占14.2%,枕动脉占13.2%,上颌动脉占3.4%.③多因素分析显示,术前铃木分期是自发性颈外动脉向颅内代偿形成的独立影响因素(95%CI:-0.6298～-0.0346,Z值=-2.19; P=0.0287);随着铃木分期级别的增高,形成代偿的概率逐渐增高.性别、年龄、发病类型、脑梗死、脑糖代谢异常对代偿形成无明显影响.④术后随访3～55个月.有代偿组血管重建效果优于无代偿组,差异有统计学意义(P＜0.01).在松岛分级0～1级的血管重建患者中,有代偿组所占的比例低于无代偿组(0级:13.04%比35.71%;1级:13.04%比25.00%);有代偿组3级的患者所占的比例高于无代偿组(48.9%比14.29%).结论 术前铃木分期是颈外动脉向颅内代偿形成的独立影响因素,自发性颈外动脉向颅内代偿是影响EDAS术后血管重建效果的因素之一.
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儿童出血型烟雾病的临床特征和手术疗效观察
目的 探讨儿童出血型烟雾病的临床特征及脑硬膜颞浅动脉血管融通术(EDAS)的治疗效果. 方法 回顾性分析2002年12月-2011年12月25例出血型烟雾病患儿的临床及影像学资料.对25例行双侧EDAS,应用正电子发射断层显像术(PET)和DSA评估手术前后脑代谢和血管重建情况. 结果 ①出血型烟雾病患儿占本院同期收治的儿童烟雾病患儿的5.56％(25/450).男∶女=1∶1.27(11/14).17例(68％)以脑出血为首发症状,8例在出血前有脑缺血症状.6例在出血急性期(1周)出现脑缺血症状.脑实质出血5例(20％),单纯脑室出血20例(80％).合并动脉瘤4例.②50侧半球有30侧存在脉络膜前动脉和后交通动脉的扩张.其中脑出血侧占63％(19/30),非出血侧占37％(11/30),P=0.021.术前PET检查显示,出血侧脑代谢降低22例,正常3例；非出血侧脑代谢降低21例,正常4例.③术后随访1～8年,平均为(3.8±2.1)年.25例随访期均未发生再出血.7例原有神经功能缺损症状均未加重,随访期间没有新发缺血症状；6例患儿有间断头痛、肢体无力等缺血症状,其余患儿未诉不适.11例术后6～18个月行DSA及PET检查.DSA示颞浅动脉与颅内血管形成交通,出血侧有10例(10/11),非出血侧有9例(9/11).PET示出血侧10例脑代谢明显改善,1例无明显变化；非出血侧8例明显改变,3例无明显变化. 结论 脉络膜前动脉和后交通动脉的扩张是儿童烟雾病出血的重要原因之一.EDAS能有效地改善患儿的脑代谢,重建脑血流；同时有可能预防再出血.
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眼动脉段大型动脉瘤夹闭和载瘤动脉重建手术技巧的探讨
目的 探讨对眼动脉段大型动脉瘤夹闭、载瘤动脉重建的手术技术和疗效.方法 回顾性总结22例患者25个眼动脉段大型和巨大型动脉瘤的手术经验.手术方式为预先暴露颈总动脉分叉部,以备术中临时阻断颈内动脉及术中经颈内动脉穿刺逆向抽吸动脉瘤减压.手术均采用翼点人路,利用硬膜外或硬膜内入路磨除前床突,显露动脉瘤、载瘤动脉及其分支.术中采用超声多普勒检查动脉瘤夹闭、载瘤动脉重建后,患侧大脑中动脉M1段血流速度的变化.结果 术后6个月随访发现:①术前表现头痛的8例患者,症状减轻7例、无变化1例;2例术前表现为头晕的患者,症状减轻1例、无明显改善1例;8例术前存在视力降低、视野缺损的患者,其中术后早期出现视力下降的2例患者,随访视力无改善;3例术后早期视力轻微改善的患者,视力进一步改善;3例术后早期视力无明显变化的患者中,2例晚期轻微改善,1例晚期仍无改善.②所有病例术后早期均行脑血管造影复查,其中有2个动脉瘤术后部分残余;2支载瘤动脉狭窄的患者术后均无神经功能障碍;1例患者术后出现对侧肢体偏瘫,肌力Ⅲ级,术后2周出院时,肌力恢复至Ⅳ级,术后6个月随访时肌力恢复到正常.③全部患者出院时格拉斯哥预后评分为良好(4～5分).随访时间6～18个月,随访的17例疗效良好.结论 术前充分地评估临床状况、术野的良好显露、颈部颈动脉临时阻断技术的应用、术中对动脉瘤的有效减压及术中超声多普勒脑血流监测等技术的综合应用,能够提高眼动脉段大型动脉瘤夹闭以及载瘤动脉重建的成功率.
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脑血管重建术对颈动脉系统缺血性病变脑血流的影响
目的 探讨采用颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)吻合术对动脉粥样硬化性颈动脉闭塞、大脑中动脉闭塞或严重狭窄患者脑血流的影响及治疗作用. 方法 49例患者术前采用经颅多普勒超声(TCD)、经颅彩色双功能超声(TCCD)、单光子发射计算机断层显像术(SPECT,24例)和磁共振灌注成像(PWI,16例)行脑血流评价,提示均存在血流动力学障碍,并行STA-MCA吻合术.术后常规行脑血管造影和脑血流评价.术后每3～6个月随访1次,共随访约36个月.按改良Rankel量表(mRS)评定患者术后神经功能状况. 结果 ①49例患者经TCD检测,显示手术后MCA远端血流明显改善(P<0.05);42例经TCCD检测STA,发现术后患侧较健侧管径扩张,峰值流速升高,阻力指数减低,均P<0.05;24例经SPECT检测,显示术后患侧与健侧的脑血流比值明显高于术前(P<0.05);16例经PWI检测,发现手术后MCA分布区达峰时间明显缩短(P<0.05).②49例患者术后血管造影,显示42例吻合口通畅,7例吻合口不通畅.随访期间患者未出现与患侧相关的缺血性卒中再发生,术后36个月随访的32例患者mRS评分为(0.5±0.7), 与术前(1.7±0.5)比较,差异有统计学意义(P<0.01). 结论 STA-MCA吻合术可以改善颈动脉闭塞、大脑中动脉闭塞或严重狭窄患者的MCA远端及患侧的脑血流.对存在脑血流动力学障碍的患者,能改善临床症状和预防卒中的发生.
