中华腔镜外科（电子版）杂志
Chinese Journal of Laparoscopic Surgery ( Electronic Edition) 중화강경외과잡지（전자판）
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腹腔镜保胆联合胆总管探查术中关于切口程序的探讨
目的 通过32例腹腔镜保胆取石联合胆总管切开取石手术经验,探讨术中胆囊和胆总管切开及缝合顺利的合理性.方法 总结2009年4月至2012年2月,广州医学院第一附属医院微创外科中心32例胆囊结石并胆总管结石患者行腹腔镜保胆取石联合胆总管切开取石,术后均放置T管引流.结果 32例手术均获成功,手术时间130 ～ 220 min,平均(160±23) min.无并发症发生,术后住院7～10d,平均(8.7±1.5)d.患者均治愈出院.随访3～31个月,均无结石复发,胆囊收缩功能良好.结论 腹腔镜保胆取石联合胆总管切开取石术扩大了保胆手术的治疗范围,正确的选择术中胆囊及胆总管切开顺序对于防止胆囊结石的复发有重要影响.
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术前应用抗生素预防经口内镜下肌切开术感染的临床效果
目的 探讨术前应用抗生素预防经口内镜下肌切开术(POEM)术后感染的临床效果.方法 前瞻性地连续选择2012年6月至2012年9月在我院消化内镜中心行POEM术患者20例,并随机分为抗生素组和对照组.20例患者均成功完成POEM术,且满足纳入和排除标准.抗生素组术9例术前0.5～1h给予静脉滴注头孢曲松钠2.0 g,对照组11例则给予等量的0.9％氯化钠溶液静脉滴注.密切监测患者术后感染相关并发症发生及实验室指标变化情况.结果 20例患者于术后第1天白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白量及体温,较术前均明显升高(P＜0.01),术后第3天时基本恢复正常.两组术后均无出现感染及体温明显升高现象.相比之下,两组白细胞计数及中性粒细胞在术前1天,术后1、3、7天的变化趋势不同(P＜0.05),且对照组在白细胞计数,中性粒细胞方面升高较抗生素组更明显(P＜0.05).而两组在体温及C反应蛋白变化趋势及升高情况方面差异并不显著(P＞0.05).结论 良好的术前准备和仔细的手术操作对预防POEM术后感染是十分重要的.在此基础上,术前应用抗生素对其并无明显的临床意义.但其终结论尚需大样本进一步研究.
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Ling分型对经口内镜下肌切开术手术并发症的影响
目的 探讨贲门失弛缓症Ling分型对经口内镜下肌切开术(POEM)手术并发症的影响.方法 分析前瞻性记录的2010年10月至2012年9月期间POEM治疗的47例贲门失弛缓症患者的资料,对比不同Ling分型的患者接受POEM治疗时手术并发症发生率.结果 47例患者接受POEM治疗,男25例,女22例,年龄16 ～ 62岁,平均39.0岁.Ling Ⅰ型24例,LingⅡa型5例,LingⅡb型14例,LingⅡc型4例.共14例出现并发症(29.8％),黏膜穿孔5例(10.6％),气体相关并发症10例(21.3％),其中1例同时合并黏膜穿孔和气体相关并发症.气体相关并发症包括气胸、纵隔积气、腹腔积气及皮下气肿.黏膜穿孔的发生率LingⅡb型高,为21.4％；Ling Ⅰ型次之,为8.3％；LingⅡa型和LingⅡ.型均未发生并发症.气体相关并发症的发生率LingⅡc型高,为50％；Ling Ⅰ型、LingⅡa和LingⅡb型分别为25％、20％和7.1％.结论 总的并发症发生率和气体相关并发症的发生率LingⅡc型高,黏膜穿孔发生率LingⅡb型高.
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经口内镜下肌切开术环形肌断端距离与贲门失弛缓症状缓解程度的关系
目的 探讨经口内镜下肌切开术(POEM)食管下括约肌离断后断端距离对贲门失弛缓症症状缓解程度的影响.方法 2010年12月至2012年6月33例贲门失弛缓患者按切开后断端距离大小分为两组,断端距离＞ 0.6 cm为A组,≤0.6 cm为B组,比较两组间症状的Eckardt分值.结果 33例贲门失弛缓症患者行POEM术前症状Eckardt分值为6～9分,平均7.9分；术后分值为0～6分,平均2.2分.A组的Eckardt分值下降明显大于B组.结论 POEM缓解贲门失弛缓症状疗效确定.环形肌离断后断端距离大小对贲门失弛缓症状的缓解有一定的影响.
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内镜下经口经食管隧道技术进行纵隔活检动物实验的可行性研究
目的 研究利用隧道技术在活体家猪体内进行纵隔活检的安全性及可行性.方法 健康家猪3只,麻醉后取左侧卧位,在食管中段横行切开长约2 cm黏膜,内镜沿切口进入黏膜下建立约10 cm隧道,切开食管壁肌层进入纵隔,术中辨别纵隔器官(如肺、脊椎、降主动脉等),进行纵隔组织活检,食管固有肌层不关闭,金属夹自远端向近端闭合切口.术后送活组织病理及胸透,糖水饮食72 h,之后流质饮食,应用抗生素3d,每日检测体温,1周后复查胃镜.结果所有实验用猪均完成操作,纵隔内器官均能被清楚辨认,进行了纵隔内活组织检查,其中1例因无法解释的气胸术后死亡,尸检见到明显的肺不张；另外1例发生轻微的气胸,食管切口均用金属夹关闭.结论 内镜下经口经食管隧道技术进行纵隔活检是可行的,而该手术的安全性则需要我们扩大样本量及延长生存时间去进一步研究并发症.
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LDRf分型方法在内镜诊治食管胃静脉曲张中的意义
目的 评估LDRf分型方法在食管胃静脉曲张诊断和治疗中的作用.方法 回顾2011年5月至2012年5月间采用LDRf分型方法进行食管胃静脉曲张病例内镜诊治的情况,并与之前一年内采用中华消化内镜学分会2003年分型方法的诊治情况进行对比分析.结果 LDRf分型组与原分型组两组急诊止血成功率分别为98.4％(126/128)和95.8％(161/168)；接受单次内镜治疗的比例分别为33.8％(23/68)和42.9％(30/70)；接受内镜下连续治疗的比例分别为66.2％(45/68)和57.1％(40/70)；治疗后3个月静脉曲张完全根除率42.2％(19/45)和40.0％(16/40),基本消失率53.3％(24/45)和57.5％(23/40).结论 LDRf分型方法对食管胃静脉曲张的内镜治疗有积极的指导意义,但不对疗效产生影响.
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经口内镜下肌切开术、肉毒素注射和球囊扩张治疗贲门失弛缓症的随机对照研究
目的 通过随机对照的临床研究来对比经口内镜下肌切开术(POEM)、肉毒素注射(BTI)和球囊扩张(BD)治疗贲门失弛缓症的安全性和有效性.方法 2011年11月至2012年5月45例贲门失弛缓症患者被随机平均分配到POEM组、BTI组和BD组.对治疗后3个月的疗效和安全性进行对比分析.主要结果是症状缓解率,次要结果是并发症发生率、下食管括约肌压力(LESP)和食管大宽度.结果 所有45例患者均成功进行了内镜下的治疗,并且治疗后3个月随访成功率为100％.症状缓解率POEM组为100％,BTI组为66.7％,BD组为93.3％,其中POEM组和BTI组两组间的差异有统计学意义(P＜0.05),而POEM组与BD组、BD组与BTI组之间差异无统计学意义.并发症发生率POEM组为13.3％,BTI组为0,BD组为6.7％,但3组间的差异无统计学意义.LESP、食管大宽度在3组之间比较,术前和术后的差异均无统计学意义.结论 治疗后3个月,POEM的症状缓解率高于BTI和BD,而并发症发生率3种方法相似.
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硬直胆道镜在腹腔镜胆总管探查术中的应用技巧
目的 探讨硬直胆道镜在腹腔镜胆总管探查术中治疗肝内外胆管结石的应用价值和技巧.方法 回顾性分析2010年2月至2012年2月收治的128例行腹腔镜联合硬直胆道镜胆总管探查治疗肝内外胆管结石患者的临床资料.结果 128例手术均成功.2例中转开腹,仍用硬直胆道镜完成取石,126例完全在腹腔镜硬直胆道镜下完成.22例胆总管Ⅰ期缝合,其他术后均留置“T”管引流.术中胆总管切口撕裂延长11例,均及时给予缝合,术后无出血、胆漏等并发症发生.结石取净率为90.62％(116/128).术后长随访2年,术后复发2例.结论 熟悉并规范操作,应用硬直胆道镜治疗肝内外胆管结石手术安全有效,不仅可以取尽胆总管结石,而且可以探查Ⅱ、Ⅲ级肝内胆管并取石.部分胆道膜状狭窄可以用硬镜直接扩张,解除狭窄.
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海博刀在经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症中的临床应用
目的 探讨海博刀(O型)行经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症(AC)的安全性和可行性.方法 2012年1～9月确诊为AC,并用海博刀行横开口法POEM的患者6例(海博刀组),男1例,女5例.选取同期用常规方法行POEM的患者29例(常规组)作为对照组.比较两组在手术相关时间及并发症等方面的差异.结果 海博刀组6例AC患者均顺利应用海博刀行POEM,中位年龄36.5岁(21 ～ 59岁),病程41.5个月(6～ 100个月).术前Eckardt评分(8.2±1.8)分,术后评分(1.0±0.9)分,示症状明显缓解(P=0.0002).海博刀组手术用时42 ～ 62 min,平均(52.3±8.0)min,隧道建立时间25 ～ 35 min,平均(28.8±3.9) min,纵行肌切开时间6～9 min,平均(7.5±1.2)min.常规组手术时间46 ～ 97 min,平均(63.0±12.9)min,隧道建立时间24～ 60 min,平均(35.4±7.5)min,纵行肌切开时间4～18 min,平均(10.0±3.0) min.海博刀组在整体手术、隧道建立和肌肉切开过程中明显快于常规组(P=0.020,P=0.001,P=0.005).海博刀组术后无并发症发生,而常规组中,5例术后出现并发症(5/29,17.2％),其中2例黏膜穿孔(2/29,6.9％),1例颈部皮下气肿,1例颈部皮下气肿并纵隔及膈下少量游离气体,1例左侧气胸合并颈部皮下气肿.结论 初步表明用海博刀(O型)不仅能有效地行POEM,而且安全性更高,速度更快.但其终结论仍需大样本研究进一步证明.
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新消化道静脉曲张记录方法在内镜治疗食管胃底静脉曲张出血中的作用研究
目的 探讨新消化道静脉曲张记录方法(LDRf分型)在内镜治疗食管胃底静脉曲张出血中的作用.方法 对104例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者行急诊内镜下检查,采用新消化道静脉曲张记录方法,根据曲张静脉不同位置和直径选择硬化治疗术(EIS)、套扎治疗术(EVL)或者组织胶治疗术.观察术中、术后并发症的发生情况,并于1个月后复查胃镜观察食管胃底静脉情况.结果 104例中食管静脉曲张(Le) 93例,食管胃静脉曲张(Le,g) 36例,胃静脉曲张(Lg)3例.102例(98％)患者急诊止血成功,1例(2％)止血失败,表现为术后6d内反复便血,行经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术治疗后出血停止.术后1个月复查胃镜,见42例(45.16％)食管静脉曲张消失,56例(60.22％)中上段食管静脉基本消失.28例(71.2％)胃底静脉曲张消失,33例(84.61％)患者可观察到多种形态的排胶形式,如球状、点状等,颜色为黑色、黄白色以及褐色等.术后常见的并发症有咽下不适、胸骨后痛、低至中度发热,发生率为15.9％,未发生严重并发症.结论 采用新消化道静脉曲张记录方法在内镜治疗食管胃底静脉曲张出血中,对治疗方法的选择具有指导意义,有助于提高内镜下治疗成功率,减少并发症发生.
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再谈消化道早癌内镜下诊治新模式
2009年我提出了我国消化道早癌内镜下诊治模式的改变,当时人们对经口或经肛内镜下切除早癌的技术尚有许多疑虑,3年过去,再看这一领域的诸多问题,我们感到欣慰,但仍有许多不足之处、许多问题急待解决.目前在我国仍普遍使用旧的消化道诊治模式,即:患者有症状就医-内镜检查或钡剂造影-发现进展期病变-外科手术或失去手术机会改为化疗、放疗等,这种模式是已经存在数十年的陈旧模式,将大部分医疗资源放置在患者的晚期治疗上,该模式的缺点是投资过大收效甚微,患者生存时间短,生活质量差,且不能从根本上降低肿瘤发生率.
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经口内镜下肌切开术中食管下括约肌切开的新既念
内镜下食管下括约肌环形肌离断术,作为经口隧道技术中的一个分支,如何使其在贲门失弛缓的治疗中发挥更好的作用?随着我们内镜下肉毒素注射、大球囊扩张、经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)随机对照研究报道的结题,我们发现POEM虽优于内镜下肉毒素注射,但近期疗效却与球囊扩张效果差异不大,这令我不得不重新思考内镜下食管下括约肌切开度的问题,认真思考贲门失弛缓治疗的主要症结,以及治疗后食管下括约肌状态与正常人群食管下括约肌功能方面的差异,从而选择更合适的内镜下食管下括约肌切开方式.
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经口内镜下肌切开术联合球囊扩张术治疗贲门失弛缓症两例
病例1:患者女,49岁,因间断吞咽困难7年伴反食于2012年9月入院.术前食管钡餐检查提示鸟嘴征阳性.胃镜检查见食管管腔扩大,可见大量液体潴留,予以反复抽吸及冲洗,充气后可见管壁半月形结构形成(LingⅡb型[1]),贲门紧闭,内镜通过有阻力.术前食管测压符合贲门失弛缓症的诊断.经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)操作步骤:确定齿状线距门齿约40 cm后,于距门齿32 cm处黏膜下注射美兰+肾上腺素+0.9％氯化钠溶液,Dual切开约1.2 cm的横行切口,通过横行切口用钩刀逐步剥离黏膜下层,于黏膜下层与肌层之间形成一纵行隧道,隧道向下延伸至贲门下约2 cm处.用三角刀纵行切开内环肌,范围为距门齿35 ～ 42 cm.完成内环肌切开后,退出隧道,在食管腔行球囊扩张术(balloon dilation,BD)(球囊直径1.8 cm)并局部喷洒血凝酶,后用钛夹夹闭横行切口.
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眼镜式经口内镜下肌切开术的可行性报道两例
病例1:患者男,68岁,胃镜检查见食管管壁半月形结构形成(LingⅡb型)[1].经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)手术操作步骤:齿状线距门齿约48 cm,于距门齿38 cm处黏膜下注射美兰、0.9％氯化钠溶液注射液后,于食管右侧壁切开约1.5 cm的横行切口,于黏膜下层与肌层之间建立一纵行隧道,隧道向下延伸至贲门下4 cm.用三角刀离断7 cm的内环肌后,继续离断相应的纵行肌,但于齿状线相对位置保留1 cm左右的纵行肌,内镜下形似"眼镜"(图1),故称之为眼镜式肌切开,肌切开长度约7 cm.环肌切开完成后,隧道内喷洒血凝酶4支.用8枚钛夹夹闭横行切口.
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经口内镜下肌切开术中行全层肌切开可行性报道两例
病例1:患者女,30岁,胃镜见食管管腔扩大,但管壁平直,未见管壁环形皱褶结构或半月形结构形成(Ling Ⅰ型)[1],于2012年7月收住院.经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)手术操作步骤:齿状线距门齿约40 cm,于距门齿30 cm处食管右侧壁黏膜下注射0.9％氯化钠溶液美兰注射液,Dua刀切开约1.2 cm的横行切口,通过横行切口用钩刀逐步剥离黏膜下层,于黏膜下层与肌层之间形成一纵行遂道,隧道向下延伸至贲门下约4 cm处.用三角刀纵行切开内环肌后,再切开相应位置的纵行肌,范围为距门齿38 ～ 44 cm.再次通过贲门无阻力.术中肌切开完成后,发生黏膜穿孔,于隧道内喷洒猪源纤维蛋白胶(图1),待穿孔处完全封闭后(图2),用钛夹封闭横行开口.
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肠结核术后致前腹壁肠瘘一例
患者男,76岁,主因发现前腹壁溃疡伴窦道形成1个月于2011年8月22日入院.入院前1个月发现前腹壁正中有一花生米大小肿物,伴红肿、疼痛,质软,在当地诊所就诊,考虑脓肿,行切开后可见灰白色脓性液体流出,当时给予换药治疗.切口不能愈合,之后行中医换药治疗1周余未见好转来诊.探查提示溃疡区有窦道形成,创面组织病理活检提示:急、慢性炎症伴化脓,局部管腔形成,符合窦道病理改变.考虑保守治疗不能治愈而入院欲手术治疗.患者自发病以来精神、饮食较好,大小便正常,无发热,体重无明显变化.
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隧道技术剥离幽门管后壁固有肌层肿瘤一例报道
患者中年男性,49岁.外院体检胃镜检查时发现幽门管后壁黏膜下隆起,超声内镜检查考虑"间质瘤?纤维瘤?".患者于我院内镜中心全身静脉麻醉下行幽门管后壁固有肌层肿瘤隧道技术切除术,内镜检查示:幽门管后壁可见黏膜下肿物(图1),表面光滑,可推动,超声内镜检查术(endoscopic ultrasonography,EUS)示:幽门管后壁类圆形病变,大小约13.5 mm×8.2 mm,内部回声欠均匀,源于固有肌层(图2).内镜下切除过程为:距肿物近端约3 cm用Dua刀作一长约2.5 cm的横行切口(图3),用IT刀,勾刀建立黏膜下隧道,隧道内可见肿物(图4),剥离肿物与周边组织后,圈套器切除病变.术中见一小动脉由固有肌层分出滋养该肿物(图5),电活检钳夹闭并离断该小动脉后,可见少量出血,再次凝固止血后,未见出血.术后用20枚钛夹夹闭创面(图6),并于创面喷洒2支生物蛋白胶.标本大小约1.4 cm×0.8 cm,送病理检查.病理检查结果回报:胃异位胰腺.术后患者无出血、穿孔等并发症发生.
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一步法放置胰管支架、胆管支架、十二指肠支架
胰头癌晚期致胰管梗阻、胆管梗阻、十二指肠梗阻患者,如何简单快捷解除其三个部位梗阻,我们在此推荐一步法完成上述三个操作.首先在十二指肠镜下扩张十二指肠狭窄段,顺球囊向下将十二指肠镜置于十二指肠降段,尽量取直十二指肠镜,用双导丝法分别超选胆管、胰管,于胰管内放置胰管支架、胆管内放置胆管支架,胆管内放置胆管金属支架,再将十二指肠镜推向十二指肠水平段方向放置导丝,沿导丝插入十二指肠支架,缓慢后退十二指肠镜至十二指肠球部或胃窦(视梗阻情况而定).在X线下释放十二指肠支架.以上操作一次完成,称为一步法放置不同位置支架,解除三个部位梗阻.
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内镜甲状腺和旁腺手术进展
传统的开放甲状腺外科手术经过一百多年的发展已经非常安全,疗效可靠,并发症发生率和死亡率低,但在颈部遗留较大手术瘢痕,毁损患者尤其是年轻女性的美观,可能产生较大的心理创伤.过去十余年,为追求佳的颈部美容效果,内镜技术和微创理念在甲状腺外科获得广泛运用和关注.不同途径、各具特色的内镜甲状腺和旁腺手术不断涌现,包括内镜辅助、胸乳途径、腋窝途径,甚至是单孔、机器人辅助及舌下途径等,使得颈部美容效果更佳.随着操作技术的提高,设备的不断改良,各种内镜甲状腺术式的适应证不断扩展.但也出现了对于内镜手术的指征把握不当、培训不足、技术不规范、疗效欠佳、并发症处理不妥等问题.现就各种内镜甲状(旁)腺术式的适应证、优劣及并发症的防治等作一介绍.
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经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的新进展
经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)是指通过经口的内镜,在食管黏膜层与固有肌层之间建立一条隧道,通过该隧道对食管下括约肌进行切开以治疗贲门失弛缓症的手术.POEM是一种治疗贲门失弛缓症的新兴技术,应用于临床仅有3年的时间[1].但因其近期疗效确切且创伤较传统外科治疗小,目前受到广泛关注.本文拟对POEM的历史起源及进展情况进行综述.
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黏膜下隧道技术
黏膜下隧道技术是在利用内镜下黏膜剥离术在黏膜层与肌层之间建立隧道,利用该隧道空间进行内镜下治疗的技术.黏膜下隧道技术的应用包括:(1)黏膜层疾病的治疗,如食管大面积甚至环周早癌的剥离等.(2)肌层相关病变的治疗,如黏膜下隧道内镜肿瘤切除术(STER)、内镜下食管下段环形肌切开术(POEM)等.(3)诊断与治疗胃肠道管腔外疾病,如淋巴结切除、肿瘤切除、经自然腔道内镜手术(NOTES)等.由于隧道使黏膜层切开部位和操作部位分开,术后入口易关闭,故有“黏膜安全瓣”之称.
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内镜切除早期食管癌的研究进展
食管癌在全球范围内位居恶性肿瘤发病率第8位,2008年新发病例统计数字达48.4万[1].由于色素内镜、窄带成像技术、放大内镜等内镜诊断技术的应用及人们对肿瘤疾病的重视,早期食管癌和癌前病变的检出率逐渐提高.内镜下切除已越来越多的用于治疗早期食管癌和癌前病变.早期食管癌内镜下切除方法包括内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosal resection,EMR)和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD).随着近年来内镜相关器械的发展及内镜治疗技术的进步,早期食管癌内镜下切除技术,尤其是ESD技术得到了很大的发展.
