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主动脉A型夹层外科手术患者的体外循环管理
目的：：回顾并总结 A 型夹层外科手术患者的体外循环管理经验。方法：选取收治的36例行 A 型夹层外科手术治疗的患者进行分析。其中行升主动脉置换术15例,Bentall 术10例,孙氏手术9例,二次手术2例。术中行股动脉及右腋动脉插管或无名动脉插管,股静脉或上、下腔静脉引流,采用冷含血晶体停搏液、常规中低温体外循环,其中11例采用深低温停循环(deep hypothermic circulatroy arrest,DHCA)以及选择性顺行性脑灌注(selective antegrade cerebral perfusion,SCAP)体外循环灌注方法。结果：体外循环转流时间(216.90±75.56) min、心肌阻断时间(116.43±32.87) min、深低温停循环时间(30±5.82) min,重症监护室时间28~854(261.03±49.92) h,院内死亡1例,余35例均痊愈出院,出院时心功能 NTHAⅠ~Ⅱ级。结论：正确选择体外循环方法及良好的体外循环管理是 A 型夹层外科手术成功的保障。上下半身分别灌注可以有效减轻缺血再灌注损伤；停循环期间选择性顺行脑灌注可有效减少中枢神经系统并发症。
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低温停循环选择性脑灌注在婴幼儿主动脉弓缩窄I期根治手术中的应用
目的:总结低温停循环(HCA)结合选择性脑灌注(ASCP)技术在婴幼儿主动脉弓缩窄合并心内畸形手术中体外循环方法.方法:回顾性分析北京安贞医院2009年1月至2010年8月22例婴幼儿主动脉弓缩窄合并心内畸形,行一期主动脉弓重建患者的临床资料.患者年龄平均13个月(16 d～8岁),体质量3～22 kg,平均(7.2±3.1)kg.全部病例温度均降至鼻咽温22.5℃～26.4℃,直肠温度降至24℃～28℃,在手术中所有患者采用HCA,通过无名动脉进行ASCP(20～30 mL/kg)的体外循环方法.心肌保护均采用一次性低温康斯特器官保护液(HTK液).所有患者均采用术中常规超滤(CUF)及术后改良超滤(MUF).结果:所有患者均无与体外循环相关的神经系统并发症,无死亡.体外循环时间65～170 min,平均(135±20)min,主动脉阻断时间16～95 rin,平均(62±14)min,ASCP时间10～50 min,平均(28±8)min,自动复跳率100%.患儿术后常规镇静,清醒时间6～90h,平均(44±22)h,机械通气时间8～96h,平均(47.5±20)h,ICU滞留时间1～11 d,平均(4.9±2.5)d,住院时间10～58d,平均(30±11.4)d.结论:在婴幼儿主动脉弓缩窄合并心内畸形主动脉弓重建手术中,应用低温停循环选择性脑灌注的体外循环方法,对于患儿重要器官的保护是安全可行的.
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大血管手术中的体外循环管理
目的:总结各种大血管手术中的体外循环(extracorporeal circulation,ECC)方法及管理经验.方法:体外循环下完成各种大血管手术21例,升主动脉人造血管置换、Bentall手术、全主动脉弓置换(象鼻术)+带膜支架植入手术,21例患者采用改良心肌保护液灌注,均用深低温停循环+顺行性脑灌注方法或逆行灌注方法.结果:21例主动脉夹层患者进行手术治疗,其中7例行Bentall手术,3例行升主动脉置换术+主动脉瓣成形手术+全弓置换术+象鼻手术,1例行升主动脉置换术,10例行Bentall 手术+全弓置换术+象鼻手术,采用深低温停循环(DHCA)加选择性脑灌注手术治疗主动脉夹层21例.本组ECC时间129～414(182.3±51.9)min,主动脉阻断时间83～258 min,平均(132.3±52.8)min.深低温停循环时间8～53 rain,平均(29.10±18.30)min,选择性脑灌注时间8～58 min,平均(33.4±18.5)min.停循环低鼻咽温13.8～20.1(17.8±3.5)℃,转流中尿量450～4 900(2 326.1±1 061.2)mL,超滤量1 000～5 000(2 783.9±1 246.6)mL,术后呼吸机辅助时间11～192(37.8±22.3)h,术后24 h胸腔引流量120～1 850(523.2±353.1)mL.无手术死亡,无术后低心排出量综合征(低心排)和多脏器功能衰竭,均治愈出院,无永久性脑损害发生.21例患者中,均痊愈出院.结论:针对不同的大血管手术选择不同的ECC方法并加强围术期ECC管理,可以显著减少并发症,提高手术的成功率.
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升主动脉瘤累及右半弓的外科治疗及体外循环探讨
目的:总结升主动脉及右半弓置换术的外科治疗经验,探讨不同体外循环(CPB)方式在术中的应用.方法:28例升主动脉瘤伴右半弓受累的患者行升主动脉及右半弓置换术,其中8例单纯经股动脉与右心房插管建立CPB,在深低温停循环(DHCA)下开放吻合主动脉弓和人工血管远端;15例经右腋动脉或无名动脉及股动脉与右心房插管建立CPB,在中深低温选择性脑灌注(ACP)加全身停循环下开放吻合主动脉弓和人工血管远端;5例经股动脉右心房插管的同时,经腋动脉或无名动脉插管浅低温全流量下行ACP加下半身股动脉逆行灌注,在无名动脉和左颈总动脉之间阻断主动脉弓后吻合主动脉弓和人工血管远端.结果:术后突发大面积心肌梗死造成心源性休克死亡1例.术后偏瘫经CT确诊为脑梗死2例.呼吸功能不全需2次气管插管1例,机械通气辅助24 h病情改善后脱离呼吸机.术后出现严重高钠血症需进行血滤1例.2次开胸止血1例.结论:在主动脉右半弓置换术CPB方法的选择上,外科医生和灌注师需根据患者病情、手术熟练程度正确掌握DHCA和ACP技术,选择佳的灌注方式.
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大血管病合并复杂畸形长时间CPB选择性脑灌注的体会
本文报告1996年1月至1997年12月5例大血管病合并复杂畸形长时间心肺转流(CPB)深低温停循环(DHCA)下选择性脑灌注的体会.
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应用主动脉根部替换联合象鼻技术治疗复杂主动脉夹层
目的:寻求手术治疗复杂主动脉夹层的妥善方法.方法:在全麻、深低温停循环加选择性脑灌注下行主动脉根部替换和象鼻技术联合治疗2例.结果:临床疗效满意,无神经系统并发症,近期内避免了Ⅱ期手术.结论:该手术操作复杂,技术难度大,有可能避免Ⅱ期手术,采用右锁骨下动脉选择性脑灌注可预防神经系统并发症.
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自体肺动脉补片一期矫治主动脉缩窄伴主动脉弓发育不良
目的：观察自体肺动脉补片一期矫治主动脉缩窄(COA)伴主动脉弓发育不良的手术效果。
方法：自2009-05至2013-05于我中心就诊的COA伴主动脉弓发育不良患儿22例，均经心脏计算机断层摄影术血管造影(CTA)明确诊断。所有患儿均行肺动脉补片一期矫治主动脉缩窄伴主动脉弓发育不良，主动脉弓部操作时给予选择性低流量脑灌注，同期矫治心内畸形。
结果：全组患儿无围术期死亡。6例患儿手术操作完成时上肢压力高于下肢，压力阶差小于30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术后压力阶差逐渐减少，至转出监护室时2例患儿上肢压力仍高于下肢，压力阶差小于15 mmHg；其余16例患儿下肢压力均高于上肢。全组患儿无脑部并发症。2例患儿存在高血压，口服药物治疗；术后患儿右上肢血压（105±16）mmHg，左上肢血压（107±19）mmHg，下肢血压（113±20）mmHg。全组随访2~50个月，所有患儿经心脏彩超检查心内畸形和主动脉病变矫治理想，8例复查心脏CTA，主动脉形态良好。
结论：自体肺动脉补片一期矫治主动脉缩窄伴弓发育不良，病变解除良好，并发症少，手术后早中期效果理想。 -
急诊Stanford A型主动脉夹层手术的麻醉策略
目的：总结Stanford A型主动脉夹层（Aortic dissection， AD）急诊手术合并冠脉搭桥的麻醉管理经验，探讨该类手术的麻醉策略。
方法：2011年1月~2013年1月对5例Stanford A型AD患者急诊在全麻深低温停循环（Deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）选择性脑灌注下实施升主动脉及全主动脉弓置换加降主动脉支架植入术。术中密切监测血流动力学指标，持续心电监测、脉氧监测，维持呼吸、循环功能以及内环境稳定。心肌开放后经食道超声（TEE）观察心脏判断心肌缺血，紧急加行冠状动脉搭桥手术（Coronary artery bypass grafting， CABG）。 -
10岁以下患儿主动脉缩窄合并心内畸形的一期矫治
目的：探讨采用经胸骨正中切口一期矫治主动脉缩窄(Coarctation of the Aorta，CoA)合并心内畸形的治疗效果。
方法：2007年3月至2012年3月，在深低温停循环（Deep Hypothermic Circulatory Arrest，DHCA）选择性脑灌注（Selective Cerebral Perfusion， SCP）下经胸骨正中切口采用扩大端端吻合技术（Extended end-to-end anastomosis， EEEA）行一期矫治主动脉缩窄合并心内畸形患儿16例。其中男性6例，女性10例；年龄11个月~10岁，平均(56.30±41.31)个月；体重6.0～26 kg，平均(14.04±6.30) kg。16例患儿CoA均为导管前型，合并弓发育不良8例，合并升主动脉发育不良1例；经多层螺旋CT（Multislice spiral CT，msCT）测量缩窄段内径约为0.2～0.6 cm、平均(0.46±0.15)cm，缩窄段内径占升主动脉比例约为0.21～0.43、平均(0.30±0.07)，缩窄段长度约为1.1～2.8 cm、平均(1.7±0.53)cm；同时合并室间隔缺损和动脉导管未闭14例，只合并动脉导管未闭2例。 -
儿童先天性主动脉缩窄的解剖特点及其外科治疗策略
目的：回顾性分析儿童先天性主动脉缩窄的解剖变异特点及其相应外科治疗策略。
方法：收集我中心自2012-05至2014-06经外科治疗的先天性主动脉缩窄患儿共30例，男22例，女8例。年龄12天~6岁。其中单纯型主动脉缩窄12例；合并室间隔缺损8例；合并复杂先心病5例；合并主动脉弓发育不良5例。体外循环下手术矫治20例，同期矫治心内畸形，其中8例在选择性脑灌注下行手术矫治；非体外循环手术10例，2例采用正中切口，其中1例采取镶嵌手术治疗心内畸形，其余8例采用左后外侧切口。 -
改良全弓替换联合支架象鼻手术治疗急性A型主动脉夹层
目的：总结和评价改良全弓替换联合支架象鼻手术治疗急性A型主动脉夹层患者的临床疗效。
方法：2014-02至2015-05，南京市第一医院对17例急性 A型主动脉夹层患者行改良全弓替换联合支架象鼻手术，其中男14例，女3例；年龄29~78（56.4±12.1）岁。患者均依据术前主动脉增强CT及经食道心脏超声诊断分型，部分深低温停循环选择性脑灌注下施行手术。根部处理包括单纯升主动脉替换9例，升主动脉加无冠窦替换4例，升主动脉加无冠窦及右冠窦替换1例，Bentall手术3例，同期行冠状动脉旁路移植术3例。弓部处理包括，将四分叉人工血管修建成两分叉，保留10 mm灌注分支及8 mm分支，保留无名及左颈总动脉岛状片吻合，左锁骨下动脉近端结扎，以8 mm分支与之远端端侧吻合重建血运。 -
脑保护灌注技术在大血管手术中的应用
目的 总结大血管手术中选择性脑灌注(SCP)技术效果,探讨该技术应用对于脑保护的近期临床疗效.方法 1996年8月至2010年8月,276例大血管手术,包括Bentall、David、Stanford A型和B型夹层,主动脉根部瘤等.Stanford A型夹层198例体外循环分别采用右锁骨下动脉、右心房插管低温体外循环选择性灌注脑保护(SCP组,n=103)和右心房插管、右股动脉或主动脉插管、深低温停循环的低温脑保护方法(HCP组,n=95).观察术后脑部并发症发生情况并进行SCP组与HCP组对比.结果 SCP组脑部并发症少于HCP组,有近期满意的临床效果.结论 在升主动脉加部分弓及全弓置换手术中,SCP技术对于术后预防神经系统并发症,延长手术安全时限及有效预防近期脑部并发症有着满意效果.
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深低温停循环选择性脑灌注小安全流量的临床研究
目的 总结主动脉夹层患者深低温停循环(DHCA)顺行选择性脑灌注(ASCP)流量的选择,探讨选择性脑灌注流量的小安全范围,从而减少术后神经系统并发症的发生.方法 选择南京大学医学院附属鼓楼医院2016年1月至2016年12月Stanford A型夹层动脉瘤患者107例,全组患者均在DHCA+ASCP体外循环方式下行主动脉全弓置换+支架象鼻手术,术前颈动脉超声检查结果示颈动脉中重度狭窄患者和/或合并有脑血管疾病病史被排除研究之外.根据术中不同的AS-CP流量分为3 ml/(kg·min)小流量组(M组)、5 ml/(kg·min)低流量组(D组).术中应用近红外光谱(NIRS)监测仪连续监测DHCA+ASCP流量下5个时间点.分别为:麻醉诱导后(T1)、阻断升主动脉后(T2)、恢复循环10 min(T3)、开放升主动脉10 min(T4)和停体外循环后5 min(T5).记录双侧局部大脑氧饱和度(rSO2)数值、静脉血乳酸含量及术后恢复情况.结果所有患者无术后严重神经系统并发症发生.两组患者ASCP时间、主动脉阻断时间、 转机时间、手术时间、转中低温度、术中输血量、各个时间点乳酸浓度差异无统计学意义,两组患者T3、T4两个时间点rSO2变化有统计学差异,M组低于D组(P<0.05)但M组的rSO2仍在安全范围内,可维持患者脑氧代谢,其余各时间点rSO2变化无统计学差异、患者术后机械辅助通气时间、监护室停留时间、术后二次开胸止血时间差异均无统计学意义.结论 主动脉夹层行DHCA+ASCP ,在一定时间内3~5 ml/( kg· min)的脑灌注流量时rSO2在可接受的范围内. 能够为大脑提供足够的血流,满足大脑氧代谢所需,均能获得满意的脑保护效果.
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单泵双/三管及单/双侧选择性脑灌注在全主动脉弓替换术中的应用
目的评价Debakey I型主动脉夹层行全主动脉弓替换术中采用单泵双/三管体外循环方法的临床预后;比较术中应用单侧顺行选择性脑灌注(ASCP)和双侧ASCP的脑保护效果.方法16例全主动脉弓替换术患者随机分为单侧或双侧顺行选择性脑灌注组,每组各8例.术中采用单泵双管或单泵三管体外循环方法进行灌注.两组均行术前术后神经系统物理检查、颅脑计算机体层摄影(CT).术中严密观察患者面色、结膜,经颈内静脉球采血样行血气分析.结果两组各有1例出现短暂性神经功能异常,未发现脑奢侈灌注的表现,两组间各阶段颈静脉血氧分压、颈静脉血氧饱和度无显著性差异(P＞0.05).结论①DebakeyⅠ型主动脉夹层全弓替换术中目前采用的单泵双/三管体外循环方法操作简便、切实可行,临床预后满意;②在基底动脉环完整,存在有效侧支循环条件下,单侧ASCP及双侧ASCP均能取得良好的脑保护效果,推荐使用较为简便的单侧ASCP;而当基底动脉环不完整,且无有效侧支循环的情况下,则推荐使用双侧ASCP.
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探讨深低温停循环患者围术期血浆白细胞介素－6动态变化与复苏延迟的关系
目的：观察深低温停循环（DHCA）与DHCA＋选择性脑灌注（ASCP）患者围术期白细胞介素－6（IL－6）水平的变化规律及其与复苏延迟的相关性。方法选择24例DHCA手术患者，分别于体外循环（ ECC）前、DHCA前、DHCA后、术后24 h、48 h，五个时间点用ELISA法检测IL－6的浓度。按照术后24 h内清醒分为正常复苏组（ A组）、复苏延迟组（ B组）、DH?CA组（ C组）、DHCA＋ASCP组（ D组）。用Pearson相关分析法进行相关分析。结果全组患者术后死亡2例，其余痊愈出院。ECC后各个时间点的IL－6浓度较ECC前有升高趋势，但差异没有显著性（ P＞0．05）。 IL－6血浆水平随ECC的进行而逐渐升高，直至DHCA后达到峰值，至术后48 h表现为逐渐下降的趋势。 IL－6血浆水平在术后24 h与ECC时间、升主动脉阻断（ ACC）时间及DHCA时间呈正相关趋势，但无统计学意义（ P＞0．05）。 B组患者各时间点的血浆IL－6水平的上升较A组更加明显（ P＜0．05）。 C组患者术后24 h，IL－6上升较D组明显但没有显著性差异（ P＞0．05）。结论深低温ECC可以引起全身炎症反应综合征的发生；DHCA＋ASCP对降低DHCA过程中炎症反应的作用较单纯应用DHCA要优越；血浆IL－6水平的上升加重炎症反应与术后苏醒延迟之间存在一定的相关性；ECC时间、ACC时间、DHCA时间的长短均影响血浆IL－6的释放，可能影响到术后患者复苏延迟及炎性反应的程度。术后48 h内采取有效的抗炎症治疗可能对患者更有益处。
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经右侧腋动脉插管选择性单侧脑灌注在主动脉瘤手术中的应用
目的 总结经右侧腋动脉插管选择性脑灌注(SCP)在主动脉瘤手术中应用的经验.方法 回顾性分析我院2009年5月至2011年5月期间采用深低温停循环(DHCA)SCP的手术方式治疗的105例主动脉瘤患者.男78例,女27例.行Bentall+次全弓置换6例,行升主动脉置换+次全弓置换5例,行Bentall+全弓置换+降主动脉支架植入手术61例,行升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架植入手术33例,同期行冠状动脉旁路移植(CABG)术10例,行二尖瓣成形(MVP)或二尖瓣置换(MVR)24例,三尖瓣成形(TVP)11例.结果 体外循环(CPB)时间81～374(178.6±41.5)min;心肌血运阻断时间为79～235(132.6±33.5)min;DHCA时间8～36(23.2±10.1)min,经右腋动脉SCP时间为8～46(30.4±12.4)min,流量8～10 ml/(kg·min);停循环时低鼻咽温度15.5～23.5(19.5±1.7)℃;低肛温18.0～25.6(20.6±1.6)℃.升主动脉开放后,心脏自动复跳89例,16例电击除颤复跳;术后2～72 h内神志清醒.术后死亡5例,其中3例死于多脏器衰竭,1例死于恶性心律失常,1例死于吻合口破裂,死亡原因与腋动脉插管无关.术后并发症包括:吻合口出血再次开胸止血4例,脑梗塞1例,截瘫1例,肾脏衰竭1例,一过性意识障碍6例;余患者经治疗后均顺利痊愈出院.结论 在主动脉瘤手术中采用右侧腋动脉插管行SCP,可以提供有效的脑保护,减少神经系统并发症的发生,操作方法简单,临床效果满意.
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选择性脑灌注在儿童大血管手术中的应用
目的 总结选择性脑灌注(SCP)在儿童主动脉手术中的临床应用体会,探讨灌注方法.方法 上海儿童医学中心在小儿主动脉手术中应用SCP技术32例,在肛温18℃～20℃时,通过无名动脉开口处进行选择性顺行脑灌.结果 SCP时间为17～121(39.6±19.4)min,流量维持在15～40(29.7±6.1)ml/(kg·min).全组死亡4例,死亡原因与神经系统无关.其余28例均存活,无神经系统并发症.结论 儿童主动脉手术时,采用深低温停循环并进行SCP可以安全的延长停循环的时间,并提高脑保护的效果.
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大血管手术中的体外循环管理
目的 总结各种大血管手术中的体外循环(extracorporeal circulation,ECC)方法及管理经验.方法 ECC下完成各种大血管手术61例,升主动脉人造血管置换、Bentall手术采用升主动脉-右房插管,中低温体外循环方法;升主及半弓置换手术采用腋动脉-右房插管,深低温停循环方法;全主动脉弓置换(象鼻术)+带膜支架植入手术采用腋动脉-右房插管,深低温停循环+顺行性脑灌注方法.心肌保护均采用4:1含血冷停搏液顺行+逆行方法灌注.结果 升主及半弓置换10例,Bentall手术33例,Cabrol+半弓置换手术1例,Bentall+升主及半弓置换手术9例,Bentall+全弓置换(象鼻术)+带膜支架植入手术2例,升主及全弓置换+带膜支架植入术5例,David手术1例,同期行冠状动脉旁路移植术5例.采用腋动脉插管27例.ECC时间129～414(182.3±51.9)min,升主动脉阻断时间68～259(137.0±35.0)min,低鼻咽温13.8～28.0(22.8±3.5)℃,深低温停循环26例,停循环时间15～55(29.2±11.4)min,停循环时低鼻咽温13.8～21.0(17.7±1.9)℃,转流中尿量150～4900(1326.1±1061.2)ml,超滤量900～5000(2783.9±1246.6)ml,术后呼吸机辅助时间11～192(27.8±32.3)h,术后24h胸腔引流量120～1850(523.2±353.1)ml.术后死亡4例,余者痊愈出院.结论 针对不同的大血管手术选择不同的ECC方法并加强围术期ECC管理可以显著减少并发症,提高手术的成功率.
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全身麻醉深低温停循环选择性脑灌注技术在主动脉弓替换和支架"象鼻"手术中的应用
目的回顾性总结Stanford A型主动脉夹层动脉瘤病人行升主动脉及全弓替换+支架"象鼻"手术的麻醉、体外循环及脏器保护方法.方法 2003年4月至2004年1月,本院连续在全麻深低温停循环选择性脑灌注下对Stanford A型主动脉夹层动脉瘤病人实施升主动脉及全弓替换+支架"象鼻"手术40例.其中男35例,女5例,年龄28～78(53)岁.急诊手术23例,择期手术17例.结果全组平均体外循环时间(166±38)min,心肌血运阻断时间(107±28)min,选择性脑灌注时间(30±15)min.死亡率:住院死亡2例(5%,2/40),其中1例术后2周死于多器官功能衰竭,另1例术后2个月死于多发脑梗塞.并发症:术后突发截瘫1例(2.5%,1/40);血管吻合口出血二次开胸止血3例;乳糜胸3例,经治疗后治愈.全组38例出院病人随访4～36周,无晚期死亡或需要再次手术病例.结论升主动脉及全弓替换+支架"象鼻"手术中应用全身麻醉、深低温停循环、选择性脑灌注及多种脑保护、血液保护措施可成功保障手术安全,有效减少术后并发症.
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主动脉弓离断矫治术的体外循环管理特点
目的 探讨主动脉弓离断(IAA)矫治术的体外循环(CPB)管理方法.方法 2008年1月至2016年1月收治IAA患儿9例,其中男6例,女3例;手术年龄5d～3岁,体重2.6～12.5 kg;其中IAA分型A型6例、B型3例.均在深低温停循环(DHCA)下完成IAA一期矫治及其合并的其它心脏畸形纠治术.结果 9例均采用DHCA,其中有6例在DHCA的基础上进行选择性顺行脑灌注(SACP),有3例未进行选择性脑灌注.平均转流时间(212±60) min,平均阻断时间(118±63) min,平均DHCA时间(27±4) min,平均选择性脑灌注时间(17±9) min;平均辅助时间(71±20) min.9例患儿均于术后24内清醒,呼吸机辅助时间10.2(0.58 ～ 18.07)d,ICU时间18(8～27.28)d,住院时间28(7～53)d.1例患儿术后第七天死于呼吸循环衰竭,其余8例患儿均康复出院.结论 在DHCA下行婴幼儿IAA一期矫治术,停循环期间应采用持续SACP,且尽量缩短停循环时间.
