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腹腔镜辅助右半完整结肠系膜切除术(附视频)
德国的Hohenberger [1]在2009年提出了完整结肠系膜切除( complete mesocolic excision ,CME)作为结肠癌规范化手术的新理念。该理念阐述的是直视下在结肠系膜脏壁两层筋膜间隙内锐性分离,以保证结肠及其系膜脏层的完整,并在系膜血管根部高位结扎,以此达到淋巴结的大化清扫并减少肿瘤的局部复发和转移。对照Heald提出的全直肠系膜切除术( total mesorectal excision , TME ),发现 CME无论在概念、手术方法还是对手术标本要求上都有诸多相同之处。而TME的临床疗效已得到多项临床试验的验证[2-3],那么CME的临床疗效是否较传统的手术方法更具优势呢?从Hohenberger、West和Eiholm [4-5]等人的文章中目前可以得出行CME手术的标本在肿瘤根治效果上较传统手术具有明显优势的结论。该概念的提出为规范结肠癌手术,提高手术质量做出了有益的探索。
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踝关节腱鞘巨细胞瘤一例
笔者于2012年2月收治踝关节腱鞘巨细胞瘤1例,行右踝关节肿物切除+病检术,报告如下.1病例报告患者,男,21岁,以右踝扭伤后肿痛并进行性增大包块2年余入院.查体:右踝部可见一大小约3 cm×4 cm椭圆形包块,隆起约2 cm,质硬、边界不清、活动度差、压痛、未触及明显波动感,踝关节跖屈、背伸困难,远端肢体血运、感觉可,稍感麻木.在联硬麻醉下行右踝关节肿物切除+病检术,术中见包块与腓骨长短肌腱相邻,将包块钝性和锐性分离,分离肿块大小约6 cm×4 cm×3 cm,病理检查证实为踝关节腱鞘巨细胞瘤.
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张力带固定关节融合治疗胸锁关节前脱位
胸锁关节脱位是临床上一类不太常见的脱位类型,仅占肩部关节脱位总数的3%,按致伤原因多为车祸所致,一部分为运动损伤引起,其治疗方法多种多样,但多存在固定不牢固,易致脱位复发、畸形、疼痛等后果.我科1991年~1998年采用张力带固定关节融合治疗胸锁关节前脱位8例,取得满意效果,现报导如下:1 临床资料1.1 一般资料从1991年~1998年共收治胸锁关节前脱位8例,其中男5例,女3例.年龄20~45岁,平均37岁.车祸4例,撞伤3例,砸伤1例.诊断均由体检两侧胸锁关节不对称,有明显突出畸形,伴有触痛及胸部正位X线片见双侧胸锁关节不对称得出.其脱位程度:Ⅲ°6例,Ⅱ°2例.1.2 手术方法以胸锁关节为中心,沿锁骨内1/3端向胸骨柄做一弧形切口,切开皮肤并向两侧游离,锐性分离胸大肌和胸锁乳突肌,于骨膜下剥离并显露出锁骨内侧端,将锁骨内侧端向上牵开后可见关节盘常有破裂、游离.
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输卵管发育异常1例
患者女,32岁,已婚.因结婚8年不孕以原发性不孕症于1998年5月25日入院.门诊输卵管碘油造影提示双侧输卵管伞端闭塞.入院妇科检查:子宫前位,正常大小,双侧附件未触及异常.于1998年5月25日在连续硬膜外麻醉下行腹腔镜检查术.术中见子宫大小正常,盆腔未见粘连带及紫蓝色结节,双侧卵巢正常,双侧输卵管壶腹部闭锁、增粗,右侧骨盆漏斗韧带处见输卵管伞,左侧骨盆漏斗韧带处见输卵管伞痕迹(图1).经宫腔注入美蓝液,美蓝液终止于双侧输卵管壶腹部盲端,钝锐性分离盲端,翻出输卵管粘膜,美蓝液大量涌出,翻出的粘膜固定一针于输卵管浆膜上,庆大霉素生理盐水反复冲洗盆腔,无活动性出血.拔出各器械及套管,伤口创可贴覆盖.术后行抗炎对症治疗.腹部伤口愈合良好,于5月28日痊愈出院.1998年9月孕60+天自然流产,半年后再次妊娠,于1999年12月足月顺产分娩一活女婴.
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腹股沟疝修补术后迟发性小肠瘘一例
患者男,59岁,因术后窦道反复溢脓而入院。患者2010年系右侧腹股沟疝于当地医院行右侧腹股沟疝疝环填充术,术后恢复顺利。2013年6月切口出现红肿痛,并破溃、溢浓,无发热、腹痛、腹胀,自行抗感染治疗1周后未见明显改善,于当地医院反复行局部清创效果差,而后窦道形成,由于反复溢脓且伴粪臭味,于2013年9月24日转入山西医科大学第二医院,以“切口感染窦道形成”收住院。既往无糖尿病病史,外伤史及炎性肠病史。查体:可见右侧腹股沟区手术切口愈合瘢痕,瘢痕周围局部皮肤发红,面积约5 cm ×4 cm,其中央可见一破溃窦道约3 cm ×2 cm,窦道边缘皮肤红肿,窦道口有淡黄色渗液,有异味,考虑为炎性反应期,且可能有包裹脓腔,给予窦道口切开引流术及静点抗感染药物,切口局部雷夫诺尔湿敷。治疗10 d后窦道仍无愈合。2013年10月9日腰麻下行右侧腹股沟腹壁窦道切除术及疝片取出术,术中取原切口,切除周围瘢痕组织,辨析腹外斜肌腱膜并切开,腹股沟管结构紊乱,精索位置移位,局部粘连严重,将平片取出探查发现脓液从网塞形成的肉芽组织包块溢出,锐性分离网塞,沿网片组织由浅入深分离组织,深达腹腔,与肠腔相通,切除网片组织,探查右下腹及髂窝,课件部分小肠袢与腹壁粘连,锐性分离肠袢,发现与原切口壁层腹膜粘连为末端回肠(距盲肠10 cm),游离粘连肠袢,发现瘘口约1.0 cm ×0.5 cm,切除瘘口周围炎性肠壁组织,缝合修补肠壁,右髂窝留置引流管经腹壁切口外引出并固定,逐层关闭右下腹壁切口,同时切口下留置负压吸引球,全层缝合切口。术后禁饮食,抗感染、抑酸、营养支持治疗后切口感染,反复清洗切口, ;按时换药后切口愈合良好,于2013年12月18日出院,随访1个月,未复发。
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腹腔镜全子宫切除术中损伤输尿管镜下吻合1例
患者 44岁,拟诊子宫腺肌病、双侧卵巢巧克力囊肿,行腹腔镜全子宫切除术+双侧卵巢巧克力囊肿剥除术.术中见子宫体增大如孕11周大小,子宫后壁与直肠前壁粘连,并可见紫蓝色异位结节,双侧卵巢囊肿均与同侧阔韧带后叶、子宫后壁以及侧盆壁腹膜粘连,左侧直径约4.5 cm,右侧直径约6.0 cm.术中钝性分离双侧卵巢囊肿与周围组织间粘连,锐性分离子宫与直肠之间粘连.剥离双侧卵巢囊肿,将子宫切除、缝合完阴道断端之后,检查发现右侧输尿管较左侧稍增粗,于是暴露右侧髂区,自上而下探查输尿管,见子宫血管下方处的输尿管约0.5 cm区域颜色变白,考虑有电灼伤,请泌尿外科医师膀胱镜下输尿管置管,置管失败.
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针刀和圆钝针的设计与应用
针刀医学创始人朱汉章教授发明了锐性分离针具——针刀,其发明专利“系列闭合性手术针刀”包括12种类型针刀.针刀包括针头、针身和针柄.针柄为扁平葫芦形或梯形,针柄均和刀口线平行.针刀的针身为圆柱状.针刀的针头形状变化成就了各种型号针刀.周建斌主任发明了钝性分离针具——圆钝针.圆钝针包括针身和针柄.圆钝针针身为长锥形,其头部为圆钝形.圆钝针的针柄为竹节形.针刀和圆钝针的治疗依据张天民教授的人体弓弦力学解剖系统和慢性软组织损伤病理构架的“网眼理论”.针刀刀法包括纵行疏通法、横行剥离法、提插切割法、骨面铲剥法、通透剥离法.圆钝针针法包括平行捅刺法和斜行捅刺法.针刀的优势是能够有效地松解软组织.针刀的缺陷是可能损伤正常人体组织.圆钝针的优势就是能够安全地松解软组织.圆钝针的缺陷是不能穿透致密结缔组织造成的治疗局限性.周建斌主任发明了能同时锐性分离和钝性分离的针具——通针.通针发挥了针刀和圆钝针各自的优势,同时避开了针刀和圆钝针各自的缺陷.
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耻骨后前列腺摘除术并发症的防治(附86例分析)
1 临床资料和方法1.1 临床资料 前列腺增生86例,均为1991年3月~1999年12月我科住院患者,年龄50岁~86岁,平均62.5岁。86例患者有典型前列腺增生临床表现,其中尿潴留8例,余78例膀胱残余尿均>60 ml。其中前列腺Ⅱ度增生49例、Ⅲ度增生22例、Ⅳ度增生15例。大尿流率<10 ml/s者占73%。8例伴慢性前列腺炎,2例术后证实伴前列腺偶发癌。1.2 手术方法 86例患者均采用耻骨后前列腺摘除术治疗。下腹部正中切口,耻骨后显露前列腺前、侧壁,于耻骨联合前列腺包膜上及前列腺包膜与膀胱交界处横行缝合两排缝线,结扎前列腺包膜上的血管丛,在两排缝线间横行切开前列腺包膜,包膜下钝性或锐性分离切除前列腺。部分患者楔形切除膀胱颈后唇,然后将膀胱三角区粘膜拖入腺窝与深处包膜缝在一起。术中膀胱内置F 20尿管1根,耻骨后置硅胶引流管1根。术后应用抗生素预防感染,24 h~48 h拔除耻骨后引流管,7 d~8 d拔除尿管。
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颊部皮下蒂皮瓣在唇缺损修复中的应用
唇缺损的修复方法尽管很多,但大于2/3以上的唇缺损理想修复方法并不多见。虽然各种游离皮瓣为唇大部分缺损提供了更多的机会,但是利用邻近区域组织瓣来恢复其正常解剖形态及肌肉活动能力仍是当今首先考虑的途径。利用双侧扁形瓣滑行仍是目前大多数资料推崇的方法之一,然而它是以牺牲对侧唇组织和二次口角开大为代价的,为患者增加了痛苦和负担。1993年我国谢桂成首先报告了用颊部全厚肌蒂推进瓣修复唇缺损3/4以上。作者自1994年采用谢氏法修复24例唇缺损,近2年来,我们在临床应用中又做了部分改进,认为它是一种技术可靠的修复方法。 一、手术方法 1.谢氏方法设计:以下唇为例,下唇病变组织做矩形切除,在缺损的上缘定点A,下端定点B,AC为口裂方向延长线,长度等于缺损长度的2/3;BD平行于AC,长度为缺损的1/2,ACDB为颊部全厚组织瓣。沿AC切开皮肤、肌肉,至粘膜时向上分离形成一弧形粘膜瓣,以备向外翻转形成红唇。切开BD、DC的皮肤,在皮下做锐性分离,分离范围如皮瓣下方虚线所示。粘膜侧在龈颊沟处切开,直至骨膜,沿骨膜分离并尽量保护颏神经血管束。然后在皮下沿CF、FE肌层切开,形成皮下组织蒂,并使皮瓣向中间推进。
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颌面部皮脂腺囊肿手术新技术探讨
随着人们生活水平的日益提高,对颜面部美观方面的更加讲究,以往的颌面部皮脂腺囊肿手术方法有待改进.过去对颌面部皮脂腺囊肿手术都是采取按肿物的大小做梭形切口甚至更大的切口.还需切除较多的正常组织.梭形切口的设计要有足够的长度,以免缝合后有"猫耳"形成.锐性分离肿物时太深易损伤深面的组织结构如面神经、腮腺导管等.对口角、眼角区的切口缝合时还要常做"Z"字瓣或弧形瓣,以免直线瘢痕收缩而影响美观,个别人易造成颜面部不对称凹陷畸形.这样就给病人造成了很大的思想负担和精神压力.以致于胆怯出入多种场合去参加更多的社会活动.对年轻人来说更是如此.
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组织剪在大肠癌手术中的应用
分离是外科手术中重要的基本操作之一,有钝性分离法和锐性分离法.钝性分离可用血管钳、剥离子或用手指,锐性分离可用手术刀、电刀或组织剪.
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超声引导下锐性分离治愈宫颈宫腔实性粘连1例
患者28岁.住院号12189.因"足月产后闭经2年余"于2004年3月10日入院.患者于2002年1月6日足月妊娠在我院自然分娩,产时产后均无异常,产后1月余阴道红色恶露仍不止在外院行清宫术,术后3d阴道出血止.哺乳10个月,在断乳后仍无月经.曾外院药物治疗半年无效.
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嵌甲的手术治疗体会
我院从1995~2000年的5年中,选择性地对嵌甲进行了手术治疗35例。术后的效果比较,做以下阐述。1 手术方法1.1 拔甲术 锐性分离甲根皮肤和趾甲,拔除趾甲,不损伤甲床和甲钩。未手术10例,复发5例。1.2 拇趾甲旁皮肤楔形切除术 切口距甲缘2~3mm,自趾甲皱襞近端开始,至足趾末端约0.5cm止,楔形切除皮下组织、皮肤,然后缝合使甲缘外翻与趾甲分离。共手术7例,复发4例。1.3 甲床彻底切除术
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邻指皮瓣移植掌侧皮肤缺损性断指再植20例
临床资料:2008年l- 12月,笔者对20例20指断指合并掌侧皮肤及动脉长段缺损的患者行邻指指动脉岛状皮瓣修复并断指再植手术.其中男性17例(17指),女性3例(3指),年龄19~36岁.致伤原因:机器压伤、爆炸伤,皮肤缺损面积1.0 cm ×2.0 cm至2.0 cm ×2.5 cm.手术方法:根据创面大小、形状,选择相邻手指的邻侧以指固有动脉为轴心线设计皮瓣.首先作皮瓣背侧缘及蒂部锯齿样切口,在伸肌腱背侧锐性分离,掀起皮瓣达侧方血管神经束.切开掌侧皮瓣缘,锐性分离达血管神经束,分离血管神经,仅保留指动脉与皮瓣相连.根据患指指动脉缺损长度,向远端解剖游离皮瓣内指动脉,保留适当长度后结扎并切断备用.患指侧方亦作锯齿形切口,分离皮下组织,形成l cm宽的隧道以容纳皮瓣血管蒂.邻指指动脉岛状皮瓣转移至患指后覆盖创面,显微镜下依次吻合指背静脉、皮瓣内指动脉与患指远端指动脉、双侧指神经.
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乳腺癌根治术改进后的术后护理
为减少乳腺癌根治术术后出血、皮瓣坏死、皮下积液和患肢活动功能障碍等常见并发症的发生,我科自1995年1月~1999年1月对45例乳腺癌根治手术的操作方法及术后护理进行改进,主要包括:①将传统的纵向切口改为横向梭形切口,②皮瓣下肾上腺素盐水浸润注射,③刀片快速锐性分离皮瓣,④电刀清扫腋窝,⑤皮瓣外固定及减张,和⑥通畅有效的负压引流,早期排出积气积液.经45例临床观察,效果良好.本文就乳腺癌根治术改进后的护理体会归纳如下.
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肋缘下小切口胆囊切除术37例报告
1 临床资料本组37例,男性16例,女性21例,年龄26~51岁,均以B超支持确诊为慢性胆囊炎,胆囊结石.手术选用硬膜外麻醉或全麻下行右肋缘下斜切口,切口长度4~6cm,平均为5.1cm,切口长度均不超过石锁骨中线至前正中线距离的1/2.20例术中未切断腹直肌,17例切断腹直肌不超过1/3,自制3把腹腔深部位钩暴露视野,采用顺逆结合锐性分离胆囊切除,如胆囊肿大明显,先进行胆囊底部减压,在处理胆囊三角时,胆囊动脉、胆囊管先用肽夹钳夹,不切断胆囊管、游离胆囊后再加强处理胆囊管、胆囊动脉,手术时间45~140min,平均约76min,皮肤缝合采用朝鲜进口DEXONⅡ无损伤可吸收缝线,行连续真皮内缝合,切口贴上创口贴.
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头颅颞部皮样囊肿1例
1 病例男,25岁,因发现头部包块20余年入院.自幼发现头皮包块至今并进行性增大,无头痛等不适症状.查体:神志清楚,颞部头皮见一类圆形包块突出,大小(4 ×3 ×3) cm3,质韧,无触痛,边界清楚,活动性差.包块彩超提示实性包块,包膜完整,内无血流信号.诊断为头皮肿块:脂肪瘤可能性大.局麻下行包块切除术.于包块正中做一皮肤切口长约4 cm,先切开表皮,再逐步切开皮肤全层后见一灰白略发亮囊壁,蚊式钳及组织剪沿囊壁钝、锐性分离,直至完整剥离包块.
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妇科手术致膀胱阴道瘘2例报道
例1,41岁.因子宫肌瘤变性并感染于1994年1月15日在我院行子宫全切术.术中见子宫约12周妊娠大,形状不规则,质软,宫颈增宽、软,与膀胱底部致密粘连,剥离困难,行钝、锐性分离,术中、术后尿液清,未见肉眼血尿.术后24h拔除尿管,排尿正常.术后病理报告为子宫平滑肌瘤组织,伴变性及感染.术后第14天无任何不适,出院.
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锐性分离直肠后间隙减少对盆腔神经丛的损伤
为了使直肠癌根治术后的患者保持良好的泌尿系功能,我院于1995-02以来,对86例直肠癌患者采用了锐性分离直肠后间隙保留盆腔神经丛的手术方法,现总结报告如下.
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规范化锐性分离技术对减少腹股沟斜疝患者无张力疝修补术术中及术后并发症的意义
目的 探讨规范化锐性分离技术对减轻腹股沟斜疝无张力疝修补术术中及术后并发症的意义.方法 采集2005年6月至2010年12月手术方式采用Lichtenstein无张力疝修补术254例腹股沟斜疝患者的资料.其中132例患者术中操作采用钝性剥离疝囊并手指钝性分离精索后方(钝性剥离法)的方法,另122例患者采用规范化锐性分离技术(锐性分离法),对术中出血情况以及术后早期和远期并发症进行观察.结果 两种术式在手术时间上差异无统计学意义;钝性剥离法和锐性分离法术中出血及术后的阴囊血清肿发生率、慢性疼痛发生率分别为12.1%与1.6%,5.3%与0.8%,8.33%与1.6%,差异均有统计学意义.结论 规范化精细锐性分离技术行成人腹股沟斜疝Lichtenstein无张力疝修补术具有解剖结构显露清晰、副损伤轻微、术中出血、术后阴囊血清肿及术后慢性疼痛发生率明显减少等优点.