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完全腔内技术重建主动脉弓:目前的方法与结果
主动脉弓部腔内修复技术因弓上分支动脉,即左锁骨下动脉(LSA)、左颈总动脉(LCCA)和无名动脉(IA)的破坏可能造成致命、致残等并发症,因此一直是临床上的技术难点.但随着腔内技术的发展,完全腔内重建主动脉弓的技术开始成为可能.目前,“完全腔内重建主动脉弓技术”包括“烟囱”技术、 “开窗”技术和分支技术.本文对这3类技术的临床研究结果进行总结和讨论.
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超声与320CT诊断先天性主动脉褶曲畸形并室间隔缺损1例
患者男,11岁.因发现心脏杂音8年来我院就诊.查体:患者无紫绀,双肺听诊未见异常,心界向左扩大,胸骨左缘2~4肋间可闻及3/6级Sm,P2>P1.彩色多普勒超声心动图表现为:室间隔膜部可见回声中断,间距约7 mm,CDFI:可见左向右的红色分流信号.胸骨上窝主动脉长轴观发现主动脉弓异常增高,位于胸骨上窝上方,然后褶曲呈"S"形下行,降主动脉轻度增宽,降主动脉内流速轻度增快,为191 cm/s.主动脉弓部可见2支分支,分别向左、右侧颈部延伸,在降主动脉约峡部位置发出左锁骨下动脉.
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彩色多普勒超声诊断主动脉缩窄
患者,男,23岁。因感冒、咳嗽来医院就诊,临床以心脏杂音,可疑先天性心脏病,建议做超声心动图检查。检查所见:左心室内径增大(59mm),主动脉根部内径增宽(37mm),升主动脉内径35mm,主动脉瓣增厚、回声增强,胸骨旁主动脉短轴切面可见主动脉瓣正常“Y”形结构消失,呈两叶大小不等,收缩期“鱼嘴样”开放(图1),舒张期闭合不良。M型可见主动脉瓣关闭偏心,二尖瓣前叶舒张期震颤,彩色多普勒血流显像可见舒张期以红为主五彩镶嵌的返流束经主动脉瓣口进入左心室。经胸骨上窝探查可见无名动脉与左颈总动脉起始部之间的主动脉弓部狭窄(内径约9mm),其远端降主动脉扩张(内径28mm)、无名动脉(内径25mm)、左颈总动脉(内径21mm)、左锁骨下动脉(内径20mm)近端开口处扩张(图2),其内血流显示呈五彩镶嵌状,血流速度明显加快。经颈部血管检查,右颈总动脉内径7.2mm、左颈总动脉内径8.2mm。腹部探查腹主动脉内径未见异常。超声所见提示:主动脉缩窄(弓部,无名动脉与左颈总动脉起始部之间),先天性主动脉瓣发育畸形(二叶瓣),主动脉瓣关闭不全。
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超声诊断恶性胸腺瘤并心包内转移1例
患者,男性,17岁.咳嗽、胸闷、胸疼15天.体检:血压:19/13kPa,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音.心界向两侧扩大,心音低钝,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.X-线示心包积液.CT诊断为前纵隔占位,考虑为恶性胸腺瘤.胸水病理:查到大量异型淋巴细胞.使用仪器:HP-500型超声诊断仪,探头频率为2.5MHz.经胸超声心动图示:心包层明显增厚,厚度约1.5cm,回声不均质(图1),心包腔内可测及范围约15cm×9cm略低回声区,形态不规则,内回声不均质,内可见散在的无回声区(图2),不随心动周期活动.于心包腔内还可探查到中量心包积液,深约1.5cm.经胸骨上窝扫查:主动脉弓部及降部弥漫分布不均质略低回声区,边界不清.超声诊断:心包内实性占位,考虑为恶性胸腺瘤心包内转移伴中量心包积液.
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夹层动脉瘤患者的术前护理体会
夹层动脉瘤是由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂、由于血液流体力学的压力沿内膜与中外层之间层面纵行剥离而形成的壁内血肿,故又称为主动脉夹层动脉瘤或主动脉剥离症。[1]主动脉内膜撕裂后血液进入主动脉壁间剥离内膜而形成“双腔主动脉”(double-barrel aorta)或主动脉瘤样扩张。少数病例是由于主动脉中层出血所致,可局限于主动脉弓部,并可侵犯主动脉大分支,引起相应脏器缺血。如果瘤体继续扩大,会引起破裂出血。一旦破裂,抢救非常困难,病死率极高,是少见而严重的血管疾病。所以,在手术前严密观察病情,预防动脉瘤破裂就显得非常重要。1 临床资料 1997~2000年共收治本病患者8例,年龄23~65岁,平均45岁。手术治愈5例,动脉瘤破裂猝死3例。
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胎儿迷走右锁骨下动脉超声表现一例
孕妇,31岁,孕2产1,孕29+2周,身体健康,无遗传病史,孕期无感染及服药史,产前常规超声检查示宫内孕单活胎,头位,双顶径7.3 cm,股骨长径5.5 cm,颜面部扫查显示胎儿上唇可见宽约8.0 mm的连续中断并延至上腭,伴同侧鼻翼塌陷。脊柱、四肢、胸、腹腔内脏器及胎盘未见异常,羊水大深度6.0 cm。胎儿四腔心对称,房室连接一致,左、右心室流出道与主动脉、肺动脉连接正常,三血管气管切面显示三血管的排列关系及管腔比例正常,于降主动脉起始部可见发出一动脉分支向右走行于气管与脊柱之间(图1),彩色多普勒血流成像追踪显示该动脉分支发出后从气管的后方向右绕行至右上肢(图2),超声诊断:(1)胎儿正常主动脉弓伴迷走右锁骨下动脉;(2)胎儿先天性唇腭裂。抽脐血染色体核型分析诊断胎儿为21-三体综合征后孕妇选择引产,引产胎儿尸检见心脏位置及各房、室腔大小比例正常,两侧肺脏发育正常,肺动脉、主动脉及上腔静脉排列及管腔比例正常,主动脉弓及降主动脉位置正常,自主动脉弓部发出4支头臂动脉分支,分别为右颈总动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉及迷走右锁骨下动脉,迷走右锁骨下动脉自降主动脉起始部发出后经气管和食管后方绕行至右上肢;胎儿有严重唇腭裂畸形合并双眼外侧上斜,鼻梁低平,双侧外耳小且位置低,下缘达双侧下颌角,病理诊断:(1)胎儿正常主动脉弓伴迷走右锁骨下动脉;(2)胎儿特殊面容及唇腭裂畸形。
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胎儿主动脉弓部连接异常的产前超声诊断分析
主动脉弓部连接异常主要包括主动脉缩窄(coarctation of aorta,CoA)及主动脉弓离断(interrupted aortic arch,IAA)[1],以主动脉缩窄相对常见。主动脉缩窄主要病变是主动脉局限性短段管腔狭窄或闭塞引致主动脉血流障碍,在各类先天性心脏病中占5%~8%,在胎儿期以主动脉缩窄为主要病变出生的患儿先天性心脏病的发病率为7%~8%[2-3]。主动脉弓离断又称主动脉弓缺如,是指升主动脉与降主动脉间没有连接,是一种罕见的先天性心脏大血管畸形,目前尚无胎儿期发生率的相关报道,在新生儿先天性心脏病中约占1%[3]。胎儿主动脉缩窄和主动脉弓离断易合并其他心血管畸形,从而形成复杂先天性心脏病,产前超声诊断有一定难度,易漏诊及误诊。早期发现胎儿主动脉缩窄和主动脉弓离断及其合并畸形对产前咨询及干预有重要临床意义。本研究对胎儿超声心动图诊断的46例主动脉弓部连接异常胎儿的二维超声声像图特征进行总结分析,为临床尽早干预提供影像学依据。
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主动脉弓部手术中的脑保护
在主动脉外科中,涉及弓部的手术因其病变广泛,解剖复杂和手术难度大,导致术后神经系统并发症多.如何降低此类手术的死亡率和神经系统并发症的发生率一直是全世界心脏外科界努力解决的难题之一.主动脉弓部手术中的脑保护越来越受到人们的重视,提出了多种脑保护方法,而每种方法均有其长处及不足,需根据具体情况选用,下面对此进行分析.
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复杂主动脉弓部病变的腔内修复治疗
目的:探讨胸主动脉覆膜支架修复技术(Thoracic Endovascular Aortic Repair,TEVAR)联合相关的辅助技术治疗累及主动脉弓部的Stanford B型主动脉夹层的方法。
方法:回顾性研究我院自2002年7月至2013年2月采用主动脉覆膜支架腔内修复技术治疗的109例第一破口邻近或累及左锁骨下动脉起始端的Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料。其中27例合并Marfan综合症,47例为夹层逆撕累及升主动脉和主动脉弓部的Stanford B型夹层,78例合并内脏动脉或周围动脉缺血,41例合并严重的胸腔积液。治疗中,106例患者采用腔内技术封堵了左锁骨下动脉起始端,其中28例采用了PDA封堵器;26例采用了颈部动脉搭桥手术;1例采用联合升主动脉至主动脉弓部分支动脉搭桥手术和主动脉腔内修复技术的杂交手术;43例采用了“烟囱”技术,3例采用“双烟囱”技术;1例采用主动脉覆膜支架开窗技术。 -
主动脉夹层术后并发精神症状的护理
目的:总结主动脉夹层术后并发精神症状的相关护理体会。
方法:2010年1月至2013年3月,阜外心血管病医院血管外科中心行主动脉夹层手术622例,其中术后出现精神症状并发症的有20例,男16例,女4例,19例患者出现精神亢奋甚至烦躁,1例出现情绪低落伴有抑郁症状。全部样本中15例行主动脉夹层腔内支架隔绝术。5例行主动脉弓部置换术。通过对发生精神症状的患者的全程护理,患者从烦躁或抑郁转为能与医生护士进行良好的沟通并且配合治疗,对术后并发精神症状患者的护理措施进行了总结。患者行全身麻醉后,由于麻醉药代谢的影响,出现精神异常亢奋或者抑郁的情绪。主动脉夹层患者手术后,护士在监测生命体征时,应注意患者血压控制在合适患者自身情况的水平,维持血压至少能保证全身各系统的血液供应,通过改善全身器官尤其是脑部供血缓解患者的精神症状。注意供给患者足够的氧气,观察患者的末梢氧饱和度的数值,必要时查动脉血气,通过氧气治疗改善患者的精神症状。护士观察术后患者生命体征的同时要注意观察其双侧瞳孔的变化,以及瞳孔对光反射是否存在,当患者出现幻觉妄想等精神症状时,要密切观察患者病情变化,对于烦躁的患者做好安全护理,防止摔倒、坠床等护理不良事件的发生,必要时使用约束带给予患者适当约束并加床档。对于术后出现精神症状的患者,护士应注意多与其进行积极沟通,躁动患者情绪不稳,护士要用亲切冷静的态度来关怀和对待患者,与患者接触时要注意态度耐心,语气温和,不要与患者发生争执,更不要用刺激性言语。对于情绪低落的患者要注意带动家属参与进来,用关怀和亲情唤起患者的正常情绪,减轻或去除由精神障碍及躯体疾病所致感知改变的相关心理因素。对于极度兴奋不能配合治疗和护理的患者,工作中可采取护士协助或强迫的方法使病人住院期间得到有效的治疗和相应的护理。强迫治疗时要做好解释、劝说工作,以帮助患者稳定情绪,将不配合治疗的行为降到低限度。 -
累及弓部的主动脉夹层治疗策略:开刀、介入、“复合”?
目的:总结累及弓部的主动脉夹层应用开刀、介入和“复合”的治疗策略,优化治疗方案。
方法:2010-01至2015-03,在收治的169例主动脉夹层患者中,累及主动脉弓部的主动脉夹层75例。其中,合并马凡综合症24例,Stanford A型夹层63例,采取Bentall +Sun's手术22例,Bentall +Sun's+ IABG手术(Ⅰ期)+胸腹主动脉置换手术(Ⅱ期)1例,David + Sun's + IABG手术1例,主动脉根部成形+Sun's手术28例,Bentall+升主动脉至头臂动脉重建+主动脉腔内修复手术3例,主动脉根部成形+升主动脉至头臂动脉重建+主动脉腔内修复手术7例。Stanford B型夹层逆撕累及弓部者10例,左锁骨下动脉“烟囱”+主动脉腔内修复手术5例,左锁骨下、左颈总动脉“烟囱”+主动脉腔内修复手术1例。升主动脉至头臂动脉重建+主动脉腔内修复手术4例。全胸腹主动脉瘤合并B型夹层逆撕累及弓部2例,均作了部分升主动脉替换+全胸腹主动脉替换手术。 -
主动脉弓部假性动脉瘤致食管坏死误诊为消化道出血一例
患者男性,52岁,因间断呕血13d,加重3h于2011年1月30日入我院消化内科.患者于2011年1月17日无明显诱因出现上腹部不适,伴有反酸,呕血约800 ml,为鲜红色血,无胃内容物,住入某市级医院,胃镜检查提示:胃贲门多发溃疡.入院当晚患者再次出现呕血,约1000 ml,为鲜红色血及血凝块,无血便,无胸痛、腹痛,无意识改变.给予间断输血共1600ml、抑制胃酸分泌、止血及对症治疗,患者未再呕血.2011年1月24日复查胃镜提示:食管黏膜光滑柔软,距门齿32 cm处可见黏膜隆起,大小约1.0 cm×1.2 cm,色白,表面充血、糜烂,可见薄白苔及陈旧血痂覆盖.贲门可见2条纵行溃疡,上覆白苔,周围黏膜充血、水肿,胃窦部可见点状出血、糜烂,分泌物少许,蠕动可.
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浅谈急性主动脉夹层的控制疼痛和血压
主动脉夹层(AD)是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离,发病突然,进展迅速,临床表现复杂多样。从发生部位上看,约70%内膜撕裂口位于升主动脉,20%位于降主动脉,10%发生于主动脉弓部3大血管分支处。急性主动脉夹层分离常见的症状是剧烈胸痛。表现为突发的剧烈胸痛,撕裂样或刀割样,疼痛为持续性,烦躁不安,有濒死感,疼痛难以忍受,可放散至颈部、腹部、腰部及下肢。当夹层分离沿主动脉伸展时,疼痛具有沿着夹层分离的走向逐步向其他部位转移的趋势,可扩展至腰部或下腹部。注意症状缓解后再次出现症状,提示有新进展或发生破裂的可能。
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“烟囱”技术在主动脉弓部病变腔内治疗中的现实意义
主动脉弓发出了供应颅脑和上肢的血管,可以发生动脉瘤、动脉夹层、动脉粥样硬化等威胁生命的病变。由于弓部解剖的复杂性、脑卒中的高风险,使得弓部病变的处理成为目前血管外科医生面临的巨大挑战。
主动脉弓解剖形态复杂,在冠状位、矢状位和轴位上存在不同程度扭曲,随着年龄增长这种扭曲还在不断变化,不仅增加了准确测量主动脉弓横截面直径的难度和腔内治疗时支架精确释放的难度,也导致了支架有效锚定时需要更长的锚定区。而弓上分支血管提供上肢尤其是头颈部血液供应,限制了锚定区的随意上移,也为处理弓部病变时的技术操作带来了更大的风险,其分支的变异更加重了其复杂性。因此主动脉弓部病变的处理应使用先进的软硬件设备精细的测量弓部的解剖结构,术者在熟悉各种处理弓上分支血管的技术基础上,个性化的制定治疗方案。 -
复合手术处理主动脉夹层弓部病变策略
急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)是严重威胁人类健康的一类心血管急危重症。美国心脏协会统计,其发病率为2.0~3.5人/万人[1]。在Dake [2]首次报道腔内治疗主动脉夹层后,腔内技术日趋成熟,使得这类疾病成功救治率明显上升。然而目前针对主动脉夹层累及主动脉弓部三大分支血管的处理尚属难点。传统开放性手术重建弓部分支血管创伤大,围手术期并发症发生率高,但远期疗效确切。近年关于复合手术及全腔内手术处理主动脉夹层弓部病变报道逐渐增多,具有创伤小,恢复快,围手术期严重并发症发生率低等优势,但远期效果尚不清楚。复合手术因其创伤小,能克服全腔内手术中的限制,是目前运用广泛的处理弓部病变的手术方式。在全腔内技术尚未成熟前,复合手术处理主动脉夹层弓部病变依然具有重要地位。
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血管旁路术在主动脉弓部夹层动脉瘤腔内隔绝中的意义
我院于2005年9月至2007年10月收治了主动脉弓部夹层动脉瘤患者10例,通过血管旁路术延长锚定距离后,二期行腔内隔绝术(endovascular grafting exclusion,EVGE)成功隔绝夹层动脉瘤的破口,取得满意疗效.报道如下.
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杂交手术在主动脉弓部疾病中的应用
主动脉弓部疾病主要包括累及主动脉弓部的动脉瘤和动脉夹层等,其标准术式是 Borst 等提出的"象鼻"手术~([1]),手术分两期:一期在深低温和心肺转流下开胸置换升主动 脉、主动脉弓,同时留置一"象鼻干"于降主动脉;二期再侧开胸利用留置的"象鼻干"修复远端病变.此手术操作复杂,病死率和并发症发生率较高.Karek 和Kamiya~([2])总结了11个研究共786例患者的数据,其中一期手术病死率为8.9%,二期手术病死率为7.7%.
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逐步吻合式全弓置换术治疗伴有远端延伸的主动脉弓部瘤
对于主动脉弓部到远弓部的主动脉瘤,特别是伴有远端延伸时,应采用胸部正中切口还是胸后外侧切口,各学者意见尚不一致[1-7].
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改良右腋动脉插管脑灌注在弓部主动脉夹层手术中的应用经验
顺行选择性脑灌注下行Standford A主动脉夹层手术已得到了广泛的应用.一般采用的方式是从右锁骨下作切口,分离右锁骨下动脉(有学者称为右腋动脉)进行插管,由于位置深,暴露不易,常需吻合一段人造血管再灌注,增加了操作的难度.我们采用经右腋下小切口穿刺插管进行灌注,方法简便,暴露好,节省了一部分手术时间.2002年11月至2007年6月我们采取右腋下小切口腋动脉插管对104例5tandford A主动脉夹层患者实施了主动脉弓部手术,现将经验总结报告如下.
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深低温停循环中肺、肝、肾组织细胞凋亡水平的初步观察
深低温停循环(DHCA)已广泛应用于复杂先天性心脏病及主动脉弓部和升主动脉手术.DHCA除了对中枢神经系统的影响外,对全身脏器都有不同程度的影响.我们初步观察了DHCA时肺、肝、肾组织的细胞凋亡状况.