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胃切除联合化疗对比单纯化疗在仅有单个不可治愈因素的晚期胃癌中的疗效研究(REGATTA):一项Ⅲ期随机对照临床试验
背景:化疗是晚期胃癌的标准治疗手段。对于仅有单个不可治愈因素的晚期胃癌患者,胃切除联合化疗能否改善其生存尚存在着争议。本研究旨在探讨对于这类患者,胃切除联合化疗相比于单纯化疗是否有生存获益。方法:此研究联合了日本、韩国和新加坡的44家医疗中心,是一项开放、平行、随机的Ⅲ期临床对照试验。研究对象为20~75岁的晚期胃癌患者,仅有单个不可治愈因素例如肝转移(H1)、腹膜种植转移(P1)或腹主动脉旁淋巴结转移(16a1/b2),按照1∶1的比例随机分入单纯化疗组或胃切除联合化疗组。根据受试者机构、淋巴结转移状态和各不可治愈因素,随机化采取偏倚硬币分配的简化方法来平衡分组。化疗包括S-180 mg/m2/d,d1-21、顺铂60 mg/m2,d8,每5周重复一次。胃切除仅行原发灶切除及D1淋巴结清扫,不包括转移灶切除。采取意向性分析,研究主要终点是总生存。本研究已在UMIN-CTR注册(注册号UMIN000001012)。结果:2008年2月4日至2013年9月17日期间,175例患者随机分配至单纯化疗组(86例)和胃切除联合化疗组(89例)。单纯化疗组和胃切除联合化疗组患者2年总生存率分别为31.7%(95% CI:21.7~42.2)和25.1%(95% CI:16.2~34.9);中位生存期分别为16.6月(95%CI:13.7~19.8),14.2月(95%CI:11.8~16.3)(风险比:1.09,95% CI:0.78~1.52;单侧P=0.70)。3或4级的化疗相关不良反应在胃切除联合化疗组更高,包括:白细胞减少(18%比3%)、厌食(29%比12%)、恶心(15%比5%)和低钠血症(9%比5%)。两组均有1例患者出现治疗相关死亡,原因包括:单纯化疗组因在第2疗程化疗期间不明原因的突发心肺骤停,胃切除联合化疗组为术后12 d出院后急速进展的腹膜种植。
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发热、肝脾淋巴结肿大、皮下结节
1 病例报告 患者女,30岁,教师,因发热半年余,腹胀1个月于2000年6月9日入院。患者半年前无明显诱因发热,T 38~39℃,伴头昏头痛,食欲减退,乏力,无腹痛、腹泻、呕吐,无咳嗽、胸痛、盗汗,无尿频、尿急、尿痛、皮疹、皮肤搔痒、巩膜黄染、尿黄及关节肿痛等症状,于当地县医院诊为“伤寒”“甲肝”,先后予青霉素、氨苄青霉素、氯霉素、清开灵、地塞米松等治疗20余天。停用激素后体温回升,高热达40℃。1个月前感乏力、腹胀、上腹不适,尿黄如茶色,轻度关节疼痛,反复出现皮下结节,为进一步诊治住入我院。患者平素体健,无肝炎、结核病史,无毒物、放射性物质长期接触史,无药物、食物过敏史,无外出打工,无长期用药史,无烟酒嗜好,家庭史中无类似疾患。体检:T 39.2℃,P 110次/min,R 20次/min,BP 15/9kPa;急性发热貌,发育正常,营养中等,神清,精神稍差,全身皮肤无出血点,蜘蛛痣及皮疹。右上肢、臀部、腹壁触及皮下结节,小如黄豆,大者约小于手掌,边缘清楚,压痛不明显,皮肤表面无坏死、溃疡、发红;颌下、颈部、腹股沟扪及淋巴结肿大,直径约0.5 cm,表面光滑,无粘连,无压痛;巩膜微黄,咽部无充血,扁桃体不肿大,胸骨无压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率110次/min,律齐,未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,肝于肋下2 cm,质中、叩痛,脾未扪及。移动性浊音阴性,双下肢无凹陷性浮肿。神经系统未见异常。实验室及特殊检查:血常规Hb 72 g/L,WBC 1.8×109/L,N 0.65,L 0.21;Plt 141×109/L,ESR 15 mm/h。尿常规:尿胆原3.3 μ mol/L。肝功能:总蛋白49.2 g/L,白蛋白23.9 g/L,球蛋白25.30 g/L,AlT 114 U/L,AST 174 U/L,AKP 2 554 U/L,TBil 27.2 μ mol/L,DBil 19.3 μ mol/L,γ-谷氨酰转肽酶662 u/L。乙肝五项及Anti-HCV,Anti-HAV-IgM,Anti-HEV均无特殊,肾功能、电解质正常。免疫球蛋白:IgA 0.63 g/L,IgG 13.33 g/L,IgM 2.14 g/L,C31.02 g/L,C40.52 g/L,LE细胞(一),抗HIV(一)。血培养及伤寒快诊无特殊,PPD试验阴性。骨髓象示:粒系成熟停滞。胸片无异常。B超:肝大,脾大,少量腹水,脂肪肝,脾门处探及一肿大淋巴结,腹主动脉旁探及肿大淋巴结。C反应旦白阴性,抗核抗体阴性。治疗:患者入院后予勃乐斯、阿拓莫兰、云芝多糖、鲨肝醇、利血生,高热时服消炎痛12.5 mg,体温能降至正常,停用后体温继续升高,反复于四肢、臀部、腹壁出现皮下结节,但WBC升至3.6×109/L,Hb 99 g/L。
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自体外周血造血干细胞移植治疗Ⅳ期神经母细胞瘤1例
患者女性,8岁,体重20kg.2004年12月8日因CT发现腹后腔占位性病变,行肿物切除术,术后病理为神经母细胞瘤,术后出现胸骨、左大腿疼痛,行骨ECT检查示枕骨及左股骨放射性浓聚,B超提示腹主动脉旁多发性淋巴结肿大,诊断为腹后腔神经母细胞瘤术后并腹腔淋巴结及骨转移(Ⅳ期),于2004年12月21日转入我科,拟行自体外周血造血干细胞移植治疗,移植前共完成6个周期的化疗,第3周期化疗后复查达完全缓解,骨髓检查未见肿瘤细胞.
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腹主动脉旁嗜铬细胞瘤并发糖尿病一例报告
嗜铬细胞瘤患者常有糖耐量降低,严重时发展为糖尿病,酮症酸中毒,但极少见.嗜铬细胞瘤占肿瘤的发病率极少,90%位于肾上腺内,10%在肾上腺外[1].广西医科大学一附院从1957~1999年共收治嗜铬细胞瘤63例,其中腹主动脉旁的2例,并且有1例是并发糖尿病的.国内报道发生在肾上腺的嗜铬细胞瘤并发糖尿病较多,尚未见有腹主动脉旁嗜铬细胞瘤并发糖尿病的报道.现将一附院收治一例报告如下.
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腹膜后嗜铬细胞瘤1例彩超表现
患者女性,43岁.因左侧腰痛、便秘、腹胀3~4年就诊.查体:一般情况可,血压正常,无高血压病史.采用东软NAS2000型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.5 MHz.超声所见:双肾、双侧肾上腺区未见明显异常.于左肾下极前内下方探及一5.8cm×5.0 cm×4.0 cm大小的类圆形中等回声包块,包膜完整,边界清晰,其内可见多个不规则无回声区,大一个约2.4 cm×2.0 cm,该包块与左肾、脾、胰、胃均无关,位于腹主动脉左外侧.CDFI示该回声团周边及内部见点状、短棒状血流信号(图1).PW:PSV:15 cm/s,RI:0.46.超声诊断:腹膜后实性占位性病变(嗜铬细胞瘤可能性大).手术所见:左肾下极前内下方,腹主动脉旁见一大小约6.0 cm肿物,质较硬,可活动,触之血压发生大范围波动,高达190/110 mmHg,低达70/45 mmHg.切除肿物,切开后其内可见多处出血灶.病理报告:嗜铬细胞瘤.
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经腹超声检查在术前评估胃癌浸润深度中的应用
胃癌是临床常见病、多发病,术前准确评估肿瘤的浸润深度,有助于选择合理的手术方案,估计手术难度及风险,评价预后.以往胃癌术前的常规腹部超声检查主要观察胰周及腹主动脉旁淋巴结和周围脏器的转移,而对胃癌的周围浸润,尤其是对肝、胰的浸润情况缺乏客观的检测方法及判断指标.本研究术前应用经腹超声检查胃癌患者,评估肝左叶及胰腺的浸润情况.
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胃癌术前超声评估
我院自1992年~1999年3月对47例进展期胃癌患者术前应用超声显像法进行分期并与手术病理所见进行对照,以探讨超声检查对胃癌的临床预测价值.资料和方法本组共49例进展期胃癌(包括8例贲门癌),男32例,女17例,平均年龄45.5岁(22~63岁). 均经胃镜活检证实.使用仪器为Aloka SSD 630及东芝350型彩超,探头频率3.0~3.5MHz.患者空腹并饮用藿香正气液加水500ml后作超声检查.先仰卧检查贲门;坐位检查胃底、体、窦部;左侧斜卧检查胃底; 右侧斜卧检查胃窦及十二指肠.首先观察肿瘤沿胃壁侵犯深度,然后在胃大小弯侧检查胃周淋巴结,再在胰腺长轴切面及脾脏斜切面,了解胰腺前后区,腹主动脉旁、脾门区有无肿瘤侵犯及转移回声,门脉有无癌栓.
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胰十二指肠切除术后并发乳糜腹及感染1例报告
患者,男,70岁,因无痛性进行性皮肤、巩膜黄染20天入院.查体: 一般情况可,皮肤、巩膜重度黄染,体表淋巴结无肿大,心肺无异常; 肝肋下3 cm,剑下8 cm,质中硬有触痛.血色素117 g/L,总胆红素217.7 μmol/L,直接胆红素195 μmol/L,丙氨酸氨基转移酶59 IU/L,总蛋白68.2 g/L,白蛋白34.1 g/L.B超检查示肝内外胆管扩张,胰头显示不清.CT示肝内外胆管扩张,胆总管下端梗阻,胰头可疑占位.X线胸片示右肺上叶纤维条索及结节影,考虑为既往结核所致及结核球改变.临床诊断为胆管下端癌,经积极准备后手术.术中见腹腔少量淡黄色腹水,轻度肝硬变,诊断为胆总管下段癌,行胰十二指肠改良扩大根治术,清扫肝门、胰周、腹腔动脉旁、腹主动脉旁等淋巴结,使血管骨骼化,行胰空肠端侧吻合、肝总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合,手术顺利,历时4小时15分,术中失血约300ml.术后病理报告为胆总管下段中分化腺癌,胆管残端,胃肠断端未见癌浸及,淋巴结未见癌累及.术后第5天患者感中上腹痛、腹胀,T 39.2℃,WBC 28.07×109/L,N 0.88.查体局部有压痛及腹肌紧张,移动性浊音阳性,腹腔穿刺抽出脓性渗出液.行急诊剖腹探查,见腹腔内约2 500 ml黄白色稀薄脓液,反复检查各吻合口通畅,未见吻合口漏,吸尽腹水,以3000 ml盐水冲洗腹腔后分别于右上腹、左上腹置烟卷引流.术后因引流量大而将烟卷条换为血浆管,每日引流黄白色液1000~1500 ml,静置后分层,下层乳白色,上层淡黄色,乳糜试验可疑阳性,脓细胞(+++); 血液、腹腔液及痰液多次送细菌培养均阴性; 口服美蓝后腹腔液无蓝染,腹腔液淀粉酶正常.考
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乳腺非何杰金氏恶性淋巴瘤1例报告
患者,女,41岁.患者于入院前2天无意中发现左乳一4 cm×4 cm大肿物就诊,经体检和乳腺穿刺细胞学检查示,可见恶性细胞,以"左乳腺癌"收入院.查体: 一般情况好,锁骨上未扪及肿大淋巴结,心、肺、肝、脊柱、四肢未见异常.双乳外观两侧对称,无红肿、乳头凹陷及桔皮样变,左乳外上象限可扪及一直径4 cm肿物,质中度硬,界线欠清楚,无粘连和压痛,左腋下未扪及肿大淋巴结.Hb 127 g/L, PLT 249×109/L,无异常血细胞,Ca2+ 2.275 mmol/L,IgG 8.84 g/L,IgA 3.71 g/L,IgM 1 440 mg/L,肝肾功能正常.胸腹部CT:肺、肝、肾、脾、胰未见异常,纵隔及腹主动脉旁未见增大淋巴结.于全麻下行左乳腺改良根治术,术中冰冻检查示乳腺非何杰金氏恶性淋巴瘤.予左乳腺胸大肌筋膜切除、腋窝及胸大肌胸小肌间淋巴结脂肪清除,手术顺利,术后恢复好.术后病理报告: 左乳腺弥漫性非何杰金氏恶性淋巴瘤(中恶性度B细胞型),腋窝淋巴结未见累及(0/13).本例系Ⅰa期,术后连续给予3个疗程的化疗,并辅以放疗,随访1年多未见肿瘤复发及转移征象.
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卵巢癌合并外阴癌1例
1 病例报告患者,55岁,因反复阴道流血1年,发现盆腔包块半年,诊断为"下腹部包块,阴道前庭赘生物"入院.入院妇科检查:外阴发育正常,阴道前庭尿道口右侧见一赘生物,大小约3 cm×2 cm×2 cm,表面糜烂,呈菜花状,触之出血.阴道、宫颈光滑,子宫大小及双侧附件触诊不清,下腹部巨大包块,大小约22 cm×20 cm×20 cm,边界不清,活动欠佳.B超检查:子宫轮廓欠清,左下腹巨大囊性非均质性包块,少量腹水.取阴道前庭赘生物活检,病理检查结果为:鳞状上皮癌(图1,见插页7-1).于2004年3月11日在持续硬外麻醉下行剖腹探查术,术中发现:盆腔粘连,子宫大小正常,左卵巢增大约25 cm×25 cm×20 cm,表面见一针眼大破裂口,并见淡黄色液体流出,右输卵管增粗约2 cm×3 cm×5 cm,右卵巢大小正常,腹主动脉旁可触及一肿大淋巴结,大小约3 cm×2 cm×2 cm.行全子宫加双侧附件切除加大网膜切除加腹主动脉旁淋巴结摘除术.术后病理报告:左卵巢乳头状囊腺癌(图2,见插页7-1).累及子宫直肠窝,右附件及阔韧带结节内均见癌细胞浸润,子宫平滑肌瘤.腹主动脉旁淋巴结及大网膜未见累及.
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子宫内膜癌双股骨粗隆转移1例
1 病例报告患者,48岁,孕1产1,末次月经1998年.入院前8+月患者出现同房后阴道流血,量少,色鲜红.6+月前出现白带带血,色鲜红,当地医院按阴道炎治疗后症状无明显改变.2+月前于我院行宫颈管活检为"慢性宫颈及宫颈内膜炎",予激光治疗.3+天前于我院复查时再次取宫颈管包块作活检,病理回报为"(宫颈管)中-低分化宫内膜样腺癌",于2001年10月入院.入院查体:一般情况好.妇科检查:宫颈稍肥大,水肿;子宫水平位,正常大小,活动;双附件未扪及异常;左侧穹隆稍增厚.入院后初步诊断为:子宫内膜癌?宫颈癌?于2001年10月17日在全身麻醉下行剖腹探查术,术中见:腹腔少量腹水,子宫40+天孕,其前壁近宫体偏右有一肌瘤结节,约4 cm×4 cm×3 cm,突出于浆膜下,直肠前壁紫蓝色结节粘连于子宫后壁,宫颈管长,双侧宫旁组织水肿,膀胱与子宫下段及宫颈粘连紧,双附件外观未见异常.探查盆腔各组淋巴结无肿大,腹主动脉旁淋巴结无肿大.肝、脾、双肾未见异常.肠管、大网膜及阑尾未见异常.手术行经腹广泛性子宫及双附件切除术加盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术.切除子宫后剖视见子宫腔上部光滑,宫腔下部至宫颈外口、颈管内充满菜花状病灶,宫颈左侧壁已浸润肌层全层.病理检查:子宫内膜中-低分化宫内膜样腺癌伴鳞化.术后诊断:子宫内膜癌Ⅱb(G3)期.术后第8天开始给予CAP方案联合化疗,共6次.
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宫颈癌术后的辅助治疗
宫颈癌是全球妇女中第二大恶性肿瘤.对于早、中期宫颈癌,目前多采取手术治疗.由于肿瘤患者个体间的差异,术前及术后的情况往往不同,宫颈癌术后的辅助治疗显得尤其重要.需要行术后辅助治疗的情况有:①单纯子宫切除术后意外发现为浸润性宫颈癌.②具有高危因素:如原发肿瘤大(直径≥4cm);深层间质浸润和(或)淋巴血管间隙受侵犯( LVSI);盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移;手术切缘阳性;宫旁浸润;病理分级为Ⅲ级;特殊病理类型(腺癌、透明细胞癌、小细胞癌等).本文结合NCCN宫颈癌处理指南进行阐述.
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乳腺原发性恶性淋巴瘤1例
1病例资料患者女,46岁,无意中发现右乳腺正上方有一肿块,大小约2cm×2cm,质硬,活动,无疼痛,无乳头溢液及凹陷,无发热及红肿,在当地医院行单纯肿块切除,病理诊断为右乳腺恶性肿瘤.在当地解放军某医院进一步行右乳腺改良根治术,术后结合原切除标本蜡块,后病理报告为右乳腺非霍奇金淋巴瘤,弥漫性,B细胞来源.免疫组化:CD20(+),CK8(-),CD45RO(-),CD3(-).患者为进一步治疗而来我院.体检:体温、脉搏、呼吸、血压正常.全身表浅淋巴结未触及肿大,心肺未见异常,腹软,肝脾肋下未及.骨髓穿刺涂片未见异常,胸部CT纵隔淋巴结不大,腹部CT显示腹主动脉旁、髂血管旁未见肿大淋巴结,肝脾无肿大.临床分期为IA期,现正在化疗中.
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胰腺结核误诊1例
患者王某,男,30岁,新疆人,因"反复剑突下隐痛不适6mon”,于1998年10月5日入院治疗.院外B超检查提示:胰腺组织回声强弱不均,胰头上方可见一约6cm×5cm的占位病变,其内可见少许液性暗区.我院胰腺CT检查提示:胰腺组织明显增大,其内可见大小不等的强光点,胰头后上方有一约5cm×4cm的肿块,包膜较完整,腔内有少量液性暗区.胰腺后方腹主动脉旁可见一肿大的淋巴结,约2cm×1cm大小.血淀粉酶分别为40 IU/L,56 IU/L(参考值:0~120).入院诊断考虑:①胰腺炎后胰腺假性囊肿.②胰头癌腹腔转移.行剖腹探查术,术中见:胰腺组织增大,质地较硬,表面有多个大小不等的结节,胰腺后方腹主动脉旁的肿大淋巴结约2cm×1cm大小,质硬,剖开后可见干洛样组织.术中冰冻及术后切片示:胰腺慢性增生炎症,送检肿块及淋巴结分别为增生性肉芽肿组织及淋巴结结核.术后给予正规抗结核治疗.随访6mon病人已治愈.
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根治性膀胱全切术后并发淋巴漏4例护理体会
2008年9月至2012年12月,我科行根治性膀胱全切术共86例,其中4例发生术后淋巴漏,对其进行整体护理,效果满意,报告如下.1 临床资料2008年9月至2012年12月在我科行根治性膀胱全切术治疗浸润性膀胱癌共86例,年龄45~81岁,平均68.6岁.其中术后并发淋巴漏者4例,接受腹腔镜下根治性膀胱切除术2例,开放性根治性膀胱切除术2例,所有均接受扩大的腹主动脉旁淋巴结切除.术后病理结果显示均为尿路上皮癌,其中2例为T3a患者,2例为T3b患者,1例患者闭孔淋巴结转移,腹主动脉旁淋巴结均未发现肿瘤受累.术后均留置腹腔引流管.
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早期宫颈癌伴不良预后因素行术后调强放疗64例护理体会
宫颈癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤,占女性生殖系统恶性肿瘤的半数以上,严重威胁妇女健康和生命[1]。早期宫颈癌(Ⅰ-ⅡA期)患者单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者治疗效果相当[2]。但早期宫颈癌伴有预后不良因素者,包括肿瘤体积大(直径≥4 cm )、宫颈间质浸润达肌层外1/3、盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移、手术切缘阳性、宫旁浸润、病理分级为Ⅲ级、淋巴血管间隙受侵、特殊病理类型(腺癌、透明细胞癌、小细胞癌等)应进行术后辅助放疗[3]。宫颈癌手术加盆腔放疗不良反应重,加强宫颈癌术后放疗患者的护理非常重要。现将2011年1月至2012年10月我科收治的64例宫颈癌术后放疗患者的护理体会报告如下。
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腹主动脉旁孤立结节性病变的CT诊断价值分析
目的:分析腹主动脉周围孤立结节(大径≤30mm影像特征,以提高诊断正确率.材料与方法:收集经手术病例证实结节病变19例,试验性治疗有显著疗效的结节病变6例,共计25例.对其CT表现进行回顾性分析,并提出各种结节病变的诊断标准及鉴别诊断要点.结果:肾上腺肿瘤11例,淋巴结转移癌3例,淋巴结核1例,淋巴瘤2例,肝外生肿瘤2例,副脾1例,肝硬化致侧枝血管团2例,未充盈小肠2例,膈肌脚1例.25例均呈实性结节影,并各具一定特征.结论:通过CT各种征象的综合分析,可以对腹主动脉旁周围孤立结节性病变做到正确的定位及定性诊断.
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有症状与无症状嗜铬细胞瘤的治疗体会
1992年至2002年,本院收治有症状与无症状但均有功能的嗜铬细胞瘤6例,均行手术治疗,现报告如下.1 资料与方法1.1 临床资料本组6例,男4例,女2例,年龄39~62岁,平均48岁.肿瘤位于肾上腺的5例,位于右腹部腹主动脉旁的1例,均为单发;瘤体大的为6cm×6cm,小的为3cm×2.5cm.4例有症状者,其中3例以高血压为主要症状,伴头晕、头痛,长期服用降压药物,但血压仍无规律性升降,难以控制在正常范围,伴血糖增高,挤压试验阳性,24h尿儿茶酚胺及其代谢产物17-OH、17-KS升高且在术前确诊.
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CT 联合超声诊断胡桃夹综合征合并孤立肾伴双子宫畸形1例
患者女,26岁,已婚,体型消瘦。间歇性左肋腹部疼痛伴小便颜色加深,婚后不孕在当地医院未能明确诊断而来本院就诊。查体:既往体健,心、肺无异常,左肾区叩痛,血尿(+++),蛋白(++)。CT增强扫描动脉期横断位见右肾缺如,左肾外形代偿性增大,左肾静脉于肠系膜上动脉根部受压变细,自肾门至腹主动脉旁增粗(图1)。静脉期横断位未见右肾静脉显示(图2)。动脉期矢状位示肠系膜上动脉与左肾静脉之间夹角为30°(图3)。超声显示患者为双子宫畸形(图4)。CT诊断:胡桃夹综合征(NCP)合并孤立肾,结合超声诊断伴生殖系统双子宫畸形。
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直肠恶性黑色素瘤1例
患女,62岁,因排便习惯改变伴便中带血4月入院.肛门指诊截石位示1点到3点距肛门3cm处可触及肿物,肿物表面欠光滑,质地硬,有触痛,指套血染.在外院曾行直肠镜检:粘膜组织慢性炎症.入院临床臆诊:直肠癌.术前取活检,病理诊断:直肠恶性黑色素瘤.HMB-45阳性,CK阴性.在硬膜外麻醉下施行直肠癌根治术(Miles术),术中见齿状线上肿物约3cm×3cm×2cm,探查肝、胰、脾、肠系膜及腹主动脉旁均未见转移灶.术后病理诊断:直肠恶性黑色素瘤侵及肌层.