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直肠癌根治术后一周降结肠坏死一例
患者女,72岁。于2012-10-24因“直肠癌、糖尿病、冠心病、高脂血症”行腹腔镜直肠癌根治术,患者有充分的术前准备:无肝脏等远处转移,控制高血压、冠心病、糖尿病、呼吸及肝肾疾病;改善患者营养状态;行肠道准备和阴道准备。手术中见:肿瘤位于直肠盆底腹膜返折水平上2~3 cm,可见浆膜反应,行腹腔镜辅助下Dixon′s手术,术中遵循无瘤操作原则,先解剖暴露肠系膜下动脉( IMA)根部,清扫根部淋巴结并于根部断扎IMA及其伴行静脉,结肠左动脉主干以远去除乙状结肠及降结肠系膜,同时清扫淋巴结,然后分离切除标本,肿瘤近端结肠切缘距离肿瘤约12 cm,肿瘤远端直肠切缘距离肿瘤约4.5 cm,连同原发灶、肠系膜及区域内淋巴结一并切除,直肠部位手术遵循全直肠系膜切除术原则,术中操作轻柔,降结肠-直肠行端-端吻合后张力不高。手术顺利完成,术后病理报告:直肠黏液腺癌浸及浆膜,中央淋巴结(1/4),中间淋巴结(2/5),肠旁淋巴结(2/7),直肠系膜及肠管上、下切缘(-)。患者术后转ICU病房进行治疗,术后第3天排气,肠鸣音恢复良好,心脏情况尚好,无肺、腹腔内及切口感染表现,血糖控制在8.0 mmol/L以内,至术后第5天患者自觉良好,少量饮清水后无不适。于术后第7天4∶50患者突然出现腹痛伴发热,腹腔引流管可见粪水样肠内容物引出,考虑术后肠瘘,急症行剖腹探查术。术中见降结肠中-远段肠管缺血表现伴游离缘多处小瘘口,并有肠内容物流出,冲洗腹腔后检查降结肠系膜保留符合要求,肠旁动脉充盈差,考虑降结肠慢性缺血坏死,即行“降结肠切除、直肠残端闭合及横结肠造瘘术及充分腹腔引流术”。术后患者生命体征和腹部体征渐平稳,继续行相应抗炎对症支持处理。术后第16天顺利出院。术后4周返院行化疗治疗前复查腹部彩超发现肠系膜上动脉( SMA )硬化伴有起始部狭窄,造瘘口黏膜色泽尚可,愈合良好。
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结肠恶性纤维组织细胞瘤一例
患者男,64岁,2个月前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适,伴腹胀及反酸、嗳气、食欲缺乏、体重减轻。体格检查:腹平、腹软、无腹壁静脉曲张,未见肠型、蠕动波,上腹部轻度压痛,无肌卫、反跳痛,麦氏点无压痛,肝脾肋下未及,无肠梗阻征象。CT检查(图1)示降结肠区域见软组织影增厚、呈囊实性改变的肿块影,边缘较光整,增强扫描后不均匀强化。MRI检查(图2)示降结肠局部管壁增厚,局部似见囊状改变, T1WI为等低信号,T2WI为高信号。术中所见肿瘤位于降结肠中段,大小约8 cm×5 cm×4 cm,突破浆膜,近端结肠稍扩张,远端肠管塌陷,肠系膜根部未见明确肿大淋巴结。病理诊断为恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiocytoma,MFH)(图3)。
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肠道血管瘤致肠梗阻二例
例1:患者男,61岁,因突发下腹疼痛就诊,以"肠梗阻"收入院.入院体查:腹部稍膨隆,腹肌稍紧,左下腹部压痛,无反跳痛,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音亢进.肛门指检未见异常.辅助检查:血常规示WBC 3.59×109/L,N 83.2%,HB100 g/L;凝血功能、肝肾功能、电解质未见明显异常,肿瘤标记物未见明显异常,腹部立位X线片提示"肠梗阻",CT(图1)示降结肠软组织团块影,考虑结肠肿瘤并梗阻.行剖腹探查,术中见肿块位于降结肠近脾曲,大小约8 cm×7 cm×6 cm,浸出浆膜,质地较韧,部分被大网膜包裹,部分与外侧壁腹膜相黏连,全空肠+回肠极度扩张,内容大量液、气体,肠壁表面可见散在斑片状出血点,肠壁高度水肿.行左半结肠切除、横结肠造瘘术(图2).术后病理报告:降结肠血管瘤并出血,炎症细胞浸润(图3).
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经结肠镜放置金属支架治疗大肠癌性梗阻
目前我国结直肠肿瘤的发病率呈上升趋势,约14% ~16%的结直肠患者首发症状为急性肠梗阻,其中75%的癌性肠梗阻发生在降结肠及直肠乙状结肠交界处[1] .大肠癌性梗阻一旦发生,以往均需急诊手术治疗,由于结肠为储粪器官,肠腔内细菌繁多,且左半结肠血供差,肠腔小,发生梗阻后梗阻远、近端肠管周径差异很大,Ⅰ期切除吻合常有吻合口漏的可能,传统外科处理左侧大肠癌性梗阻的手术方式为Ⅰ期肿瘤切除结肠造瘘(Hartmann 术),Ⅱ期造瘘回纳,这种手术会给患者造成二次手术的创伤,且使患者恢复期延长,费用增加.
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原发性降结肠恶性黑色素瘤1例
恶性黑色素瘤是一种来源于皮肤移行区交界痣黑色素细胞的高度恶性肿瘤,早期即发生血液或淋巴结转移,预后差.肛管直肠是仅次于皮肤及眼睛的第三好发部位,结肠原发性恶性黑色素瘤临床上罕见.本例患者在行根治性切除及淋巴结清扫手术后确诊结肠原发性恶性黑色素瘤,术后行全身化疗及生物免疫治疗效果佳,随访5年患者生存.
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降结肠回肠多原发癌患者一例
患者男性,66岁,因“间断便血1周”查肠镜诊断为“降结肠癌”住院,于2011年6月1日在天津市人民医院肛肠外科行结肠癌根治术,术中探查肿瘤位于降结肠,并探查肝、胆囊、胰腺、脾脏、胃、小肠及结肠的其他部位未见异常,遂行左半结肠根治性切除。术后病理提示结肠中分化腺癌,癌肿浸润至浆膜外血管,淋巴管内未见癌栓,肿块旁淋巴结2/14枚癌转移。术后给予FOLFOX方案化疗2次及生物治疗,因严重冠心病中断化疗。术后15个月时无明显诱因突发消化道出血黑便,于2012年9月15日住消化内科急查血常规Hb:82 g/L,行胃镜、肠镜检查未见明显异常,对症治疗后好转出院。2013年1月29日因“便血2天”再次住消化内科,经小肠镜检查提示回肠肿物,病理提示腺癌,转肛肠外科手术治疗。于2013年2月5日行剖腹探查术。术中见距离回盲部150 cm处回肠端有一直径约4×3 cm大小的肿块,累及肠管壁约一周。距离肿瘤7 cm小肠系膜内可见肿大淋巴结,约2×1.5 cm,质硬。肿瘤生长处肠管挛缩,近端50 cm肠管扩张、肠壁水肿增厚,小肠系膜根部可扪及数个质硬肿大淋巴结。肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节,行小肠肿瘤根治术。病理检查示:中分化溃疡型腺癌,肿瘤浸润至浆膜外,脉管内未见癌栓。肠旁淋巴结1/4转移。术后因身体不能耐受未行化疗,术后9个月时复查发现肝转移。
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异位降结肠乙状结肠的直肠癌患者行右侧乙状结肠永久造口一例
大部分人降结肠乙状结肠位于腹腔左侧,但少部分人因生理发育异常会出现降结肠乙状结肠异位于腹腔右侧.本例异位降结肠乙状结肠的患者因直肠恶性肿瘤行腹会阴联合直肠癌根治术,术中行右侧乙状结肠永久造口.本文就此例患者治疗体会报道如下.
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腹腔镜切除腹腔肠源性囊肿患者1例
肠源性囊肿是胚胎发育时来源于前肠的胚胎残余组织异位而生成的囊性肿物,理论上可发生于任何部位,临床上罕见.绝大多数发生于椎管、颅内,因压迫神经根产生神经根性疼痛,因反复发作而发现,极少数发生于纵膈,胸腔,腹腔等.发生于腹腔者多位于肠系膜,偶见于腹膜后,与肠腔不相通.本文介绍经腹腔镜完整切除位于降结肠旁的肠源性囊肿1例,并进行回顾性分析.
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儿童结肠癌一例
患儿男,11岁,阵发性腹痛3个月,加重1周入院.曾于2个月前就诊于当地医院,诊断为胃肠功能紊乱,给予对症治疗,症状无缓解.人我院前1周,腹痛加重,并伴有恶心、呕吐.就诊我院时,已1周未进食,无排气、排便.查体:体温37.6℃,脉搏110次/min,消瘦,腹部膨隆,全腹压痛,未触及肿物,叩诊呈鼓音,肠鸣音亢进.CT示:结肠脾曲占位性病变.急诊行手术治疗,术中见结肠脾曲近降结肠有一肿物,占据整个肠腔,侵及浆膜层,诊断为结肠脾曲癌伴完全性结肠梗阻.行左半结肠癌根治术,近端结肠造单腔瘘,术后恢复良好.病理:低分化腺癌,未见淋巴结转移.
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结肠息肉切除术后综合征三例
例1 患者男,56岁.因"腹痛伴排便不尽感2个月"入院.结肠镜检查于降结肠见一枚3.4 cm×4.0 cm带蒂息肉,尼龙圈套蒂部结扎,圈套器电凝切除,创面无出血.病理结果结肠绒毛管状腺瘤.术后2 d发热,体温38.5~39.4 ℃,伴畏寒,寒战,左下腹压痛阳性,反跳痛阳性,肠鸣音1~2 次/min.血象:WBC 8.49×109/L,中性粒细胞(GR)0.96.腹平片未见膈下游离气体,血培养未生长细菌.舒普深抗感染治疗.术后5 d体温降至正常,血象正常.
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左肾癌术后淋巴转移侵犯降结肠一例报告
患者,女,59岁.因血便2个月于2007年4月入院.患者近2个月发现大便带血并有黏液,大便不成形、变细,便秘,排便困难,有低位不全肠梗阻表现.CT检查示"降结肠占位".既往8年因肾癌行左肾根治性切除术,体检:贫血貌,浅表淋巴结未触及肿大,左腰部可见手术切口瘢痕,腹稍胀.软,左中下腹压痛,肠鸣音稍亢进.
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腹腔镜辅助横结肠切除治疗结肠息肉致肠套叠1例报告
1 临床资料患者男,15岁,主因"反复左下腹痛3个月,加重伴便血6 d"以"肠套叠"于2004年10月6日急诊入院.查体:腹平,无肠形及胃肠蠕动波,左下腹腹肌轻度紧张,轻压痛,无反跳痛,肠鸣音5~6次/分.外院气钡灌肠造影提示肠套叠.腹部CT:降结肠中上段梗阻,考虑肠套叠.入院诊断:肠套叠.入院后B超:左中下腹包块,肠间隙少量积液,考虑肠套叠、低回声占位.
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腹腔镜下取出异位降结肠宫内节育器1例报告
患者26岁,因放置宫内节育器(IUD)9个月,大便前腹痛10余天,X线透视IUD位子左侧盆壁于1999年9月27日入院.患者于1999年1月(哺乳期3个月)放置IUD,术时感轻微下腹痛,持续7天未治疗自然缓解.此后病人时有左下腹痛,未诊治,未采取避孕措施未妊娠,大便无异常.入院前10余日感便前痉挛性腹痛,便后缓解,无腹泻及脓血便.
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左下腔静脉畸形并胡桃夹综合征的外科治疗一例
患者男,20岁,身高172 cm,体重61 kg.因无痛性肉眼血尿7个月于2007年12月3日人院.尿液镜检:红细胞满视野;CTA示:左右髂总静脉在第5腰椎水平汇合后沿腹主动脉左侧上行约13 cm,在第2腰椎上缘肠系膜上动脉(SMA)下方跨腹主动脉移行为正常下腔静脉(IVC)右侧,SMA明显压迫跨越腹主动脉前的异位IVC,该段IVC的远侧及在该处汇人的左肾静脉(LRV)明显扩张(图1);膀胱镜检示左输尿管开口喷血.全身麻醉下经降结肠外侧显露SMA、腹主动脉及沿其左侧上行的左位IVC和LRV(图2).
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巨大先天性腹内疝一例
患者男,25岁,入院8h前突发左腹部疼痛,持续性绞痛,阵发性加重,伴恶心、呕吐一次,为胃内容物.呕吐后疼痛无明显变化,无发热、寒战、尿频、尿急、血尿等症状.20年前因“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”.查体:一般情况差,急性痛苦面容,腹部膨隆,左中腹部明显,右下腹可见一长约5 cm的陈旧性麦氏切口手术瘢痕,左中腹部充实饱满、压痛明显,无反跳痛,腹肌无紧张,未触及明确包块.腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/min,未闻及气过水声.腹部CT示:肠系膜扭转(图1).急诊在全麻下行“剖腹探查术”.术中见左中腹部有一20 cm×20 cm × 15 cm的巨大包块.沿外露空肠向近端探查,发现大部分空肠及部分回肠嵌顿于腹膜后,外露空肠肠壁粉红色,蠕动良好,可见肠系膜血管搏动.疝囊颈口位于小肠系膜根部左侧2 cm、横结肠系膜根部下3 cm处,约4cm×2cm,疝囊前壁为降结肠系膜,后壁为腹后壁,上界为胰腺下缘,下界为大骨盆入口处,外侧壁为降结肠及其系膜.将嵌顿小肠回纳入腹腔,行腹内疝修补术,用丝线缝合关闭疝囊颈口,观察回纳小肠无坏死,术闭.术后痊愈出院.
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全盆腔内脏切除术四例
我们于1985~2000年施行盆腔脏器肿瘤切除手术共648例,其中全盆腔内脏切除术4例,报告如下.例1 男,65岁.以稀便带血半年入院.指检发现肿瘤距肛门4 cm,病理报告为黏液腺癌.术前查体、胸片、B超未见远隔转移征象,术前膀胱镜检查膀胱三角区有浸润,行剖腹探查术,术中见肿瘤局限于盆腔,盆腔外无转移病灶及肿大的淋巴结.肿瘤位于直肠中下段,约9 cm×7 cm×7 cm大小,填满小骨盆腔,已浸润膀胱.行全盆腔内脏切除术,降结肠行左下腹造瘘,做人工肛门.尿路行右下腹回肠代膀胱术改道.两侧输尿管均移植于回肠段.术后病人顺利恢复,生活能自理.
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腹腔镜辅助经肛门拖出术治疗成人巨结肠一例
患者女, 28岁.腹胀、便秘、腹痛20余年.排便后症状缓解.经常大量服用泻剂,明显消瘦,体重44 kg.体格检查示腹部平软,肠鸣音活跃.钡灌肠显示乙状结肠、降结肠远端明显扩张,乙状结肠冗长.入院诊断:先天性巨结肠,乙状结肠冗长症不能排除.小儿外科与普外科合作,行腹腔镜辅助经肛门拖出术,切除直肠黏膜及乙状结肠.
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直肠重复畸形合并畸胎瘤一例
患者男,26岁.6 d前下腹胀,停止排便,有排气,无腹痛,无呕吐,无肛门疼痛,无腹股沟肿块.次日到当地医院就诊,近4 d来症状无缓解,有发热,无畏寒,1 d来下腹阵发性绞痛,伴恶心呕吐,吐出胃内容物,量不多,遂来我院急诊.体格检查:体温37.8℃,脉搏68次/min,脱水貌,皮肤巩膜无黄染,心肺听诊阴性,下腹部轻度隆起,下腹压痛(+),叩诊呈鼓音,肠鸣音活跃,直肠指检:距肛门4 cm直肠前、右、后方可及巨大囊性肿块,上缘不能触及,直肠粘膜无异常.腹部平片见降结肠扩张,X线检查:乙状结肠扭转可能性大.CT见盆腔肿块,内为等密度,增强扫描无强化,报告为乙状结肠扭转.剖腹探查见降结肠、乙状结肠扩张,盆腔被肿瘤占据,直肠右方及后方一13 cm×10 cm大小囊性肿块,囊壁为平滑肌,内层为粘膜样,囊内充满黄白色粘液,直肠前方有一9 cm×3 cm大小囊性肿块,内为毛发、颗粒样物等混合液体,为灰褐色.行囊性肿块切除术.病理报告:(1)直肠重复畸形;(2)畸胎瘤.
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降结肠巨大脂肪瘤致肠梗阻一例
患者男,61岁.因腹痛伴暗红色脓血便20 d,近2 d腹胀、无排气入院.入院查体:腹部明显膨隆,无明显肌紧张,全腹有轻度压痛和反跳痛,未触及肿块,移动性浊音阴性,可闻及肠鸣音.腹部X线立位平片示多个较大气液平面.患者于20年前曾有类似病史,持续十余日,当时曾排出一5 cm×5 cm×5 cm大小的肿块(肉眼看似肉块)后,上述症状消失.入院后初步诊断结肠癌.行剖腹探查,发现腹腔有少量渗液,降结肠以上结肠明显扩张,降结肠远端有一肿块,质地中等.从肿块近端切开肠管并行肠减压,肿块为黄色,10 cm×5 cm×5 cm大小,基底部直径5 cm,生长于结肠系膜侧肠壁黏膜下.肿瘤表面有坏死和渗血.切除连同肿瘤在内的结肠15 cm.行肠端端吻合.术后患者恢复良好,1周后出院.病理学检查报告:结肠脂肪瘤.
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闭孔疝二例误诊分析
例1 女性,66岁,因突发左腹股沟区疼痛伴恶心、呕吐1d收住院.消瘦体型.左腹股沟内侧压痛,未见包块,肠鸣音亢进.血常规WBC 27.9×109/L,N 0.83.腹透见右下腹阶梯状液平.入院诊断:(1)急性肠梗阻(2)左股疝并嵌顿.急诊入院行剖腹探查术,见小肠肠管嵌顿于左侧闭孔并坏死,近侧肠管扩张.遂行坏死肠段切除、肠吻合术,缝闭闭孔.于术后14d治愈出院. 例2 女性,65岁,因腹痛、腹胀伴恶心、呕吐10d收住院.消瘦体型,腹膨隆,移动性浊音(+),肠鸣音减弱.血常规WBC 11.4×109/L,N 0.76.腹透见中下腹多个液平,局部小肠扩张.钡灌肠见降结肠下段约15cm狭窄段,壁僵硬,粘膜纹破坏,考虑为降结肠占位.B超示腹水原因待查.入院诊断(1)急性不全性肠梗阻(2)降结肠癌.给予持续胃肠减压、输液、抗感染等治疗,症状无缓解,于住院第5天行剖腹探查术.见腹腔内大量腹水约1500ml,肝硬化,小肠逆时针扭转180°,距回盲瓣60cm处部分小肠管壁疝入左侧闭孔并粘连固定,粘连带卡压乙状结肠和降结肠下段,近侧肠管扩张,无癌性病灶.遂行肠扭转复位、坏死肠段切除、肠吻合术,缝闭闭孔.术后35d治愈出院.