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右前外开胸加上腹正中切口与左后外切口开胸食管癌根治术对肺功能的影响
食管癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，多见于40岁以上患者，男性发病率大于女性［1］。食管癌的发病与许多因素有关，例如生物性因素、化学因素、遗传因素及吸烟、饮酒等不良生活习惯。临床主要的症状为进行性咽下困难。目前治疗食管癌主要通过手术治疗，辅以化学治疗及放射治疗。有研究表明，食管癌手术中容易挤压、挫伤肺部，手术后容易导致肺部受损，引起肺部并发症，造成患者肺功能下降［2］。目前临床切除中下段食管癌的手术途径主要是经左后外侧切口开胸及经右前外侧开胸加上腹正中切口，本研究为探讨不同手术途径对患者肺功能的影响，现将研究结果报告如下。
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腋下小切口与传统后外侧切口肺癌切除术的对比分析
目的:研究肺癌手术治疗中采用腋下小切口术式的临床疗效.方法将90例原发性肺癌患者随机分组,治疗组采用腋下开小切口切除肺叶方式治疗,对照组采用传统术式,于后外侧切口根治肺癌,比较两种手术方式开胸时间,术中所耗时间,关胸时间,术后引流量及术后并发症情况.结果治疗组开胸时间(16±4min)明显短于对照组组(26±5min),P＜0.05,其他观察指标关胸时间、术中出血量等治疗组也明显优于对照组,P＜0.05;治疗组发生术后并发症例数少于对照组,P＜0.05,结果具有统计学意义.结论手术治疗肺癌采用腋下小切口术式具有开胸时间短,对患者创伤小,术后恢复快等优点,值得在临床上推广采用.
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电视胸腔镜辅助小切口手术治疗肺结核球及胸膜结核球24例
肺结核球及胸膜结核球胸外科治疗方法各有不同,一般多采用标准的后外侧切口,随着摄像技术,光学技术和内腔镜器械的应用,电视胸腔镜手术作为全新的手术治疗方法,已广泛应用于胸科手术,与传统开胸手术相比较,具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点,这些优点在肺结核球及胸膜结核球手术中也有明显体现.我院于2001年12月-2005年6月间,应用电视胸腔镜辅助小切口手术治疗肺结核球及胸膜结核球24例,治疗效果良好.报告如下.
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前外侧小切口与常规后外侧切口全髋关节置换术的疗效对比
目的:分析前外侧小切口与常规后外侧切口全髋关节置换术的疗效差异.方法:将2013年7月至2015年6月收治的80例行全髋关节置换术的患者作为观察对象,根据患者的实际手术治疗方式分为研究组38例和对照组42例.对照组患者应用常规后外侧切口全髋关节置换治疗;研究组患者则应用前外侧小切口全髋关节置换治疗.对两组患者的临床治疗效果进行对比.结果:研究组患者的手术时间、术中出血量指标优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05);此外,随访3个月,研究组患者术后髋关节功能评分优予对照级,差异同样县有统计学意义(P＜0.05),随访12个月的差异较小,无统计学意义(P＞0.05).结论:前外侧小切口髋关节置换术的治疗效果较好,对比传统后外侧切口手术对患者造成的创伤小、恢复速度更快.
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腋下小切口与后外侧切口治疗自发性气胸的临床分析
目的 :探讨自发性气胸手术中常规后外侧切口与腋下小切口的疗效.方法 :收治自发性气胸患者90例,45例采用常规后外侧切口,45例采用腋下小切口,比较两组治疗效果.结果 :在腋下小切口组,手术时间、术后拔除胸管时间、术后切口疼痛时间、平均住院日均明显短于后外侧切口组(P<0.05);手术出血量、术后胸腔引流量明显少于后外侧切口组(P<0.05).结论 :腋下小切口手术方式对自发性气胸的治疗效果满意,优点多.
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人工全髋关节置换术的康复指导
资料与方法2005年12月～2008年4月收治人工全髋关节置换术患者32例,男20例,女12例.年龄38～80岁,平均57岁.其中股骨头坏死20例,类风湿性关节炎4例,病理性骨折8例.手术采用髋后外侧切口.
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梅花髓内针治疗股骨干骨折
我院自1990年以来应用梅花髓内针内固定治疗股骨干骨折64例,通过一年以上随访,收到了满意的疗效。1 临床资料 本组64例,男43例,女21例。年龄19～65岁,平均36岁,其中30岁以下45例,占70.3%。左侧39例,右侧25例。股骨上1/3骨折49例,中1/3骨折15例。横形骨折46例,斜形骨折5例,螺旋形骨折7例,粉碎性骨折6例。闭合性骨折55例,开放性骨折9例,其中,Ⅰ型3例,Ⅱ型5例,ⅢA型1例。新鲜骨折56例,陈旧骨折8例(包括骨畸形愈合2例,骨不愈合1例)。并发创伤性休克3例;2例并发脂肪栓塞,均在病情稳定后手术。合并其它部位损伤20例,其中脑外伤5例,脾破裂、肝破裂各2例,其它部位骨折11例23处。急诊手术内固定6例,延期内固定58例。2 治疗方法 手术要点:患者取健侧卧位,硬膜外麻醉。股骨后外侧切口,沿股二头肌与股外侧肌肌间隙进入,显露骨折端,把事先挑好的髓内针插入上下骨折端的髓腔内,观察其粗细是否合适,并扩大髓腔,将合适的髓内针先逆行后顺行由近端打入骨折远端的髓腔内。如粉碎性骨折,将粉碎骨块复位,用钢丝捆扎。如陈旧骨折,取髂骨植于骨折端周围。检查骨折复位满意无旋转,冲洗并关闭切口。3 治疗结果 64例病人手术切口均一期愈合拆线,但1例术后发热(38℃～39℃),持续7～10天后自退。术后X线片复查骨折全部达到解剖复位或近解剖复位。术后扶拐下床活动时间:21～98天,平均45天。骨折愈合时间:105～194天,平均125天。全部病例均得到随访,随访时间为1～8年,平均4.5年。无深部感染、髋脱位、股骨颈骨折和取针后再骨折等并发症。1例粉碎性骨折年轻患者术后早期负重行走,发生梅花针断裂致骨不愈合。临床疗效按吴岳嵩[1]评定标准评定:优56例,良7例,差1例。
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双距骨粉碎骨折伴脱位一例
患者,男,15岁。由二楼跳下后,双足跟部及踝关节肿胀疼痛不敢活动,在当地医院摄片后诊断为“双侧距骨粉碎骨折”,并行石膏单托外固定。伤后1周转入我院,入院后行术前检查重新摄片确诊为“双侧距骨粉碎骨折伴脱位,右腓骨远端骨折”。入院时骨科检查:双足及踝关节肿胀,足底平坦,畸形。压痛阳性,纵向叩击痛存在,触及骨擦音。双踝关节活动受限,足背动脉搏动良好。双足趾感觉、血运、皮温均正常(见图1)。治疗:在硬膜外麻醉下行“切开复位内固定术”。取外踝部后外侧切口呈弧形长约15cm,在外踝上方约10cm处用骨刀斜形切断腓骨,打开胫腓关节囊,掀开远端腓骨后露出距骨。术中见距骨粉碎骨折,主要骨块尚连续,软骨面撕裂较重,清除破碎游离的骨块及软骨片后,将距骨复位。并用斯氏针由足底顺行打入穿过跟骨、距骨和胫骨,使之恢复力线及脱位的关节并起固定作用。然后逆行打入一枚克氏针固定腓骨,两枚螺钉固定胫腓关节,止血后逐层缝皮。右侧过程同左侧,不同的是:右侧距骨骨折较重,用细钢丝给予“U”型内固定,另外原有腓骨远端骨折,故不必人为切断腓骨,术后石膏双托外固定。术后第2天摄片提示位置良好(见图2)。术后2周拆线、左侧切口甲级愈合,右侧局部渗出并定期换药。6周时该处克氏针外露,摄片后将其和双侧斯氏针一起拔除。改用管型石膏固定患肢,右侧开窗换药2周后愈合。术后6个月去除余下内固定物。1年后复查,距骨愈合良好,无缺血性坏死的发生。
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急诊行隆突切除及重建术二例
例1患者男性,48岁,由基层医院转入我院,患者极度吸气性呼吸困难,烦燥,不能平卧,将患者直接推入手术室,给予甲泼尼龙、氨茶碱,做纤支镜检查.通过纤支镜吸引孔供氧,镜下见隆突有一桑椹样肿物.经右后外侧切口第5肋间入胸,见肿块正位于隆突部,并侵及左右主支气管近端.分别自距肿瘤0.5 cm处切断左右主支气管,台上用预先准备好的气管导管插入左主支气管通气,保证供氧.将肿瘤及隆突切除后,先将两侧主支气管内侧壁缝合,重建新隆突,然后再与气管对端吻合,吻合口用胸膜包埋.
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后外侧胸肌切口保护技术应用问题探讨
现在胸外科医生已把后外侧切口作为一种标准切口.尽管这种切口可获得良好的暴露,但它有明显的术后近期上肢功能障碍.因为切断的胸部肌肉要愈合,上肢的功能要恢复到术前的水平要经过相当长的时间,据我们观察需要半年以上,甚至1年的时间,同时标准后外侧(standard posterolateml,SP)切口造成胸壁肌肉的广泛损伤,手术后疼痛剧烈.2003年6月至2005年12月我们对20例病人应用不断胸肌或保护胸肌(muscle-sparingmoracotomy,MS)切口,同时改进了关胸技术,取得良好效果,现介绍如下.
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腋下小切口在肺癌手术中的应用效果分析
目的 探讨腋下小切口与后外侧切口相比在原发性肺癌手术中的应用效果.方法 将收治的351例患者随机分为试验组和对照组,试验组采用腋下小切口手术；对照组采用传统的后外侧切口,比较两组患者的手术情况、术后引流量及患者住院天数,并将结果进行统计学分析.结果 试验组切口较小、手术时间短、术中出血量和术后引流量均较少,患者住院时间缩短,与对照组比较,p ＜0.05,差异有统计学意义.结论 采用腋下小切口对肺癌进行手术可有效降低术中创伤,减少不良反应,值得在临床推广应用.
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肩背部巨大纤维瘤病一例
患者男,34岁,因"发现右肩背部肿块9个月,伴右上肢放射痛5个月",未经诊治入院.体检:右肩背部可及大径约30 cm实性质韧肿物(图1),无压痛,不可推动,颈部及锁骨上,腋窝未及肿大淋巴结.彩色超声:右锁骨上及肩背部低回声软组织肿物.CT及MRI提示肿物上极至颈根部,未包绕大血管,右肩关节无异常(图2).穿刺活检示:梭形细胞组织,结合免疫组化CD34血管(+),S-100(-),SMA(+),Ki-67 index 3％,考虑纤维瘤病或结节性筋膜炎.手术情况:右胸后外侧切口延伸至右颈根部,实性质韧肿物位于肩胛骨下与肋骨表面之间,两侧分别达到腋窝及脊柱旁,向上延伸至右颈根部.有完整包膜,表面散在迂曲血管,未侵及肋间肌、肩关节及神经大血管、胸导管.仔细分离后完整切除肿物(图3).测量称重:27 cm×15 cm×8 cm,1.308 kg(图4).手术2.5h,出血量800 ml.患者症状缓解,无术后并发症,恢复顺利出院.病理:肿物表面被包膜,光滑,切面灰粉、实性质中,呈编织状,符合背部纤维瘤病(图5,6).
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应用腋下小切口结扎未闭动脉导管(100例体会)
我们有选择的应用腋下小切口行动脉导管未闭结扎术，已经100例，现汇报如下。方法 全麻后右侧卧位，左上肢外展，肘曲90 ℃，前臂悬吊在头架上，取腋中线纵行切口，自 下腋横纹起，中点为第四肋间。切开皮肤、皮下，向前、后两侧牵开胸大肌、背阔肌，于第 四肋间浅层纵行分开前锯肌，再切开肋间肌，撑开肋骨，将肺翻向前方。沿降主动脉剪开纵 隔胸膜向前方牵引，显露未闭动脉导管，避免损伤喉返神经，充分游离动脉导管、试阻， 降低血压至90～80/60～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，10号线结扎2道，间断缝合纵 隔胸膜，五肋间置胸腔闭式引流，缝合肋间肌、前锯肌、皮下、皮肤。体会 1.微创外科的目的是减少创伤促进恢复。腋下小切口组织结构简单，操作省时，全组平均 手术时间1 h 5 min，短的35 min；切口手术创伤小，恢复快，术后平均留院时间7天 。 2.使用腋下小切口虽然操作难度稍高，但是只要注意严格掌握适应证，仍然易于掌握。合 并畸形、作者单位：严重肺动脉高压、动脉钙化均不宜采用腋下小切口。年龄在7 岁以下不伴有严重 肺动脉高压的单纯未闭动脉导管是较理想的适应证。本组平均年龄5岁，小6个月，大12 岁。当然术者的习惯和经验也很重要，本组共有6例术后残余杂音，均是1993年以前的早期 病历，而且这6例都分别发生在4位术者开始使用这一切口的前几例中，可见经验非常重要。 3.结扎导管时一定要控制血压在90～80/60～50 mmHg，以先结 扎主动脉侧后结扎肺动脉侧比较牢靠，对于较粗的导管可以用涤纶布卷垫在导管一侧再结 扎，既牢靠又可以避免出血。 4.腋下小切口视野虽然不如后外侧切口大，但是只要掌握熟练仍然可以处理较复杂的情况 。本组有1例术中器械损伤导致动脉导管出血，另1例结扎时用力不均导管破裂出血，均能顺 利阻断主动脉、肺动脉，行动脉导管切断缝合，出血量均未超过200 ml。 5.术后适当限制静脉补液量，对于伴有肺动脉高压的患儿可以适当应用利尿剂，血压过高 时可以用硝普钠控制血压，一般术后第一天就可以改用口服降压药，处理相对简单。
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动脉导管未闭结扎的改进(附48例报告)
1995年1月至1999年12月，我们用改进的方法对48例动脉导管未闭(PDA)施行手术。 全组男20例，女28例。年龄3.5～20岁。胸骨左缘第二肋间可扪及连续性震颤，闻及连续性 机器样杂音，心功能Ⅰ～Ⅱ级，经彩色多普勒超声心动图确诊。全麻插管，经左第4肋间后外侧切口入胸，纵形切开纵隔胸膜，暴露导管及两端的主动脉和 肺动脉。于主动脉的导管上下放置主动脉套带，顺着套带的途径，于主动脉的导管上过10号 丝线，于主动脉导管下过10号丝线的另一端，收紧丝线通过主动脉后壁达到导管后壁，以备 结扎。同法过另一根结扎线。用硝酸甘油控制降压至90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，常规 行阻断试验，无异常变化后，加垫(垫片用长2～4 cm，宽0.5 cm绦纶片制成)结扎导管。 结果 本组手术时间38～69 min，术后住院7～15天。发生并发症4例，其 中暂时性声嘶2例，肋间血管出血再次手术止血1例。导管再通1例。 讨论 PDA是常见的先天性心脏病之一，手术常见导管结扎、切断缝合及 肺动脉内缝合法。导管结扎由于安全简便，手术费时少，成为目前常规手术方法。PDA患者均有不同程度的肺动脉高压，肺动脉高压引起血管病变(导管内膜炎)，致使导管组 织脆弱，而且导管后壁上方常有粘连，组织比较致密。在直接分离导管时，极易损伤导管、 肺动脉及主动脉，导致术中大出血。特别是粗短型PDA更易发生。术中大出血是一种严重的 并发症，也是手术死亡的重要原因。我们采用改进的结扎法，对导管不直接分离，不会伤及大血管及后面的胸导管，避免了术中 大出血、术后乳糜胸等并发症，简易了手术，手术时间明显缩短。穿过结扎线是靠近降主动 脉壁操作，不会损伤喉返神经，避免了术后声音嘶哑。本组有2例声音嘶哑，与术中牵拉喉 返神经过度有关，给予保守治疗14天治愈。 此方法结扎导管，导管后壁存在不同程度的软组织垫，导管前壁再带垫结扎，避免了结扎线 割伤导管，因此直径1 cm以上的导管也可运用此法结扎。本组1例术后胸腔血性引流液多，再次开胸探查发现肋间血管出血。我们体会到幼儿肋间隙 窄，手术操作应紧靠下一肋骨的上缘，免于损伤胁间血管。1例术后复查出现导管再通，直 径0.2 cm(术前0.9 cm)，与结扎线太粗，结扎不严有关。术中注意结扎线的选择，不宜太 粗，双重结扎，结扎时双手平均用力，用力适中，慢慢收紧结扎线直至导管震颤消失，避免 导管结扎不严，术后再通。
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儿童先天性主动脉缩窄的解剖特点及其外科治疗策略
目的：回顾性分析儿童先天性主动脉缩窄的解剖变异特点及其相应外科治疗策略。
方法：收集我中心自2012-05至2014-06经外科治疗的先天性主动脉缩窄患儿共30例，男22例，女8例。年龄12天~6岁。其中单纯型主动脉缩窄12例；合并室间隔缺损8例；合并复杂先心病5例；合并主动脉弓发育不良5例。体外循环下手术矫治20例，同期矫治心内畸形，其中8例在选择性脑灌注下行手术矫治；非体外循环手术10例，2例采用正中切口，其中1例采取镶嵌手术治疗心内畸形，其余8例采用左后外侧切口。 -
自发性血气胸原因分析与胸腔镜治疗
我院1993年1月～2001年2月收治自发性血气胸(SHP)15例,经胸腔镜手术(VATS)和剖胸手术处理后疗效良好,现对其原因作一分析.临床资料与方法全组男12例,女3例,年龄13～58岁,平均27.9岁.左侧8例,右侧7例.急性起病10例,其中5例入院时伴有休克;缓慢起病5例.全部拍胸片确诊,12例作了胸部CT.l2例采用双腔管插管、3例为单腔插管全身麻醉施行手术,后者中1例为13岁小儿,2例为常规剖胸.7例术前已作胸腔闭式引流.VATS术中9例按标准切口法施术,于腋中线第7肋间作1.5 cm切口放置套管和胸腔镜,然后在胸腔镜引导下在第3或4肋间腋前线选定操作切口,约1.5 cm;有时需在第5肋间肩胛线稍前处加作约1.0cm辅助切口.2例常规剖胸者均经第5肋间后外侧切口施术.手术时先吸除胸内积血和血凝块,温生理盐水冲洗胸腔,再寻找出血点予以电灼凝固或结扎止血,并对肺大疱作缝扎、切割钉合器切除,或进行肺组织缝合修补;5例加作胸膜固定.入院后8例24h内手术,6例72 h内手术.
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肺大疱致自发性气胸的外科治疗
肺大疱作为自发性气胸的主要病因是大家认同的，而对其进行外科治疗也得到了广泛的共识。然而如何根据肺大疱的分型来选择佳的手术方案是各家探索的要点。我院自1987年7月至2000年7月共为182例肺大疱致自发性气胸患者施行了外科手术，现将我们在此方面的经验和体会交流如下。 临床资料 182例患者，男，170例，女，12例，年龄15个月～68岁，平均28.8岁。病变位于右侧83例，左侧87例，双侧12例。根据病变部位不同，我们将肺大疱分为肺尖型、肺叶型、弥漫型和双侧型。本组肺尖型123例，其中血气胸病例47例；肺叶型28例；弥漫型19例；双侧型12例。血气胸患者的出血量自200～3 000 ml不等，平均出血量在1 096 ml，休克患者13例。1987年7月～1996年4月我们采用标准剖胸切口（后外侧切口或前外侧切口）对肺大疱行缝扎术或切除加缝扎术。1996年5月～1999年8月我们在标准切口的基础上使用医用OB胶行肺大疱腔内注射治疗自发性气胸。1999年9月～2000年6月我们用腋下小切口加医用OB胶进行手术均获得满意效果。全组无手术死亡和重大并发症发生，气胸复发2例，一例保守治疗，一例再次手术，证实非原位复发。自1993年6月起我们几乎对所有自发性气胸患者行术前CT常规检查，以明确病变部位，决定手术方案。
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内脏转位合并食管癌、贲门癌二例
例1 女,56岁.因上腹隐痛不适5个月、加重伴进食哽噎2个月于2002年10月12日入院.查体:发育正常,浅表淋巴结无肿大,右锁骨中线第4、5肋间可见心尖搏动,闻及心音,上腹剑突下深压痛,未触及包块,肝脾未触及.上消化道钡餐:食管下段及贲门管腔狭窄,壁僵硬,不规则,可见充盈缺损区,心、胃位于右侧.胃镜:贲门处糜烂,见腺癌细胞.心电图示:窦性心律,右位心,左前分支传导阻滞.X线胸片示:心脏呈镜像,大血管位于右侧.B超:肝胆位于左上腹,脾位于右上腹.术前诊断:贲门癌、全内脏转位.在全身麻醉下行右后外侧切口开胸探查,术中见胸腹腔内全内脏转位,肿瘤位于转位的贲门小弯侧,约4 cm×4 cm大小.行贲门癌根治切除,食管胃弓下吻合术.术后病理诊断:贲门低分化腺癌.术后随访1年,肿瘤无复发,一般情况好.
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巨大食管息肉一例
患者男性,52岁.因进行性吞咽困难1年半,平卧后气喘半年,呕血1 d,于2004年10月入院.查体:消瘦,未见明显阳性体征.入院后上消化道超声内镜检查:食管黏膜下层巨大新生物;上消化道钡餐检查示食道扩张,考虑为黏膜下病变(平滑肌瘤)?食道内容物?磁共振成像检查示食管显著增粗,迟缓,黏膜下壁内巨大占位性病变.术前诊断:食管黏膜下占位性病变,拟行右侧剖胸探查术.气管插管静吸复合全身麻醉下沿右第6肋间后外侧切口进胸,见胸段食管扩张,管壁增粗、饱满.纵行切开食管壁,见食管腔内一约18 cm×7 cm×7 cm息肉(图1)自食管腔内膨出,粗条索形,质软,壁光滑,可触及蒂部位于胸廓入口处,以腔内切割缝合器(型号ETS-45,美国强生公司生产)从蒂部切除息肉.术后行胃肠减压,禁食水,抗炎营养支持治疗,10 d后患者恢复良好,吞咽困难完全缓解出院.病理诊断:(食管)炎性息肉伴糜烂,主要为纤维脂肪组织并伴有黏液变(图2).
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逐步吻合式全弓置换术治疗伴有远端延伸的主动脉弓部瘤
对于主动脉弓部到远弓部的主动脉瘤,特别是伴有远端延伸时,应采用胸部正中切口还是胸后外侧切口,各学者意见尚不一致[1-7].
