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外伤性环枕脱位3例并文献复习
1995年5月至2002年9月,我科共治疗外伤性环枕脱位(OAD)患者3例,占同期收治颈髓损伤患者的2.1%.本文对这3例患者的治疗过程作一介绍,并对相关文献进行复习.1 病历摘要例1:男,62岁.交通事故中受伤1.5 h送至我院急诊.体格检查:深昏迷,格拉斯哥昏迷测量表(GCS)评分3分.双侧瞳孔散大,直径5 mm,对光反射消失.呼吸浅慢,氧饱和度(SO2):0.60.颈部肿胀,气管插管困难,立即气管切开呼吸机辅助呼吸.头颅CT示广泛性脑挫裂伤,颈椎侧位片提示纵向型环枕脱位.环椎距枕骨大孔下缘约1.5 cm.给予颈部固定,脱水、激素、抗炎及神经营养药物治疗.于入院第6天死于循环衰竭.
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旋转手法治疗椎动脉型颈椎病基础研究进展
在椎动脉型颈椎病的手法治疗中,旋转手法的应用是关键,近几年有学者作了一些可贵的探索,大致有以下几个方面:1 解剖学方面倪文才等[1]曾对31具尸体标本进行椎基动脉系及其对延髓、脑桥等部血循分布情况进行解剖学研究发现,椎动脉从出枢椎横突孔至入枕骨大孔处可谓"蜿蜒崎岖”,共有6~7个生理弯曲,椎动脉在其中位置相对固定.颅内椎动脉远侧段的管径约3.0~4.0mm,支配前庭神经核的基底动脉脑桥支管径仅0.1~0.5mm,支配迷路的内听动脉由小脑下前动脉分出,其管径平均为0.2mm,所以对上颈段大幅度的位移必然扭曲、拉张椎动脉,影响椎动脉血供.另外椎动脉壁分布有交感神经纤维,该神经纤维受到异常刺激可引起椎动脉痉挛进一步影响椎动脉供血.李义凯等[2]研究结果表明:旋转手法对颈椎管内解剖结构的改变,如椎管截面积、椎管矢状径、神经根袖等具有较为明显的作用.旋转时,对侧神经根袖位移明显,这有助于解除神经根袖处的某些粘连.纤维环在过伸旋转时均有轻度凸出,并随左右旋转而左右移动.如果退变严重,或椎体后缘有较大的骨赘,或有较大的髓核突向椎管内,此时如果行旋转手法,容易造成脊髓损伤.前屈旋转时较过伸旋转时能使椎管矢状径和椎管截面积增大,使椎管内空间增加,有利于手法的安全;前屈旋转对下位神经根位移的影响较大,有利于松解神经根袖处和椎管内的某些粘连,从而达到治疗目的.为此,建议颈部施行旋转手法时,采取适当的前屈位为宜.另外,他对颈部旋转手法对椎动脉血流的影响也进行了研究,取新鲜尸体颈段脊椎,用输液器头皮针的细塑料管分别插入枕骨大孔内的双侧椎动脉内,将颈椎标本分别置于直立位和右旋不同弧度进行滴注液体观察,发现旋转侧椎动脉的滴数在开始时有所增加,至旋转极限时下降,对侧椎动脉滴数在旋转10°左右时开始下降,至极限时下降明显,甚至完全停止.上述现象他在临床病例中也得到了验证,因此他认为:行旋转手法时切忌蛮力大幅度的旋转手法,尤其对于伴有椎动脉变异、动脉硬化明显、高血压等患者要慎用或不用颈椎旋转手法.
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枕骨大孔腹侧区肿瘤手术入路的应用解剖
目的:探讨枕骨大孔区腹侧肿瘤的佳手术入路及其应用解剖学基础.方法:在5例共10侧正常人尸头标本上模拟枕下外侧经枕髁入路逐层解剖观测毗邻结构,到达枕骨大孔腹外侧区.结果:应用此入路切除部分枕髁可满意暴露枕骨大孔腹外侧区,而对重要的血管神经损伤小.结论:枕下远外侧入路是枕骨大孔腹侧区肿瘤的佳手术入路.
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枕下远外侧入路模拟手术显微解剖观察
目的:探讨枕下远外侧入路切除枕骨大孔前方及外侧方肿瘤的方法.方法:收集颅脑肿瘤外科死亡标本15具,经福尔马林固定处理后,对其中未经手术治疗的13例行枕下远外侧入路枕骨大孔前方及外侧方肿瘤切除的模拟手术,另2例生前已行颅内手术者开颅观察.结果:本组13具模拟手术标本中,切除位于枕骨大孔前方的肿瘤6例、下斜坡3例、外侧区4例.结论:经该入路切除枕骨大孔前方及外侧方肿瘤,可扩大手术视野,更彻底地切除肿瘤组织,并能减少对脑干和重要血管、神经的牵拉与损伤,增加手术的安全性.
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1例寰枕畸形唇下经鼻腔入路齿状突磨除术的护理
寰枕畸形主要是枕骨底部及第一、第二颈椎发育异常.此病还包括其它多样畸形,除骨骼为主的发育异常外还合并有神经系统和软组织发育异常.其中颅底陷入是寰枕畸形中常见的一种,常伴有小脑扁桃体下疝畸形.颅底陷入主要是以枕骨大孔为中心的颅底组织内翻,枢椎齿状突高出正常水平并进入颅骨大孔,后颅窝体积减小.有相当病例合并脊髓空洞.
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经颅多普勒超声操作规范及诊断标准指南
一、概述经颅多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)是利用人类颅骨自然薄弱的部位作为检测声窗(如颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶),对颅底动脉血流动力学进行评价的一种无创性检查方法.
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关于脑死亡临床诊断标准的刍议
继1959年法国神经外科医师Mollaret和Goulon[1]对严重脑外伤呼吸停止状态提出"超昏迷"的新概念和1968年美国哈佛大学医学院首先提出"脑死亡"命名以来[2], 迄今为止,世界上已有80多个国家以及我国港、台地区颁布了脑死亡法并按脑死亡的临床诊断标准执行.在此期间, 对"脑死亡"的定义曾存在两种不同观点: 脑干死亡和全脑死亡.其实两者并不矛盾, 因脑死亡是一个渐进过程,颅内神经元并非同时步入死亡,其先后顺序为脑干-大脑皮质-海马-下丘脑.脑干死亡是脑死亡的基本条件,故也可以代表脑死亡.不过当前国际上对"脑死亡"定义的共识是[3]:"脑死亡"系指枕骨大孔以上颅腔内(包括颈髓1)全部神经元功能的永久性丧失.遗憾的是,目前各国对脑死亡的临床诊断指标尚缺乏统一的标准,需要进一步取得共识.笔者根据近年来个人在脑死亡临床诊断工作中的经验体会, 提出脑死亡临床诊断指标标准的刍议如下.
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正常椎动脉解剖特点及其变异概况
椎动脉由锁骨下动脉发出,左右各一,穿过颈椎体侧方第6~第1横突孔,经枕骨大孔上升到颅内后行于延髓腹侧,两条椎动脉在脑桥下缘汇合在一起,形成一条粗大的基底动脉,即通常所称的椎-基底动脉系统.椎-基底动脉系统是脑血液供应的重要组成部分,分布于脑干(延髓到间脑尾侧1/3)、大脑半球的后1/3(包括部分颞叶、枕叶和小脑).椎动脉与颈椎有着密切的关系,颈椎的横突孔保护着椎动脉,但颈椎的的病损也可以危及椎动脉.随着颈椎外科和内固定技术的发展,手术操作或内置物置入过程损伤椎动脉是椎动脉损伤的常见原因之一(1-3],尤其在椎动脉有变异的情况下,损伤的几率会明显增加.
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颅底凹陷症的分型及治疗进展
颅底凹陷症是一种以颅颈交界区复杂骨结构畸形为基础的神经脊髓压迫综合征,其发病机制多与胚胎发育过程形成的扁平颅底、枕颈融合、Kleip-Feil畸形等有关[1],也可能与寰枢椎失稳后代偿有关[2],多表现为寰枢椎脱位,齿状突向后、向上陷入枕骨大孔,压迫脑干或延髓,引起颈部疼痛,四肢乏力、感觉麻木等神经症状。对其发生机制、分型的了解,有助于外科治疗策略的选择,笔者就近年来颅底凹陷症的分型和治疗进展作一综述。
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Chiari畸形/脊髓空洞合并脊柱侧凸的病理机制及治疗研究进展
Chiari畸形是一种以小脑扁桃体下疝为主要特征的先天性神经系统疾病,主要病理特征表现为小脑扁桃体下降至枕骨大孔水平以下,疝入椎管内致后脑诸结构、脑干、小脑及后组颅神经受挤压或者牵拉导致的一系列功能障碍[1].流行病学研究显示Chiari畸形发病率约为1%,其中50%~75%的Chiari畸形患者合并存在脊髓空洞[2].
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枕颈CD在上颈椎疾患手术治疗中的应用
枕颈区域的不稳,包括寰枕关节及寰枢关节不稳,如齿状突骨折、横韧带断裂以及上颈椎的畸形等,患者常表现为高位脊髓受压症状并呈进行性加重.当保守的方法,如颅骨牵引、头颅双向牵引不能得到满意的疗效时,需行手术治疗.常用的方法有后路枕骨大孔扩大减压及C1、C2椎板切除减压,前路经口寰椎前弓及齿状突切除减压.这样,上颈椎的稳定性就成为术后疗效的关键.为了解决枕颈不稳,我们自1998年利用枕颈CD对21例不同原因引起枕颈部不稳的患者行前路和/或后路减压术,对其中4例外伤性寰枢椎爆裂骨折的患者进行了枕颈内固定植骨融合术,取得了较好的临床效果.总结如下.
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Chiari畸形后路减压手术术后近期并发症分析
Arnold Chiari畸形(Arnold Chiari malformation,ACM),也称小脑扁桃体下疝畸形,是一种以小脑扁桃体下疝入枕骨大孔为特征的先天性畸形[1].Chiari畸形的手术目的是解除颈枕部组织对脊髓的压迫,恢复正常的脑脊液动力学,缓解脊髓空洞[2].我院1998年1月~2006年6月共手术治疗Chiari畸形154例,对术后1个月内出现的各种并发症进行总结,报告如下.
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手术治疗枕颈部畸形3例报告
我院自1997年3月~1999年11月,对3例枕颈部畸形伴脊髓压迫症患者,应用寰椎后弓切除、枕骨大孔扩大减压及枕骨瓣翻转自体髂骨植骨融合术治疗,报告如下.
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寰椎陷入型颅底凹陷症1例报告
颅底凹陷症(又称为颅底陷入症)是一种发生于颅颈交界区域的少见病和疑难病.临床上,颅底凹陷症以寰枢椎脱位、枢椎齿状突陷入枕骨大孔为多见,而寰椎陷入型的颅底凹陷症比较罕见.我们收治1例儿童寰椎陷入型颅底凹陷症患者,报道如下.
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神经内镜对颅底疾病的诊疗现状
颅底神经系统疾病因与脑干、重要的血管及颅神经相毗邻,关系密切,是现代神经外科治疗的难点和重点.近年来,神经内镜以其术式简洁、术程短、操作空间小、无须脑牵拉、创伤小、术后恢复快等特点而备受神经外科医师的青睐.目前,神经内镜对位于前颅窝底鸡冠到枕骨大孔前缘和颅颈交界区腹侧颅底中线肿瘤的切除已经成为颅底神经外科的研究热点[1],其对颅底疾病的诊疗包括前、中、后颅窝诸如垂体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、脑膜瘤、脑脊液漏以及颅颈交界区等部位的病变.本文对目前国内外应用神经内镜治疗颅底疾病的范畴及其与传统手术相比较的优缺点做一综述,旨在更好地明确应用神经内镜治疗颅底疾病的手术适应证、禁忌证和并发症,使神经内镜在神经外科手术中更好地发挥作用.
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游离背阔肌皮瓣修复头部放射性溃疡一例
患者男,55岁,因头部骨肉瘤在他院行手术治疗,术后多次放疗,约9个月后其颅后部放疗部位出现一处放射性溃疡,经多次手术植皮效果不佳。入河南大学附属郑州市第一人民医院时,患者神志清,饮食好,创面分布于头部右后侧,两处溃疡直径分别为4 cm、2.5 cm,溃疡周围皮肤色泽晦暗,创缘隆起,创面基地凹陷,见灰黑色坏死组织,质硬,凹凸不平,部分溶痂,痂下可见蝇蛆,恶臭味明显,污染严重(图1)。诊断:(1)头部放射性溃疡;(2)头部肉瘤;入笔者单位前溃疡创面反复发作约9个月,在其他医院局部清创换药,入院当天创面局部再次清创时留取创面分泌物行药敏及培养,溃烂处组织较硬,考虑系放疗后组织纤维化所致。全身应用拉氧头孢针,每次1.0 g(0.25 g/支),每8小时1次,查心电图、胸部正位片、肝胆脾肾彩超无异常。请肿瘤外科会诊后,考虑为头部软组织肉瘤再次复发,伴局部放射瘤性溃疡,行肿瘤标志物检查,局部组织病理活检,局部组织活检结果:头部组织坏死及少量梭形肿瘤细胞(图2);头部CT平扫、增强及三维重建示:右枕部见不规则软组织密度影,边界欠清晰,部分头皮及软组织缺如;增强扫描呈不均匀强化,部分组织环状强化,临近枕骨、颞骨局部骨质缺如、骨质密度不均匀伴虫蚀样改变,并侵蚀入乳突气房(图3、图4);请肿瘤外科、脑外科、麻醉科再次会诊讨论后,行头部创面扩创背阔肌游离皮瓣修复术,术中切除头枕部坏死组织,见肿瘤组织已经侵蚀部分颅骨,送快速冰冻切片提示恶性肿瘤,清除部分虫蚀样骨质直至见到健康骨组织,切除溃疡组织直至周围正常皮肤,清创后形成大小13 cm ×10 cm、深达枕骨大孔的巨大皮肤缺损创面(图5),于右侧背部设计14 cm ×12 cm大小的背阔肌游离皮瓣(图6),吻合胸背动脉和颞浅动脉,两条胸背静脉分别吻合于颞浅静脉、右耳后静脉(图7),术后应用低分子右旋糖酐500 mL/次,静脉滴注2次每日,盐酸罂粟碱针30 mg/次,肌肉注射4次每日,前列地尔针20μg/次,静脉滴注2次每日,继续全身应用拉氧头孢针抗感染治疗1.0 g/次,每8h1次,连续应用7 d,术后返回监护室即行皮瓣局部行红光治疗,观察皮瓣血运每小时1次,创面每日换药时持续有少量分泌物流出。术后12 d,再次行皮瓣局部扩创,见枕骨大孔肿瘤侵蚀的骨组织局部皮瓣与基底不粘连,局部有较多分泌物,再次手术清创,术后持续床头负压吸引,10 d后创面愈合,未再见分泌物流出,皮瓣血运良好,住院48 d后患者痊愈出院(图8)。
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家族性Chiari畸形Ⅰ型三例
例1 女性,24岁,先证者。因“左上肢疼痛10年余,枕、颈及左肩部疼痛10 d余”于1999年8月4日入院。查体:左偏身C2~T6水平痛、温觉减退,触觉正常。颅颈部x线侧位像检查:齿状突高出Chamberlain线约5 mm。颅底脊柱MRI检查:小脑扁桃体下端尖削,位于枕骨大孔平面以下约10 mm处;C2~T9脊髓中央纵向单个囊腔,呈长T1长T2信号。诊断为Chiari畸形I型;C2~T9脊髓空洞症;颅底凹陷症。行颅后窝、C1-3椎板减压术。术后3个月随访,左上肢疼痛和枕、颈及左肩部疼痛均消失,左偏身C2~T6水平痛、温觉改善。
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先天性颅颈交界畸形胚胎学基础及治疗研究进展
颅颈交界区( craniovertebral junction,CVJ)畸形发病原因众多,欧美国家发病以类风湿关节炎、Paget病、颅骨软化、成骨不全等继发性病变多见;国内发病病因尚缺乏流行病学证据,但一般认为先天发育障碍引起的畸形较多.CVJ骨性结构包括由齿突、枢椎椎体以及枕骨基底部构成的中轴柱以及围绕中轴柱的两个环形结构[1].环形结构为枕骨大孔环和寰椎环,前者包括枕骨基底部分的外侧、枕骨髁以及枕鳞部,后者由寰椎前后弓及其侧块组成.先天性CVJ畸形( congenital anomaly of the CVJ,CACVJ)表现形式多样,包括扁平颅底、颅底凹陷、寰枕融合、寰枢脱位等,亦包括神经系统的畸形如小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞等.
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枕骨大孔区肿瘤的显微外科治疗
目的探索枕骨大孔区肿瘤的治疗方法以提高治疗效果. 方法通过显微外科手术治疗31例枕骨大孔区肿瘤,其中脑膜瘤13例,神经鞘瘤15例,脊索瘤3例.根据肿瘤附着点、生长方式及手术入路将肿瘤分为2种类型:Ⅰ型:肿瘤主要位于枕骨大孔前方,包括基底起源于枕骨大孔上方、前方和前侧方,共15例;Ⅱ型:肿瘤主要位于枕骨大孔后方,包括基底起源于枕骨大孔后方、后侧方和椎管内,共16例.采用3种手术入路切除肿瘤:枕颈后正中或侧方入路18例,远外侧或经髁入路10例,枕下乙状窦后入路3例. 结果肿瘤全切除25例,次全切除5例,部分切除1例,无手术死亡.Ⅰ型枕骨大孔区肿瘤全切除9例,次全切除5例,部分切除1例;Ⅱ型均全切除. 结论Ⅰ型枕骨大孔区肿瘤,手术全切除肿瘤困难,远外侧经髁入路是切除Ⅰ型枕骨大孔区肿瘤有效的方法;Ⅱ型肿瘤容易全切除,预后良好.
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应用高分辨率熔解曲线分析技术快速产前诊断致死性骨发育不良Ⅰ型2例报告
致死性骨发育不良(Thanatophoric dysplasia,TD)是常见的致死性骨骼发育不良疾病,属常染色体显性遗传病,发生率约为活产的(0.21~0.30)/10 000[1].主要表现为严重短肢、短指/趾、头大、前额突出、鼻梁塌陷、胸廓狭窄、小肋、腹膨隆、扁平椎及躯干长度正常等[2,3].TD属于致死性疾病,患者大多在围产期死亡,存活者生存期很少超过6个月,死因多是由于胸腔狭窄导致的肺发育不全或枕骨大孔狭窄导致的中枢性呼吸抑制.