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腹腔镜胆管探查术中的问题及对策
目的探讨腹腔镜胆管探查术中常见问题的处理方法. 方法对71例腹腔镜胆管探查患者,比较其胆管切开方法的差别,观察术中胆道造影的价值,分析Ⅰ期缝合胆总管的结果. 结果 71例中70例取出结石,全部病人痊愈.胆管壁直接尖刀切开、电凝胆管壁上的小血管后以专用尖刀或弯剪刀切开胆总管、从胆管穿刺针眼处直接电钩钩开部分胆管壁、超声刀分离胆管前壁后从穿刺针眼处切开胆管等四种胆管切开方法以后二种方法为方便快捷.行术中胆管造影发现胆管结石11例,全部为术前超声检查及术中观察胆管直径在8～11mm者.9例I期缝合胆总管,发生胆漏2例(22.2%),明显高于放置T管组. 结论腹腔镜胆管探查术是安全、有效的手术方法,病人痛苦小、恢复快.电钩直接钩开胆管壁是为方便快捷的胆管切开方法;术中胆管造影应选择性使用;直接缝合胆总管胆漏发生率较高、应严格控制使用.
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胸腔镜在小儿胸外科中的应用
一、胸腔镜发展简史1901年Kelling报道应用膀胱镜检查狗腹膜腔,他将其称为腹腔镜检查术.1910年Jacobaeus第1次成功地将这种方法用于人体,以解决肺结核空洞患者的胸膜粘连问题,从而开创了胸腔镜手术的先河.随着光学技术,特别是电视内镜技术的发展,给内镜外科带来了机遇.20世纪80年代末,内镜缝合切开器(Endo-GIA)等高技术内镜手术器械的问世,先进的麻醉和监护水平,给胸腔镜外科的发展提供了必要条件.Wakabayashi等1991年首先用电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)治疗肺大疱和恶性胸水.1年后,开始有肺叶切除术、胸腺切除术、食管平滑肌瘤摘除术等胸腔镜手术的报道,1993年Moir等[1]首次报道小儿胸腔镜手术.VATS具有良好的照明系统,通过小孔可以深入到手术野,微型摄像机把术野图像清晰显示在监视器上,解决了小切口暴露不充分的矛盾;术者可以用内镜器械进行手术操作,从而使胸腔镜外科以小的创伤达到了与传统手术同样的治疗效果,使胸外科微创化的发展上了一个新台阶.
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输卵管发育异常1例
患者女,32岁,已婚.因结婚8年不孕以原发性不孕症于1998年5月25日入院.门诊输卵管碘油造影提示双侧输卵管伞端闭塞.入院妇科检查:子宫前位,正常大小,双侧附件未触及异常.于1998年5月25日在连续硬膜外麻醉下行腹腔镜检查术.术中见子宫大小正常,盆腔未见粘连带及紫蓝色结节,双侧卵巢正常,双侧输卵管壶腹部闭锁、增粗,右侧骨盆漏斗韧带处见输卵管伞,左侧骨盆漏斗韧带处见输卵管伞痕迹(图1).经宫腔注入美蓝液,美蓝液终止于双侧输卵管壶腹部盲端,钝锐性分离盲端,翻出输卵管粘膜,美蓝液大量涌出,翻出的粘膜固定一针于输卵管浆膜上,庆大霉素生理盐水反复冲洗盆腔,无活动性出血.拔出各器械及套管,伤口创可贴覆盖.术后行抗炎对症治疗.腹部伤口愈合良好,于5月28日痊愈出院.1998年9月孕60+天自然流产,半年后再次妊娠,于1999年12月足月顺产分娩一活女婴.
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手辅助腹腔镜全胃切除术治疗巨大胃淋巴瘤
目的 探索手辅助方式在腹腔镜胃癌D2根治术中应用的可行性和技术路径.方法 设计手术技术路径,选择1例男性78岁胃恶性淋巴瘤患者,采用手辅助方式进行全胃切除术,同时切除部分肿大的淋巴结.结果 全胃切除术和部分腹腔淋巴结切除术均取得了成功,组织切缘未见肿瘤残留,腹腔淋巴结未发现肿瘤转移.手术用时206 min.患者术后第3天进食流质饮食,第7天出院.结论我们设计的手术路径完成了首例手辅助腹腔镜全胃切除术,改进后可适用于手辅助腹腔镜胃癌D2根治术.
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无夹3孔法腹腔镜阑尾切除术580例临床分析
目的 探讨腹腔镜阑尾切除术中无夹电凝处理阑尾系膜及普通丝线结扎阑尾根部的可靠性、优越性及安全性.方法 回顾分析2004年5月至2010年5月间无夹3孔法腹腔镜阑尾切除术 580例患者的临床资料.结果 手术顺利完成576例,中转开腹4例(占0.7%);其中包括肥胖患者56例;异位阑尾22例;6～12岁儿童患者同时合并斜疝11例;手术时间15～150 min,术中出血0～25 ml,平均住院日4.5 d,随访2个月至5年半,术后无肠系膜出血、阑尾残端瘘、肠粘连等并发症发生.结论 无夹3孔法腹腔镜阑尾切除其方法安全、可靠可行.
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腹茧症合并原发性不孕二例
病例1 患者33岁,因“婚后5年未避孕未孕”于我院就诊.患者平素月经规律,无腹痛、腹胀及其他不适.2007年10月在外院行子宫输卵管造影示:右侧输卵管起始部不通,左侧输卵管伞端不完全性梗阻.2009年12月行腹腔镜检查术,气腹针置入成功,充气时发现气体无法进入腹腔,按原脐下切口打开筋膜,见脂肪样组织,置入内窥镜,见肠管之间及肠管与腹膜之间被灰白色膜状组织紧密粘连,无法进入腹腔,考虑为腹茧症,未继续分离,向家属交代病情后关腹.患者基础性激素检查正常,男方精液检查示:无精症,经睾丸穿刺活检诊断为唯支持细胞综合征.遂行供精体外受精-胚胎移植(IVF-ET),患者成功受孕,孕期顺利,至足月剖宫产一活女婴(体重3 050 g),母婴随访至今未见明显异常.
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早孕合并自发卵巢扭转一例
患者女,18岁,突发左下腹痛6h于2010年11月29日急诊以“异位妊娠”入院.患者未婚,有性生活史,末次月经2010年11月4日.6h前无诱因出现左下腹剧烈疼痛,位置固定,为持续性绞痛,伴有恶心,无呕吐,无肛门坠胀感,在当地医院行妇科检查后腹痛略有缓解,转入我院.查体:体温36.0℃,脉搏88次/min,血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa),腹软,下腹压痛(+),以左下腹为重,位置固定,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音阴性.后穹隆穿刺抽出5ml淡黄色清亮液体.尿人绒毛膜促性腺激素(hCG)阳性,血hCG284.75 U/L,泌尿系统超声提示双肾、输尿管及膀胱未见异常.妇科阴道彩色超声提示:子宫内膜厚1.3 cm,宫腔内未见妊娠囊样物,左附件区紧贴子宫见不均质低回声肿物,大小约5.2 cm×5.2 cm×3.2 cm,未见血流信号,子宫直肠窝见不规则液性暗区,深约1.6 cm.妇科检查:宫颈举痛及摇摆痛明显,子宫前位,正常大小,活动度可,无压痛,子宫左后方可触及肿物下极,压痛明显,大小及形态扪及不清.以“早孕合并卵巢囊肿蒂扭转,异位妊娠待除外”急诊行腹腔镜检查术.腹腔镜下见子宫前位,孕6周大小,左卵巢增大,大小为5.0cm×4.0 cm×3.0 cm,逆时针扭转360°,近输卵管伞端部分组织呈紫蓝色,范围约2 cm,其余部分外观正常.腹腔镜下将左侧卵巢复位,同时行清宫术,清除宫腔内容物肉眼未见典型绒毛.术后24h血hCG降至64.4 U/L,术后病理:(宫内组织物)子宫内膜呈旺盛分泌期改变,未见明确A-S征,未见胎盘绒毛.术后3周门诊复查血hCG降至正常.
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内窥镜在诊疗中的应用
内窥镜检查的应用包括纤维支气管镜检查术、纤维胃镜检查术、纤维结肠镜检查术、腹腔镜检查术、子宫镜检查术、膀胱镜检查术、纤维支气管镜检查术等.
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输卵管妊娠保守手术后不孕患者再手术情况分析
目的 评价输卵管妊娠保守手术后的不孕患者,经腹腔镜探查联合宫腔镜下输卵管口插管通液,不孕的因素及输卵管生育功能受损情况.方法 2008年12月至2010年10月在天津医科大学第二附属医院及中国人民武装警察部队后勤学院附属医院住院治疗,有输卵管妊娠保守手术史的不孕患者37例,采用腹腔镜观察盆腔粘连程度、输卵管形态、输卵管伞端等情况;并在腹腔镜监护下行宫腔镜下输卵管口插管通液,观察输卵管管腔是否通畅.结果 97.3％ (36/37)的患者存在输卵管不孕的因素,包括输卵管形态异常或周围粘连、伞端闭锁、管腔堵塞,至少有1个或多个因素合并存在.按每例患者2条输卵管计算,输卵管管腔堵塞79.7％(59/74),伞端闭锁54.1％(40/74),形态异常的发生率52.7％(39/74).盆腔粘连发生率平均89.2％,其中Ⅰ度21.6％,Ⅱ度32.4％,Ⅲ度35.1％,无Ⅳ度粘连.有妊娠史的一侧输卵管管腔堵塞75.7％、形态异常48.6％、伞端闭锁45.9％.无妊娠史的一侧输卵管,平均输卵管管腔堵塞86.5％、伞端闭锁62.2％,形态异常56.8％.患侧输卵管和对侧输卵管在输卵管形态、伞端形态、管腔堵塞方面相比较差异无统计学意义(P＞0.05).开腹保守治疗和腹腔镜保守治疗的患者在粘连程度、患侧及对侧输卵管形态、伞端形态、管腔堵塞等方面差异均无统计学意义(均P ＞0.05).结论 输卵管妊娠保守手术后的不孕患者,不孕的主要原因为输卵管因素,包括盆腔粘连和输卵管形态异常、管腔堵塞.保守手术时采用开腹手术或者腹腔镜手术,对继发不孕的患者,生育力损害无明显区别.
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子宫内膜样腺癌孕激素治疗后经体外受精——胚胎移植获妊娠及分娩一例
患者女,30岁,结婚9年未孕,月经向来稀发,排卵障碍,血黄体生成素/卵泡刺激素=13.01/4.94 IU/L,B超检查提示双卵巢呈多囊性改变,诊断多囊卵巢综合征(PCOS).因子宫输卵管造影提示双侧输卵管欠通畅,B超提示子宫腔中下段一1.9 cm × 1.5 cm ×0.8 cm不均质强回声,并见血流从子宫前壁流入.遂于2004年8月26日在外院行宫腹腔镜检查术.宫腔镜检查见子宫体前壁一直径约0.8cm息肉样组织予以电切术;腹腔镜检查见盆腔正常、无任何异常病灶,双侧输卵管柔软、无粘连、通畅,双卵巢多囊性改变行楔形切除术.术后病理学检查结果为子宫内膜高分化腺癌(图1),雌激素受体(+++),孕激素受体(++),双侧卵巢楔形切除组织为多个滤泡囊肿伴黄素化.
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不孕症术后排尿困难的护理
腹腔镜检查术因其手术时间短、创伤小、术后恢复快的优点,成为目前不孕症的主要检查及治疗手段.术后一般不需留置尿管,而排尿困难成为手术后一个重要的并发症.为了减轻患者的痛苦,缩短住院日数,促进患者的尽快康复,通过术前宣传教育、排尿训练、心理护理、术后物理方法诱导排尿及留置尿管的护理,可使患者顺利度过排尿困难期[1].现将术后排尿困难的护理干预报道如下.
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术前口服补液对腹腔镜结直肠癌根治术患者术后康复的影响
目的 评价术前口服补液对腹腔镜结直肠癌根治术患者术后康复的影响.方法 择期腹腔镜结直肠癌根治术患者80例,年龄18～64岁,BMI 18～ 24 kg/m2,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,采用随机数字表法分为2组(n=40):常规补液组(R组)和术前口服补液组(O组).R组患者术前8h禁食固体食物,6h禁水,术中按照经典诱导期容量填充及4-2-1方案进行补液.O组根据患者禁食时间,口服含糖电解质多维饮料,禁食8h时口服12～ 15 ml/kg,禁食8～12h时口服15～20 ml/kg,总量不超过1 200 ml,于术前3h口服300 ml,其余液体量于术前ld夜间分次饮完,术中按照基础需要量及术中液体丢失量行补液.2组术毕当日以1.5 ml·kg-1 ·h-1维持补液.记录患者口服补液量、术中液体净入量和术日静脉补液量;记录手术时间、苏醒时间、肛门排气时间、首次进食时间、下床时间和术后住院时间;记录患者术后恶心呕吐和低血压的发生情况.于入院2d、术日及术后1d(T0-2)晨(均为空腹时)抽取外周静脉血样4 ml,检测血糖浓度和胰岛素浓度,并计算胰岛素抵抗指数.结果 R组和O组分别纳入37和35例患者.与R组比较,O组患者术中液体净入量及术日静脉补液量降低,血糖、胰岛素浓度和胰岛素抵抗指数降低,肛门排气时间、首次进食时间及术后住院时间缩短(P＜0.05).结论 术前口服补液可促进腹腔镜结直肠癌根治术患者术后康复,可能与减轻胰岛素抵抗有关.
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宫内宫外同时妊娠1例
1临床资料患者,女,21岁,因人工流产术后10d,下腹痛3d,于2004年1月25日入院,病人10多天前因37d妊娠,行清宫术,清出物送病理,查见绒毛组织,术后无任何不适,近3d出现下腹部胀痛,入院,查体,青年女性,痛苦面容,下腹部压痛,反创跳痛(±),移动性浊音(-),妇科检查:宫颈无异常,轻摆举痛,子宫前位,.正常大小,压痛明显,左附件已压痛(+),右附件(-),B超示:子宫正常大小,左卵巢后方可探及35mm×23mm,实性包块,边界尚清,子宫直肠陷凹,积液31mm,宫体左侧包块呈飘浮状,血HCG119U/L,入院诊断:盆腔炎,异位妊娠.入院后给予抗生素抗感染治疗,监测血β-HCG及B超.6d后再行B超检查,发现左附件包块59mm×40mm较前增大,行后穹隆穿刺抽出不凝血5mL,腹腔血β-HCG1599U/L,立即行腹腔镜检查术,术中见腹腔内出血300mL,子宫右附件正常,左侧输卵管增粗,直径2.5cm,表面紫红色,无破溃,伞端有陈旧性积血块,挤出输卵管积血块送病理示:左输卵管妊娠.
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腹腔镜术后全身炎症反应综合征致多器官功能不全1例
患者38岁,G0P0.因进行性痛经24年于2005-09-12入院.入院查体及辅助检查均未见异常.于2005-09-14行腹腔镜检查术,术中行盆腔粘连松解术、双侧输卵管伞端造口术、右侧卵巢囊肿剥除术、输卵管通水术、盆腔子宫内膜异位灶电凝术.
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卵巢子宫内膜异位症囊肿剥除术与卵巢功能
子宫内膜异位症是女性慢性盆腔痛和不孕主要病因,好发部位为卵巢、腹膜与阴道直肠膈.腹腔镜检查手术是诊断和治疗卵巢子宫内膜异位症的金标准.年轻未育的患者术后出现卵巢早衰,是近年来出现的新问题.本研究通过文献调查,分析各种预防和治疗卵巢早衰的可行措施.
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腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术不同止血方法对卵巢储备功能的影响
目的:探讨腹腔镜下卵巢子宫内膜异位症(内异症)囊肿剥除术中不同止血方法对卵巢储备功能的影响.方法:回顾性分析因双侧卵巢内异症囊肿初次手术的80例患者临床资料,80例患者随机分为两组,术中创面止血采用单纯缝合方法(缝合组)40例,采用电凝止血(电凝组)40例.于术前、术后第2次月经及术后6个月后第1次月经的第2～3天,分别检测患者血清卵泡刺激素( FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平,阴道B超检测窦状卵泡数(F0)、卵巢间质动脉血流的收缩期峰值(PSV),以判断卵巢储备功能.结果:两组患者术前一般状况和卵巢储备功能比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；缝合组术前、术后第2次月经及6个月后第1次月经的第2～3天的FSH、FO、PSV水平与术前比较,差异有统计学意义(P＜0.05)；E2水平与术前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；电凝组术前、术后第2次月经及6个月后第1次月经的第2～3天的E2、FSH、F0、PSV水平与术前比较,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组术后第2次月经时、术后6个月后第1次月经的第2～3天时的雌二醇、FO、PSV水平比较,差异均有统计学意义(P＜0.05).结论:腹腔镜下双侧卵巢内异症囊肿剥除术后可能造成卵巢储备功能下降,对卵巢创面出血的处理,电凝法较单纯缝合法所致卵巢储备功能下降更加明显.
关键词： 卵巢子宫内膜异位囊肿 卵巢早衰 腹腔镜检查术 卵巢囊肿剥除术 不孕症 -
腹腔镜和输卵管碘油造影在不孕症诊断中的价值
不孕症的发生率为5%～15%,不孕因素中女性不孕占60%,输卵管性因素在我国约占女性不孕症的20%-40%,且近年有增加的趋势.不孕症的诊断及治疗有多种方法,子宫输卵管造影术(HSG)是目前广泛应用于不孕症检查的传统诊断方法,对输卵管性不孕的诊断有重要意义.近年来,腹腔镜检查在不孕诊断中的价值受到了越来越多的关注.本文以腹腔镜检查术发现为诊断的"金标准",通过对109例因不孕先后接受 HSG和腹腔镜检查的患者进行回顾性分析,探讨两种方法在输卵管性不孕症诊断中的价值及实用性.
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腹腔镜检查对诊断输卵管阻塞的价值
输卵管阻塞是引起不孕的重要因素,已引起广泛注意.我院自1997年开展腹腔镜检查术以来,大大提高了对输卵管阻塞的诊治能力.本文回顾性对比分析腹腔镜检查和子宫输卵管造影术(HSG)在诊断输卵管阻塞方面的价值.
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不同水平呼气末正压通气对头低位腹腔镜手术患者肺顺应性及肺氧合的影响
目的 观察不同呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure,PEEP)对头低位腹腔镜手术患者的肺顺应性及肺氧合的影响,探讨在头低位腹腔镜手术施行PEEP的合适水平. 方法 选择ASA分级Ⅰ、Ⅱ级,择期行腹腔镜直结肠手术患者45例,根据随机数字表法分成3组(每组15例):Ⅰ组,PEEP=0;Ⅱ组,PEEP=4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa);Ⅲ组,PEEP=8 cmH2O.术中采用容量控制通气,维持PETCO2 35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),记录麻醉诱导后即刻(T0)、手术开始后10 min(T1)、各组实施不同水平PEEP干预后30 min (T2)和60 min(T3)、手术结束拔管前10 min(T4)的PETCO2、肺动态顺应性(pulmonary dynamic compliance,Cdyn),并同时抽取动脉血和深静脉血行血气分析,计算死腔通气比(dead space ventilationratio,Vd/Vt)和肺内分流率(intrapulmonary shunt,Qs/Qt). 结果 3组患者一般资料、HR及MAP差异无统计学意义(P＞0.05).3组患者Cdyn在T1时较T0时均降低(P＜0.05),Ⅱ组和Ⅲ组在T2时上升,在T4时[Ⅱ组(50.9±9.8) ml/cmH2O,Ⅲ组(58.8±13.4) ml/cmH2O]高于T0时[Ⅱ组(47.6±10.6) ml/cmH2O,Ⅲ组(51.3±10.8) ml/cmH2O](P＜0.05),Ⅲ组在T2、T3时高于Ⅰ组[T2:Ⅲ组(42.8±9.9) ml/cmH2O,Ⅰ组(29.3±8.0) ml/cmH2O;T3:Ⅲ组(42.9±10.3) ml/cmH2O,Ⅰ组(29.3±8.6) m]/cmH2O] (P＜0.05).3组的Vd/Vt在T1时均增大(P＜0.05),Ⅰ组和Ⅲ组在T4时[Ⅰ组(21.5±7.6)％,Ⅲ组(24.2±6.8)％]高于T0时[Ⅰ组(9.5±5.8)％,Ⅲ组(10.7±5.2)％](P＜0.05),而Ⅱ组在T4时[(12.2±6.8)％]同T0时[(9.9±7.8)％]比较,差异无统计学意义(P＞0.05),且低于同一时点Ⅰ组和Ⅲ组(P＜0.05).Ⅱ组的Qs/Qt在T4时低于Ⅰ组[Ⅱ组(12.3±6.3)％,Ⅰ组(26.2±20.8)％](P＜0.05).中心静脉血氧分压(central venous partial pressure of oxygen,PvO2)3组均逐渐上升(P＜0.05).Ⅱ组在T4时PaO2和PvO2均高于其他两组(P＜0.05). 结论 PEEP有利于头低位腹腔镜手术患者的肺顺应性及肺氧合.4 cmH2O PEEP不仅能改善肺顺应性,更有利于降低Vd/Vt和Qs/Qt,增加肺氧合.
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腔镜外科的现状和展望
1腔镜外科的发生和发展腹腔镜早出现于20世纪初,1901年德国外科医生Kelling第一次用膀胱镜对狗进行了腹腔检查并首次介绍用过滤空气制造气腹的方法.1901年斯德哥尔摩的Jacobaeus首次开展了人体腹腔镜并首次使用这一名字.早期的发展集中在胃肠道及妇产科领域,真正发明诊断性腹腔镜检查术是德国的Kalk,他改良了透镜系统,提倡用双套管穿刺术.至20世纪30年代,腹腔镜检查已成为一种标准的诊断方法,但尚未用于临床疾病的治疗.1933年德国外科医生Fervres首先用膀胱镜电凝探头烧灼、松解腹腔内粘连.
