自体富血小板血浆分离回输对主动脉手术患者血小板活化程度的影响

目的:探讨由自体血小板分离(APP)技术制备的自体富血小板血浆(aPRP)经历分离、存储以及回输后对主动脉手术患者血小板活化程度的影响.方法:选择择期行主动脉手术患者22例,ASAⅡ～Ⅳ级.收集其麻醉诱导后(T1)、血小板分离后(T2)、体外循环停机时(T3)、鱼精蛋白中和肝素后(T4)、aPRP回输后(T5)全血,以及自体血小板分离后(T1 PRP)、回输前(T3PRP)aPRP.应用流式细胞术,采用CD61/PAC-1/CD62P三色法检测血小板早期活化率(PAC-1+ CD62P-)和晚期活化率(PAC-1+ CD62P+).结果:与T1相比,T2点血小板早、晚期活化率均有所下降,但差异无统计学意义(P=0.406,P=1.000).aPRP回输后(T5)血小板早、晚期活化率较T1有所上调,但差异无统计学意义(P＞0.05);回输前(T3PRP)与刚分离后(T1PRP) aPRP相比,血小板早期活化率有所增加,但差异无统计学意义(P =0.307),晚期活化率明显增加,具有统计学差异(P=0.000);与T1相比,T1PRP中血小板早、晚期活化率均有所增加,血小板早期活化率差异无统计学意义(P =0.060),晚期活化率差异有统计学意义(P =0.000);与停机时全血(T3)相比,T3 PRP中血小板早期活化率低于停机时全血水平,但差异无统计学意义(P=0.199).血小板晚期活化率远高于停机时全血水平,差异有统计学意义(P=0.000).结论:aPRP分离后、回输时并不引起主动脉手术患者体内血小板活化程度增加,但分离与存储时aPRP中血小板活化程度增加,对血小板晚期活化程度的影响高于体外循环.活化的血小板回输对机体产生的影响以及血小板分离存储的优化方法仍需进一步研究.

急性Stanford A型主动脉夹层合并冠状动脉损伤的临床处理进展

急性A型主动脉夹层是比较凶险的心血管病疾病之一。Kiyotaka Imoto等回顾性研究，约15%的急性Standford A型主动脉夹层合并冠状动脉损伤[1]。尽管急性Stanford A型主动脉夹层手术治疗已经很成熟，但是由于术前准备往往不够充分，合并冠状动脉损伤的主动脉夹层手术对外科医生来说仍然是一个难题，而且一旦发生，其死亡率及手术并发症均高于单纯主动脉手术，本文就急性Stanford A型主动脉夹层合并冠状动脉损伤的临床处理进展做一综述。

深低温停循环主动脉外科术后严重低磷血症的研究

目的 研究主动脉外科术后严重低磷血症发生率及其对患者预后的影响.方法 回顾性分析2011年1月～2012年8月深低温停循环主动脉手术病历资料178例,收集患者术前、术中、术后变量,包括术后两天血磷浓度、机械通气时间、ICU时间等.根据手术后第一天血磷浓度是否≤0.48 mmol/L分为严重低血磷组及对照组.对两组术前、术中、术后变量做统计学分析.结果 急诊患者出现严重低血磷概率较高；严重低磷血症患者比对照组患者术后24h内使用的血管活性药物种类多,氧合指数低.结论 严重低磷血症是主动脉手术后常见并发症,且与术后氧合指数和血管活性药使用剂量相关,建议对心脏术后患者常规检测血磷水平.对术后严重低磷血症的干预治疗及疗效需做进一步研究.

中低温和浅低温脑灌注结合下半身停循环与脏器保护

深低温停循环使现代复杂心血管畸形矫治手术技术得到发展,然而,深低温对机体有引起凝血功能紊乱、脑血流自动调节受损、器官功能失调、延长体外循环(extracorporeal circulation, ECC)时间等不利影响[1].由于顺行选择性脑灌注(selective cerebral perfusion, SCP)提供了生理范围的流量和压力,使脑保护不必再依赖深低温,近十年来,很多心脏中心逐渐提高了停循环温度,中度以上低温可以减少深低温相关副作用的发生,缩短降温、复温时间,降低机体炎症反应程度,但同时增加了内脏器官和脊髓缺血性损伤的风险.本文对中低温和浅低温脑灌注结合下半身停循环用于主动脉手术的安全性及其对重要器官保护的影响作一综述.

完全腹腔镜下腹主动脉瘤切除人工血管置换术的手术配合

腹主动脉瘤是一种危及生命的主动脉病变,存在破裂的风险,具备手术指征时应积极准备手术治疗[1].传统腹主动脉瘤采取开腹手术,手术创伤大,加重患者负担.完全腹腔镜手术可以减少痛苦,缩短卧床时间,降低肺部并发症,患者肠蠕动恢复快.谷涌泉等[2]对15例家猪行腹腔镜下腹主动脉-人工血管置换端侧吻合术成功,验证了腹腔镜下行腹主动脉手术具备可行性,而且报道腹腔镜辅助下主-双股动脉人工血管旁路移植术治疗髂动脉闭塞1例[3].我院于2010年10月成功完成完全腹腔镜下腹主动脉瘤切除人工血管置换术1例,现将手术配合报告如下.

深低温停循环中肺、肝、肾组织细胞凋亡水平的初步观察

深低温停循环(DHCA)已广泛应用于复杂先天性心脏病及主动脉弓部和升主动脉手术.DHCA除了对中枢神经系统的影响外,对全身脏器都有不同程度的影响.我们初步观察了DHCA时肺、肝、肾组织的细胞凋亡状况.

主动脉手术同期冠状动脉旁路移植术97例

目的 总结行主动脉手术同期行冠状动脉旁路移植术的临床经验.方法 回顾分析2009年1月至2011年12月,97例同期行主动脉手术和冠状动脉旁路移植术患者的临床资料.男88例,女9例；年龄(57.6±9.5)岁.其中,真性动脉瘤63例,主动脉夹层25例,主动脉狭窄及闭塞性病变7例,主动脉溃疡2例.诊断冠状动脉病变依靠术前冠状动脉造影、术前冠状动脉计算机体层摄影血管成像(CTA)检查和术中探查3种方式.术前确诊冠状动脉病变的比例分别为,真性动脉瘤组93.7％(59/63例),主动脉夹层组40.0％(10/25例),主动脉溃疡和狭窄闭塞组均为100.0％.结果 术前未明确冠状动脉病变者行主动脉手术同期合并抢救性冠状动脉旁路移植术,术前明明确冠状动脉病变的患者同期行常规冠状动脉移植术.两种情况各死亡3例.Fisher精确检验P=0.078,差异有统计学意义.结论 对主动脉病变患者,术前尽可能常规行冠状动脉造影检查或冠状动脉CTA检查,主动脉手术同期合并常规冠状动脉旁路移植手术安全、可靠.

降主动脉及胸腹主动脉手术中脊髓缺血的预防

近年来,随着麻醉及脊髓保护技术的进步,胸腹主动脉瘤术后截瘫发生率已降至5%～10%[1],但截瘫一旦发生,其后果危害严重.因此,医务工作者仍致力于多种临床及实验研究以进一步减少其发生.

主动脉手术中的脊髓保护

主动脉手术中的重要并发症--截瘫是由于手术过程中脊髓缺血(spinal cord ischemia,SCI)引起,其发生率报道不一,需修补的动脉瘤越复杂,SCI的发生率也越高.腹主动脉瘤修补术中SCI的发生率为0.2%;降主动脉破裂或急性切开时,幸存者SCI的发生率可达40%.SCI的发生主要与术中全身低血压、夹闭主动脉时间过长、脑脊液压力增高、关键的肋间动脉或腰动脉断流、再灌注损伤及主动脉疾病的严重程度有关[1].

胸主动脉瘤外科治疗的系列研究

自1994年1月～2001年6月,开展主动脉手术530例(胸主动脉瘤306例,主动脉夹层224例).手术死亡率仅4.34%(23/530).手术总数量、手术技术的难度以及各类手术的临床效果方面居国内领先水平,达到了国际先进水平.

主动脉弓手术中单侧与双侧顺行脑灌注的疗效比较Meta分析

目的 探讨主动脉弓部手术中双侧顺行脑灌注(BACP)和单侧顺行脑灌注(UACP)两种技术的临床疗效和安全性.方法 计算机检索Pubmed、the coherence library、EMbase、CNK和Wanfang Data数据库,搜集主动脉弓部停循环手术,使用单侧与双侧插管顺行脑灌注并以短暂性神经功能障碍(TND)、永久性神经功能障碍(PND)及术后死亡率为结局指标的队列研究.由两位研究员独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险,检索时限均为建库至2017年9月.采用RevMan 5.3软件进行Meta分析.结果 共包括2891例患者的9项队列研究被纳入分析,其中BACP组1480例、UACP组1411例.Meta分析结果显示,在术后死亡率(RR=0.88,95%CI 0.71~1.08,P=0.22)、TND(RR=1.00,95%CI 0.81~1.24,P=0.99)及 PND(RR=1.00,95%CI 0.81~1.24,P=0.99)方面两组比较均未见统计学差异.结论 主动脉弓部手术中单侧插管与双侧插管顺行脑灌注在术后死亡率及神经功能障碍方面无明显差异.

主动脉手术体外循环和脑保护策略

主动脉手术一直富有挑战性,体外循环的出现使得主动脉瘤的修补成为可能.当今的先进体外循环灌注方法和外科手术技术使一些复杂的主动脉手术的发病率和死亡率均大大降低.DeBakey和Cooley在1956年首次报告了升主动脉瘤修补术.之后不久,应用深低温停循环( deep hypothermic circulatory arrest,DHCA)进行脑保护治疗主动脉弓疾病的报道随即出现,到了 1975年,Griepp等报告了一组DHCA下进行弓部主动脉瘤修补手术的病例,使得复杂主动脉手术中脑保护的研究成为热点,甚至一直至今.

介绍一种新式自体血回收器

胸腹主动脉手术、宫外孕破裂大出血、肝脾破裂等手术时,为节省用血,将手术野的大量失血收集到装有抗凝剂的特殊引流瓶内,经过滤后输给病人.以前自体血回收是用卵圆钳夹住麻醉药碗一点一点地收,此法费时、费力,且易浪费,新式自体血回收器可避免以上缺点.

关于监测深低温停循环主动脉手术期间脊髓缺血性损伤的思考

脊髓缺血再灌注损伤(spinal cord ischemic reperfusion injury,SCIRI)是深低温停循环(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA)主动脉手术期间一种致命性的并发症,它对患者和其家属及医务人员带来严重的身心危害.在DHCA主动脉手术期间早期监测和发现SCIRI实属必要,同时论证了其可行性.针对DHCA主动脉手术期间如何有效监测SCIRI,作者深入思考以下问题:监测手段的可行性和实用性、监测指标的敏感性和特异性、监测费用的经济性.

胸、腹主动脉手术中脊髓损伤的监测及预防

急性血小板分离技术对深低温停循环主动脉手术患者凝血功能的影响

目的：本研究通过血栓弹力图(TEG)观察急性血小板分离技术(APP)对深低温停循环(DHCA)的主动脉手术患者凝血功能的影响。方法选择 A 型主动脉夹层拟行主动脉根部替换(Bentall)及全弓替换加支架象鼻术的患者36例,男31例,女5例,年龄23~65岁,ASA Ⅱ~Ⅳ级。随机将患者分为研究组和对照组,每组18例。研究组手术同时进行 APP 分离,对照组仅进行术中血液回收和异体输血等常规血液保护措施。于诱导后(T1)、肝素化前(T2)、离开手术室前(T3)和术后24 h(T4)采集血液标本,检测 TEG 的反应时间(TEG-R)、凝集时间(TEG-K)、凝集块形成速率(TEG-α)、HBG、大血小板比例(P-LCR)和即时振幅(TEG-A)、大振幅(TEG-MA)、预测在 MA 值确定后30 min 内血凝块将要溶解的百分比(TEG-EPL)和凝血综合指数(TEG-CI)；TEG 行高岭土、肝素酶双检测。CPB 停止后每小时监测血气,并根据术野出血情况检测血液常规(Hb、Plt、MPV、P-LCR)和 TEG 以指导输血。结果与 T1时比较,T4时研究组 TEG-R、TEG-K 明显缩短(P <0.05),TEG-A、TEG-MA 明显减小(P <0.05),TEG-EPL、Plt 明显降低(P <0.05),TEG-CI、MPV、P-LCR 明显升高(P <0.05),两组 Hb 明显降低(P <0.05)。T2时研究组 TEG-A、TEG-MA、Plt 明显高于对照组(P <0.05),T3时研究组 TEG-K 明显短于对照组、TEG-EPL、Hb 明显低于对照组(P<0.05)。结论 TEG 技术证明,APP 对 DHCA 主动脉手术患者的凝血功能有保护作用。

脊髓梗死1例报告

脊髓梗死临床少见,现报告1例由于心脏及主动脉手术并发的脊髓梗死患者如下.

深低温停循环上腔静脉逆行灌注在主动脉手术中的应用

经上腔静脉(SVC)逆行灌注(RCP)在用于治疗体外循环(CPB)中大量气栓的病人和深低温停循环(DHCA)胸主动脉手术中的脑保护取得了较满意的效果后,其脑保护作用引起了人们的重视.我们在4例患者的主动脉手术中采用上述方法,取得了同样满意的效果.现报告如下.

大血管手术的体外循环管理

1 升主动脉手术体外循环插管方法依病变的部位和程度而定.如病变累及升主动脉起始部或无名动脉近侧,可以从升主动脉远侧或右锁骨下动脉插供血管.如无名动脉已受累,或B超等检查提示远侧升主动脉有血栓、粥样斑块或严重钙化等情况,则应从股动脉插管.为避免股动脉直接插管引起夹层分离或该侧下肢缺血,有人主张在股动脉拟插管处先缝置一段内径8mm的人造血管,然后将供血管插入并固定在人造血管中.DeBakeyⅠ型夹层分离的患者,有时病变可累及左髂动脉和股动脉,故以选择右股动脉插管为宜.多数患者可经右房插入二级式腔静脉管引流, 但有的患者升主动脉瘤巨大,将右房压向后下方,使右房插管的暴露十分困难而危险,此时应采用股静脉插管.巨大胸主动脉瘤与胸骨粘连紧密者,劈开胸骨有时会引起致命的大出血 ,也应先经股动、静脉建立体外循环,转流降温后再劈开胸骨.体外循环一般采用中度低温(鼻咽温25～28℃),灌注流量50～80ml/(kg*min),酸碱平衡采用α-稳态管理.多数学者采用顺行灌注停搏液诱导心脏停搏,然后间断行冠状静脉窦逆行灌注的心肌保护方法,效果好,而且灌注时不必中断手术操作.对于DeBakeyⅠ型夹层分离患者,阻断升主动脉逆行灌注时有可能造成动脉瘤真腔受压,影响脑灌注.这类患者可先经股动脉转流降温,然后停循环,行主动脉-人造血管吻合,再将供血管插入人造血管进行正向灌注.如患者有主动脉瓣关闭不全,则可分别经股动脉、无名动脉及左颈总动脉插管,同时灌注[头部灌注流量500～800ml/(min)].

深低温停循环顺灌脑保护在主动脉手术中的应用

目的 探讨深低温停循环在主动脉手术中应用的安全时限及更优脑保护方案.方法 选择2009年1月～2012年1月深低温停循环(Deep Hypothermic Circulatory Arrest,DHCA)应用于主动脉手术12例,全身麻醉,PH稳态体外循环管理,降温至鼻咽温16℃停止循环,手术操作完毕后,恢复循环,复温至鼻咽温37℃脱离体外循环.8例经股动脉灌注,4例经右腋动脉灌注,经腔房管回流,心脏停跳液灌注经左右冠状动脉开口选择性灌注.结果 术中低鼻咽温14.3～17.3℃(15.9±2.7℃),体外循环时间223～412 min(296.9±54.3 min),主动脉阻断时间102～231 min(174.2±39.3 min).深低温停循环下选择性脑灌注时间37～153 min(73.2+42.2 min).1例患者术中主动脉夹层急性破裂死亡,1例患者因渗血延迟关胸于72 h后关胸.未发生中枢神经系统并发症、肾功不全、截瘫等.结论 深低温停循环技术是大血管及复杂紫绀型先心痛手术的重要生命支持技术,采用PH稳态进行体外循环管理可行,4例经右腋动脉行顺行选择性脑灌注(Antegrade Selective Cerebral Perfusion,ASCP)取得良好效果,余7例停循环时间短未行脑选择性灌注并无脑部并发症,证明DHCA仍是脑保护的基本技术.