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世界卫生组织《全球100项核心健康指标》之一:围手术期死亡率
围手术期死亡率(POMR)是评价手术和麻醉质量与安全的重要指标,2014年世界卫生组织已将其列入《全球100项核心健康指标》,标志外科医疗安全已受到国际社会组织的高度重视.目前在世界范围仅美国、澳大利亚、新西兰等少数发达国家通过公共健康数据库自动获取POMR.不同国家或医院、不同手术种类的POMR相差较大.近10年,发达国家的POMR (术后30 d)为0.2%~9.8%,而发展中国家的POMR明显高于发达国家.我国目前尚未建立通过公共健康数据库自动获取大样本的POMR.建立或完善我国POMR上报制度,将有助于促进外科医疗质量与安全的提高.
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呼唤医疗风险监管、预警机制
F1赛车属于高投入性的极限运动,分秒之差即可以决定赛车手及一支车队的命运.败北的车队输掉的,不光是自己的名次,还有车迷的信任、赞助商的支持等无法量化的损失.为了赢得比赛,每支赛队都把自己团队的系统化运行能力看得极为重要,而维护站系统算是F1赛车的心脏——其工作完成的准确率和速率,是赛队赢得佳绩的保证.如果把F1赛车的运行系统引入医疗执业活动,将会得到怎样的结果呢?美国的三位心脏外科医生在面对围手术期高死亡率的难题时,从观摩F1赛车维护站工作情景获得了启示,并按照F1赛车维护站的工作系统重建了术后患者交接系统,让各个工作模块之间在麻醉师的统领下进行快速准确的衔接,实现了将围手术期死亡率下降到合理范畴的目标.
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急诊不停跳冠状动脉搭桥术在危重急性冠脉综合征患者中的应用
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome)包含不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型急性心肌梗死,是冠心病急症,此类患者如果同时合并低血压甚至心源性休克等危重状况,行急诊冠状动脉搭桥术比常规择期患者的围手术期死亡率高很多.
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老年人手术后抗利尿激素分泌不适当综合征的诊断和治疗
背景抗利尿激素分泌不适当综合征(SIADH)是指由多种病因引起的抗利尿激素分泌增多,导致体内水潴留,尿钠增多,稀释性低钠血症,从而出现与低钠有关的一系列临床表现.老年人易发牛SLADH,可继发于各种肿瘤、颅脑疾病、胸部疾病、外科手术、药物应用等.目的本文通过对2例老年人手术后SIADH的诊断和治疗的分析,探讨老年人手术后SIADH发病的原因、诊断要点及治疗对策.病例2例病人均是因良性疾病接受手术,手术后接受吗啡镇痫泵镇痛,手术次日出现神志淡漠等低钠表现,实验室检查发现血钠降低,血渗透压降低,尿钠高,尿渗透压升高,予限水治疗后7~10天症状缓解,血钠恢复正常范围,后康复出院.结论老年人手术后要密切观察病情变化,警惕可能发生的SIADH,及时诊断,适当处理,以降低老年人围手术期死亡率,提高手术后的生活质量.
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超声评价肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性肺血栓栓塞症的疗效
研究显示,肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE)能有效降低慢性肺血栓栓塞症(慢性肺栓塞,CPTE)的肺动脉压,改善心功能和预后,围手术期死亡率<10%[1],我们拟从超声角度评价PTE的近期疗效.
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肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术在结直肠癌肝转移治疗中的应用现状
肝脏是结直肠癌血行转移主要的靶器官,结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。手术完全切除肝转移灶仍是目前治愈结直肠癌肝转移的佳方法,故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗[1]。有研究显示,部分行大面积肝切除术后的患者围手术期死亡率和并发症发生率增高,这与术后剩余肝脏体积大小有直接关系[2]。对于需要实施扩大肝切除术的患者如何提高手术的安全性是外科医生的不懈追求。我国上海复旦大学附属中山医院周俭等[3]成功实施了1例联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术( associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)治疗不可切除的肝癌。该术式可使肝脏剩余体积在短时间内增长,被认为是革命性的手术策略或肝胆技术的创新突破[4]。
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复杂性Stanford B型主动脉夹层的腔内治疗
主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种严重威胁人类生命的疾病,其起病急骤,进展迅速,病死率高,而合并严重并发症的复杂性Stanford B型主动脉夹层(complicated type B aortic dissection,cTBAD)则更为凶险,需要紧急外科干预.美国血管外科学会对该类疾病定义为起病在14天以内出现血管破裂或合并灌注不良综合征的B型AD[1].长久以来,胸主动脉置换开放修复、开放或介入破膜开窗术、旁路血管搭桥等各种手段对cTBAD的治疗都不理想,均因围手术期死亡率高而逐渐被淘汰.
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主动脉腔内修复术后支架相关并发症分析
主动脉瘤的腔内修复术早为Balko提出,并于1986年通过将支架外覆聚乙烯膜,经股动脉导入成功治疗了绵羊的腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)模型[1].1991年,阿根廷的Parodi等[2]用市售聚四氟乙烯人造血管,将其两端固定在Palmaz内支架上,成功实行首例AAA腔内治疗.随着血管支架的发展与腔内操作技术的改进,主动脉血管腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)的应用越来越广泛,与传统的开放手术相比,EVAR有更高的手术成功率、更低的围手术期死亡率和术后早期并发症发生率[3,4].近年来评价其中远期疗效的报道开始出现,由支架移植物(stentgraft,SG)导致的并发症也愈发受到重视[5],现就该一问题作如下分析.
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Stanford A型主动脉夹层腔内治疗后并发症的原因和预防
自从1998年Shimono等[1]报道第1例完全通过血管腔内修复的方法治疗Stanford A型主动脉夹层以来,有许多专家分别报道了类似的经验,所完成的病例数也越来越多.我中心于2001年1月为1例Stanford A型主动脉夹层患者(60岁)成功施行了腔内修复术[2],至2012年5月30日止,已为58例Stanford A型主动脉夹层患者完成了腔内治疗,总体手术成功率为98.3%,围手术期死亡率为12.1%.
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累及分支动脉的Stanford B型主动脉夹层的治疗策略
近年来,随着血管外科学和影像学技术的发展、我国人民饮食结构的改变导致高血压发病率增高等因素,Stanford B型主动脉夹层(type B aortic dissection,TBAD)的发病率显著提升,严重威胁人类生命[1]。1991年,Parodi首次成功使用主动脉腔内修复技术治疗主动脉疾病[2]。随着血管腔内技术的发展,其微创的特色和稳定的疗效已经逐渐被血管外科医生接受,目前,胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)已经成为治疗TBAD的首选治疗方法。统计学研究显示,TEVAR技术治疗TBAD的技术成功率达到95%以上,围手术期死亡率仅为2.5%[3]。
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腹主动脉瘤治疗方法的选择
腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)是临床常见疾病.随着人口老龄化的发展,AAA的发病率逐年增高,并成为导致老年患者死亡的主要疾病之一.自1951年首次报道应用人工移植物治疗AAA后,开放手术已经走过了60年的历程,技术已经相当成熟,也积累了相当多的经验,远期疗效十分理想.AAA的腔内修复(endovascular aortic aneurysm repair,EVAR)在1991年首次应用于临床后发展迅速,已经有多个随机对照研究的结果,显示其在降低围手术期死亡率等方面具有比较明显的优势.
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积极防范腹腔镜手术并发症的对策
近十年来,腹腔镜手术并发症一直是现代腹腔镜外科医生们普遍关注的问题.一方面它干扰、阻碍着现代腹腔镜外科的顺利发展、普及和提高,另一方面它也促使现代腹腔镜外科医生不断探索防范发生的对策.我们自1991年从事现代腹腔镜外科工作以来已成功地实施了85种1800余例微创外科手术.手术死亡率为0,围手术期死亡率为0.06%,为1例腹腔镜阔韧带皮样囊肿切除术后暴发性胰腺炎死亡(尸检证实).
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胰十二指肠切除术后出血
预测并积极干预迟发性出血,有助于降低胰十二指肠切除术围手术期死亡率.我们在临床实践中发现,重视哨兵出血[1],有助于在致命性迟发性大出血发生前采取积极的措施,预防致命性大出血的发生,现将我们的经验总结如下.
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大肝癌手术切除术式的选择
手术切除是大肝癌(直径≥5 cm)的有效的治疗方法.随着肝脏手术技术、麻醉和围手术期处理的进步,各种先进仪器设备、材料的广泛应用,以及新药物的研发,肝癌的术后生存率明显提高,手术死亡率显著下降.东方肝胆外科医院自1960年1月至2007年12月共施行肝癌肝切除手术19775例,术后5年生存率从1960-1977年的16%上升至1999-2003年的53.2%,手术死亡率则从8.48%降至0.33%.在某些研究中心,围手术期死亡率甚至降至零[1].因而手术切除已是肝癌患者获得佳疗效的主要手段.
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重视可能切除胰腺癌的综合治疗
胰腺癌是一种发病隐匿、进展迅速、治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤.尽管数十年来由于外科手术技术不断提高.胰腺癌患者的围手术期死亡率及并发症发生率显著下降.但预后仍无显著改善.90%的患者在确诊后1年内死亡,总体5年生存率仍徘徊于5%左右[1-2].胰腺癌早期发现较少.80%~85%的患者在就诊时已属局部晚期胰腺癌(locally advanced pancreatic cancer.LAPC)/不可切除胰腺癌或者已伴有远处转移[3].
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浅谈微创观念指导下的精准肝切除
肝切除术手术技巧的不断改进使肝切除围手术期死亡率已降至1%~5%,但如何使肝切除更加安全、有效仍是一个有待完善且具有挑战性的问题.随着微创观念的提出及微创技术在肝脏外科临床实践中的广泛应用与日益成熟,肝切除已从传统模式逐渐步入发展中的"精准阶段".2007年,范上达率先介绍了以肝中静脉为标志进行精确肝叶切除的新技术~([1]),而"精准肝切除"这一概念也在一片惊叹声中首次被提出.如何在微创理念指导下,将微创技术更加科学、合理地运用到精准肝切除中,从而大程度地减少机体损伤、加速患者术后康复,也正在不断地受到关注.
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我国肝移植的现状和展望
进入21世纪以来,我国肝移植迅猛发展,每年肝移植例数已仅次于美国,肝移植围手术期死亡率已降至5%以下,受体的术后1、5、10年生存率已分别达到82.3%、73.8%和70.2%(中国肝移植登记网资料),许多患者已经重新走上工作岗位.肝移植已经成为治疗终末期肝病的常规手术.鉴于国内肝移植的特点,仍然有许多问题值得重视和探讨.
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主动脉腔内人造血管内支架的研制进展
主动脉瘤按解剖部位可分为升主动脉瘤、主动脉弓动脉瘤、降主动脉瘤、腹主动脉瘤及胸腹主动脉瘤,按形态可分为真性主动脉瘤、假性主动脉瘤和主动脉夹层.主动脉瘤如不及时处理,终会发生破裂死亡.传统的治疗方法是行主动脉瘤切除及人造血管移植术,但是一些高龄或伴有心、肺、肝、肾功能不全的病人难以耐受手术,围手术期死亡率高达60%[1] .
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三博:民营医院里的金字招牌——访北京三博脑科医院院长张阳
北京三博脑科医院是一家不一般的民营医院:"头上功夫"练得赶超世界先进水平——三博8年完成1.4万余台神经外科手术,围手术期死亡率低于1%;据国际卫生组织标准,神经外科的世界先进水平围手术期死亡率低于1.5%.医师们全是科研"发烧友"——三博在编临床医师76人,正在承担的国家自然科学基金资助项目2项,国家、省部、市级科研项目85项.不"以药养医"——三博药费占住院病人总费用控制在15%左右.有关统计数据显示,国内绝大部分医院的该项比例约在40%左右.世界级投行青睐的黑马——开业后第2个月就迅速实现了盈利,并逐渐完成资本积累,在香山新址扩建后,正在筹建分院;国际上社会资本投资医院的回报周期通常是5~10年左右.
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肝脏疾病围手术期输血应注意的问题
因为肝脏血流丰富且质地脆弱,手术时非常容易出血,早期开展的肝切除术围手术期输血率达到90% 以上,其中20%围手术期死亡率与术中失血有关,虽然控制出血量是成功实施肝切除术和降低手术死亡率及并发症的关键,随着经验的积累和外科技术的提高使得肝切除术中输血的比例越来越少,但是在一些疑难复杂的肝切除术中输血仍然必不可少,术前备血、术中乃至术后输血仍是此类手术必备的安全保障措施.