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血管外科新进展——微创外科在大动脉外科中的作用
大动脉疾病,如夹层动脉瘤,可自升主动脉起始,涉及主动脉弓、降主动脉以至腹主动脉分叉,为当今尚未解决的难题,在急性期数小时或数日内可突然发生死亡.收集963例,1周内死亡者70%,3月内死亡者90%,剩余病例中的25%死于瘤体破裂[1].即或对于已有弓降部膨隆性(动脉瘤性)病变的夹层动脉瘤,应用远侧腹主动脉开窗术[2]或升主动脉与腹主动脉架桥和永久钳夹主动脉峡部远侧降主动脉的手术(Carpintier手术)[3],也无非是一些仅达到缓解性目的的手术,已被列入规范治疗方法领域.如若用体外循环,甚至于深低温停循环,施行升主动脉切除或弓降部切除加人工血管移植术,也不可能解决广泛性夹层性病变.如再扩大为升主动脉加主动脉弓同时切除或降主动脉完全切除,在不少病例也同样不能解决主动脉夹层问题[4].全主动脉切除(自主动脉瓣至分叉)需重建全主动脉,其中包括头臂干重建,肋间动脉重建和内脏动脉的重建,为极巨型手术[5].手术时间可长达十小时,出血量以多至上万毫升,手术死亡率高达30%,极为棘手的截瘫并发症更为突出.对老年病人和伴有其它并发症的病人根本无法考虑.因而,以主动脉夹层动脉瘤为重点的大动脉病变的处置已引起世人瞩目,笔者也将其视为此生终的努力目标.
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微创外科在胸主动脉瘤治疗中的作用
胸主动脉瘤虽不常见,但常导致病人死亡.其常见的病因是动脉粥样硬化和主动脉中层变化,其次是损伤和结缔组织、感染、先天性发育不全、主动脉夹层和已罕见的梅毒等.随着当今人群的老龄化,由主动脉粥样硬化引起者发病率明显上升.胸主动脉瘤的1年和5年的存活率估计为60%和20%.Swan 于1950年、DeBakey和 Cooley于1953年报道其手术治疗,自此手术方法得到广泛应用,但手术死亡率为5%~15%,对病情严重者,可达50%.新近腔内疗法的出现明显地改变治疗效果.
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肝脏外科的微创观念与技术
自Langenbuch 1882年完成首例肝切除术以来,肝脏外科已经历了110余年的发展,包括肝血流阻断技术、肝叶切除术以及各种肝外科专用设备和器械的不断创新与发展.目前随着各种肝切除和肝移植技术的不断完善,肝脏外科已无禁区,肝外科医师在手术方面几乎已达到"无所不能"的地步,但这并不意味着肝脏外科已发展到了巅峰,而与此同时,肝脏外科在其快速发展中仍面临着更多的挑战和更高的要求,特别是在腹腔镜技术广泛用于腹部外科并获得巨大成功的今天.如何在坚持肿瘤手术原则的前提下合理应用微创技术?如何将微创外科观念贯彻到整个手术过程之中?做到肝切除近乎于零的手术死亡率和更低的手术输血率?这就需要肝脏外科医师不断学习和掌握新技术和新知识,深刻领会微创观念,熟练运用各种微创外科技术,从而不断提高肝脏外科的治疗水平.
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腹主动脉瘤腔内治疗
腹主动脉瘤(Abdominal Aortic Aneurysm,简称AAA)是常见的动脉瘤,90%腹主动脉瘤是动脉粥样硬化所致,多发病于40岁以后,男女比例为10:1.腹主动脉瘤的终结局是破裂,如前壁破裂,死亡率高达90%.手术切除动脉瘤同时重建腹主动脉血流是行之有效的传统治疗方法.目前择期手术死亡率低于5%,但对于合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾患的高龄病人,其手术死亡率可高达40%[1],这对于患者心理和生理无疑是十分沉重的打击.寻找一种简单、有效、微创、患者易于接受的治疗方法成为20世纪末各国血管外科和放射介入科医师努力的方向.
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右外侧小切口剖胸在先天性心脏病手术中的应用
在心脏外科手术中,先天性心脏病占的比例大(约65%),其中较简单的先天性心脏病占手术治疗先天性心脏病的80%以上.早年的低温心脏直视手术是在一侧或双侧剖胸非体外循环下实施,20世纪50年代初,由于体外循环需要通过主动脉和腔静脉插管来建立,所以体外循环心脏直视手术均采用胸正中切口纵劈胸骨入路.良好的暴露和尽可能小的创伤是决定手术入路的依据.胸正中切口纵劈胸骨入路的优点是术野显露好,但纵劈胸骨创伤大,失血量多,易发生切口及胸骨感染,体内永久遗留胸骨固定钢丝,尤其是破坏了胸廓的骨性支架,小儿手术后鸡胸发生率较高,前胸切口瘢痕也影响美观,会对患者产生永久性精神创伤.随着心外科技术日益成熟, 手术安全性不断提高, 某些简单先天性心脏病的手术死亡率几乎为零,术后生存年龄及活动量也与健康人无明显区别,因此,如何减轻手术对躯体和精神的创伤越来越受到重视,"微创"的概念正为越来越多的人们所接受[1~3].
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急性DeBakey Ⅰ型主动脉夹层和夹层动脉瘤腔内治疗一例经验
主动脉夹层可发生于主动脉任何部位,自升主动脉、弓部或其他部位一直至腹主动脉分叉以远的动脉,涉及全主动脉者称为DeBakey 或Stanford Ⅰ型主动脉夹层.以往需做分期手术或全主动脉置换术,手术死亡率30%左右.我们经历了分期手术、全主动脉置换和半介入疗法[1,2],我院新近以一枚带膜支架人工血管治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层动脉瘤获得成功1例,现报告如下.
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阿霉素磁液术前靶向治疗胃癌的临床应用
我们应用抗癌药物磁性微球——阿霉素磁液,对进展期胃癌进行术前靶向治疗,现报告如下。 资料与方法 1.临床资料:选取1996年至1999年在我院住院的115例进展期胃癌,其中靶向组75例,男46例,女29例;胃底癌12例、胃体癌15例、胃窦癌42例、全胃癌6例。非靶向组40例,其性别、年龄、肿瘤病理组织学类型及临床分期均与靶向组有可比性。 2.药物与仪器:阿霉素磁性蛋白微球(adriamycin-magnetic albumin microspheres, ADM-MAMs)由本课题组研制,盐酸阿霉素针剂(adriamycin,ADM)为意大利爱宝大药厂生产。自制可移动式体外双极磁场架(磁场强度为0.8特斯拉),日产 HFX-DX型荧光显微镜,冰冻切片机。 3.治疗方法:患者在治疗前禁饮食2~4h。靶向组患者平卧,于其左上腹部置0.8特斯拉的外磁场,磁场尽量贴近腹壁,籍内窥镜直视下灌注阿霉素磁液,调整外磁的方向及位置,可见磁微球吸附于癌灶部位及附近组织,标记此时磁场在体表的投影,供下次治疗时做参考。此后治疗时可经内窥镜或口服给药,每次治疗药物剂量为阿霉素磁液80ml(含ADM-MAMs 800mg,即ADM 40mg),外磁场固定2h,间隔1d治疗1次,术前平均治疗4次,治疗结束后1周左右手术。非靶向组术前经口服给予相同剂量的阿霉素。 4.观察指标:观察两组患者在治疗前后的临床症状、手术死亡率及并发症;于给药后分别采取两组部分患者的手术标本,用高压液相摄谱测定癌原发灶及区域淋巴结中药物浓度的分布[1],观察冰冻切片组织中的荧光反应。 5.统计学处理:组间比较用t检验。
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预防胰十二指肠切除术后并发症的体会
我院近15年来共施行胰十二指肠切除106例。采取有关预防术后并发症的一些措施后,使手术死亡率及并发症发生率有显著下降,现报告如下。临床资料 本组106例中男79例,女27例;年龄16~79岁。1984年~1988年的手术病例为前5年组,共24例;1989年~1999年的手术病例为近10年组,共82例。手术方法:本组106例均按根治性胰十二指肠切除方法施行Child重建术。结果:前5年组围手术期死亡3例,占12%。发生胰瘘5例,占21%;胆瘘4例,占17%;术中大出血2例,占8%;切口及腹腔感染4例,占17%。近10年组围手术期无死亡病例。发生胰瘘3例,占4%;胆瘘2例,占2%;切口及腹腔感染6例,占7%。讨论 1.术中门静脉损伤的预防:在决定可切除肿瘤前,首先分离十二指肠降部及胰头颈部后侧的潜在胰后间隙,以能触到其前方的肠系膜动脉为度,以便在分离肠系膜上静脉及门静脉时,一旦出现静脉损伤出血,术者可非常容易伸入该间隙,迅速压迫阻断该静脉而行修复;另一方面,当胰头及其钩突处引出的细小静脉在其离开胰腺实质后常立即汇入肠系膜上静脉及门静脉,故这些静脉的胰外行程很短,很难充分暴露,而且不易钳夹,分离时不易结扎,应用细针线逐一仔细缝扎较为稳妥。 2.胰瘘的预防:根治性胰十二指肠切除术后发生胰瘘的原因很多,应注意如下几点:在胰肠吻合时常规于主胰管内置一长约10cm左右的硅胶管,插入胰管内一段要有多个侧孔以利胰液被引出。裸露在胰腺断面外的导管一般为4~5cm即可,并缝合固定于胰腺组织上,以防近期脱落,这样可充分引流胰液及减少胰液对胰腺断面及吻合口的侵蚀。胰肠吻合:胰肠吻合时一般空肠肠腔直径比胰腺断面直径略大些,以防止吻合后发生嵌顿,造成肠坏死,终形成胰瘘。在胰头肿大两者不成比例时,一定要侧剪肠壁以扩大空肠吻合口。缝合时根据情况用1号细线一层吻合,要有秩序。摆正主胰管:胰头被切除后,主胰管往往居胰腺断面后上方,有些甚至在极边缘,这样勉强吻合,发生胰瘘的机会很大。本组发生的8例胰瘘,其中5例属于这种情形。因此,如属于这种情况,应再向左侧切除1~2cm胰腺,胰管必位于或接近胰腺断面的中央,这样便可安全、可靠地行胰肠吻合。
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胰十二指肠切除术后出血的处理
随着手术技巧和围手术期处理水平的提高,胰十二指肠切除术(Whipple手术)的手术死亡率已降至5%以下,但其术后并发症的发生率仍高达30%~40%,出血是为常见的并发症之一.文献报道,其发生率约为2%~8%,死亡达11%~38%[1-3],因此,早期发现、合理治疗术后出血,对于挽救患者的生命具有极其重要的意义.
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国内肝移植的现状
国内临床肝移植早在70年代就已开始,这个工作后来停滞了一段相当长的时间.自90年后期,特别是近4年来,这一工作在国内得到了广泛的开展,主要表现在:移植数量每年在大幅增加,开展移植的单位和具有一定规模的中心越来越多,单位间合作日益广泛,移植近远期疗效不断提高,新的术式不断开展,手术技术上进一步求精,相关的基础研究更加广泛和深入,移植队伍年轻化和素质不断提高,相关学科相互渗透,包括公众对该问题的认识更加理性化,对该治疗方式更加接受等.据统计,截止2001年12月,国内肝移植的数量达961例,其中2001年全年超过500例,开展多的单位有天津、广州、杭州、武汉、成都、北京等.国内受体存活时间长达8年,肝肾联合移植长存活已超过了3年,良性肝病移植后一年生存率已超过80%,有些单位手术死亡率已下降至5%以下,甚至取得连续数十例移植无手术死亡的良好记录[1,2].
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重视胰腺手术后胰瘘的预防
1882年Tredelenberg施行了首例胰体尾和脾切除术.1935年Whipple成功施行胰十二指肠切除手术.国内曾宪九教授从50年代起率先开展胰腺外科手术,现在中国的胰腺外科已经能够紧随国际步伐而发展,胰腺手术死亡率也从70年代的20%下降到5%以下.然而,胰腺手术后的并发症却仍然困扰着胰腺外科医生.Cattle在1943年就警告,胰十二指肠切除手术后死亡的主要原因是胰瘘.早年,手术后胰瘘的发生率高达20%[1].
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大肝癌手术切除术式的选择
手术切除是大肝癌(直径≥5 cm)的有效的治疗方法.随着肝脏手术技术、麻醉和围手术期处理的进步,各种先进仪器设备、材料的广泛应用,以及新药物的研发,肝癌的术后生存率明显提高,手术死亡率显著下降.东方肝胆外科医院自1960年1月至2007年12月共施行肝癌肝切除手术19775例,术后5年生存率从1960-1977年的16%上升至1999-2003年的53.2%,手术死亡率则从8.48%降至0.33%.在某些研究中心,围手术期死亡率甚至降至零[1].因而手术切除已是肝癌患者获得佳疗效的主要手段.
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全胃切除术后消化道重建术的现状与展望
胃癌全胃切除术后消化道重建始终是胃肠外科医生关注和难以割舍的话题,有关的纷争也一直未曾停息.一、全胃切除术后消化道重建术式的历史沿革19世纪80年代继胃癌切除Billroth I、II式胃空肠吻合及Roux-en-Y胃空肠吻合术之后,l897年瑞士外科医生Schlatter首次成功地施行了全胃切除食管空肠吻合治疗胃癌.次年,Brighan为1例66岁女性胃癌患者施行了全胃切除食管十二指肠吻合;然而两者术后均出现严重的返流性食管炎.继Schlatter之后的40年里,全胃切除术并发症发生率极高,手术死亡率亦高达40%~50%,因此临床应用极少.
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不断提高我国甲状腺癌外科规范化治疗水平
甲状腺外科至今已有100多年历史,由于Kocher对甲状腺手术方法的改进,大大提高了技术水平,使甲状腺手术患者死亡率和手术并发症发生率大幅度下降,至19世纪末手术死亡率已低至0.18%[1].因此,外科手术已成为甲状腺疾病,特别是甲状腺癌有效的治疗方法.
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肝细胞癌根治术后复发的预测与防治
肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC;简称肝癌)是全球发病率和死亡率高的恶性肿瘤之一.在全球,肝癌发病率为癌症中第6位,死亡率居第3位;而中国是全球肝癌发病率高的国家,其发病率为癌症中第3位,死亡率居第2位[1].随着近几十年来肝癌早期发现、早期治疗、二期切除、复发再切除以及外科技术的长足进步,肝癌患者的手术死亡率已大大降低至1%左右,手术切除术后5年生存率已由10%上升到40%左右,而小肝癌的术后5年生存率更高达50%~60%[2,3].然而切除术后复发仍是治疗失败的首要原因, 日本Arii 等[4]学者的研究表明肝癌根治性切除术后2年复发率为70%;中国黄洁夫等[5]报道肝癌根治术后3年复发率可高达57%~81%,即使小肝癌根治术后5年内复发率亦在50%在以上;中国复旦大学肝癌研究所的资料显示肝癌根治性切除后5年复发率为54.1%~61.5%[6,7] ,小肝癌也达43.5%[7].如何降低复发率是进一步提高肝癌病人生存率的关键,因此研究肝癌切除术后复发转移的预测及防治已成为21世纪肝癌研究的一大热点.
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腔内修复破裂的腹主动脉瘤手术死亡率:一个系统评价和Meta分析
尽管现代外科取得了一些进展,但通过开放手术治疗破裂的腹主动脉瘤(ruptured abdominal aortic aneurysms,RAAAs)其死亡率仍高达50%左右.由于来到医院的患者存活率不到一半,由RAAAs所导致的死亡率更高,为80%~90%.
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腹主动脉瘤破裂的诊治近况
随着医学的发展,择期腹主动脉瘤的治疗已取得了令人满意的效果,但腹主动脉瘤破裂(ruptured abdominal aortic aneurysm, RAAA)的救治却仍无重大突破.近期资料表明,开腹治疗腹主动脉瘤破裂的1个月内死亡率高达34.7%~50.5%,腔内介入治疗手术死亡率也达29.9%[1].Banke等[2]也调查发现即使在术后良好的监护治疗下,腹主动脉瘤破裂患者1个月内的死亡率也高达39%.Grant等[3]则通过对过去13年的资料统计,表明住院腹主动脉破裂患者死亡率仍维持不变,手术死亡率达37.8%,住院总死亡率达48.3%.但也有学者认为,近15年来,RAAA的救治率没有提高主要是因为手术患者的年龄也随之增高[4].本文就近年来RAAA的诊治作一综述.
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机器人在泌尿外科领域的应用
随着手术器械与技术日新月异的发展,泌尿外科的学者们不断追求着以更小的创伤来完成各种复杂手术.泌尿外科近20年的发展可以说是微创技术的发展,从腔内碎石取石术到腹腔镜下空腔脏器的成型与实体脏器恶性肿瘤的切除,当今的泌尿外科医生们不断利用着技术的进步与器械的革新来追求着减少住院时间、术后疼痛和手术死亡率.
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外科手术核对清单可全球范围内降低手术并发症发生率和手术死亡率
背景:外科手术已经成为全球卫生保健构成整体所必需的一部分,估计每年实施的手术有2亿3千4百万次之多,手术并发症常见,并常常是可以预防的.我们设想,通过实施一份19项外科手术安全核对清单,以改善手术团队交流和治疗一致性,将会降低手术并发症发生率和手术死亡率.方法 于2007年10月至2008年9月间,从8座城市(加拿大的多伦多、印度的新德里、约旦的安曼、新西兰的奥克兰、菲律宾的马尼拉、坦桑尼亚的伊法卡拉、英国的伦敦、华盛顿州的西雅图市)各选取1所医院共计8所医院参加世界卫生组织的"安全手术拯救生命项目",前瞻性地在临床治疗过程中和治疗结束时收集资料,共有3733例年龄16岁或16岁以上的进行非心脏手术的患者人选,随后我们在引入"外科手术安全核对清单"后收集了连续人选的3955名患者,主要终点事件为手术后30天内的并发症(包括死亡)发生率.结果 在引入核对清单前死亡率为1.5%,手术并发症发生率为11.0%,而引入后死亡率和手术并发症发生率分别下降到0.8%(P=0.003)和7.0%(P<0.001).结论 实施核对清单可以降低不同医院16及16岁以上非心脏手术患者的死亡率和并发症发生率.
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外科手术核对清单可全球范围内降低手术并发症发生率和手术死亡率(续前)
背景 外科手术已经成为全球卫生保健构成整体所必需的一部分,估计每年实施的手术有2亿3千4百万次之多,手术并发症常见,并常常是可以预防的.我们设想,通过实施一份19项外科手术安全核对清单,以改善手术团队交流和治疗一致性,将会降低手术并发症发生率和手术死亡率.方法 于2007年10月至2008年9月间,从8座城市(加拿大的多伦多、印度的新德里、约旦的安曼、新西兰的奥克兰、菲律宾的马尼拉、坦桑尼亚的伊法卡拉、英国的伦敦、华盛顿州的西雅图市)各选取1所医院共计8所医院参加世界卫生组织的"安全手术拯救生命项目",前瞻性地在临床治疗过程中和治疗结束时收集资料,共有3733例年龄16岁或16岁以上的进行非心脏手术的患者入选,随后在引入"外科手术安全核对清单"后收集了连续人选的395 5名患者,主要终点事件为手术后30 d内的并发症(包括死亡)发生率.结果 在引入核对清单前死亡率为1.5%,手术并发症发生率为11.0%,而引入后死亡率和手术并发症发生率分别下降到0.8%(P=0.003)和7.0%(P<0.001).结论 实施外科手术核对清单可以降低不同医院16岁及16岁以上非心脏手术患者的死亡率和并发症发生率.