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非体外循环手术治疗肺动脉吊带合并气管狭窄14例
目的：回顾分析并总结非体外循环下肺动脉吊带合并气管狭窄患儿的外科治疗。
方法：2012-11至2015-03，本科共收治肺动脉吊带患儿14例，其中男8例，女6例；年龄4月至4岁；体质量5.5~19 kg。患儿均因“呼吸急促伴喉喘鸣”就诊，查心脏超声初步诊断为肺动脉吊带或者伴有其他心血管畸形，14例患者中单纯肺动脉吊带合并气管狭窄2例，其余病例中合并有其他心血管畸形11例，包括动脉导管未闭（3例），房间隔缺损或卵圆孔未闭（9例）和室间隔缺损（3例），右室双腔心1例，永存左上腔静脉6例；合并其他心外畸形3例，包括尿道狭窄（1例），无肛（2例），血管瘤（2例），脂肪瘤（1例），小耳畸形（1例），漏斗胸（1例），膈膨升（1例），双侧肺气肿1例，右肺发育不良1例。进一步行心血管CT（CTA）造影检查后明确诊断，同时行术前检查无手术禁忌，术前讨论决定治疗方案后择期手术。 -
老年胆总管探查一期缝合(240例)的体会
胆石病是一种常见病,发病率随年龄的增长而增高,65岁以上的老年人发病率高达38%,其中胆管结石约占胆石病10%.由于老年人年大体弱,常合并有慢性全身性疾病,手术危险性大,平常惧怕手术,而胆管结石容易发生梗阻,引发胆管炎,病情险恶,不得不急诊手术,急诊手术的并发症和死亡率是择期手术的5～10倍.因此,胆管结石是一种严重危害老年人健康的疾病.解放军第455医院在开展小切口胆囊切除术的基础上,应用纤维胆道镜探查胆总管,选择240例65岁以上的病例一期缝合胆总管,效果十分满意.为老年人胆管手术开辟了一种安全、低创的新术式,现将笔者的做法和体会报告如下.
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老年及老年前期患者无症状型腹主动脉瘤超声筛查
在出现临床症状或体征之前早期检出腹主动脉瘤(AAA),对择期手术、预防破裂致死具重要意义.2000年1月至2002年9月,我们应用超声技术对老年及老年前期人群无症状型AAA情况进行了筛查,报道如下.
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老年人疝术后心肺并发症死亡七例分析
我科自1997年2月至1999年12月共收治65岁以上老年疝患者202例,因术后心肺并发症死亡7例,报道如下.一、临床资料202例中,男176例,女26例,年龄65～92岁,平均71.6岁.均经手术治疗,择期手术184例,急诊手术18例.术前并存心血管和(或)肺部疾病者44例,占21.8%.8例于术后2周内死亡,病死率4.0%.除1例为肝硬化腹水,术后上消化道出血死亡;其余7例均死于心肺并发症,其平均年龄74.9岁,见表1.并发症诊断依据心电图、胸部X线检查等.术后4例死于肺部感染、呼吸衰竭;2例死于术后急性心肌梗死发作;1例死于巨大切口疝还纳引起腹压增高,急性左心衰竭.
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大动脉炎致双肾动脉狭窄一例
在治疗前不论动脉炎是处于活动期还是稳定期,由于介入治疗会激惹免疫过程,因此均应行免疫治疗,然后再择期手术.也可以免疫治疗与手术同时进行.青年患者的介入手术包括球囊扩张、支架植入术或自体肾移植.药物控制良好(包括血压、免疫指标)的肾动脉狭窄患者接受肾动脉球囊括张术较好,但介入治疗后强化药物治疗是保证患者功能恢复的根本.回顾治疗过程,虽然免疫指标是阴性,但还需进行相应免疫细胞抗体检测,也应先给予免疫治疗后再予手术治疗.自体肾移植是介入治疗失败后的一种重要的治疗方法,但需要移植后的强化性药物治疗,以保存肾脏的功能.肾动脉狭窄是一种常见的疾病.此病目前综合治疗的经验还不太多.青年人要权衡介入术后的风险及长期治疗中的问题,介入治疗后均应当进行一段时间内的强化药物治疗,是否需要长期的免疫性治疗,要根据个体的情况再定.
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超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性胆囊炎老年高危患者中的应用
目的 通过分组对比的方式,观察经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)的治疗效果,及其对择期手术的影响,分析并评价PTGD在急性胆囊炎老年高危患者中的应用价值.方法 回顾性分析扬州大学附属医院普外科2016年3月至2018年3月收治的急性胆囊炎患者189例,选取符合本次试验病例纳入标准的患者78例.其中根据急性期治疗方式不同,将其分为2组,一组接受PTGD治疗,另外一组接受常规抗感染等保守治疗.每组随机选取30例,分别为试验组和对照组.分别对比2组患者首次入院时,从接受治疗开始,腹痛持续时间,体温恢复正常所用时间,抗生素的使用时间.入院治疗48～72 h抽血检测的血液中白细胞计数、转氨酶、总胆红素指标.并对择期腹腔镜胆囊切除术的手术时间,术中出血量,2次治疗总费用,术后并发症发生率进行比较.结果 试验组患者腹痛持续时间(21.10±3.99)h明显低于对照组患者(32.50±6.52)h,试验组患者体温恢复至正常(36.5≤T≤37.2℃)所用时间(13.37±3.78)h较对照组患者(28.70±9.27)h明显缩短.入院后48h白细胞计数试验组(8.34±1.80)×109/L低于对照组(11.78±2.09)×109/L,试验组谷丙转氨酶(87.50±30.72)U/L、谷草转氨酶指标(90.57±30.84)U/L低于对照组(110.33±25.81、119.93±29.67)U/L,总胆红素指标试验组(15.24±4.43)mmol/L低于对照组(19.45±5.17)mmol/L.试验组患者抗生素使用时间(3.82±0.83)d少于对照组患者(6.88±1.24)d.差异均具有统计学意义(P<0.05).患者出院1～3个月至我院行腹腔镜胆囊切除术,试验组手术时间(58.17±10.92)min、术中出血量(25.67±6.02)ml与对照组(58.00±11.73)min、(24.67±5.62)ml相比,差异无统计学意义.治疗总费方面无明显差异.结论 对急性胆囊炎老年高危患者,采取PTGD治疗可以迅速降低胆囊内压力,控制炎症发展,有效地缓解腹痛、发热等感染所带来的临床症状,降低胆囊穿孔和感染性休克等严重并发症发生的风险,加快转氨酶下降速度,保护肝功能,为择期手术创造一定的条件.
关键词： 急性胆囊炎 老年人 择期手术 经皮经肝胆囊穿刺引流术 -
心脏结核瘤一例
患者男，39岁，因劳力性心悸、气促1年，加重2周，于1997年10月27日入院。查体：半卧位，右肺呼吸音低叩浊；心浊界向左下扩大，心律不齐，心率160次/min，心尖区中度隆隆样舒张期杂音，Ⅲ级收缩期杂音，主动脉瓣区叹气样舒张期杂音。心脏彩超：左室、左房后壁交界处探及3.8 cm×4.2 cm实质性不均匀团块，边界清晰规则，活动度小；二尖瓣均增厚、关闭错位，瓣口径1.2 cm；主动脉瓣关闭不全；左房59mm，左室60mm。心电图：快速性心房颤动，左室高电压，T波改变。超声：右侧胸腔中量积液。胸部X线平片（图1）：心影增大呈普大型，左房增大明显；左房室交界区见3.0 cm×3.5 cm致密阴影，边界清楚，轮廓欠光滑，密度较均匀；右胸腔积液，余双肺无异常。胸部CT (图2)：于左心房及四腔心层面见左房后壁近房室交界区约4.0 cm×3.6 cm×3.6 cm的高密度阴影，其密度均匀，边界清晰，轮廓不规则，边缘欠光滑。CT 诊断：左房良性肿瘤，以黏液瘤可能性大。化验：胸水为草黄色渗出液，分类单核80%，细胞和蛋白均明显增高，抗酸杆菌阴性。住院诊断：风湿性心脏病，联合瓣膜病变，心脏肿瘤，心功能Ⅳ级，右侧结核性胸膜炎。给予强心、利尿、扩血管、抗痨治疗4个月，心功能状况改善，胸水消失，准备择期手术。术前再次彩色超声检查心脏，见左房室交界处3.6 cm×3.8 cm团块。于1998年2月17 日在体外循环下行心脏肿瘤切除术，术中见肿瘤位于左室后壁经二尖瓣环后方上达左房后壁中部，经十字交叉达左右室交界处。
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生物蛋白海绵复合自体骨移植对骨折术后愈合疗效的临床研究
1资料与方法1.1一般资料对照组:随机抽取2001～2003年我院治疗的股骨干骨折并随访的病人30例,31根股骨(随访时间为1～6个月),其中男性21例,女性9例,年龄15～60岁,平均33岁;单纯左腿16例,右腿13例,双腿1例;急诊手术3例,择期手术28例;新鲜骨折28例,陈旧骨折2例.
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急诊手术与择期手术治疗踝关节骨折脱位的对照研究
目的 观察急诊手术与择期手术对治疗踝关节骨折脱位的临床效果差异.方法 收集本院自2010-01-2014-12治疗的80例踝关节骨折脱位的临床资料,根据手术时机分为急诊手术组和择期手术组.结果 2组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P＞0.05),急诊手术组住院时间、治疗费用明显低于择期手术组,差异有统计学意义(P＜0.05).2组在术后第1、3、6个月及末次随访的踝关节屈伸活动度和内外翻活动度,差异均无统计学意义(P＞0.05),术后第3、6个月、末次随访活动度较术后第1个月相比均得到改善,差异有统计学意义(P＜0.05).2组踝关节Baird-Jackson评分和踝-后足功能AOFAS评分,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 急诊手术与择期手术治疗踝关节骨折脱位术后效果大体相同,但急诊手术住院时间较短、费用较少,能相对节约患者的医疗费用.
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巨人症伴股骨颈骨折一例
笔者于2010年12月收治1例巨人症伴股骨颈骨折,报告如下.1病例报告患者,男,47岁,因"摔倒后右髋部疼痛伴活动受限1d"入院.患者于2010年12月4日下午行走时不慎摔倒,当时即感右髋部疼痛,无法站立,稍活动右下肢即感疼痛加剧,根据急诊X线、CT结果以"右侧股骨颈骨折"收入院.查体:生命体征平稳,身高217 cm,体重126 kg,典型肢端肥大面容,眉弓及颧骨高突,唇舌肥厚,下颌突出,手指、足趾粗大,声音粗,问答反应慢,多发龋齿,板车推入病房.专科情况:右髋部稍屈曲,右下肢外旋、短缩畸形,右髋部稍肿胀,腹股沟韧带中点下方压痛(+),可及骨擦音,右下肢纵向叩击痛(+).全身基础状况较差,既往有糖尿病10余年,饮食控制,血糖控制尚平稳;慢性胃肠炎多年,多次入住本院治疗,患者平时活动较少.完善各项术前检查后拟于12月9日在硬膜外麻醉下行右侧股骨颈骨折3根钉内固定术,患者取侧卧位拟行麻醉时突发血压下降,约73 mmHg,急查动脉血气分析示PH 7.45,PCO2 42 mmHg,PO2 43 mmHg,Na+ 135 mmol/L,K+ 3.4 mmol/L,Ca2+ 1.04 mmol/L,CLU 8.0mmol/L,Lac 1.0,Hct 34％.各科会诊后考虑存在肺部感染或脂肪栓塞可能,汇报上级医生,选择择期手术,住院期间给予心脏彩超检查,提示:①主动脉顺应性减低;②左心功能减低;心肌酶检测未见明显异常指标;D-二聚体0.89 mg/L(正常＜0.5 mg/L);复查胸部X线片,结果示:两肺纹理增多,增粗,考虑感染可能.胸部CT示:①两肺动脉可疑栓塞;②右上肺叶及两下肺实变并感染;③甲状腺左叶占位,考虑腺瘤可能性大;(两肺肺大泡.给予抗感染、对症、支持等治疗后患者情况好转,于12月13日顺利完成手术.因患者股骨颈直径明显宽于常人,术中置入5根空心钉后才固定牢固,患者术后恢复好,回当地医院继续调养,术后3个月复查X线片提示螺钉在位,骨折愈合可,无明显移位.
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闭合性踝部骨折不同手术时机的疗效分析
目的 分析闭合性踝部骨折不同手术时机的治疗结果,为手术时机的选择提供参考.方法 手术治疗闭合性踝部骨折85例,其中急诊手术38例,择期手术47例,通过对两组间手术时间、住院时间、肿胀消退时间、骨折愈合时间及Baird-Jackson疗效评分结果进行对比和分析.结果 在手术时间、肿胀消退时间、住院时间、骨折愈合时间上,急诊手术组明显少于择期手术组,Baird-Jackson评分结果提示两组间的终治疗结果差别不大.结论 对于闭合性踝部骨折,急诊手术有明显优越性,若条件不允许时,可根据骨折类型,选择合适的手术方式,择期手术也能达到较理想的治疗结果.
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急诊手术与择期手术治疗不稳定踝部骨折的比较研究
目的：比较急诊手术与择期手术治疗不稳定踝部骨折的临床效果，为临床治疗方式的选择提供参考。方法：选择2009～2012年间我院收治的不稳定踝部骨折患者87例，其中在伤后12小时内手术的42例患者视为急诊手术组，受伤7天后手术的45例患者视为择期手术组，对比观察2组患者的手术时间、住院时间、住院费用、骨折临床愈合时间、术后踝关节功能康复情况。结果：急诊手术组患者的手术时间、住院时间、住院费用、骨折临床愈合时间均少于择期手术组（P＜0．05），术后24个月踝关节功能康复情况（按照mazur评分分级）无明显差异（ P＞0．05）。结论：急诊手术治疗不稳定踝部骨折，较择期手术能短手术和住院时间，减少骨折愈合时间，节省住院费用。但在条件不允许时，择期手术也能获得理想的功能康复。
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急诊与择期手术治疗股骨远端骨折的疗效比较研究
目的：探究急诊与择期手术治疗股骨远端骨折的临床疗效差异，为股骨远端骨折的临床研究提供参考和借鉴。方法：选取2010年12月～2013年12月期间我院临床收治的股骨远端骨折患者88例。根据患者临床治疗方法的不同将患者分为了急诊组和择期手术组，每组患者44例。对2组患者实施不同治疗方法的手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生情况和愈合时间等指标进行观察和比较。结果：2组患者实施不同手术治疗方法的相关临床指标比较结果如下：2组患者的术中出血量和愈合时间组间差异不大，且无统计学意义；急诊组患者的手术时间、住院时间和术后并发症发生率均显著低于择期手术组患者，组间数据比较差异有统计学意义。结论：急诊手术治疗股骨远端骨折临床疗效显著，是临床手术治疗实践的理想方式。
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择期手术病人的术前心理护理
目的:评估择期手术病人术前存在的问题,探讨运用护理心理学对病人进行术前心理护理的作用.方法:采用手术前探访、沟通,针对病人不同的情况实施针对性的心理护理干预,以解除手术病人的不良心理压力.结果:病人均能缓解手术前的焦虑,以佳的心理状态轻松接收手术治疗.结论:对择期手术的病人进行有针对性的心理护理干预,有助于病人消除恐惧心理,减轻焦虑状态,保持生命体征的平稳,以佳的状态配合手术,为手术的顺利进行及术后的康复打下良好的基础.
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1例复杂性肠瘘患者的护理体会
肠瘘是腹部外科常见重症疾病之一，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。在20世纪70年代以前肠瘘患者病死率在50%～60%[1]。近30年来引流加择期手术的方法，结合肠外高营养与生长抑素的应用，使治愈率达90％以上[2]。肠瘘患者病程长，有肠液，气体或食物从创口排出，病人非常痛苦。目前我院主要采取的治疗措施是前期和中期充分引流，后期手术治疗，对护理工作提出了较高的要求，为减轻患者的心理压力，作好心理护理，各管道及瘘口皮肤的护理，达到早期恢复，配合治疗的目的。今年我院收治了1例复杂性肠瘘的病人，成功治愈，现将护理体会报告如下。
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食管胃底静脉曲张断流术后再出血的治疗体会
探讨食管胃底静脉曲断流张术后再出血的原因与手术时机选择现将51个病例的临订阅资料进行回顾性分析.急诊手术19例,择期手术32例.死亡率为17.6%,其中急诊手术死亡率为36.8%（7/19）,择期手术死亡率为6.3%(2/32)(P?.05).结论:对出血量大,反复多次出血或伴有食管胃底静脉曲张进行性加重者均应手术治疗,手术尽可能择期进行.现分析报告如下.
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糖尿病患者的术前评估及麻醉选择
1术前评估：国外一项研究发现，在拟行择期和急诊手术的病人中，23%入院时存在明显的高血糖。对于择期手术的糖尿病病人，术前应有充足的时间进行术前评价和准备，尽量使病人血糖控制在正常范围并有正常糖原储备。目前对糖尿病病人术前血糖应控制到多少较为理想还没有一致的意见，一般不要求控制到完全正常水平，以免发生低血糖。通常认为空腹血糖8～10 mmol/L(144～180 mg/dl)，或餐后血糖在13.9 mmol/L(250 mg/d1)以下较为恰当。术前如发现有需进一步治疗的特殊问题，应延期手术。无论做急诊手术还是择期手术，术前应详细了解病人的糖尿病分型，有无低血糖、酮症酸中毒和高渗非酮症昏迷的病史；过去对麻醉和手术反应的病史及糖尿病慢性并发症状况；术前使用口服降糖药的种类、剂量及后1次用药时间，或胰岛素的剂型、剂量。评估糖尿病常见并发症的病程和代谢功能，包括肾功能不全、感觉神经和自主神经病变、冠状动脉和外周动脉粥样硬化、缺血性心脏病，这些对麻醉处理影响很大，增加麻醉危险性。统计表明，糖尿病伴有严重肾功能不全、心衰或自主神经病变的病人行冠脉旁路移植手术，其危险性比非糖尿病病人增加5～10倍，而糖尿病无心、肾、神经病变损害者其危险性仅为非糖尿病病人的1～1.5倍。糖尿病病人有高血压伴自主神经功能紊乱的占50%，因此在术前、术中要做常规的考虑。胰岛素约40%在肾脏内排泄，糖尿病肾小球硬化可导致胰岛素作用延长和引起低血糖症。严重的糖尿病自主神经病变如胃麻痹引起的误吸，是引起心跳骤停大的危险。此类病人在术前应用甲氧氯普胺(胃复安)可加速排空。严重糖尿病病人由于慢性高血糖作用可出现胶原组织异常代谢、糖基化现象，导致多个部位关节强直、活动受限。这种关节强直虽然不影响日常生活，但严重时可因颈椎或颞颌关节活动受限导致气管插管时喉镜暴露困难。有研究显示，在糖尿病病人中，气管插管困难发生率为4.8%～32%。近的前瞻性研究也表明糖尿病插管困难是正常人的10倍。糖尿病病人因创伤或感染而需要紧急手术时，常伴有显著的代谢失代偿，因为在手术过程中还会进一步导致代谢紊乱，因此试图完全消除代谢异常后再手术是不可能的。应当依据病情及手术紧迫性而定，首先应测定血糖、血清钾、钠、氯、HCO3-、pH及尿糖、尿酮体以了解病人的情况。如病人血糖升高伴有酮症酸中毒，应先纠正酮症酸中毒。酸中毒的原因主要是胰岛素分泌不足所致，因此纠正酸中毒以补充胰岛素为主。在病情允许的情况下，尽可能在术前将血糖控制在8.3～11.1 mmol/L(150～200 mg/dl)，尿酮体消失，酸中毒纠正后方可手术。如病情需要立即手术，应边控制病情，边施行麻醉和手术，并争取先给胰岛素，以降低血糖和酮体。具体处理方法：如血糖>16.6 mmol/L(300 mg/dl)，血酮增高(++++)以上，第1小时给正规胰岛素100 U，当血糖下降到13.8 mmol/L(250 mg/dl)时，每小时给正规胰岛素50 U，静注葡萄糖10 g。同时监测血糖及尿糖，每4～6小时继续给正规胰岛素10～15 U。术中输液在开始2～3小时仍先以生理盐水1500～2000 ml静滴，每2小时给氯化钾0.25 g，根据尿量来调整1天输液总量，有时尿量可多达5000～6000 ml/d。此时应注意测定尿钾及钠离子。当血pH>7.1时，原则上可不给碱性药物；若pH<7.1，应给5%碳酸氢钠250 ml静滴，并按血气变化及pH值结果来调整剂量。
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Rh(D)阴性择期手术患者预存式自体输血13例
目的:解决Rh(D)阴性患者择期手术的备血困难.方法:术前采集并储存患者自体血.结果:13例患者全部用自体血安全度过围手术期.结论:Rh(D)阴性患者预存式自体输血可在临床推广应用.
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医源性胆管损伤的诊治
手术中造成胆管损伤偶有发生,如处理不当,可造成严重后果.近10年作者收治医源性胆管损伤13例,现进行回顾性分析如下.1.临床资料:本组男8例,女5例,平均年龄43.4岁.急诊手术9例,择期手术4例.(1)原因:胆囊切除时误切致胆(肝)总管横断7例,胆总管壁损伤致胆总管狭窄2例,胆总管缝扎1例,胃大部切除时不慎缝扎胆总管3例.(2)诊断与处理:术中及时诊断肝总管横断3例,2例及时行肝总管对端吻合,T管支架外引流,1例行左右肝管内胶管支架,肝总管对端吻合,T管支架外引流,于术后3个月因吻合口梗阻再行手术,术式为左右肝管成形空肠Roux-Y吻合,随访1年未出现不良反应.
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腹腔镜胆囊切除术并发胆道损伤的术中非影像诊断
胆道损伤修复的远期结果除与胆道损伤本身的类型有关外,还与修复手术的时机密切相关.回顾性研究表明,半数以上的腹腔镜胆囊切除(LC)术中的胆道损伤未能在术中得到确诊.我院的7400例LC中共发生胆道损伤8例,其中仅3例得到术中确诊并获得一期修复,经验与教训都是深刻的.临床资料在我院完成的7*!400例LC中,发生胆管损伤8例,其初始LC均为择期手术.3例因术中漏胆、胆总管远侧断端明显回缩、胆囊标本异常发现而中转开腹;余病人因术后黄疸,胆汁性腹膜炎而于术后第4～30天经再手术得以确诊.胆道损伤的类型包括:胆总管横断伤1例;肝总管部分夹闭导致的胆管壁坏死1例;肝外胆管右前侧壁缺损3例;胆管节段性缺损3例.术中漏诊的5例中有3例于首次胆道修复手术后2～5年又因胆肠吻合口狭窄、胆道梗阻而行再次胆肠吻合术.术中确诊的3例病人行一期胆道修复术后随访时间已2～3年,无胆道梗阻表现.
