中华腔镜外科（电子版）杂志
Chinese Journal of Laparoscopic Surgery ( Electronic Edition) 중화강경외과잡지（전자판）
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达芬奇机器人甲状腺手术中甲状旁腺的损伤因素及保护
目的：分析达芬奇机器人甲状腺手术中甲状旁腺损伤的相关因素,探讨甲状旁腺保护的方法,避免永久性甲状旁腺功能减退的发生。方法回顾性分析2014年1月至2016年5月在济南军区总医院甲状腺乳腺外科行达芬奇机器人甲状腺手术的190例患者的临床资料,统计术后患者出现低甲状旁腺激素( PTH)及低血钙的发生率,分析术后发生甲状旁腺功能减退的相关因素,探讨术中如何保护甲状旁腺及其功能。结果患者术后暂时性低PTH的发生率为20.53%(39/190),暂时性低血钙的发生率为23.68%(45/190),术后随访无永久性甲状旁腺功能减退发生。甲状腺全切术后低PTH、低血钙的发生率高于腺叶+峡部切除术者(χ2=14.789,11.604；P=0.000,0.001)。行中央区淋巴结清扫的患者术后低PTH、低血钙的发生率高于未清扫者(χ2=11.200,17.771；P=0.001,0.000)。甲状旁腺原位保留者术后低PTH、低血钙的发生率低于切除后自体移植者(χ2=5.536,4.851,6.140,5.453；P=0.019,0.028,0.013,0.020)。结论在达芬奇机器人甲状腺手术中,甲状腺全切除、中央区淋巴结清扫、甲状旁腺切除后自体移植是造成患者术后暂时性甲状旁腺功能减退的重要影响因素。在达芬奇机器人手术系统下,准确识别甲状旁腺,精细化手术操作,原位保护甲状旁腺及血供,是预防永久性甲状旁腺功能减退的有效方法。
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低成本两孔胸腔镜手术治疗原发性气胸
目的：探讨一种简单、微创、经济的腔镜方法治疗自发性气胸。方法收集2011年10月至2016年2月胸腔镜手术治疗自发性气胸84例,其中两孔胸腔镜肺大疱结扎54例(试验组),三孔胸腔镜肺大疱切割缝合器楔形切除30例(对照组)。试验组,根据胸壁不同厚度把肺大疱拉近操作孔或拉至操作孔或拉出操作孔用手直接结扎/缝扎后做机械摩擦的胸膜固定术；对照组按常规进行,用切割缝合器行肺楔形切后做机械摩擦的胸膜固定术。结果两组患者的临床效果差异无统计学意义(P>0.05),试验组的住院费用低于对照组[(16747.30±2586.41)元 vs (21088.54±6005.68)元,P<0.05]。结论两孔胸腔镜下肺大疱用手缝扎/结扎技术治疗自发性气胸简单、微创、经济。
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腹腔镜下完全腹膜外疝修补术后未留置引流管的效果评价
目的：评价腹腔镜下完全腹膜外疝修补术( TEP )后未留置引流管的临床效果。方法对苏州大学附属第二医院2010年1月至2016年3月期间住院行TEP治疗的832例腹股沟疝患者的临床资料进行回顾性分析。非引流组537例术后未行术区腹膜外间隙引流,引流组295例术后行术区腹膜前间隙引流,观察两组的术前一般情况及术后治疗效果及并发症的发生情况,评价是否术后留置引流管。结果对比引流组,非引流组的手术时间[(38.52±16.43) min vs (45.30±15.71) min,P<0.001]、术后住院时间[(2.84±0.45)d vs (3.36±0.67)d,P<0.001]、术后恢复工作时间[(4.57±0.43)周vs (5.84±0.95)周,P<0.001]、术后疼痛程度(P<0.05)、术后尿潴留[6.70% vs 10.85%,P=0.0369]等明显改善,差异有统计学意义(P<0.05),血肿、血清肿[10.99% vs 12.88%,P=0.4153]等其他术后并发症的发生率,差异无统计学意义(P>0.05)。结论经回顾性对比研究,腹股沟疝患者在行TEP手术治疗后不放置引流管更有利于术后恢复,且并不增加术后并发症。
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机器人保留脾血管胰体尾切除术治疗儿童胰岛素瘤报道
目的：报道国内外首例儿童机器人保留脾血管胰体尾切除术,探讨该方法治疗儿童胰腺良性疾病的可行性和安全性。方法2016年7月收治1例儿童胰体尾胰岛素瘤病例,患儿女性,9岁,体质量24 kg,身高1.20 m。行机器人保留脾血管的胰体尾切除术。机器人操作时采用4孔法：自脐下缘微小切口置入气腹针建立气腹后缝合该切口,观察孔位于下腹正中脐下5 cm(10 mm),1臂位于左侧平脐水平与腋前线的交点(8 mm),2臂位于右侧脐水平下2 cm与腋前线交点(8 mm),辅助孔位于左侧锁骨中线脐水平下3 cm(12 mm)。用超声刀切开胃结肠韧带,显露胰腺,腹腔镜超声探查证实病灶位于胰尾,直径约2 cm；切断脾结肠韧带,结肠脾曲向下游离；用电凝沿胰腺下缘分离胰后间隙,向脾门进行,将胰尾与脾脏之间的粘连分开,于胰腺后方分离出脾静脉,胰腺上缘分离出脾动脉,逐一分离夹闭或缝合动静脉与胰腺之间的分支,使胰尾完全游离,距离肿瘤右侧约1 cm以直线切割闭合器蓝色钉仓切断胰体尾,胰腺断端以4-0 Prolene线连续缝合。标本装入一次性标本袋自辅助孔取出,胰腺断端放置乳胶引流管1根自腹壁右侧孔引出。结果手术时间155 min,气腹时间120 min,术中出血量约10 ml,围手术期恢复顺利,无胰瘘、出血及腹腔感染等并发症。术后血糖恢复正常,空腹胰岛素及血糖比值小于0.4,胰腺MRI平扫及增强扫描显示胰腺无肿瘤残留。结论机器人与传统腹腔镜相比,具有三维视野、操作灵活等优点,该病例的成功经验初步显示机器人保留脾血管的胰体尾切除术治疗儿童胰岛素瘤是安全、可行的。
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单孔腹腔镜双钩疝针内环结扎并脐内侧襞遮盖术
目的：介绍一种使用双钩疝针辅助单孔腹腔镜内环结扎并脐内侧襞遮盖加强修补术。方法59例小儿腹股沟巨大疝在脐单孔腹腔镜监视下，将双钩疝针钩挂结扎线经腹横纹内环体表投影处穿刺至内环前壁腹膜外，借助水分离技术于腹膜外套扎内环；疝针带线再次进针入腹，穿过同侧脐内侧襞后预置结扎线，疝针再返回内环外侧间隙至精索血管前穿透后腹膜、进入腹腔钩挂预置线牵出体外结扎，使脐内侧襞遮盖已结扎内环区域加强修补。结果59例患儿的65侧巨大疝成功实施内环结扎并脐内侧襞遮盖术(包括3例复发疝和1例复合疝)，其中16例对侧隐性疝给予同时单纯内环结扎。单侧和双侧腹股沟疝的手术时间分别为(11.2±2.2)min和(15.8±2.7)min。其中术后1例鞘膜积液和2例线结反应，无复发疝、医源性隐睾或睾丸萎缩等并发症发生。结论双钩疝针腹膜外注水分离技术辅助单孔腹腔镜内环结扎并脐内侧襞加强修补术是一种安全有效的简便方法。瘢痕隐蔽、美观，是治疗小儿巨大腹股沟疝的可靠技术。
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前哨淋巴结绘图在子宫内膜癌手术中的应用
目的：探讨亚甲蓝示踪前哨淋巴结( SLN)绘图在子宫内膜癌手术中的应用价值。方法67例子宫内膜癌患者行(广泛)全子宫+双附件切除+盆腔±腹主动脉旁淋巴结清扫术，术前2 h于宫颈3、6、9、12点钟位置注射亚甲蓝，术中识别并记录蓝染SLN的部位、数量。术后所有淋巴结经苏木精-伊红染色及免疫组化病理学检查。结果67例患者中腹腔镜手术53例，机器人手术14例。总体及双侧盆腔SLN检出率分别为82.0%(55/67)及71.6%(48/67)，灵敏度87.5%(7/8)，假阴性率12.5%(1/8)。切除SLN、盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结的中位数分别为2、7、0枚。 SLN集中分布于闭孔窝及髂外血管周围。结论亚甲蓝示踪SLN绘图具有灵敏度高、操作简便的优点，可作为子宫内膜癌手术中预测盆腔淋巴结转移情况的常规方法。
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经皮内镜腰神经根减压术后疼痛症状改善进展的研究
目的：观察评估经皮脊柱内镜腰神经根减压术( PELD)术后腰腿疼痛症状的早期改善进展。方法对解放军总医院2015年1月至2016年1月连续93例中84例PELD治疗腰背痛及神经根性疼痛症状的患者,前瞻性记录术后12周(各1周1次)的腰背痛视觉模拟评分( VAS)和下肢痛VAS,观察评估两种疼痛症状的改善进展并比较两者的改善度,用术后12周时腰背痛及下肢痛VAS、功能障碍指数评分( ODI)和改良MacNab疗效评定标准评价手术疗效。结果腰背痛症状术后VAS评分相邻两周间比较,差异无统计学意义(P>0.05)；下肢痛症状术后 VAS评分的术后2周与术后1周比较[(2.96±1.97)分 vs (2.10±1.29)分]、术后4周与术后3周比较[(2.04±1.62)分 vs (2.46±1.97)分],差异有统计学意义(P<0.05)；余下相邻两周间比较,差异无统计学意义(P >0.05)；下肢痛术后12周 VAS 改善度与腰背痛 VAS 改善度比较[(6.64±1.47)分 vs (3.36±1.38)分],差异有统计学意义(P <0.05)；术后12周时ODI、腰背痛VAS、下肢痛VAS均较术前显著降低[(12.82±6.39)分vs (53.64±11.73)分、(1.16±1.06)分vs (4.52±0.65)分、(1.29±1.30)分 vs (7.93±0.81)分],改良MacNab疗效评定标准评价优良率为86%。结论 PELD术后早期12周,腰背痛的症状改善平稳,下肢痛的症状改善在术后2周、术后3周出现波动,下肢痛症状比腰背痛症状改善更快,手术疗效显著。
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免打结线在双镜联合治疗结直肠息肉中的应用
目的：探讨免打结倒刺线在双镜联合治疗结直肠息肉中的可行性、安全性及应用效果。方法回顾性分析2013年4月至2016年3月，暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院胃肠外科施行的59例腹腔镜联合术中肠镜结直肠息肉局部切除并一期缝合的患者，根据术中缝合线不同分组：免打结倒刺线组(34例)，普通可吸收线组(25例)。分别比较两组的一般情况、术中肠管缝合时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间及术后吻合口漏等并发症发生率等指标差异是否有统计学意义。结果两组的年龄分布、性别比例、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间及术后吻合口漏等并发症发生率等各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但两组的术中肠管缝合时间比较， A 组的缝合时间明显少于 B 组[13.96±3.19) min vs (25.68±10.72) min]，差异有统计学意义(P<0.05)。结论免打结倒刺线在腹腔镜联合术中肠镜治疗结直肠息肉中是安全可行的。腹腔镜联合术中肠镜治疗结直肠息肉中，免打结倒刺线相对于普通可吸收线可以缩短术中肠管缝合时间，具有不增加术后吻合口漏发生率及其他并发症等特点。
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联合腹腔干切除的机器人胰体尾癌扩大根治术
胰腺体尾部导管腺癌难以早期发现,易较早出现局部浸润与远处转移,手术切除率不足10%[1]。难以行根治性切除的主要原因是肿瘤侵犯肝总动脉、腹腔干[2]。1953年, Appleby[3]报道了一例根治性胃癌切除术中联合切除腹腔干的手术,后将其命名为Appleby手术,术后肝脏可通过肠系膜上动脉-胰十二指肠动脉-胃十二指肠动脉形成的侧枝循环获得足够的动脉血供[4]。1987年,Hishinuma等[5]行保留胃的联合腹腔干切除的胰体尾切除术(改良 Appleby 术)。2011年,Cho等[6]腔镜下完成首例改良Appleby手术,由于此术式的技术难度大,紧贴重要血管操作,风险高,腹腔镜手术完成困难,临床报道罕见。达芬奇机器人手术系统的出现一定程度上扩大了腹腔镜胰腺手术的适应证,笔者通过500例肝胆胰机器人复杂手术积累经验,近期完成一例机器人下改良Applyby术,术后患者恢复顺利,现报道如下。
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腔镜甲状腺切除术后肿瘤种植并多次复发一例
患者女性,19岁,2011年发现左侧颈部有鸽子蛋大小的包块,行甲状腺超声,拟诊为“左甲状腺腺瘤”。于2011年12月在全身麻醉下行“经胸乳途径腔镜下左甲状腺部分切除术”,术后病理诊断为“滤泡性腺瘤伴出血囊性变”。患者术后未服用左甲状腺素钠片。
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改良手助腹腔镜治疗脾转移瘤一例
患者女性,53岁,主因腰背部胀痛1个月于2016年3月就诊于河北医科大学第二医院门诊,体格检查无阳性体征。腹部超声显示可疑脾占位性病变,CT显示脾占位性病变,考虑脾淋巴管瘤(图1)。患者既往于2009年9月因“下腹部不适2个月”于河北医科大学第二医院行CT检查,发现盆腔肿物,住院治疗；在全身麻醉下行传统开腹手术探查,发现肿物来源于卵巢,遂按卵巢肿瘤手术原则,行子宫、双附件、大网膜及阑尾切除术；术后病理回报为卵巢黏液性囊腺瘤,术后恢复良好。术后每3个月复查CA19-9,CA19-9水平一直波动在200 U/ml左右,但近6个月来CA19-9水平呈上升趋势；2016年3月复查CA19-9,CA19-9为672.90 U/ml。为明确脾占位性质,决定再次手术治疗,但患者既往有手术史,腹腔情况复杂,传统腹腔镜手术操作风险大,遂决定行改良手助腹腔镜脾切除术。
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三维虚拟现实导航胸腔镜下肺叶切除技术初探
腔镜和微创技术在目前胸外科领域中的应用已经日趋广泛，经验丰富的术者对于胸腔镜下常规手术的解剖也可熟练掌握(如肺叶切除术)，但当面对存在解剖变异的患者或更高层次、更高难度的胸腔镜手术时(如肺段切除术，亚肺段切除术等)，由于手术对解剖结构的要求更加精细复杂且无现成的经验或规律可参照，因此手术探查时间延长、术中操作难度增加、手术风险相应提高，以上原因导致更加精细的胸腔镜手术目前尚难以普及，但随着高分辨CT的普及使早期肺癌的检出率上升，以磨玻璃影或微小结节形态为特征的早期肺癌通过肺段式解剖性切除往往可获得更好的疗效及生存获益[1-2]。
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胸腔镜下单操作孔手术与开胸手术治疗肺大疱的临床比较
目的：观察胸腔镜下单操作孔手术与开胸手术治疗原发性自发性气胸(PSP)伴肺大疱形成的效果。方法通过回顾性收集2008年1月至2015年12月52例PSP伴肺大疱形成患者分成两组,A组30例[电视胸腔镜( VATS)下单操作孔肺大疱切除术],B组22例(常规开胸手术),比较两组的住院时间、术前和术后的血气分析[动脉血氧分压( PaO2)、动脉血二氧化碳分压( PaCO2)]、术后胸腔积液、胸顶残气、漏气、肺不张、肺部感染、术后复发等相关并发症。结果与B组比较,A组的住院时间(t=1.312,P=0.036)、术后血气分析 PaO2(t=60.206,P=0.038)、PaCO2(t=32.025,P=0.009)、胸腔积液(t=2.035,P=0.042)、肺部感染(t=1.095,P=0.041)差异有统计学意义(P<0.05),治疗效果A组明显优于B组；与B组比较,A组的术后胸顶残气、漏气、肺不张、术后复发,差异无统计学意义(P>0.05)。结论采用VATS下单操作孔肺大疱切除术治疗PSP安全、有效,具有创伤小,并发症少,优于常规开胸手术治疗,能够在短时间治愈PSP。早期VATS下单操作孔肺大疱切除术治疗PSP可作为优先治疗,具有可能性、必要性,具有较高的临床应用价值。
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经颈电视纵隔镜对单纯纵隔淋巴结大的诊断
目的：探讨经颈电视纵隔镜对诊断单纯纵隔淋巴结大的临床应用价值。方法对2011年7月至2016年3月间经颈电视纵隔镜手术的21例单纯纵隔淋巴结大的患者临床资料进行回顾性分析。结果患者手术顺利，无围手术期并发症，确诊率100%。结论对诊断单纯上纵隔淋巴结大，经颈电视纵隔镜手术有确切的临床应用价值。
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无血流阻断全腹腔镜下解剖性肝切除术的临床应用体会
目的：探讨无血流阻断全腹腔镜下解剖性肝切除术的临床应用价值。方法回顾性分析解放军海军安庆医院2015年6月至2016年3月期间实施无血流阻断全腹腔镜下解剖性肝切除术的12例患者的临床资料,其中左肝内胆管结石9例,肝癌2例,肝血管瘤1例。结果12例患者的手术均获成功,其中左肝外叶切除2例(Ⅱ+Ⅲ段),左半肝切除10例(Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段9例、Ⅴ+Ⅶ+Ⅷ段1例)；手术时间(210.75±65.83)min,术中出血量(296.67±373.74)ml,术后肛门首次排气时间(2.71±0.84)d,术后住院时间(13.92±5.98)d,住院费用(32004.19±8630.79)元。术后并发症发生3例,其中术后胃瘫1例、胆漏1例、肺部感染1例。所有患者术后随访3~15个月,其中2例肿瘤患者未复发或转移,肝内胆管结石未见结石残留及复发。结论无血流阻断全腹腔镜下解剖性肝切除术是安全有效的,是未来肝脏微创外科发展的方向之一。
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机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术的手术配合
目的：探讨机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术的护理配合流程。方法对解放军总医院泌尿外科2014年12月至2015年12月的117例机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术的护理配合进行分析，通过术前访视评估、器械及物品的充分准备、合理的手术间布局、术中精准化配合及术后护理及访视，使患者顺利度过围手术期。结果117例患者顺利完成，医护配合效果满意，短期随访无术后并发症发生。结论充分的术前准备，合理的手术间布局，熟练的术中配合能提高术者手术效率，手术顺利完成的重要环节。
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腹腔镜胆总管探查术患者围手术期的快速康复外科处理
目的：探讨腹腔镜胆总管探查术( LCBDE)患者应用快速康复外科( FTS)理念实施围手术期处理的效果。方法回顾性分析咸阳市中心医院肝胆外科2014年3月至2015年5月行LCBDE患者76例的资料,随机分为FTS组(39例)和传统处理组(37例)。计算两组术前术后的胰岛素抵抗指数、C反应蛋白变化、术后应用镇痛药次数、术后首次排气时间、术后腹腔引流管拔除时间、术后住院时间、术后住院总费用、术后并发症和患者满意度调查等。结果两组患者均临床治愈出院。对其术前至术后7d的胰岛素抵抗指数与C反应蛋白水平变化趋势比较,差异有统计学意义(F=12.93,17.74, P<0.05)；术后应用镇痛药次数、术后首次排气时间、术后拔除腹腔引流管时间、术后住院时间、术后住院总费用比较,差异均有统计学意义( t=2.488,2.165,14.996,2.188,2.183, P<0.05)；术后并发症发生率分别为15.4%(6/39)和32.4%(12/37),差异有统计学意义(χ2=5.361, P<0.05)；患者满意度调查比较,差异有统计学意义(χ2=6.829, P<0.01)。结论 FTS能降低LCBDE患者的术后应激反应及并发症的发生率,加速其康复进程,缩短住院时间,改善临床效果。
